Terapia Mal Di Schiena Cronico Approccio Specialistico

La Terapia del mal di schiena:
L’approccio specialistico
Prof. Enrico Polati
Anestesia e Rianimazione, Centro di Terapia Antalgica
Policlinico di Verona
Direttore Prof. Enrico POLATI
Inquadramento diagnostico
Lombosciatalgia
Lombocruralgia
Lombalgia: dolore avvertito tra il
margine inferiore dell’arcata costale e
le pieghe glutee inferiori, con possibile
irradiazione posteriore alla coscia ma
non oltre il ginocchio
Inquadramento diagnostico:
durata del sintomo
meno di tre mesi:
lombalgia acuta/subac.
più di tre mesi:
lombalgia cronica
Inquadramento diagnostico:
1. escludere potenziali gravi patologie
che richiedono un urgente
approfondimento diagnostico
“red flags”
Le diverse linee guida sul trattamento della lombalgia hanno identificato
complessivamente 22 “red flags”
I “red flags” presenti in ciascuna linea guida variano da 7 a 17, mediamente
sono 11.
Inquadramento diagnostico:
“red flags”
“Red flags” suggestivi di neoplasia
• età > 50 aa
• storia di neoplasia
• calo ponderale inspiegabile
• risveglio notturno per il dolore e dolori diffusi e ingravesenti
• non sollievo a letto
• ritenzione urinaria
Inquadramento diagnostico:
“red flags”
“Red flags” suggestivi di sdr. cauda equina
• incontinenza fecale
• ipoestesia/anestesia a sella
• ritenzione urinaria
• debolezza agli arti
• anomalie della marcia
Inquadramento diagnostico:
“red flags”
“Red flags” suggestivi di frattura spinale
• età > 50 aa
• osteoporosi
• uso steroidi prolungato
• deformità strutturali, dolore da carico
• traumi
“Red flags” suggestivi di infezioni
• febbre
• immunosoppressione / HIV
• uso di droghe ev
• provenienza da zone endemiche per TBC ossea
Inquadramento diagnostico:
2. escludere cause specifiche di
lombalgia
Spondilite
anchilosante
Aneurisma dell’aorta
Pancreatite
Inquadramento diagnostico:
3. escludere importanti deficit
neurologici attraverso un esame
obiettivo accurato
- alterazione della sensibilità con distribuzione radicolare,
- alterazione dei riflessi rotuleo e achilleo,
- riduzione della forza a distribuzione radicolare,
- positività delle manovre di LASEGUE e WASSERMAN,
- positività al test della FORZA MUSCOLARE (dorsiflessione piede
e alluce, flessione plantare piede, estensione del ginocchio)
Inquadramento diagnostico:
4. Identificare i pazienti con maggior
rischio di cronicizzazione
“yellow flags”
Convinzioni (credere che il dolore sia inabilitante e conseguente comportamento evitante, credere che il
dolore debba scomparire completamente prima di tentare il ritorno al lavoro, aspettarsi un aumento del dolore
con l’attività o il lavoro)
Comportamenti (riposo protratto, livello di attività ridotto e significativo abbandono delle attività
quotidiane, eccessivo bisogno di aiuti e presidi, qualità del sonno ridotta dall’inizio del dolore, incremento del
consumo di alcool o altre sostanze dall’inizio del dolore)
Fattori di scarsa compensazione (mancanza di stimolo economico per tornare al lavoro, presenza di
contenziosi, linguaggio contraddistinto da drammatizzazione, elevata aspettativa negli interventi tecnologici,
mancata soddisfazione per trattamenti precedenti
Emozioni (ansia o depressione)
Famiglia (coniuge con atteggiamento iperprotettivo, sollecitante o punitivo, membri della famiglia che
concordano sul rinvio del ritorno al lavoro)
Lavoro (lavoro manuale, difficoltà relazionali sul posto di lavoro, basso livello d’istruzione e stato
socioeconomico, mansione lavorativa biomeccanicamente impegnativa, orari di lavoro atipici)
Terapia
Dagenais S, et al. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from recent clinical practice guidelines.
Spine J 2010;10(6):514-29.
Terapia
Dagenais S, et al. Synthesis of recommendations for the assessment and management of low back pain from
recent clinical practice guidelines. Spine J 2010;10(6):514-29.
Terapia Farmacologica
Paracetamolo
I scelta in 6/8 linee guida (in ragione del suo profilo, dei benefici e dei
costi).
FANS
II scelta. Efficaci nel sollievo delle lombalgie acute e nelle riacutizzazioni
di lombalgie croniche (effetti avversi dose e tempo dipendente; differenze
tra i vari principi attivi)
Tramadolo
III scelta (consigliato solo in 2/8 linee guida, nei pz. Con insoddisfacente
risposta al paracetamolo e ai FANS)
Codeina
Scarsamente considerata nelle linee guida (solo in una è raccomandata
in associazione al paracetamolo, ma non sono fornite evidenze a
supporto di questa affermazione)
Terapia Farmacologica
Oppioidi forti
III scelta. La posizione delle linee guida relativamente al loro impiego è
controversa. Tre revisioni sistematiche che hanno preso in considerazione
tali farmaci non hanno dimostrato inequivocabilmente la loro efficacia per
questa indicazione
Deshpande A, et al. Opioids for chronic low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;18:3
Martel BA, et al. Systematic review. Opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and
association with addiction. Ann Intern Med 2007;146:116-27
Schofferman J, et al. Evidence-informed management of chronic low back pain with opioid analgesics. Spine J
2008;8:185-94
TERAPIA FARMACOLOGICA - MIORILASSANTI
Benzodiazepine: riducono lo spasmo muscolare associato alle
condizioni dolorose. Le Benzodiazepine sono efficaci sul dolore.
Pratzel et al., Pain 1996
Le Benzodiazepine non sono raccomandate nelle linee guida
Dagenais S, et al. Spine J 2010;10(6):514-29.
Antispastici: (es. Dantrolene, Baclofen) riducono la spasticità
muscolare che determina una disfunzione ed interferisce con il
trattamento
I Miorilassanti sono più efficaci del placebo, anche se con un
meccanismo poco chiaro, nel trattamento del dolore lombare
ma non hanno un effetto benefico maggiore dei FANS
Sono indicati nel trattamento del dolore lombare acuto,
mentre sono da sconsigliare nel dolore lombare cronico per le
complicanze
Van Tulder MW et al., Cochrane Database Syst Rev 2003
ALTRI FARMACI
Antidepressivi: (triciclici, SNRI) bloccano il reuptake di
neurotrasmettitori modulando la sensazione dolorosa.
Nell’immediato, anche se combinati agli oppioidi, non hanno
differenze significative rispetto al placebo sul dolore, mentre
sono efficaci a lungo termine
Khoromi et al., Pain 2007
Antiepilettici:
- Topiramato: non ha effetti immediati sul dolore
Khoromi et al., Pain 2007
- Gabapentin: ha effetti benefici significativi sul dolore
Yildrim et al., Pain Clinic 2003
CORTISONICI
Le evidenze esistenti non supportano il loro impiego nella
lombalgia e nella lombosciatalgia, pertanto non dovrebbero più
essere raccomandati
Dagenais S, et al. Synthesis of recommendations for the assessment and
management of low back pain from recent clinical practice guidelines. Spine J
2010;10(6):514-29.
Balaguè F, et al. Steroids for LBP: from rationale to inconvenient truth. Swiss Med
Wkly2012;11:142
Tuttavia nel breve termine possono ridurre significativamente
il dolore ed alcune linee guida trovano razionale il loro impiego
per brevi periodi nella lombosciatalgia.
Friedman et al., Spine 2008
Farmaci antinocicettivi e antineuropatici in
associazione
Pregabalin/celecoxib e pregabalin/oppioidi è più efficace della
monoterapia in pazienti con LBP cronico.
Lo
stesso
vale
tramadolo/paracetamolo
per
ossicodone/paracetamolo
e
Romanò CL, et al. Antineuropathic and antinociceptive drugs combination in patients with chronic low back pain: a
systematic review. Pain Res Treat. 2012;2012:154781. Epub 2012 Apr 26
Associare farmaci con differenti meccanismi di azione costituisce un
razionale nei pazienti con LBP cronico che presentano dolore con una
componente nocicettiva e con una componente neuropatica
Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components.
Curr Med Res Opin. 2011;27(1):11-33.
“We believe that general practitioners and clinicians
should be aware of all the evidence based
pharmacological and non-pharmacological treatments
available to patients with neuropathic pain, not just the
pills.
Thacker M, et al. BMJ 2009;339:527-8
T. NEUROINVASIVA – EPIDURALE ANTALGICA
Induzione dell’analgesia da parte degli anestetici locali:
- Azione antinfiammatoria locale
- Azione centrale (assorbimento per via sistemica)
Induzione dell’analgesia da parte dei corticosteroidi:
- Azione antinfiammatoria
- Soppressione della scarica ectopica delle membrane neuronali
Boswell et al., Pain Physic 2007
L’efficacia nel controllo del dolore lombare radicolare della
peridurale antalgica è buona a breve termine (< 6 settimane) e
McLain et al., Spine 2005
moderata a lungo termine (6 mesi)
Secondo le linee guida APS è efficace solo nel breve termine
Chou R, et al. Spine 2009;34:1078-93
T. NEUROINVASIVA - EPIDURALE ANTALGICA
Indicazioni:
- Degenerazione o erniazione discale
- Compressione delle radici nervose spinali
- Stenosi spinale
- Scarsa efficacia delle terapie farmacologiche
Selezione dei pazienti:
- Segni e sintomi di interessamento radicolare
T. NEUROINVASIVA – INFILTRAZIONE
DELLE FACCETTE ARTICOLARI
Indicazioni:
- Artropatia delle articolazioni zigo-apofisarie (“Facet
Syndrome”)
Selezione dei pazienti:
- Sospetto di Facet Syndrome (la diagnosi di certezza si ha con
l’infiltrazione delle faccette articolari)
Principi: iniezione in scopia di anestetico locale e
corticosteroide a livello della giunzione tra due faccette
articolari
Meccanismo d’azione: non essendoci differenze nel controllo
del dolore a 3 mesi tra l’iniezione di cortisonico + anestetico
locale o di semplice soluzione salina, il meccanismo d’azione
dell’infiltrazione delle faccette articolari risulta essere ancora
poco chiaro
Carette et al., N Engl J Med 1997
T. NEUROINVASIVA – INFILTRAZIONE
DELLE FACCETTE ARTICOLARI
L’efficacia
dell’infiltrazione
delle
faccette articolari nel controllo del
dolore lombare da sindrome delle
faccette articolari è moderata sia a
breve che a lungo termine
Nelemans et al., Cochraine Dat 2000
T. NEUROINVASIVA - PERIDUROSCOPIA
Indicazioni:
- Failed Back Surgery Syndrome (FBSS)
- Fibrosi radicolare
- Aderenze cicatriziali
La periduroscopia può essere usata anche a scopo
diagnostico e risulta essere più accurata sia della clinica che
della RMN
Boscher et al., Pain Pract 2012
T. NEUROINVASIVA - PERIDUROSCOPIA
Principi: si posiziona nel canale spinale una sonda a fibre
ottiche connessa ad un terminale operativo
L’efficacia nel controllo del dolore
lombare della periduroscopia è
buona, con una riduzione del 50% del
dolore ad un anno del 60% circa.
Nei pazienti senza FBSS l’efficacia
raggiunge anche l’80%
Raffaeli et al., Acta Neurochir Suppl 2011
T. NEUROINVASIVA - CONCLUSIONI
Sono necessari ulteriori studi di alta qualità
per determinare l’efficacia delle procedure
neuroinvasive nel dolore lombare, i criteri di
selezione dei pazienti, le procedure, le
tecniche e la scelta dei farmaci da usare
T.NEUROMODULATIVA - ELETTROSTIMOLAZIONE
Indicazioni:
- Failed back surgery syndrome (FBSS)
- Complex regional pain syndrome (CRPS)
- Disordini vascolari periferici
- Lesioni nervose periferiche
- Amputazione
Selezione dei pazienti:
- Dolore cronico di origine non maligna
- Scarsa risposta alla terapia convenzionale
- Assenza di opzioni chirurgiche
- Assenza di disordini psichiatrici maggiori
Lee AW et al, Neurosurg Focus 2006
T.NEUROMODULATIVA - ELETTROSTIMOLAZIONE
Principi: posizionamento di elettrodi epidurali nell’area del
midollo spinale causa di dolore per avere una piacevole
sensazione di parestesia
e per controllare il dolore
neuropatico
Tecnica:
- Via percutanea
Sede di impianto
dell’elettrodo
Sede del dolore
Meccanismo d’azione:
STIMOLO
ELETTRICO
POTENZIALE
D’AZIONE
(“effetto catodico”)
Oakley JC et al, Spine 2002
T.NEUROMODULATIVA - ELETTROSTIMOLAZIONE
Induzione dell’analgesia:
- Inibizione dell’attività neuronale nel corno dorsale del
midollo (attività antidromica)
- Attivazione delle vie discendenti deputate al controllo del
dolore
- Attivazione delle strutture sopraspinali
Altri meccanismi di induzione dell’analgesia: (modelli animali)
- Inibizione dell’iperattività del WDRN
- Aumento dei livelli di GABA
- Inibizione del SNS (vasodilatazione)
Oakley JC et al, Spine 2002
T.NEUROMODULATIVA - ELETTROSTIMOLAZIONE
In circa il 50% dei pazienti con FBSS o CRPS
l’elettrostimolazione permette una riduzione superiore al 50%
Cruccu et al., Europ J Neur 2007
del dolore a 6-24 mesi
L’elettrostimolazione sembra essere efficace anche nel
controllo del dolore neuropatico, ma sono necessari ulteriori
studi
Boswell et al., Pain Physic 2007
Non ci sono evidenze dell’efficacia dell’elettrostimolazione nel
controllo del dolore lombare non specifico
Boswell et al., Pain Physic 2007
T. NEUROLESIVA - RIZOTOMIA DELLE FACCETTE
ARTICOLARI
Indicazioni:
Artropatia delle articolazioni zigo-apofisarie (“Facet
Syndrome”)
Selezione dei pazienti:
- Sospetto di Facet Syndrome
- Successo di un blocco diagnostico
Principi: dopo il posizionamento di elettrodi, si applica una
radiofrequenza nell’area della faccetta articolare dolente e si
distrugge così il nervo
Tecnica:
- Intra-articolare
- Extra-articolare
T. NEUROLESIVA - RIZOTOMIA DELLE FACCETTE
ARTICOLARI
Meccanismo d’azione e induzione dell’analgesia: la lesione del
nervo a livello di una determinata faccetta articolare riduce il
dolore
La rizotomia delle faccette articolari sembra essere indicata
più nel dolore cervicale che nel dolore lombare essendo a livello
lombare di più difficile esecuzione
Le evidenze dell’efficacia della rizotomia delle faccette
articolari nel trattamento del dolore lombare sono contrastanti
Geurts et al
al.., Reg Anesth Pain 2001
I pazienti in cui si è avuta la risoluzione del dolore dopo
l’infiltrazione delle faccette articolari hanno un risultato
migliore
Van Kleef et al
al.., Spine 1999
TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
INTERVENTI
ACP
COCHRANE
Evitare riposo a letto
efficacia moderata
efficacia moderata
Applicazine calore
efficacia moderata
efficacia moderata
Manipolazioni spinali
efficacia moderata
efficacia moderata
Massaggi
efficacia moderata
Esercizi fisici
efficacia moderata
Agopuntura
efficacia moderata a breve
-
REVISIONI SPINE
efficacia moderata
efficacia moderata
efficacia moderata
efficacia moderata
efficacia moderata a breve
efficacia moderata a breve
TENS, back school e trazioni hanno evidenze di efficacia
insufficienti nel trattamento del LBP cronico