Guida al Trapianto di Polmone - Policlinico S.Orsola

Policlinico S.Orsola-Malpighi
S.Orsola-Malpighi
Policlinico
Guida al Trapianto di Polmone
“Orientarsi”
Supplemento d’informazione a “Diario di Bordo” - Reg. Tribunale di Bologna n. 6759 del 31/12/97
n. 70
Questo opuscolo è stato realizzato con l’intento di rispondere alle più comuni e frequenti domande
dei pazienti e dei loro famigliari riguardanti il Trapianto Polmonare in età adulta, e per descrivere
brevemente le modalità attraverso le quali questo importante intervento viene eseguito presso il
Policlinico Universitario S. Orsola-Malpighi di Bologna.
All’interno si potranno trovare notizie utili riguardanti l’équipe medico-chirurgica e infermieristica
coinvolta, il modo di procedere, la preparazione al trapianto, la lista d’attesa, il ricovero in
rianimazione ed in reparto, alcune norme comportamentali, la dieta, ed altro ancora. Questo
fascicolo, edito sotto forma di risposta alle domande più frequenti, non potrà ovviamente risolvere
tutti i dubbi e le perplessità che verranno di volta chiarite dall’equipe medico e chirurgica coinvolta
nel programma di Trapianto Polmonare.
indice
INTRODUZIONE
Per avere informazioni sulla gestione della mia patologia e
sul programma di Trapianto Polmonare a chi mi devo rivolgere?
PRIMA DELL’INSERIMENTO IN LISTA DI ATTESA Come inizia il percorso verso il Trapianto di Polmone?
Al termine dello screening sono già in lista d’attesa per trapianto di polmone ? Chi è autorizzato a dare informazioni? LA LISTA DI ATTESA Cosa devo fare dopo l’inserimento in lista? Devo aspettare il Polmone chiuso in casa ? Quanto tempo devo aspettare prima di fare il trapianto? Si può fare il trapianto con la febbre? Se sto male a chi mi devo rivolgere? Se durante l’attesa vengo ricoverato in ospedale, cosa devo fare? Dopo il trapianto dovrò fare ancora tante visite in ospedale? Dopo il trapianto potrò smettere di prendere tante medicine? 7
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IL TRAPIANTO 15
Come avviene una donazione di polmone? Come viene assegnato un organo ? Come verrò chiamato per il trapianto? Come posso organizzare il viaggio a Bologna? Cosa devo fare quando arriva la telefonata? Cosa succede se rifiuto di sottopormi al trapianto quando mi arriva la telefonata? Quando arrivo in ospedale dove devo andare? Quanto dura l’intervento? Chi darà informazioni ai miei parenti mentre sono in sala operatoria?
Dove sarò trasferito dopo l’intervento? Quanto tempo si trascorre in Terapia Intensiva dopo l’intervento?
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LA DEGENZA IN REPARTO 21
Cosa succederà quando verrò trasferito dalla rianimazione al reparto
di terapia semi-intensiva del reparto di cardiochirurgia?21
Quando verrò trasferito dalla reparto di terapia semi-intensiva della cardiochirurgia
al reparto di degenza ordinaria? 21
Quali regole di comportamento dovrò adottare mentre sono ricoverato? 22
Quanto tempo dovrò rimanere ricoverato prima di essere dimesso? 22
Posso ricevere visite durante il periodo di degenza? 23
Quando esco dalla mia camera come mi devo vestire? Devo sempre indossare
il camice verde e la mascherina durante la mia degenza? 23
Mentre sono ricoverato chi mi somministrerà le medicine? Chi mi aiuterà nelle cure igieniche? 24
LA DIMISSIONI E IL RIENTRO A CASA Dopo la dimissione posso andare direttamente a casa? Per avere la copia della cartella clinica a chi devo rivolgermi? Per avere le medicine che dovrò assumere, devo andare dal mio medico curante? Il trapianto di polmone dà diritto ad una esenzione dal ticket per l’esecuzione di esami? Quale regole igieniche dovrò seguire nell’ambito domestico: dovrò imbiancare la casa? Il Medico Curante può modificare la dose dei farmaci?
Ho diritto all’invalidità dopo il trapianto?
Ho diritto a rimborsi delle spese sostenute per venire a Bologna ai controlli? Dovrò fare molti controlli dopo la dimissione e chi mi seguirà? Se mi ammalo e non posso venire ai controlli come devo fare?
Per fare i prelievi di sangue devo essere a digiuno?
Potrò magiare di tutto o dovrò seguire una dieta ed accorgimenti igienici particolari? Posso bere il vino o alcolici? Potrò riprendere a fumare? Esistono regole di igiene personale specifiche per il paziente trapiantato? Posso tenere animali in casa? Potrò frequentare subito luoghi affollati? Come mi devo comportare in caso di necessità di vaccinazone? Quando potrò iniziare a lavorare? Attività fisica e sportiva sono controindicate? Quando potrò riprendere regolari rapporti sessuali? Può una donna affrontare una gravidanza senza rischi elevati per sé ed il nascituro? Dopo il trapianto si può viaggiare? 25
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Introduzione
Presso il Policlinico S Orsola Malpighi è possibile ricevere informazioni riguardanti il Trapianto di Polmone
nell’ambito delle Unità Operative di Chirurgia Toracica, di Pneumologia e Terapia Intensiva Respiratoria (in
particolare presso il Day-Hospital Pneumologico) presso il Pad n.5 del Policlinico S Orsola. Nel caso in cui
la patologia di cui si è portatori fosse una qualsiasi forma di Ipertensione Polmonare ci si può rivolgere al
Centro di Ipertensione Polmonare presso la U.O. di Cardiologia localizzato al Pad. n.21.
Per prenotare una visita di valutazione o ricevere informazioni riguardanti il programma Trapianto di
Polmone e l’inserimento in lista di attesa si può fare riferimento ai seguenti numeri telefonici:
• 051/6364206 (Fax 051/6364199) Sig.ra Simonetta Padovani (Segreteria gestione lista d’attesa)
dalle 8.30 alle 12.30 dei giorni feriali.
• 051/6363287 (Fax 051/307022) Sig.ra Angela Vornetti (Segreteria Chirurgia Toracica)
dalle 10.00 alle 16.00 dei giorni feriali.
• 051/6362466 (Fax 051/6362465) dott. Alberto Rocca (Day-Hospital Pneumologico)
dalle 8.00 alle 15.00 dei giorni feriali (lun-ven).
• 051/6364268 - 051/6364270 - 051/6363519 (Reparto Chirurgia Toracica) nelle altre fasce orarie.
• 051/6363252 - 051/6364030 Dott. Aldo Guerrieri (U.O. Pneumologia e T.I. Respiratoria)
dalle 8.00 alle 16.00 dei giorni feriali.
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• 051/6363113 - 051/6364008 (Centro Ipertensione Polmonare) dalle 8.30 alle 14.00 dei giorni feriali.
Recapiti e-mail:
• [email protected] (Segreteria Chirurgia Toracica).
• [email protected] (dott. Andrea Dell’Amore, U.O. Chirurgia Toracica).
• [email protected] (dott Alberto Rocca, U.O Pneumologia).
• [email protected] (Prof. Nazzareno Galiè, Centro Ipertensione Polmonare).
Sito Web dove è possibile ottenere informazioni e recapiti:
• www.aosp.bo.it/content/chirurgia-toracica
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PRIMA DELL’INSERIMENTO IN LISTA D’ATTESA
Come inizia il percorso verso il Trapianto di Polmone?
Al termine di una valutazione clinica e strumentale e dopo l’ottimizzazione della terapia medica e riabilitativa
respiratoria, il paziente può essere o avviato ad un programma di follow-up clinico della malattia di base o, in
un certo numero di casi, ad un programma di Trapianto Polmonare. In tali pazienti vengono successivamente
iniziati gli accertamenti indispensabili per valutare la possibilità o meno di essere inseriti in lista di attesa
per trapianto Polmonare. Infatti, perché vi sia la possibilità di essere trapiantati, non solo deve sussistere
una insufficienza respiratoria severa tale da non poter esser curata o gestita con la sola terapia medica,
ma devono essere escluse patologie di altri organi che se misconosciute potrebbero compromettere sia
l’esito dell’intervento sia lo sforzo sociale e organizzativo che esso comporta. Pertanto, su indicazione del
personale medico coinvolto nel programma di Trapianto Polmonare, si inizieranno una serie di accertamenti
ed esami finalizzati ad escludere la presenza di eventuali controindicazioni al trapianto. L’insieme di tutti
questi esami ed accertamenti, invasivi e non invasivi, viene definito “screening pre-trapianto”. Tali esami
possono essere svolti in regime di day-hospital o se necessario anche durante ricovero ospedaliero ordinario.
Inoltre, previo accordo fra il nostro Centro ed unità operative di altri ospedali, parte di tali accertamenti può
essere eseguita anche in centri ospedalieri più facilmente raggiungibili per il paziente.
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Al termine dello screening sono già in lista d’attesa per trapianto di polmone?
Lo scopo dello screening è quello di escludere ogni eventuale controindicazione al trapianto. Quindi la risposta
alla nostra domanda è NO. Una volta concluso lo screening il caso clinico viene discusso collegialmente tra
tutte le figure professionali dedicate e coinvolte nel programma trapianto, quali: chirurghi toracici, cardiologi,
pneumologi, anestesisti, ecc e se necessario anche altri specialisti la cui opinione può essere decisiva per
una decisione finale. Solo al termine di questa attenta valutazione viene definita l’indicazione o meno al
trapianto di polmone ed a quale tipo di trapianto: monopolmonare, bi-polmonare o cuore-polmone. Il
personale medico ed infermieristico dedicato convocherà quindi il paziente e lo informerà della decisione
presa. Nel caso in cui venga giudicata positivamente l’indicazione al trapianto, al paziente verrà illustrato
il modulo di consenso all’inserimento in lista d’attesa dove sono scritte tutte le informazioni necessarie;
inoltre lo stesso personale è a disposizione per tutti i chiarimenti che siano richiesti. E’ molto importante che
in questo momento vengano chiariti tutti i dubbi al paziente e ai suoi famigliari, che vengano date tutte le
informazioni in maniera esaustiva; infatti al momento dell’intervento chirurgico i tempi organizzativi molto
ristretti renderanno limitate le possibilità di colloquio. Quindi il paziente verrà inserito in lista d’attesa
attivamente solo dopo aver firmato tale consenso.
Chi è autorizzato a dare informazioni ?
Le informazioni personali sullo stato di salute del paziente in lista di attesa o trapiantato vengono date solo
dal personale medico autorizzato nel rispetto delle vigenti leggi sulla privacy. Le altre informazioni di tipo
organizzativo e/o procedurali possono essere date anche dal personale infermieristico.
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LA LISTA DI ATTESA
Cosa devo fare dopo l’inserimento in lista?
Dal momento in cui si firma il consenso all’inserimento in lista è possibile essere convocati per il trapianto
in ogni momento !! Pertanto è necessario lasciare dei recapiti telefonici dove si sia sempre reperibili e avere
cura di munirsi di un telefono cellulare che abbia la batteria carica e di recarsi in luoghi con copertura di
segnale. Inoltre ogni problematica che modifichi il proprio stato di salute (influenza, febbre, necessità di altri
interventi o procedure mediche) devono essere comunicate al nostro centro trapianti chiamando i numeri
telefonici di cui verrà fornito. Allo stesso modo andranno comunicati al centro trapianti eventuali spostamenti
importanti (viaggio, visita a parenti in altre città, ecc) di cui il paziente possa necessitare per svariati motivi. È
anche importante tenere sempre pronta una valigia contenente:
• Pigiami o camicie da notte puliti
• Pantofole
• Biancheria intima
• T-shirts ed eventualmente tuta e scarpe da ginnastica
• Rasoio elettrico o monouso puliti
• Spazzolino da denti e dentifricio, salviette, sapone e materiale da toilette mai usato.
Durante il periodo di attesa in lista sono programmate visite pneumologiche e/o cardiologiche periodiche per
valutare le condizioni cliniche del paziente.
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Devo aspettare il Polmone chiuso in casa ?
No. Dovrà però essere sempre rintracciabile (cellulare). Qual ora il paziente voglia spostarsi per periodi
lunghi (ferie, variazioni di domicilio, ecc) deve segnalarlo al nostro centro trapainti chiamando i numeri che
gli verranno dati all’inserimento in lista.
Quanto tempo devo aspettare prima di fare il trapianto?
Il tempo di attesa è variabile e non è possibile prevederlo. Il trapianto verrà effettuato solo quando si reperirà
un donatore compatibile per gruppo sanguigno e corporatura con il ricevente.
Si può fare il trapianto con la febbre?
I casi vanno valutati paziente per paziente, è comunque auspicabile che in caso di febbre il paziente lo comunichi
al centro trapianto.
Se sto male a chi mi devo rivolgere?
Se abita lontano da Bologna è auspicabile fare riferimento al pronto soccorso più vicino, comunicando comunque
al medico che la prende in cura che lei è in lista d’attesa presso questo centro e pregandolo di contattarci ai
numeri di cui lei sarà in possesso. Se abita a Bologna, dopo aver consultato il suo medico di famiglia o il suo
pneumologo/cardiologo di fiducia, si rivolga al nostro centro.
In caso di problematiche urgenti è comunque sempre necessario contattare il 118 o rivolgersi al
Pronto Soccorso più vicino.
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Se durante l’attesa vengo ricoverato in ospedale, cosa devo fare?
Nel caso di ricovero in altre strutture, dovrà comunicarci la struttura e il numero telefonico dove può essere
raggiunto/a telefonicamente. Il ricovero in ospedale è spesso il segnale di aggravamento del paziente ed è
un motivo di priorità in caso di donazione compatibile, a parità di altre condizioni dei riceventi. Pertanto è nel
suo interesse farci sapere di eventuali ricoveri.
Dopo il trapianto dovrò fare ancora tante visite in ospedale?
Durante il ricovero, ma anche dopo la dimissione, per escludere l’eventuale presenza di rigetto od altri problemi
è necessario effettuare visite mediche specialistiche, esami strumentali, esami ematici e fibrobroncoscopie
con o senza biopsie polmonari. La biopsia polmonare è una procedura generalmente ben tollerata che si
esegue durante fibro-broncoscopia in sedazione ed anestesia locale. Durante questa procedura si prelevano
alcuni piccolissimi frammenti di tessuto polmonare che saranno successivamente analizzati al microscopio per
confermare o smentire episodi di rigetto dell’organo trapiantato.
Non effettuare tali controlli o visite, come pure l’inadeguata assunzione della terapia prescritta dai medici del
centro trapianto, espone il paziente a maggior rischio di complicazioni ed episodi di rigetto.
Dopo il trapianto potrò smettere di prendere tante medicine?
Il buon risultato del trapianto è legato ai farmaci che prevengono il rigetto del polmone trapiantato. La terapia
“immunosoppressiva” è quella che serve a controllare il rigetto dell’organo. Per tale motivo questa terapia andrà
assunta da parte del paziente in maniera regolare e per tutta la sua vita. Oltre alla terapia immunosoppressiva
il paziente dovrà assumere altre medicine sia nel periodo post-operatorio sia a domicilio. Queste medicine
serviranno a curare o prevenire altre problematiche di salute generale. In particolare, nei primi mesi dopo il
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trapianto si devono assumere antibiotici ed altri farmaci per prevenire infezioni batteriche, virali e fungine che
possono essere facilitate dalla terapia immunosoppressiva. Tutte le medicine assunte ed in particolare quelle
immunosospressive possono avere degli effetti collaterali che comunque sono ben noti e riconoscibili. Molto
spesso i medici utilizzano associazioni di più farmaci proprio per ridurre od eliminare tali effetti collaterali. Il
trattamento immunosoppressivo è quindi molto “personalizzato” e pertanto lei non si dovrà stupire se verrà a
conoscenza di soggetti trapiantati che fanno uso di una terapia diversa dalla propria.
Il paziente che per una qualsiasi ragione non assume regolarmente la terapia prescritta dai medici
del centro trapianto rischia il fallimento del trapianto stesso.
Questo è il motivo per cui è di fondamentale importanza seguire scrupolosamente le prescrizioni ed eseguire
regolarmente le visite di controllo consigliate dai medici. Fortunatamente il dosaggio delle medicine
immunosoppressive può essere ridotto dopo i primi mesi dal trapianto, ma sempre sotto controllo medico. E’
opportuno non dimenticare nessuna dose dei farmaci prescritti a meno che non sia stato suggerito dai medici
del centro trapianti. Se dovesse succedere di non assumere una dose della terapia immunosoppressiva o in
caso di vomito o diarrea è opportuno contattare il centro trapianti per sapere cosa fare.
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IL TRAPIANTO
Come avviene una donazione di polmone?
Il donatore è una persona deceduta per cause cerebrali (ictus, emorragia, trauma, ecc) nella quale però è
ancora mantenuta la vitalità del cuore consentendo così la sopravvivenza anche degli altri organi come appunto
i polmoni. Il prelievo degli organi viene eseguito in quell’esiguo lasso di tempo prima che la morte cerebrale
comprometta in maniera definitiva la funzione del cuore e quindi di tutti gli altri organi. Le donazioni vengono
gestite dai centri regionali (CRT) e dai centri interregionali (NIT, AIRT, OCST) che fanno capo al ministero della
salute. La segnalazione di una potenziale donazione viene fatta al centro regionale che ne valuta l’idoneità
generale al prelievo d’organi; invece l’idoneità dell’organo da trapiantare è definita dal chirurgo che eseguirà
il trapianto.
Come viene assegnato un organo?
Quando il centro regionale trapianti segnala un donatore idoneo, il chirurgo toracico dedicato e reperibile in
quel momento valuta, sulla base di esami laboratoristici e strumentali, l’idoneità dell’organo del donatore.
Accertata tale idoneità, si procede all’individuazione del ricevente idoneo sulla base della compatibilità di gruppo
sanguigno, delle caratteristiche somatiche (età, sesso, peso, altezza) e delle condizioni cliniche del ricevente.
Come verrò chiamato per il trapianto ?
Il ricevente, una volta identificato, viene chiamato telefonicamente dal chirurgo ed invitato a presentarsi
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presso il Reparto di Cardiochirurgia (II° piano del padiglione 25). Questo sarà un momento molto delicato per
il paziente il quale dovrà mantenere la calma anche con l’aiuto dei famigliari che lo accompagneranno. Se
il ricevente abita lontano ed il tempo di percorrenza dalla sua abitazione all’Ospedale S. Orsola può essere
superiore ai tempi richiesti per organizzare il trapianto il centro trapianti allerterà la Prefettura di riferimento
del paziente ricevente la quale organizzerà il trasporto (con ambulanza od aereo a seconda delle distanze)
fino all’Ospedale di Bologna.
I tempi a volte possono essere molto stretti: infatti le operazioni di prelievo d’organo e di preparazione del
ricevente all’impianto devono essere organizzate al fine di limitare al massimo il tempo in cui i polmoni donati
rimangono senza flusso sanguigno mantenuti però sotto protezione per mezzo di particolari soluzioni fredde
(questo tempo si chiama tempo di ischemia). Pertanto può capitare che il ricevente venga preparato all’intervento
ed addormentato prima di avere la conferma definitiva che il trapianto possa essere eseguito sulla base della
idoneità dei polmoni del donatore. E’ una evenienza rara ma può accadere.
Come posso organizzare il viaggio a Bologna?
Al momento della chiamata da parte del chirurgo sarà segnalato anche l’orario entro il quale è necessario
arrivare al Centro Trapianti. Se il tempo a disposizione è sufficiente il paziente, accompagnato dai famigliari,
può raggiungere il nostro Ospedale con mezzi propri. In caso di necessità si può invece usufruire dell’intervento
della prefettura o del 118.
E’ molto importante che in queste fasi organizzative il paziente tenga sempre acceso e a portata di mano il
cellulare per facilitare eventuali aggiornamenti o variazioni del programma. Allo stesso scopo è importante
che il paziente memorizzi sul cellulare il numero del chirurgo che l’ha chiamato.
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Cosa devo fare quando arriva la telefonata?
Soprattutto non perdere la calma! Il chirurgo che chiama è disponibile per dare tutte le informazioni richieste.
Tuttavia si ricorda che quel momento è molto complesso e concitato da un punto di vista organizzativo per cui
è consigliabile ridurre la conversazione alle sole informazioni strettamente necessarie.
Si consiglia inoltre di:
• Non bere ma soprattutto non mangiare,
• Non assumere Coumadin o Sintrom anche se prescritti in terapia (chiedere al chirurgo),
• Avere chiare le modalità di trasporto: eventualmente farsele ripetere o farle illustrare ad un famigliare da
parte del chirurgo.
• Comunicare se ha o ha avuto nei giorni precedenti la febbre.
Si raccomanda di portare la documentazione medica in possesso, in particolare esami recenti eseguiti dopo
l’ultima visita presso il centro trapianti. Vanno portati anche il tesserino sanitario, il codice fiscale un documento
di identità e tutta la terapia in corso. I pazienti in terapia con farmaci in pompa infusionale (Flolan, ecc) devono
portare con se una quantità sufficiente di farmaco da coprire almeno 48 ore di terapia. Per i pazienti in ossigeno
terapia è sufficiente che portino una quantità di ossigeno tale da coprire la durata del viaggio fino a Bologna.
Non vanno invece portati oggetti di valore!
Tenete presente che, per i primi giorni dopo l’intervento, il paziente sarà degente nel Reparto di Terapia
intensiva Cardiochirugica, per cui non avrà necessità di nessun indumento o dispositivo di igiene personale.
Se vi sarà possibile quindi, non portate la valigia o borse voluminose il giorno della chiamata, in quanto non
vi è luogo dove poterle riporre. Per le ore di attesa prima di entrare in sala operatoria basterà un pigiama o
una camicia da notte ed un paio di pantofole. Tutti gli oggetti preparati al momento dell’ingresso in Reparto
dovranno invece essere a disposizione il giorno in cui il paziente verrà dimesso dalla terapia intensiva e verrà
trasferito in reparto. Eventuali altre informazioni verranno fornite dal personale infermieristico.
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Cosa succede se rifiuto di sottopormi al trapianto quando mi arriva la telefonata?
Quando si decide di intraprendere la strada che un giorno potrebbe portare ad essere sottoposto ad un trapianto,
il primo passo è la motivazione. Bisogna essere coscienti dei rischi a cui si va incontro ma anche dei benefici
che il trapianto può comportare. Questo è fondamentale in quanto il giorno in cui arriverà la telefonata, dove
si comunica la presenza di una donazione compatibile, non c’è tempo per riflettere o pensare se accettare
oppure no. Infatti i tempi organizzativi sono molto stretti, e nel caso in cui il paziente decidesse di rifiutare, la
stessa donazione potrebbe essere offerta ad un’altra persona in lista di attesa. Ovviamente il paziente in lista
può decidere in qualsiasi momento di non voler più sottoporsi al trapianto e quindi di essere escluso dalla lista
d’attesa. Questo volere al momento della chiamata deve essere espresso estemporaneamente all’operatore
che contatta il paziente. Se il paziente rifiuta la donazione non si viene automaticamente esclusi dalla lista di
attesa, in quanto siamo ben coscienti dell’ansia ed agitazione di quei momenti che possono giustificare un
ripensamento. Ovviamente le situazioni vanno valutate caso per caso, ma generalmente dopo il primo rifiuto,
al paziente verrà chiesto nei giorni o nelle settimane successive di recarsi presso il centro trapianto per avere
un colloquio con i medici, così da chiarire se la sua decisione è definitiva o è stata frutto di un momento di
paura o sconforto. Nel primo caso si procederà alla esclusione definitiva dalla lista di attesa, nel secondo si
ripristinerà la medesima priorità in lista di attesa ma con riserva. Infatti nel caso in cui il paziente dovesse
rifiutare per la seconda volta si procederà alla sua esclusione definitiva dalla lista di attesa.
Quando arrivo in ospedale dove devo andare?
Bisogna recarsi presso l’Unità Operativa di Cardiochirurgia sita al II° piano del Padiglione 25, avvertendo
l’operatore alla sbarra di ingresso del Policlinico S.Orsola che è stato convocato per essere sottoposto a trapianto
di polmone. Effettuato il ricovero, il paziente verrà visitato e sottoposto ad una serie di prelievi del sangue,
una radiografia del torace e la somministrazione di alcuni farmaci in preparazione all’intervento. Quindi la
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preparazione all’intervento continua con una doccia e la depilazione. Durante l’attesa le verrà chiesto di
firmare il consenso all’intervento chirurgico di trapianto, alla anestesia ed alla eventuale necessità di ricevere
trasfusione di sangue o derivati del sangue. Il chirurgo quindi la terrà informata sui tempi che possono subire
delle variazioni rispetto a quanto programmato. In attesa del trapianto attenderà in reparto con i famigliari
fino alla discesa in sala operatoria.
Quanto dura l’intervento?
La lunghezza dell’attesa che percepiscono i famigliari non corrisponde alla durata dell’intervento. Infatti
tempi lunghi non sono necessariamente legati a complicanze ma ad altri aspetti come la complessità delle
fasi preoperatorie a variazioni dei tempi di prelievo dell’organo donato. In tutti i casi, appena sceso in sala
operatoria il paziente sarà addormentato e quindi, mediante il posizionamento di cateteri e sonde, saranno
monitorate tutte le funzioni vitale al fine di una corretta conduzione dell’intervento.
All’arrivo dell’organo donato in sala operatoria si procederà alla rimozione dei polmoni o del polmone malati
o malato ed al trapianto polmonare. Durante il trapianto di polmone, soprattutto nel caso di trapianto di
entrambi i polmoni, può essere necessario utilizzare la macchina cuore-polmone per sostituire artificialmente
la funzione di entrambi questi organi durante la fase di impianto degli organi donati.
Chi darà informazioni ai miei parenti mentre sono in sala operatoria?
Quando il paziente verrà trasferito dal reparto alla sala operatoria per l’intervento, i parenti sono pregati di
sostare ed attendere presso la sala di attesa sita di fronte alla portineria del Padiglione 25. Anche se l’attesa
sarà lunga (molte ore) e l’orario spesso notturno preghiamo i parenti di non spostarsi dalla portineria in quanto
può essere possibile che siano convocati anche durante l’intervento. Alla fine del trapianto il chirurgo che ha
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eseguito l’intervento darà loro tutte le informazioni relative all’intervento e all’esito dello stesso. E’ importante
ricordare che il buon esito del trapianto non dipende solo dall’intervento chirurgico, ma anche dalle ore e
giornate successive del post-operatorio, in particolare di quelle passate in terapia intensiva. Nel post-operatorio
infatti possono insorgere complicazioni o problematiche non presenti durante la fase chirurgica (neurologiche,
renali, respiratorie, infettive ecc). Le informazioni al paziente riguardo l’esito dell’intervento saranno date al
momento del risveglio dall’anestesista durante gli orari di ricevimento della terapia intensiva cardiochirurgica.
Dove sarò trasferito dopo l’intervento?
Dopo l’intervento il ricovero avverrà nella terapia intensiva cardiochirurgica sita anch’essa al II° piano del
Padiglione 25 a pochi metri dal reparto di Cardiochirurgia. Appena possibile si procederà al risveglio del paziente
ad alla sua autonomizzazione dal respiratore meccanico. Altrettanto precoce sarà l’intervento di un fisioterapista
per facilitare la ripresa delle funzioni motorie e stimolare con ginnastica respiratoria la toilette bronchiale.
Dopo trapianto polmonare è normale essere sottoposti giornalmente ad almeno una fibro-broncoscopia per
rimuovere le secrezioni bronchiali e valutare il buon andamento della cicatrizzazione delle suture bronchiali.
Una volta completato il risveglio e di fronte and una buona funzione cardio-respiratoria sarà possibile iniziare
una leggera alimentazione.
Quanto tempo si trascorre in Terapia Intensiva dopo l’intervento?
La permanenza media è di circa una settimana, tuttavia la durata dipende dalla qualità della ripresa funzionale
degli organi trapiantati e di quelli vitali del paziente. Durante questo periodo le informazioni saranno date dai
medici rianimatori di turno seguendo gli orari esposti fuori dalla terapia intensiva.
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LA DEGENZA IN REPARTO
Cosa succederà quando verrò trasferito dalla rianimazione al reparto di terapia
semi-intensiva del reparto di cardiochirurgia?
Quando sarà trasferito in semi-intensiva della cardiochirurgia sarà accolto in una stanza dedicata ai trapiantati
con una bassa carica microbica per ridurre al minimo il rischio di infezioni. In questa stanza proseguirà una
monitorizzazione 24 ore su 24 delle principali funzioni vitali mantenendo in sede alcuni dei cateteri posizionati in
sala operatoria il giorno dell’intervento. Durante tale degenza l’impegno riabilitativo aumenterà e si inizieranno
a muovere i primi passi fuori dal letto. L’alimentazione riprenderà fino alla normalità. In questa fase devono
essere limitati i contatti con le persone per ridurre il rischio infettivo. Gli infermieri ed i medici saranno sempre
a disposizione 24 su 24 per ogni necessità. Mediamente la degenza in semi intensiva è di circa 7 giorni.
Quando verrò trasferito dalla reparto di terapia semi-intensiva della
cardiochirurgia al reparto di degenza ordinaria?
Durante la degenza in semi-intensiva, gradualmente e in base alle condizioni cliniche il monitoraggio verrà
alleggerito rimovendo in particolare quello di natura invasiva effettuato per mezzo di cateteri. Verranno anche
rimossi, appena possibile, i drenaggi toracici che vengono posizionati in sala operatoria alla fine dell’intervento.
Quando il medico responsabile del trapianto valuterà che le condizioni cliniche del paziente non richiedono
più uno stretto monitoraggio (semi-intensivo appunto) si procederà al trasferimento nel reparto di degenza
ordinaria. I pazienti che erano affetti da ipertensione polmonare verranno trasferiti presso il reparto di degenza
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Cardiologica (IV° piano, Padiglione 21), mentre tutti gli altri pazienti verranno trasferiti presso il reparto di
Chirurgia Toracica (III° piano, Padiglione 5). In entrambi i casi la stanza che accoglierà i pazienti manterrà le
caratteristiche strutturali di quella della semi-intensiva, cioè una bassa carica microbica per ridurre al minimo
il rischio di infezioni. Durante questo periodo si continuerà il percorso riabilitativo e sarà cura del personale
infermieristico rendere il trapiantato gradualmente autonomo nell’assunzione dei farmaci in previsione della
dimissione. Mediamente la degenza in reparto è di 15 giorni.
Quali regole di comportamento dovrò adottare mentre sono ricoverato?
Quando sarete accolti in reparto riceverete dal personale infermieristico un opuscolo informativo che illustra
in dettaglio i comportamenti da adottare durante la degenza. In particolare verrà sottolineato come nei primi
tempi dopo il trapianto, essendo sottoposti a terapia immunosoppressiva, si sia più suscettibili alle infezioni.
Pertanto la persona che rimarrà con lei e il personale sanitario che entrerà nella sua stanza dovrà indossare
calzari, cuffia, mascherina, camice e guanti monouso. Inoltre è fondamentale che tutti, compreso il paziente,
si lavino le mani ogni qual volta vengano in contatto l’uno con l’altro od entrino ed escano dalla stanza di
degenza. Sarà a discrezione del personale medico che la seguirà, in funzione dell’andamento clinico e della
durata della degenza, stabilire se e quando non sarà più necessario mantenere tali forme di comportamento.
Quanto tempo dovrò rimanere ricoverato prima di essere dimesso?
Il ricovero complessivo per un paziente sottoposto a trapianto di polmone con un decorso post-operatorio
regolare prevede una durata variabile dalla 3 alle 6 settimane. In questo periodo di tempo il paziente viene
tenuto monitorato e viene sottoposto a svariate indagini al fine di confermare l’assenza di complicazioni che
potrebbero compromettere il buon esito dell’intervento. Quando il personale medico riterrà che le condizioni
cliniche del paziente sono compatibili con la sua dimissione si procederà in tal senso.
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Posso ricevere visite durante il periodo di degenza?
Per ridurre il rischio di contrarre patologie infettive, bisogna limitare il numero delle persone che la vengono
a trovare dentro la sua stanza. I visitatori potranno alternarsi, ma è importante che con lei non ci sia più di
una persona per volta. Tutte le persone che verranno autorizzate ad entrare nella stanza dovranno seguire
le raccomandazioni già dette, cioè indossare il camice, la cuffia, la mascherina, ecc. E’ molto importante che
le persone a lei care che le faranno visita siano in buone condizioni di salute ed in particolare non abbiano
segni o sintomi di patologie influenzali o potenzialmente infettive e/o che non abbiano avuto recentemente
patologie di questo tipo e/o che non siano venute in contatto recentemente con altre persone affette da
patologie infettive. Una categoria particolarmente a rischio sono i bambini, motivo per cui si sconsiglia il loro
contatto diretto con persone recentemente sottoposte a trapianto.
Ricordarsi sempre che anche un semplice raffreddore per una persona sottoposta a trapianto può essere causa
di gravi danni della sua salute.
Quando esco dalla mia camera come mi devo vestire? Devo sempre indossare il
camice verde e la mascherina durante la mia degenza?
Mentre quando si trova all’interno della sua stanza di degenza deve essere il suo accompagnatore o visitatore
ad indossare il camice, la cuffia, la mascherina, ecc, quando uscirà dalla stanza dovrà farlo lei. Ogni qual
volta si entra e si esce dalla stanza è fondamentale un attento e prolungato lavaggio delle mani con soluzione
antisettica.
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Mentre sono ricoverato chi mi somministrerà le medicine? Chi mi aiuterà nelle
cure igieniche?
Il personale infermieristico l’aiuterà a raggiungere l’autonomia necessaria nell’assunzione della terapia anti
rigetto e nelle sue cure igieniche personali quotidiane.
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LA DIMISSIONE E IL RIENTRO A CASA
Dopo la dimissione posso andare direttamente a casa?
Poiché nel primo periodo sono necessari controlli ed esami in tempi ravvicinati, possono ritornare a casa solo
i pazienti che abitano in un raggio di 100-150 Km da Bologna.
Gli altri pazienti dovranno risiedere a Bologna, o nelle vicinanze, per i primi 3 mesi dal trapianto. Se nel corso
di questo periodo non interverranno particolari complicanze, si potrà concordare il rientro anticipato presso
il proprio domicilio.
Il personale coinvolto nel programma trapianto di polmone è disponibile a fornire indirizzi ed eventuale
supporto per la ricerca di un alloggio, nonché ragguagli e informazioni circa la città di Bologna. Per contattarlo
consultare l’appendice che contiene informazioni pratiche e utili.
Per avere copia della cartella clinica a chi mi devo rivolgere?
Al momento della dimissione potrà richiedere al personale del Reparto dove si trova ricoverato le informazioni
necessarie per ottenere la copia della cartella clinica.
Successivamente Lei sarà seguito presso il Day Hospital Pneumologico congiuntamente al Day Hospital Trapianti
della U.O. di Cardiologia avvalendosi inoltre delle prestazioni dell’U.O. di Chirurgia Toracica e dell’Endoscopia
Toracica Centralizzata.
Verrà compilata una nuova cartella clinica. Il ricovero in DH prevede accessi ripetuti di una giornata ciascuno:
è possibile che sia necessario trattenervi fino al pomeriggio, anche se è nostra abitudine non aspettare l’esito
degli esami eseguiti e mandarvi a casa appena possibile. Sarà possibile richiedere copia della cartella clinica
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ogni volta che viene concluso il ricovero in DH facendone richiesta scritta all’Ufficio Cartelle Cliniche (presso
la Palazzina CUP del Policlinico – Pad. 17).
Per avere le medicine che dovrò assumere, devo andare dal mio medico curante?
Alla dimissione il paziente riceverà la prescrizione dei farmaci da assumere a domicilio e dovrà passare dalla
farmacia del Policlinico situata al padiglione 19 con la modulistica predisposta per ritirare i farmaci per un
periodo di circa 1 mese. Successivamente, le verrà indicata la modalità prescrittiva corretta nel Suo caso.
Il trapianto di polmone dà diritto ad una esenzione dal ticket per l’esecuzione di esami?
Al momento della dimissione il paziente sarà fornito della necessaria modulistica per ottenere l’esenzione dal
ticket sanitario per farmaci e prestazioni diagnostiche connesse al trapianto di polmone.
Quale regole igieniche dovrò seguire nell’ambito domestico: dovrò imbiancare la casa?
No, non è indispensabile, ma prima del rientro a casa sarebbe utile una pulizia a fondo degli ambienti;
successivamente sarà necessario mantenere un buon livello igienico, seguendo il comune “buon senso” che
tutti dovrebbero avere nella pulizia ordinaria. L’igiene è molto più importante di lavori di imbiancatura o di
modifiche strutturali. Se possibile, almeno il primo mese dopo la dimissione, il trapiantato utilizzi ambienti,
letti e sanitari separati. La pulizia del bagno dovrà essere particolarmente accurata.
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Il Medico Curante può modificare la dose dei farmaci?
L’aggiustamento della terapia, soprattutto di quella immunosoppressiva, deve essere fatta dopo controlli
di laboratorio o per necessità cliniche specifiche. Infatti esistono farmaci che possono annullare o
potenziare l’effetto della terapia creando situazioni di pericolo per il paziente. E’ pertanto opportuno essere
informatiriguardoi eventuali aggiustamenti terapeutici chiedendo conferma ai medici del Centro. Tranne che
condizioni di emergenza, deve essere proseguita la terapia impostata in occasione dei controlli anche se per
qualche ragione dopo la visita non si ha una immediata comunicazione telefonica. Infatti dopo ogni visita di
controllo con i prelievi di sangue o dopo aver visionato i fax relativi ai referti degli esami effettuati al vostro
domicilio, provvederemo a comunicarvi telefonicamente o tramite invio di fax o ancora tramite Email eventuali
modifiche della terapia in atto. Qualora non doveste ricevere la telefonata entro 72 ore vi preghiamo di
contattare direttamente la vostra struttura di riferimento.
Ho diritto all’invalidità dopo il trapianto?
Prima del trapianto le condizioni cliniche sono tali per cui siete stati nell’impossibilità di svolgere qualsiasi
attività, compresa quella lavorativa. Con il trapianto inizia una nuova vita e le persone abili al lavoro possono
riprendere progressivamente, dopo adeguata convalescenza di circa 6 mesi, l’attività lavorativa. E’ possibile
che alcuni lavori siano inadatti alla condizione di “trapiantato” per il rischio infettivo e tossico, per cui saremo a
vostra disposizione per formalizzare relazioni cliniche da presentare al datore di lavoro o agli organi competenti
per ottenere un lavoro più idoneo. Non esiste una regolamentazione applicata in modo identico in tutte le
Regioni per quel che riguarda l’invalidità, per cui consigliamo di rivolgervi per informazioni ai Patronati della
vostra città di residenza. Alcuni consigli potranno essere ottenuti dall’Assistente Sociale del Policlinico.
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Ho diritto a rimborsi delle spese sostenute per venire a Bologna ai controlli?
Sì, se la vostra regione di residenza lo contempla per cui ricordatevi di chiedere ad ogni controllo effettuato
in Day Hospital un certificato di presenza che vi sarà utile per ottenere il rimborso anche relativo al periodo
di attesa del trapianto.
Dovrò fare molti controlli dopo la dimissione e chi mi seguirà?
Sono previsti controlli molto frequenti nei primi tre mesi post-trapianto, poi si diraderanno nel tempo. Tali
indagini sono indispensabili per accertare l’andamento clinico del paziente e documentare l’eventuale comparsa
di problematiche funzionali respiratorie espressione di possibile disfunzione dell’organo trapiantato.
Per seguire i pazienti sottoposti a trapianto polmonare si farà riferimento al Day Hospital Pneumologico (Pad
5 – 5° piano) per quel che riguarda i pazienti con patologie polmonari parenchimali ed al DH Cardiologico
(riferendosi al Centro Ipertensione Polmonare al Pad 25 – 1° piano). Saranno programmate le date delle
visite, degli esami di laboratorio e delle altre indagini che di volta in volta saranno ritenute utili per seguire il
decorso clinico.
Se mi ammalo e non posso venire ai controlli come devo fare?
E’ molto importante comunicare al Centro qualsiasi impossibilità a presentarsi ai controlli programmati. Questo
non solo per poter riprogrammare la visita ed utilizzare il posto lasciato libero per altri pazienti, ma anche perché
lo star male potrebbe essere un segnale di problemi che devono essere affrontati subito piuttosto che rinviati.
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Per fare i prelievi di sangue devo essere a digiuno?
Sì il digiuno è necessario, ma soprattutto non devono essere assunte le medicine immunosoppressive del
mattino. E’ consentito bere solo acqua. Se per dimenticanza vengono assunte le medicine, siete pregati di
avvisare il personale infermieristico. E’ molto importante che la sera precedente i controlli di laboratorio la
terapia immunosoppressiva venga assunta alle ore 21 perché il ritardo comporterebbe valori di laboratorio
non affidabili per poter aggiustare la terapia in atto, obbligando ad un prelievo anticipato rispetto ai controlli
programmati.
Potrò magiare di tutto o dovrò seguire una dieta ed accorgimenti igienici particolari?
I farmaci immunosoppressori utilizzati dopo il trapianto possono alterare il vostro metabolismo favorendo la
comparsa di diabete, ipertensione arteriosa e aumento del colesterolo. Per tutta la vita dopo il trapianto, ma
soprattutto nei primi mesi quando la terapia immunosoppressiva è più consistente, è consigliabile prestare
attenzione all’alimentazione con una dieta equilibrata che non ecceda in grassi e zuccheri. Bisogna distribuire
i cibi nell’arco della giornata in modo equilibrato evitando gli eccessi o pasti abbondanti, soprattutto la sera.
Utilizzare esclusivamente olio crudo in piccola quantità per condire, evitare i fritti, limitare gli insaccati e la frutta.
Gli insaccati e i formaggi possono essere consumati se mantenuti in confezioni sotto-vuoto e rigorosamente
entro la scadenza segnalata dal produttore.
Non esistono, tranne in casi particolari, limiti all’introduzione di acqua; anzi, in genere è buona regola
l’introduzione di almeno 1500 ml di bevande al giorno in modo da contrastare l’effetto tossico sui reni di
alcuni farmaci.
Per quanto riguarda l’igiene in cucina, oltre al lavaggio delle mani,va fatta attenzione all’igiene legata alla
preparazione dei cibi. Nel primo periodo utilizzare cibi prevalentemente ben cotti, ma se si preferiscono cibi
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crudi avere accuratezza nel lavaggio ad esempio di frutta ed insalata con abbondante acqua corrente e con
Amuchina. E’ inoltrre buona norma non utilizzare cibi avanzati e riscaldati.
Non sono indispensabili piatti, posate e bicchieri mono-uso se le stoviglie saranno lavate accuratamente con
acqua calda o in lavastoviglie.
Posso bere il vino o alcoolici?
Il vino e gli alcoolici possono interferire con i farmaci assunti quotidianamente: pertanto si raccomanda di
evitare i superalcoolici mentre è consentito un uso moderato del vino durante i pasti (al massimo 1-2 bicchieri
al giorno).
Potrò riprendere a fumare?
MAI!! Il fumo è assolutamente da evitare dopo il trapianto, anche una sola sigaretta. Ricordiamo che i fumatori
vengono esclusi dal Programma Trapianto Polmonare perché è ampiamente documentato che la sopravvivenza
dei trapiantati fumatori è nettamente inferiore ai non fumatori.
Esistono regole di igiene personale specifiche per il paziente trapiantato?
L’igiene personale dovrebbe essere curata non solo perché soggetto trapiantato, ma come regola di vita
comune. Bisogna pertanto seguire alcuni semplici accorgimenti:
• Lavaggio accurato e frequente delle mani: sempre prima dei pasti, prima dell’assunzione della terapia
orale, dopo l’utilizzo dei servizi igienici, dopo il contatto con oggetti sporchi (ad es: soldi, maniglie di treni o
autobus, giornali, carte da gioco ecc.). Utilizzare saponi comuni per le mani (non sono necessari antisettici
che irritano la pelle).
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• Uso di asciugamani personali
• Disinfezione in caso di piccole ferite che non si devono trascurare
• La cura dei denti deve essere effettuata attraverso il frequente lavaggio del cavo orale. La pulizia effettuata
dal dentista (detartrasi) e le estrazioni dentarie, possono comportare rischi infettivi per il sanguinamento
delle gengive; dovranno pertanto essere rinviate ed effettuate dopo il terzo mese dal trapianto consultando
preventivamente i medici dell’equipe che provvederanno a prescrivere una profilassi antibiotica. Spesso la
Ciclosporina (un farmaco antirigetto) può determinare gonfiore delle gengive (iperplasia gengivale); se vi
accorgete di questo sono opportuni controlli dal dentista referente del Centro che vi potrà dare consigli utili.
Posso tenere animali in casa?
Nei primi tre mesi dopo l’intervento sarebbe preferibile non avere contatti diretti con gli animali domestici,
anche se vaccinati e puliti: pertanto questi non dovrebbero vivere sotto lo stesso tetto del paziente trapiantato.
Anche gli uccelli ed i criceti o altri animali potrebbero trasmettere malattie sconosciute all’uomo. In seguito
prestate sempre attenzione alla gestione igienica degli animali con lavaggio accurato delle mani di chi ha
avuto contatti con i medesimi e soprattutto prima di cucinare per il trapiantato.
Potrò frequentare subito luoghi affollati?
Per i primi tre mesi è meglio evitare non solo i luoghi affollati, ma anche i contatti con troppi parenti o amici
che potrebbero essere fonte di trasmissione d’infezione. In ogni caso è obbligatorio l’uso di mascherina per
una adeguata protezione. In assenza di rischio di contagio, come per strada, nei parchi, nei luoghi aperti o in
casa da soli, la mascherina potrà essere tolta. Sempre nei primi tempi dopo il trapianto, per proteggersi dal
rischio infettivo sarebbe meglio non frequentare bar e ristoranti.
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Come mi devo comportare in caso di necessità di vaccinazone?
Non vanno eseguite vaccinazioni nei primi 12 mesi dal trapianto di polmone. In ogni caso prima di qualsiasi
vaccino, consultare sempre i medici del Centro. Vanno sempre evitati i vaccini con germi viventi (polio, morbillo,
parotite, febbre gialla, Rosolia). I vaccini che si possono effettuare (ovviamente dopo il primo anno dal Tx) sono
ad esempio l’anti-influenzale, l’antipneumococcico, l’antitetano, l’anti epatite e la vaccinazione per l’encefalite
da zecca.
Quando potrò iniziare a lavorare?
Potrò riprendere progressivamente l’attività lavorativa dopo adeguata convalescenza di circa 6 mesi e dopo
aver consultato l’equipe medica.
Attività fisica e sportiva sono controindicate?
L’attività fisica e sportiva ricreativa sono ampiamente raccomandate perché la vita sedentaria porta a sovrappeso
quindi a complicanze cardiovascolari.
Quando potrò riprendere regolari rapporti sessuali?
L’atto sessuale è un evento fisiologico per cui non esiste un momento definito per riprendere l’attività sessuale.
Dopo il trapianto il polmone è “normale” quindi non esistono rischi particolari se non quelli legati al rischio di
trasmissione di malattie infettive. E’ fondamentale che si conosca lo stato di salute del partner evitando quelli
occasionali. Devono essere messe in atto precauzioni igieniche da parte di entrambi gli interessati con anche
uso di profilattico almeno nei primi 3 mesi dopo il trapianto.
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Nelle prime fasi dopo l’intervento chirurgico ricordarsi che la parete toracica non è consolidata e quindi del
potenziale rischio connesso alla compressione del torace.
Anche i baci possono trasmettere infezioni: astenersi nel caso ci sia il dubbio di stato influenzale, tosse, febbre.
Può una donna affrontare una gravidanza senza rischi elevati per sé ed il nascituro?
La terapia immunosoppressiva, che dopo il trapianto di polmone deve essere continuata per tutta la vita,
può determinare un rischio elevato sia per la madre che per il feto in termini di aumentato rischio di rigetto
e di aumentato rischio di malformazioni ed alterato sviluppo del feto. Pertanto dopo trapianto è altamente
sconsigliata la gravidanza.
Dopo il trapianto si può viaggiare?
Dopo trapianto è possibile viaggiare, in particolare non sono controindicati viaggi anche lunghi e in aereo.
In tali occasioni si raccomanda di partire con una buona scorta di farmaci che dovranno essere sufficienti
per tutta la permanenza lontano da casa. Se prima del trapianto si sconsigliava la permanenza ad altitudine
superiore a 500-800 metri, dopo il trapianto non vi sono limitazioni a raggiungere altitudini anche elevate,
se in periodo di stabilità clinica.
Poiché dopo il trapianto non è possibile effettuare la profilassi anti-malarica sono sconsigliati i viaggi in zone
di endemia malarica.
In caso vi sia il desiderio di effettuare un viaggio all’estero in paesi a potenziale rischio infettivo è possibile
concordare un colloquio con un Infettivologo di questo Policlinico in modo da ottenere informazioni in merito
ai potenziali rischi correlati al viaggio e per concordare eventuali vaccinazioni necessarie.
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Un ringraziamento particolare va al Professor Giorgio
Arpesella per aver posto le basi del Programma
Trapianto di Polmone e Cuore-Polmone in questa
azienda, per il supporto e la disponibilità verso tutti
noi, per la professionalità, competenza e la passione
che ha sempre dimostrato nello svolgimento quotidiano
della professione di clinico, di ricercatore e di maestro
di chirurgia.
APPUNTI
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Rev.0 Ottobre 2013
a cura dell’ Ufficio Comunicazione ed ufficio stampa