Modulo Denuncia Sinistro
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MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE Gen%leAssicurato, Premessochesiintendonoespressamenterichiama%gliar%colidipolizzarela%viallaDefinizione diSinistroeObblighidiDenunciadiSinistro,ilpresenteModulohalascopodisupportarLanegli adempimen% u%li a poter [email protected] beneficiare della tutela garan%ta dalle polizze da Lei [email protected]@e. In caso di denuncia sinistro, La invi%amo a voler compilare, [email protected] e [email protected] il presente ques%onario unitamente a copia di [email protected] la documentazione richiamata al punto 6) entro10giornipreferibilmenteamezzoemailall’indirizzo: [email protected] Incasononsidispongadiemail,èpossibileinviareunfaxaln.+3902/45463.413oppureuna raccomandataA/Rall’indirizzo: AonS.p.A.–C.A.dr.ssaChiaraTagliabue ClaimsDivision-ProfessionalServices ViaA.Pon%8/10–20143Milano(MI) Perqualsiasiinformazionerela%vaaisinistri,siamoaVs.completadisposizionealnumero:+39 02/87232.368,cheeff[email protected]: Ø dallunedìalvenerdì: Ø dalleh.8.30alleh.12.30edalleh.13.30alleh.17.30 Pag.1di9 MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE ATTENZIONE! • La mancanza di uno o più documenB e/o la mancata o incompleta compilazione e/o soGoscrizione comporta inevitabilmente la necessità di integrazione da parte dell’Assicurato stesso, con conseguente dilatazione delle tempisBche di riscontro e tutela. • E’ pertanto FONDAMENTALE rispondere tempesBvamente alle richieste istruGorie formulatedall’AssicuratorenonchéinviareconlamassimasollecitudineeventualiseguiB e/oaggiornamenB. • Per quel che concerne in parBcolare: ATTI GIUDIZIARI o ASSIMILATI (in via indicaBva e non esausBva: aGo di citazione, invito a dedurre, ricorso per accertamento tecnico prevenBvo, richiesta di mediazione/negoziazione, ecc.), Le significhiamo che gli stessi devono essere trasmessi esclusivamente in copia nell’immediatezza e con la massima sollecitudine,onde: – consenBre all’Assicuratore di potersi esprimere in tempo uBle rispeGo ai termini processualmentestabiliBsenzaincorrereindecadenzeperlacosBtuzione; – evitarecheeventualiSuetardivecomunicazionipossanoarrecarLepregiudizio. AON non è una Compagnia di Assicurazione, e pertanto – in caso di eventuali contestazioni in merito al sinistro – non risulta essere soggeGo legi[mato passivo, poiché AON svolge esclusivamente l’a[vità di intermediario assicuraBvo della SpeG. AURO. • Pag.2di9 MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE 1)DATIDELL’ASSICURATO Cognome Nome Codicefiscale/Par%taIVA Indirizzo Comune Cellulare Indirizzoemail Datadinascita N.civico CAP Provincia N.B.:TuGelecomunicazioniinerenBilsinistrosarannoinviateall’indirizzoemailsopraindicato 1A)ATTIVITA’PROFESSIONALE–ALMOMENTODELLAPRIMARICHIESTA/DENUNCIA RUOLO(ades.:primario,primooperatore,aiutooperatore,ecc.) ______________________________________________________________________________ REGIME ☐dipendentedelSSN ☐intramoenia(A1) ☐extramoenia(B3) ☐[email protected] ☐convenzionata(A2) ☐nonconvenzionata(B2) ☐liberoprofessionista(B1) DATIIDENTIFICATIVIDELLASTRUTTURAOSPEDALIERADOVELAVORAATTUALMENTE ______________________________________________________________________________ NB:Incasodicessazionedell’afvità,specificarnedataemo%vo(ades.:liberavolontà,pensionamento,invalidità,decesso) Data:___________________Mo%vo:_______________________________________________ 1B)ATTIVITA’PROFESSIONALE–ALMOMENTODELFATTOCONTESTATO (dacompilaresolosediversodaquantosopra) RUOLO(adesempio:primario,primooperatore,aiutooperatore,ecc.) ______________________________________________________________________________ REGIME ☐dipendentedelSSN ☐intramoenia(A1) ☐extramoenia(B3) ☐[email protected] ☐convenzionata(A2) ☐nonconvenzionata(B2) ☐liberoprofessionista(B1) DATIIDENTIFICATIVIDELLASTRUTTURAOSPEDALIERADOVEE’AVVENUTOILFATTO ______________________________________________________________________________ Pag.3di9 MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE 1C)COPERTURAASSICURATIVATRAMITEAURO IscrizioneaAURO ☐sì ☐no Polizzes%pulatetramiteAUROalladatadellaprimarichiesta/denuncia (barrarelacasellarelaBvaallacoperturasBpulataechesivuolea[vareeallegareirispe[vi documenBrichiesB): ☐RCPROFESSIONALEAMTRUSTe Allegare: *Modulodiadesione TUTELALEGALEROLAND *Cer%ficatoassicura%vo INTEGRATIVA(c.d."primorischio") ☐RCPROFESSIONALEAMTRUSTe Allegare: *Documen%[email protected]%l’iscrizione,il TUTELALEGALEROLAND periododiiscrizioneeladatadi BASE(c.d."secondorischio") pagamentodellaquotaassocia%va 1D)ALTRECOPERTUREASSICURATIVEPERSONALIDELL’ASSICURATO PERLOSTESSORISCHIO Pag.4di9 MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE 2)DANNEGGIATOEFATTOCONTESTATO 2A)DATIDELDANNEGGIATO Cognome Nome 2B)FATTOCONTESTATO SirammentadiallegareRelazionecircostanziatacomeprevistoalpunto6)delModulo • ☐decesso ☐lesioni ☐danniacose • [email protected]:______________________________________________ Comemegliospecificatonellecondizionidipolizza,inpar%colareinpuntoDefinizionedi Sinistro(allequalisirimandapereventualiapprofondimen%),l’Assicuratoèvenutoperla [email protected],ovverodi no%zie, circostanze o situazioni che hanno determinato o potrebbero determinare richiestedirisarcimentodapartediterziperl’afvitàprofessionaleprestatanelmododi seguitoindicato: • ☐informazionedigaranzia,verbalediiden%ficazionee/oavvisodiaccertamen% tecnicinonripe%bilie/ocos%tuzionedipartecivilenelprocedimentopenale • ☐richiestadirisarcimentodanni • ☐istanzadimediazione • ☐[email protected] • ☐ricorsoperaccertamentotecnicopreven%vooaltramisuracautelareurgente • ☐[email protected] • ☐invitoadedurredapartedellaCortedeiCon% Pag.5di9 MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE 3)STRUTTURADOVEE’AVVENUTOILFATTOCONTESTATO ☐AziendaOspedaliera ☐[email protected] ☐[email protected] ☐Ambulatoriomedico ☐Altro(specificare)_____________________________________________________________ [email protected]_________________________________________________________ [email protected]_______________________________________________________________ Coperturaassicura%[email protected]____________________________________________________ 4)PROFESSIONISTIINCARICATIDALLASTRUTTURA LEGALEDESIGNATODALLASTRUTTURA Cognome Nome Indirizzostudio Comune Indirizzoemail Telefono/Cellulare N.civico CAP FAX CONSULENTETECNICODIPARTE(CTP)DESIGNATODALLASTRUTTURA Cognome Nome Indirizzostudio Comune Indirizzoemail Telefono/Cellulare N.civico CAP FAX Pag.6di9 Provincia Provincia MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE 4A)EVENTUALIPROFESSIONISTIINCARICATIDALL’ASSICURATO (perpolizzadiTutelaLegale) LEGALEDIFIDUCIA Cognome Nome Indirizzostudio Comune Indirizzoemail Telefono/Cellulare N.civico CAP FAX Provincia N.civico CAP FAX Provincia CONSULENTETECNICODIPARTE(CTP) Cognome Nome Indirizzostudio Comune Indirizzoemail Telefono/Cellulare NB:nelcasoincuil’AssicuratoprovvedadireGamenteeautonomamenteall’incaricodi unprofessionistaperlaSuadifesaetutela: Ø Per quel che riguarda la polizza di RC, la scelta dei professionisB è di esclusiva competenzadellaCompagnia; Ø Per quel che riguarda la polizza di TL, i professionisB eventualmente scelB dall’Assicurato devono essere raBficaB dalla Compagnia di Tutela Legale, che sosterrà le spese per un legale e un perito/consulente tecnico solo a condizione chelestessesianocoperteedespressamentegaranBteinpolizza. Pag.7di9 MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE 5)DOCUMENTOPRIVACY Pag.8di9 MODULOPERLARACCOLTADIINFORMAZIONINECESSARIEALLADENUNCIADISINISTRO CONVENZIONEAURO-POLIZZERCPROFESSIONALEETUTELALEGALE 6)DOCUMENTIDAALLEGARESEMPREPERLADENUNCIA 1. Copia del presente modulo per la raccolta di informazioni necessarie alla denuncia di [email protected]@o 2. CopiadeldocumentoPrivacyAonfi[email protected]@o 3. In caso di copertura integra%va: copia del modulo di adesione e cer%ficato assicura%vo interessato 4. In caso di copertura base: copia di dichiarazione dell’Associazione [email protected] l’iscrizione all’Associazione,ilperiododiiscrizioneeladatadipagamentodellaquotaassocia%vaper taleperiodo 5. Copia di eventuali ulteriori polizze di Responsabilità Civile e/o Tutela Legale s%pulate dall’Assicurato con altri Assicuratori nonché copia della denuncia di sinistro agli stessi inviata; 6. Copia del documento con cui l’Assicurato è venuto per la prima volta a conoscenza del [email protected],ovverodellarichiestadirisarcimentodanni,[email protected]/oaf giudiziari(mediazione,[email protected],ATP,avvisodigaranzia,ecc.)chesonoall’origine dellapresentedenuncia 7. Relazionecircostanziataedesaus%vadell’Assicurato,[email protected]@a,rela%vaa[email protected] contestato,coneventualevalutazionepersonaledellavicenda 8. Copia della comunicazione con cui l’Assicurato ha provveduto a informare dei faf la [email protected] Ospedaliera nonché a richiedere la manleva alla [email protected] quale [email protected] giuridico che, ai sensi di legge e/o dei CCNL, risponde in suo nome e per suo conto dell’afvitàprofessionalealsuointernoespletata 9. Copia della comunicazione di nomina del fiduciario legale e/o peritale indirizzata alla [email protected] con richiesta di patrocinio legale, ovvero assunzione a carico della [email protected] di ognionererela%voalladifesalegaleeperitale 10. Copia della dichiarazione, rilasciata dalla [email protected], di avvenuta denuncia e apertura del sinistrosullepolizzediResponsabilità[email protected] 11. Altro(specificare)________________________________________________ Ø Ø Ø Ø 7)DICHIARAZIONEESOTTOSCRIZIONEDELPRESENTEMODULO L’Assicuratodichiaracheleinformazionifornitesonocompleteeveri7ere; L’Assicuratodichiaradiessereconsapevolecheeventualiomissioni,falsedichiarazionie/ore7cenzepossono pregiudicarel’opera7vitàdipolizza; L’Assicurato dichiara di essere consapevole di non dover amme=ere proprie responsabilità, definire o liquidare danni, procedere a transazioni e/o accordi oppure sostenere spese, senza il preven7vo consenso scri=odegliAssicuratori. In caso di sinistro, l’Assicurato è consapevole di doverne dare avviso scri=o a tuD gli Assicuratori, comunicandoaciascunoilnomedeglialtri. Data_________________NomeeCognome__________________________ Firma__________________________________________________________ Pag.9di9