Modulo Denuncia Sinistro

MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO
CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE
Gen%leAssicurato,
Premessochesiintendonoespressamenterichiama%gliar%colidipolizzarela%viallaDefinizione
diSinistroeObblighidiDenunciadiSinistro,ilpresenteModulohalascopodisupportarLanegli
adempimen% u%li a poter [email protected] beneficiare della tutela garan%ta dalle polizze da Lei
[email protected]@e.
In caso di denuncia sinistro, La invi%amo a voler compilare, [email protected] e [email protected] il
presente ques%onario unitamente a copia di [email protected] la documentazione richiamata al punto 6)
entro10giornipreferibilmenteamezzoemailall’indirizzo:
[email protected]
Incasononsidispongadiemail,èpossibileinviareunfaxaln.+3902/45463.413oppureuna
raccomandataA/Rall’indirizzo:
AonS.p.A.–C.A.dr.ssaChiaraTagliabue
ClaimsDivision-ProfessionalServices
ViaA.Pon%8/10–20143Milano(MI)
Perqualsiasiinformazionerela%vaaisinistri,siamoaVs.completadisposizionealnumero:+39
02/87232.368,cheeff[email protected]:
Ø  dallunedìalvenerdì:
Ø  dalleh.8.30alleh.12.30edalleh.13.30alleh.17.30
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ATTENZIONE!
• 
La mancanza di uno o più documenB e/o la mancata o incompleta compilazione e/o
soGoscrizione comporta inevitabilmente la necessità di integrazione da parte
dell’Assicurato stesso, con conseguente dilatazione delle tempisBche di riscontro e
tutela.
• 
E’ pertanto FONDAMENTALE rispondere tempesBvamente alle richieste istruGorie
formulatedall’AssicuratorenonchéinviareconlamassimasollecitudineeventualiseguiB
e/oaggiornamenB.
• 
Per quel che concerne in parBcolare: ATTI GIUDIZIARI o ASSIMILATI (in via indicaBva e
non esausBva: aGo di citazione, invito a dedurre, ricorso per accertamento tecnico
prevenBvo, richiesta di mediazione/negoziazione, ecc.), Le significhiamo che gli stessi
devono essere trasmessi esclusivamente in copia nell’immediatezza e con la massima
sollecitudine,onde:
–  consenBre all’Assicuratore di potersi esprimere in tempo uBle rispeGo ai termini
processualmentestabiliBsenzaincorrereindecadenzeperlacosBtuzione;
–  evitarecheeventualiSuetardivecomunicazionipossanoarrecarLepregiudizio.
AON non è una Compagnia di Assicurazione, e pertanto – in caso di eventuali
contestazioni in merito al sinistro – non risulta essere soggeGo legi[mato passivo,
poiché AON svolge esclusivamente l’a[vità di intermediario assicuraBvo della SpeG.
AURO.
• 
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1)DATIDELL’ASSICURATO
Cognome
Nome
Codicefiscale/Par%taIVA Indirizzo
Comune
Cellulare
Indirizzoemail
Datadinascita
N.civico
CAP
Provincia
N.B.:TuGelecomunicazioniinerenBilsinistrosarannoinviateall’indirizzoemailsopraindicato
1A)ATTIVITA’PROFESSIONALE–ALMOMENTODELLAPRIMARICHIESTA/DENUNCIA
RUOLO(ades.:primario,primooperatore,aiutooperatore,ecc.)
______________________________________________________________________________
REGIME
☐dipendentedelSSN
☐intramoenia(A1)
☐extramoenia(B3)
☐[email protected]
☐convenzionata(A2)
☐nonconvenzionata(B2)
☐liberoprofessionista(B1)
DATIIDENTIFICATIVIDELLASTRUTTURAOSPEDALIERADOVELAVORAATTUALMENTE
______________________________________________________________________________
NB:Incasodicessazionedell’afvità,specificarnedataemo%vo(ades.:liberavolontà,pensionamento,invalidità,decesso)
Data:___________________Mo%vo:_______________________________________________
1B)ATTIVITA’PROFESSIONALE–ALMOMENTODELFATTOCONTESTATO
(dacompilaresolosediversodaquantosopra)
RUOLO(adesempio:primario,primooperatore,aiutooperatore,ecc.)
______________________________________________________________________________
REGIME
☐dipendentedelSSN
☐intramoenia(A1)
☐extramoenia(B3)
☐[email protected]
☐convenzionata(A2)
☐nonconvenzionata(B2)
☐liberoprofessionista(B1)
DATIIDENTIFICATIVIDELLASTRUTTURAOSPEDALIERADOVEE’AVVENUTOILFATTO
______________________________________________________________________________
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1C)COPERTURAASSICURATIVATRAMITEAURO
IscrizioneaAURO
☐sì
☐no
Polizzes%pulatetramiteAUROalladatadellaprimarichiesta/denuncia
(barrarelacasellarelaBvaallacoperturasBpulataechesivuolea[vareeallegareirispe[vi
documenBrichiesB):
☐RCPROFESSIONALEAMTRUSTe
Allegare:
*Modulodiadesione
TUTELALEGALEROLAND *Cer%ficatoassicura%vo
INTEGRATIVA(c.d."primorischio")
☐RCPROFESSIONALEAMTRUSTe
Allegare: *Documen%[email protected]%l’iscrizione,il
TUTELALEGALEROLAND periododiiscrizioneeladatadi
BASE(c.d."secondorischio")
pagamentodellaquotaassocia%va
1D)ALTRECOPERTUREASSICURATIVEPERSONALIDELL’ASSICURATO
PERLOSTESSORISCHIO
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2)DANNEGGIATOEFATTOCONTESTATO
2A)DATIDELDANNEGGIATO
Cognome
Nome
2B)FATTOCONTESTATO
SirammentadiallegareRelazionecircostanziatacomeprevistoalpunto6)delModulo
• 
☐decesso
☐lesioni
☐danniacose
• 
[email protected]:______________________________________________
Comemegliospecificatonellecondizionidipolizza,inpar%colareinpuntoDefinizionedi
Sinistro(allequalisirimandapereventualiapprofondimen%),l’Assicuratoèvenutoperla
[email protected],ovverodi
no%zie, circostanze o situazioni che hanno determinato o potrebbero determinare
richiestedirisarcimentodapartediterziperl’afvitàprofessionaleprestatanelmododi
seguitoindicato:
• 
☐informazionedigaranzia,verbalediiden%ficazionee/oavvisodiaccertamen%
tecnicinonripe%bilie/ocos%tuzionedipartecivilenelprocedimentopenale
• 
☐richiestadirisarcimentodanni
• 
☐istanzadimediazione
• 
☐[email protected]
• 
☐ricorsoperaccertamentotecnicopreven%vooaltramisuracautelareurgente
• 
☐[email protected]
• 
☐invitoadedurredapartedellaCortedeiCon%
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3)STRUTTURADOVEE’AVVENUTOILFATTOCONTESTATO
☐AziendaOspedaliera
☐[email protected]
☐[email protected]
☐Ambulatoriomedico
☐Altro(specificare)_____________________________________________________________
[email protected]_________________________________________________________
[email protected]_______________________________________________________________
Coperturaassicura%[email protected]____________________________________________________
4)PROFESSIONISTIINCARICATIDALLASTRUTTURA
LEGALEDESIGNATODALLASTRUTTURA
Cognome
Nome
Indirizzostudio
Comune
Indirizzoemail
Telefono/Cellulare
N.civico
CAP
FAX
CONSULENTETECNICODIPARTE(CTP)DESIGNATODALLASTRUTTURA
Cognome
Nome
Indirizzostudio
Comune
Indirizzoemail
Telefono/Cellulare
N.civico
CAP
FAX
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Provincia Provincia MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO
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4A)EVENTUALIPROFESSIONISTIINCARICATIDALL’ASSICURATO
(perpolizzadiTutelaLegale)
LEGALEDIFIDUCIA
Cognome
Nome
Indirizzostudio
Comune
Indirizzoemail
Telefono/Cellulare
N.civico
CAP
FAX
Provincia N.civico
CAP
FAX
Provincia CONSULENTETECNICODIPARTE(CTP)
Cognome
Nome
Indirizzostudio
Comune
Indirizzoemail
Telefono/Cellulare
NB:nelcasoincuil’AssicuratoprovvedadireGamenteeautonomamenteall’incaricodi
unprofessionistaperlaSuadifesaetutela:
Ø  Per quel che riguarda la polizza di RC, la scelta dei professionisB è di esclusiva
competenzadellaCompagnia;
Ø  Per quel che riguarda la polizza di TL, i professionisB eventualmente scelB
dall’Assicurato devono essere raBficaB dalla Compagnia di Tutela Legale, che
sosterrà le spese per un legale e un perito/consulente tecnico solo a condizione
chelestessesianocoperteedespressamentegaranBteinpolizza.
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5)DOCUMENTOPRIVACY
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6)DOCUMENTIDAALLEGARESEMPREPERLADENUNCIA
1. 
Copia del presente modulo per la raccolta di informazioni necessarie alla denuncia di
[email protected]@o
2.  CopiadeldocumentoPrivacyAonfi[email protected]@o
3.  In caso di copertura integra%va: copia del modulo di adesione e cer%ficato assicura%vo
interessato
4.  In caso di copertura base: copia di dichiarazione dell’Associazione [email protected] l’iscrizione
all’Associazione,ilperiododiiscrizioneeladatadipagamentodellaquotaassocia%vaper
taleperiodo
5.  Copia di eventuali ulteriori polizze di Responsabilità Civile e/o Tutela Legale s%pulate
dall’Assicurato con altri Assicuratori nonché copia della denuncia di sinistro agli stessi
inviata;
6.  Copia del documento con cui l’Assicurato è venuto per la prima volta a conoscenza del
[email protected],ovverodellarichiestadirisarcimentodanni,[email protected]/oaf
giudiziari(mediazione,[email protected],ATP,avvisodigaranzia,ecc.)chesonoall’origine
dellapresentedenuncia
7.  Relazionecircostanziataedesaus%vadell’Assicurato,[email protected]@a,rela%[email protected]
contestato,coneventualevalutazionepersonaledellavicenda
8.  Copia della comunicazione con cui l’Assicurato ha provveduto a informare dei faf la
[email protected] Ospedaliera nonché a richiedere la manleva alla [email protected] quale [email protected]
giuridico che, ai sensi di legge e/o dei CCNL, risponde in suo nome e per suo conto
dell’afvitàprofessionalealsuointernoespletata
9.  Copia della comunicazione di nomina del fiduciario legale e/o peritale indirizzata alla
[email protected] con richiesta di patrocinio legale, ovvero assunzione a carico della [email protected] di
ognionererela%voalladifesalegaleeperitale
10.  Copia della dichiarazione, rilasciata dalla [email protected], di avvenuta denuncia e apertura del
sinistrosullepolizzediResponsabilità[email protected]
11.  Altro(specificare)________________________________________________
Ø 
Ø 
Ø 
Ø 
7)DICHIARAZIONEESOTTOSCRIZIONEDELPRESENTEMODULO
L’Assicuratodichiaracheleinformazionifornitesonocompleteeveri7ere;
L’Assicuratodichiaradiessereconsapevolecheeventualiomissioni,falsedichiarazionie/ore7cenzepossono
pregiudicarel’opera7vitàdipolizza;
L’Assicurato dichiara di essere consapevole di non dover amme=ere proprie responsabilità, definire o
liquidare danni, procedere a transazioni e/o accordi oppure sostenere spese, senza il preven7vo consenso
scri=odegliAssicuratori.
In caso di sinistro, l’Assicurato è consapevole di doverne dare avviso scri=o a tuD gli Assicuratori,
comunicandoaciascunoilnomedeglialtri.
Data_________________NomeeCognome__________________________
Firma__________________________________________________________
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