richiesta pagamento retta degenza
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richiesta pagamento retta degenza
AL COMUNE di PERGINE VALSUGANA DIREZIONE SERVIZI AI CITTADINI U.R.P. Servizi Demografici Piazza Garibaldi, 4 38057 PERGINE VALSUGANA ( TN) PEC: [email protected] OGGETTO: RICHIESTA INTERVENTO DI NATURA ECONOMICA PER IL PAGAMENTO DELLA RETTA DI DEGENZA IN CASA DI RIPOSO. Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________ nato/a a _______________________________________________ il ____________________________, residente a PERGINE VALSUGANA in via/frazione ____________________________________________ __________________________ tel. __________________________, avendo richiesto di essere ammesso alla Casa di Riposo di _____________________________________ e non essendo in grado di sostenere totalmente a carico proprio e delle persone tenute a provvedere agli alimenti gli oneri relativi al pagamento della retta di degenza, chiede un intervento comunale di natura economica per l’assunzione di tale spesa. A tale scopo comunica: - di essere titolare di pensione ______________________________________________________ - altro _________________________________________________________________________ - di - che i tenuti agli alimenti a’ sensi artt. 433 e 437 C.C. sono i seguenti: possedere non possedere beni immobili (in caso di risposta affermativa allegare estratto tavolare) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Informativa ex art. 13 del D.Lgs. n° 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo. Dichiaro di essere consapevole delle responsabilità penali previste dall’art. 76 del DPR 28.12.2000 n. 445 e dall’art. 495 c.p. in caso di dichiarazioni mendaci. FIRMA Data ___________________ ____________________________________________ Allegati: copia di documento di identità in corso di validità qualora la firma non sia apposta in presenza del funzionario ricevente la domanda. copia libretti di pensione, libretti di risparmio, titoli o altro che l’interessato ha dichiarato di possedere