piano locale della prevenzione

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PIANO LOCALE
DELLA
PREVENZIONE
20102010-2012
PIANO LOCALE
DELLA
PREVENZIONE
20102010-2012
Dicembre 2010
1
Piano Locale della Prevenzione 2010-2012
Ha coordinato i lavori preparatori e la stesura del Piano Locale della
Prevenzione
Renata Magliola - Direttore del Dipartimento Integrato della Prevenzione
(Deliberazione Direttore Generale ASL TO1 n. 627/L1.00/2010 del giorno 28/6/2010 e
Deliberazione Direttore Generale ASL TO2 n. 0000718/001A/2010 del giorno 25/6/2010).
Un riconoscimento per la competenza professionale e per la disponibilità dimostrata:
Ai Coordinatori dei Tavoli di Lavoro
Alessandra D’Alfonso Stili di vita
Rosa D’Ambrosio
Prevenzione eventi infortunistici in ambito
Prevenzione incidenti stradali
Franca Garabello
Prevenzione in ambienti di vita
Andrea Genetti
Sicurezza Alimentare
Annalisa Lantermo
Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro
Margherita Meda
Prevenzione delle malattie trasmissibili
Giuseppe Salamina
Stato di salute dei torinesi
domestico
A tutti i Componenti dei Tavoli di Lavoro (vedi elenco nei singoli capitoli)
Hanno collaborato alla stesura del documento:
A.R.P.A. Piemonte
Ennio Cadum
Cristiana Ivaldi
Giovanna Mulatero
Istituto Zooprofilattico Sperimentale
Del Piemonte, Liguria e Valle d’Aosta
Antonio Barbaro
Daniela Manila Bianchi
Laura Chiavacci
Lucia Decastelli
Rosanna Desiato
Cristiana Maurella
Rosaria Possidente
Giuseppe Ru
Walter Vencia
C.P.O. Piemonte
Livia Giordano
Ettore Mancini
Nereo Segnan
Coordinamento editoriale:
Rosa Cuccia
con la collaborazione di:
Valeria Tempesta
Dipartimento Integrato della Prevenzione
S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione
2
e
SOMMARIO
Introduzione
Capitolo 1. - La salute dei torinesi: una descrizione dei principali indicatori
di salute, confrontati con il resto del Piemonte
L’organizzazione
Capitolo
Capitolo
Capitolo
Capitolo
Capitolo
Capitolo
2.
3.
4.
5.
6.
7.
- Stili di Vita
- Sicurezza alimentare
- Prevenzione delle malattie trasmissibili
- Prevenzione dei rischi in ambienti di vita
- Prevenzione dei rischi in ambienti di lavoro
– Prevenzione eventi infortunistici in ambiente
domestico e prevenzione incidenti stradali
Capitolo 8. – Screening dei tumori della cervice uterina,
della mammella e del colon retto
Proposte e approfondimenti
Pag.
Pag.
7
24
Pag.
Pag.
Pag.
Pag.
Pag.
30
56
80
104
132
Pag. 154
Pag. 181
Pag. 191
3
INTRODUZIONE
Questo documento rappresenta il primo tentativo di affrontare il tema della
programmazione e delle politiche degli interventi di prevenzione con una visione
unitaria sia nell’analisi dei principali problemi di salute e nelle azioni conseguenti,
sia nel superamento della divisione amministrativa della sanità all’interno della Città
di Torino.
Occorre considerare nel merito alcuni elementi di notevole peso correlati al contesto
torinese che hanno influito in questa prima fase di fase di lavoro comune. In
particolare:
-
-
la Città di Torino, la cui popolazione rappresenta circa ¼ dell’intero Piemonte, è
un’area metropolitana di elevata complessità, correlata a elementi di contesto
quali densità abitativa, nuove povertà, popolazione immigrata e un insieme di
determinanti non sanitari a forte impatto sulla salute;
il contesto organizzativo della sanità torinese con due AA.SS.LL. cittadine,
quattro A.S.O., sei ospedali ASL, che rende qualsiasi azione di
interdisciplinarietà e di integrazione estremamente complessa, anche per la
notevole ricchezza di iniziative e progetti presenti in tema di promozione della
salute.
Il documento contiene una definizione esplicita delle priorità e degli interventi che si
intendono perseguire ed è costruito attraverso il coinvolgimento attivo nella
programmazione di una comunità di professionisti delle due AA.SS.LL.
E’ stato redatto secondo le indicazioni della circolare della direzione sanità regionale
del 12.04.2010 protocollo n. 11526/DB20.00 e in coerenza con gli indirizzi del
Piano Regionale di Prevenzione (PRP) 2010-2012.
Per l’avvio del processo interno per la costruzione del piano locale sono stati
effettuati incontri di ricognizione delle attività in corso nelle due AA.SS.LL. per gli
otto obiettivi di salute indicati dal P.R.P.; è seguito successivamente un momento
formativo denominato “Un percorso per la stesura del Piano Cittadino per la
Prevenzione” che ha previsto la costituzione di tavoli di lavoro con il compito di
definire proposte e di identificare le priorità da inserire nel Piano di Prevenzione
Cittadino.
La programmazione è stata condivisa anche con figure professionali non
abitualmente coinvolte nei processi di definizione di obiettivi e di attività e con enti
quali A.R.P.A., Istituto Zooprofilattico Sperimentale (I.Z.S.), Centro Prevenzione
Oncologica (C.P.O.).
Il Piano Locale della Prevenzione si articola in capitoli, che rappresentano gli
obiettivi di salute indicati dal Piano Regionale della Prevenzione; la premessa
contiene una descrizione del contesto demografico e sociale di Torino e della
situazione organizzativa presente all’interno dell’A.S.L. TO1 e TO2 in merito alle
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strutture direttamente coinvolte nelle attività di prevenzione e di promozione della
salute.
Nella declinazione degli otto capitoli relativi agli obiettivi di salute si è cercato di
seguire uno schema omogeneo inserendo in tutti i capitoli paragrafi relativi a analisi
del contesto, risorse e alleanze interne e esterne, programma delle azioni e delle
attività, monitoraggio e valutazione.
Alla fine di ogni capitolo sono inseriti progetti di attività da svolgersi nel triennio
definiti secondo la metodologia del Project Cycle Management (PCM), metodologia
che la commissione Europea ha introdotto agli inizi degli anni ’90 per migliorare la
qualità della progettazione e della gestione dei progetti.
Alcuni capitoli costituiscono già documenti complessivi di programmazione, mentre
altri richiederanno approfondimenti successivi in termini sia di analisi sia di percorsi
operativi.
Rimane ancora molto da lavorare per passare da un documento di programmazione
a un modello organizzativo che superando divisioni, frammentazioni, inefficienze, sia
pienamente in grado di diventare reale linea di lavoro per i professionisti della
prevenzione, del territorio e del mondo clinico.
La raccomandazione e l’invito per il triennio è di continuare a stimolare la riflessione
sulle reali priorità di salute, prevedere valutazioni di efficacia per tutte le attività,
responsabilizzare gli operatori a programmare gli interventi secondo criteri di
valutazione del rischio e di impatto anche e soprattutto per evitare azioni inutili di
mero adempimento legislativo.
5
P
Pp
P
pP
Capitolo 1.
LA SALUTE DEI TORINESI
L’ORGANIZZAZIONE
6
La salute dei torinesi
Ha curato la stesura del capitolo:
Giuseppe SALAMINA - Direttore S.C. Centro Controllo Malattie A.S.L. TO1
Fonte: capitolo “La salute dei torinesi 2010” in parte modificato e rivisto,
all’interno della pubblicazione “Profilo di salute circoscrizioni 1-10”, a cura di
Elena Coffano, Maurizio Marino e Alessandro Migliardi.
7
LA SALUTE DEI TORINESI: UNA DESCRIZIONE DEI PRINCIPALI
INDICATORI DI SALUTE, CONFRONTATI CON IL RESTO DEL PIEMONTE
Al 31 dicembre 2009, risultano 910.504 residenti a Torino. Nella tabella che segue
è riportato il numero di residenti a Torino negli anni 2003, 2007 e 2009, diviso
per classi d’età. Risultano due fatti eclatanti:
primo, la cospicua presenza di residenti di altre nazionalità: 124.200 (13,6%)
residenti stranieri nel 2009, soprattutto nelle classi di età giovani adulte, più di un
bambino ogni quattro bambini sotto i cinque anni (10.464; 26,4%) e più di uno
ogni cinque sotto i quaranta anni (88.100/375.168; 23,5%); il grosso afflusso di
popolazione straniera degli ultimi anni non ha tuttavia prodotto che un lieve
aumento della popolazione torinese totale;
secondo, il progressivo invecchiamento della popolazione: nel 2009, a Torino circa
un residente ogni tre ha più di 60 anni (275.584; 30,3%) e il numero di anziani
con 70 anni e oltre è passato da 143.904 a 163.232, pari a un aumento dell’13,4%;
va inoltre sottolineato che oltre i 60 anni di età il 99,7% dei residenti è di origine
italiana.
Struttura della popolazione per classi di età
variazio
ne %
2007
variazione
%
2009
Stranieri
2009
Classi di età
2003
Da 0 a 4 anni
35.932
6,5
38.258
3,7
39.673
10.464
26,4
Da 5 a 9 anni
32.084
9,7
35.190
2,6
36.094
6.987
19,4
Da 10 a 14 anni
32.538
1,2
32.913
2,9
33.854
5.707
16,9
Da 15 a 19 anni
32.958
6,1
34.970
0,5
35.139
6.028
17,2
Da 20 a 24 anni
40.659
-3,4
39.260
2,9
40.405
9.977
24,7
Da 25 a 29 anni
61.953
-16,5
51.702
-3,4
49.940
14.767
29,6
Da 30 a 34 anni
76.499
-8,3
70.172
-8,5
64.219
17.797
27,7
Da 35 a 39 anni
76.676
0,8
77.320
-1,9
75.844
16.373
21,6
Da 40 a 44 anni
67.125
10,9
74.430
1,1
75.271
13.537
18,0
Da 45 a 49 anni
61.229
5,8
64.785
5,4
68.281
9.439
13,8
Da 50 a 54 anni
58.491
0,8
58.962
3,0
60.757
6.309
10,4
Da 55 a 59 anni
61.966
-6,4
58.016
-4,4
55.443
3.233
5,8
Da 60 a 64 anni
61.035
-6,8
56.898
2,3
58.207
1.514
2,6
Da 65 a 69 anni
59.861
-1,3
59.106
-8,4
54.145
835
1,5
Da 70 a 74 anni
53.673
-0,3
53.522
4,2
55.783
604
1,1
%
Da 75 a 79 anni
41.442
11,2
46.102
1,7
46.878
327
0,7
Oltre i 79 anni
48.789
15,9
56.523
7,2
60.571
302
0,5
902.91
0
0,6
908.129
0,3
910.504
124.200
13,6
Oltre i 65 anni di età le donne sono più numerose degli uomini: 55,0% tra 65-74
anni; 60,5% tra 75-84 e 71,3% a 85 anni ed oltre. In questa stessa fascia d’età, il
33,5% vive da solo (n=72.862; 8% di tutta la popolazione torinese) e infine il 76%
degli anziani che vive da solo è rappresentato da donne.
La speranza di vita (figura 1)
8
La gran parte degli indicatori di salute presenta valori più favorevoli a Torino
che nel Piemonte. La misura più riassuntiva e significativa di questo vantaggio è
la speranza di vita, che negli ultimi 21 anni è passata da 73,6 anni nel triennio
1983-1985 a 78,9 nel triennio 2004-2006 tra gli uomini e da 80.2 a 84,3 tra le
donne. Nella regione, nello stesso periodo, anche se leggermente, la speranza di
vita è rimasta sistematicamente più bassa in entrambi i sessi, passando da 72,2 a
78,3 tra gli uomini e da 79,7 a 83,8 tra le donne. Questo significa che a Torino in
21 anni la popolazione ha guadagnato 5,3 anni tra gli uomini e 4,6 anni tra le
donne di speranza di vita, una media di circa 1 anno e 0,9 ogni cinque anni nei
due sessi rispettivamente.
La mortalità (figura 2)
Il vantaggio che comunque Torino continua a far osservare può essere
scomposto, con un buon livello di approssimazione, nelle varie categorie di
malattia per le quali si può morire, esaminando le differenze tra Torino e
Piemonte nel rischio relativo di mortalità per specifiche cause di morte.
In effetti, a partire dalla mortalità generale che fa registrare una situazione di
protezione di Torino rispetto al Piemonte, tutti i più importanti gruppi di
malattie considerati spiegano questo minor rischio di mortalità tra i torinesi.
Fanno eccezione le morti tipiche dei contesti urbani, come quelle correlate alla
droga e alla violenza sia fra gli uomini che fra le donne. In termini di anni di vita
perduti, i torinesi sono più avvantaggiati rispetto ai piemontesi per il minore
impatto delle morti violente, incidenti da trasporto in particolare, evidenti sia
uomini che donne, e per suicidio, traumatismi e avvelenamenti nei maschi.
Ugualmente, minor impatto hanno le malattie alcol correlate tra i maschi
torinesi, rispetto ai piemontesi.
I ricoveri ospedalieri (figura 3)
Una buona approssimazione dell’incidenza di patologia, almeno per le patologie
più gravi, è rappresentata dalla frequenza di primo ricovero ospedaliero. Dagli
ultimi dati desumibili dalle schede di dimissione ospedaliera, a Torino il numero
di persone che si ricoverano almeno una volta è lievemente inferiore alla media
piemontese nel caso degli uomini e leggermente superiore tra le donne. Le
patologie degne di ricovero per cui gli uomini torinesi si ammalano di più dei
piemontesi, a parità di età e in modo statisticamente significativo, sono in ordine
di importanza quelle neuro-psichiatriche, quelle ischemiche del cuore, i tumori
in genere, le malattie cerebrovascolari, il diabete e quelle infettive. Tra le donne
a queste cause si aggiungono le interruzioni volontarie della gravidanza, i tumori
al polmone, le bronco-pneumopatie cronico ostruttive, i tumori del colon retto,
della mammella e le cirrosi. Viceversa le voci che presentano una minore
frequenza a Torino rispetto al Piemonte sono i traumatismi e gli avvelenamenti
e i tumori allo stomaco negli uomini e le malattie dell’apparato genitourinario e
sempre i tumori allo stomaco nelle donne.
Dunque il profilo di morbosità, almeno quello che emerge da questa misura
approssimativa di incidenza di patologie suscettibili di ricoveri, mostra una
popolazione torinese in cui si osservano eccessi relativi di patologie correlabili
al disagio, all’immigrazione (malattie infettive e interruzioni volontarie di
gravidanza), all’inquinamento (malattie respiratorie), al fumo (tumori del
polmone), alla posticipazione dell’età al primo figlio (tumori della mammella), e
una minore incidenza di patologie legate alla sicurezza (traumatismi) e
all’alimentazione (tumori allo stomaco).
9
Gli incidenti stradali e gli infortuni sul lavoro (figura 4-6)
Parte degli esiti sfavorevoli di salute, misurati in termini di mortalità, morbosità
o disabilità, sono riconducibili alle “cause violente” ed in particolare agli
incidenti stradali ed agli infortuni sul lavoro. Si tratta di rischi modificabili e per
i quali sono previste specifiche politiche e piani di prevenzione sia a livello
nazionale che regionale.
Incidenti stradali: il numero di incidenti stradali (Istat - ACI, Incidentalità
stradale) avvenuti nel territorio della città di Torino è più che duplicato in questi
ultimi quindici anni, passando dai 2.021 accadimenti del 1991 ai 4.432 del 2007.
Lo stesso trend è rilevabile nel numero dei feriti ad essi correlati: si passa infatti
dai 2.846 feriti del 1991 ai 6.697 feriti del 2007. Interessante notare che
l’incremento interessa in particolare il periodo dal 1991 al 2002, anno nel quale
si registra il picco del numero di incidenti (5.470 ) e di feriti (8.089). Con il 2003
si rileva una riduzione significativa di questi eventi, dovuta probabilmente
all’introduzione della patente “a punti “ (luglio 2003), con variazioni limitate fino
al 2007. Da notare che, nel periodo che va dal 2001 al 2007, la riduzione del
numero di incidenti stradali e di feriti a livello regionale è stata rispettivamente
del 13,6% e del 14,8% (Ires Piemonte, Monitoraggio Piemonte strade sicure,
Rapporto 2009). Nello stesso periodo nella città di Torino la riduzione del
numero di incidenti e di feriti è stata rispettivamente del 15% e del 14%,
leggermente superiore quindi alla media regionale. Diverso invece è l’andamento
del numero di morti conseguenti ad incidenti stradali avvenuti in città: si passa
dai 63 decessi del 1991 ai 47 decessi del 2007, con una variabilità annuale
piuttosto elevata, che non permette di rilevare un trend costante. Dal 2004 al
2007 è possibile individuare un trend di riduzione, da mettere di nuovo
probabilmente in relazione con le nuove norme già citate del codice stradale. Se
si prende in considerazione l’indice di mortalità (n. morti anno / n. incidenti
anno * 100) si osserva una situazione di minor esposizione al rischio di incidenti
mortali nella rete viaria urbana, piuttosto che nel resto della regione, dovuta
probabilmente alle caratteristiche del traffico urbano (più lento) e della rete
viaria cittadina (meno rischiosa). Nel 2001 l’indice di mortalità è rispettivamente
pari a 3,3 a livello regionale e 1,2 a livello torinese; nel 2007 lo stesso indice è 2,7
a livello regionale ed 1,1 per la città di Torino. Da notare il calo più marcato
dell’indice a livello regionale rispetto alla riduzione nella città di Torino. Se ci si
riferisce ai tassi di mortalità per incidenti stradali dei residenti nella città di
Torino, che possono aver avuto l’incidente in qualsiasi zona del territorio
nazionale, si osserva che, malgrado la riduzione del tasso grezzo cittadino dal
10,8 del 1995 all’8,6 del 2006, il Rapporto Standardizzato di Mortalità (SMR)1
passa dal 66,1 del 1995 al 83,7 del 2006.
Infortuni sul lavoro: nel biennio 2005 – 2006 sono stati 18.079 gli infortuni sul
lavoro riconosciuti dall’Inail, con almeno tre giorni di assenza, che hanno colpito
lavoratori assicurati presso ditte che operano nella città di Torino, per un tasso
di 21,27 accadimenti per mille addetti (tasso questo leggermente inferiore al
dato piemontese, pari al 22,88 x 1.000 addetti, nello stesso biennio). Il confronto
con il biennio precedente mostra un leggero calo del numero di accadimenti: si
passa dai 19.661 infortuni riconosciuti positivi del biennio 2002-2003 ai 18.079
1
l’SMR rileva il grado di esposizione ad un determinato fenomeno rispetto a un dato di
10 riferimento fatto uguale a 100, in questo caso rispetto al tasso regionale
del biennio 2005-2006, con una variazione del tasso per mille addetti dal 22,37
al 21,27. Aumenta invece nello stesso periodo la durata media di assenza dal
lavoro per infortunio: si passa dai 29,88 giorni del 2002-2003 ai 30,77 giorni del
2005-2006. Questo andamento indica un incremento della proporzione degli
infortuni gravi sul totale degli accadimenti. Considerando il tasso di infortuni
standardizzato per attività economica nel periodo 2003-2007, depurato cioè
dell’effetto della diversa distribuzione territoriale del rischio infortunistico, si
conferma una tendenza alla riduzione per le aziende con sede sia a Torino, sia in
Piemonte, sia in Italia. Alla luce di questo trend, l’incremento della quota di
infortuni gravi potrebbe essere ricondotto in realtà ad una minor propensione
della notifica degli infortuni con prognosi più lievi.
In forte calo nello stesso periodo, nelle aziende torinesi, è invece il numero di
morti per infortuni sul lavoro: da 42 morti del biennio 2002-03 a 22 morti del
biennio 2005-06. Va invece sottolineato l’incremento della proporzione degli
infortuni in itinere2, sia sul totale degli infortuni (dal 15,6% del biennio 2002-03
al 20,5% del biennio 2005-06), sia sugli infortuni gravi, quelli cioè con assenza di
40 o più giorni dal lavoro (dal 22,6% al 27,5%).
Se si restringe l’analisi dell’incidenza degli infortuni ad alcuni comparti di attività
economica particolarmente rappresentativi in ambito torinese come la metalmeccanica, si registrano dei tassi di incidenza molto più elevati (26,5 x 1.000 nel
2007), con un trend in calo negli ultimi tre anni considerati (29,9 nel 2005; 24,3
nel 2006).
Da notare che nel 2007 il tasso grezzo di incidenza di infortuni della
metalmeccanica ha superato il tasso grezzo delle costruzioni, considerato tra i
comparti più a rischio per quel che riguarda gli infortuni, che invece nel triennio
2005-2007 si è ridotto, passando da 32,7 nel 2005 a 25,3 nel 2007. Si tratta di un
dato preoccupante che andrebbe approfondito, soprattutto se si mette in
relazione con i rilevanti processi di ristrutturazione produttiva in atto nel
comparto metalmeccanico torinese, in termini di esternalizzazione,
precarizzazione, impegno massiccio della cassa integrazione con relativo
aumento della pressione psicologica e dello stress per i lavoratori che operano
nel comparto.
Le condizioni di salute e la qualità della vita
La salute percepita: i risultati dell’indagine campionaria multiscopo sulle famiglie “Condizioni
di salute e ricorso ai servizi sanitari” (popolazione di 14 anni ed oltre, non istituzionalizzata Istat, 2005)
In entrambi i sessi la maggioranza della popolazione torinese intervistata
afferma di stare bene o molto bene: 64,3% e 56,6% nei maschi e nelle femmine,
rispettivamente.
Le malattie croniche: l’indagine Istat rileva un ampio numero di malattie
croniche gravi3, alcune delle quali (come Alzheimer e demenze senili),
difficilmente intercettabili tramite i flussi informativi correnti sanitari. Anche se
non significative, la prevalenza di persone che a Torino dichiarano di soffrire di
almeno due malattie croniche gravi è inferiore alla media nazionale, sia per i
maschi (2,6% vs 3,4%) che per le femmine (2,3% vs 3,2%) e comunque
2 Infortuni che accadono durante lo spostamento del lavoratore da casa al lavoro o per
spostamenti fra diverse sedi di lavoro
3 Le malattie croniche gravi individuate dall’Istat sono: diabete, infarto del miocardio, angina
pectoris, altre malattie del cuore, ictus, emorragia cerebrale, bronchite cronica, enfisema
polmonare, cirrosi epatica, tumore maligno (inclusi linfoma e leucemia), Parkinson, Alzheimer e
demenze senili
11
sovrapponibile alle percentuali che si osservano i entrambi i sessi nelle diverse
aree regionali.
Le persone disabili: l’indagine Istat ha utilizzato una batteria di quesiti
predisposti da un gruppo di lavoro dell’OCSE (Organizzazione per la
Cooperazione e lo Sviluppo Economico), sulla base della classificazione ICIDH
(International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps)
dell'OMS. I quesiti sono in grado di intercettare le limitazioni funzionali fisiche
(dall’alzarsi dalla sedia, al fare le scale, fino al confinamento nel letto o nella
propria stanza), le limitazioni sensoriali (vista e udito) e le limitazioni nelle
attività della vita quotidiana (scala ADL). Nell’indagine Istat “è definita disabile la
persona che, escludendo le condizioni riferite a limitazioni temporanee, dichiara il
massimo grado di difficoltà in almeno una delle funzioni rilevate con ciascuna
domanda, pur tenendo conto dell’eventuale ausilio di apparecchi sanitari (protesi,
bastoni, occhiali, ecc.)”. Data la scarsa numerosità del campione, non è stato
possibile fare una stima puntuale del numero di disabili riferiti alla città di
Torino ed alle aree vaste sub regionali. E’ possibile invece misurare la
prevalenza del fenomeno in Piemonte, dato questo che può essere utilizzato per
una stima dell’entità del fenomeno nella città di Torino, tenendo in
considerazione il fatto che la definizione di disabilità utilizzata dall’Istat
intercetta anche fenomeni di disabilità lieve, producendo un dato probabilmente
sovrastimato rispetto alla potenziale domanda di servizi di supporto sociosanitario. In Piemonte la prevalenza standardizzata di persone disabili è del 3,0
fra gli uomini e del 5,5 fra le donne di 6 anni ed oltre. Di questi, circa il 40%
presenta un profilo di disabilità particolarmente grave, caratterizzato dalla
condizione di “confinamento” a letto, su sedia a rotelle o in casa. La presenza di
persone disabili si concentra nella fascia di popolazione con età più elevata: la
percentuale di popolazione piemontese di 65 anni ed oltre con almeno una
disabilità è del 13% negli uomini e del 20% nelle donne.
Gli stili di vita rischiosi per la salute
Alla base delle principali patologie croniche quali le malattie cardiovascolari, i
tumori, le malattie respiratorie croniche ed il diabete troviamo dei fattori di
rischio legati a stili di vita diffusi nella popolazione e modificabili: il consumo di
tabacco, una dieta non salutare e l’inattività fisica. L’indagine Istat sulla salute
dedica un’ampia sezione all’analisi della diffusione di questi fattori di rischio nella
popolazione italiana. In particolare vengono indagati l’abitudine al fumo (anche in
termini di intensità dell’uso di tabacco), la pratica di attività fisica durante il
tempo libero e sul lavoro (professionale e domestico), e viene calcolato un indice
di massa corporea che permette di valutare le condizioni di sottopeso, normopeso,
sovrappeso ed obesità. E’ stato inoltre costruito un indice di rischio
cardiovascolare, che stima il rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari in
base al numero di fattori di rischio riferiti a indicatori biomedici e agli stili di vita
di una persona.
Abitudine al fumo: nel 2005 a Torino le persone che fumano sigarette tutti i giorni
rappresentano circa un quarto degli uomini e oltre il 15 % delle donne. Da notare
che le differenze fra i sessi nell’abitudine al fumo riguardano in particolare la
prevalenza dei forti fumatori, quelli cioè che fumano 20 o più sigarette al giorno.
In questo caso le percentuali standardizzate per età fra gli uomini sono oltre tre
volte quelle riferite alle donne: 11,6% tra gli uomini e 3,3% nelle donne.
12
Sovrappeso ed obesità
Altro importante fattore di rischio per la salute è costituito dall’eccesso di peso:
l’obesità aumenta il rischio di insorgenza di malattie cardiovascolari,
osteoarticolari (lombo-sciatalgia, osteoporosi, artrosi), diabete, ipertensione,
alcuni tumori, malattie del fegato e delle vie biliari. L’eccesso di peso può essere il
risultato della combinazione di diversi determinanti di tipo genetico,
comportamentale e sociale. In particolare un’assunzione di grassi e zuccheri
superiore all’effettivo fabbisogno associata ad uno stile di vita sedentario
espongono ad un maggior rischio di obesità. Per stimare la prevalenza nella
popolazione piemontese di problemi legati al peso corporeo, in particolare per
individuare i soggetti in sovrappeso od obesi, l’indagine Istat sulla salute,
attraverso l’indicazione da parte degli intervistati del peso corporeo e della
statura, permette il calcolo dell’Indice di Massa Corporea (IMC o BMI)4 e la
classificazione dei soggetti in: sottopeso, normopeso, sovrappeso e obesi.
Nell’indagine Istat, il calcolo del IMC è stato realizzato sulle persone intervistate di
18 anni ed oltre. Va sottolineato che i dati del peso e dell’altezza, in base alle quali
è stato calcolato l’IMC, sono autoriferiti e questo può produrre una lieve
sovrastima dell’altezza e sottostima del peso corporeo. Tra i residenti a Torino si
osserva una frequenza di sovrappeso e obesità inferiore rispetto alle percentuali
che si osservano in Italia: 39,1% vs. 42,5% di sovrappeso tra gli uomini e 22,4%
contro 26,6% di sovrappeso tra le donne; 7,5% contro 10,5% di obesi tra gli
uomini e 3,9% contro 9,1% di obese tra le donne. Va segnalato che nelle donne
torinesi questo vantaggio è statisticamente significativo. Rispetto al resto del
Piemonte, il vantaggio dei residenti a Torino si riduce, anche se, in particolare fra
gli obesi, in entrambi i sessi, le prevalenze torinesi sono inferiori alla media
regionale.
Inattività fisica
E’ noto dalla letteratura scientifica che la pratica di adeguata e regolare attività
fisica aerobica è in grado di agire come fattore protettivo nei confronti di molte
patologie ad incidenza elevata nella popolazione, quali: malattie cardiovascolari,
in particolare coronaropatia e ipertensione arteriosa, osteoartriti ed osteoporosi.
Esiste evidenza dell’efficacia dell’esercizio fisico svolto per almeno 30 minuti al
giorno per 5 giorni alla settimana, considerando sufficiente, allo scopo preventivo,
qualsiasi tipo di attività aerobica. A Torino sembra più diffusa la pratica di attività
fisica: la percentuale standardizzata di chi non svolge attività fisica di alcun tipo è
inferiore fra i cittadini torinesi (27,7% uomini; 22,7% donne) rispetto al dato
nazionale (35,8% uomini; 46,4% donne) ed alla media piemontese (30,8%
uomini; 39,3% donne). Nelle donne tali differenze sono statisticamente
significative confrontando il dato torinese sia con la media piemontese, sia con
quella nazionale. Anche questo dato, come nel caso del sovrappeso/obesità, può
essere correlato con il più alto livello di istruzione dei residenti torinesi, in
particolare delle donne, e con la minor esposizione al rischio di sedentarietà delle
persone con più elevato livello di istruzione.
Rischio cardiovascolare
L’indice di rischio cardiovascolare è stato calcolato prendendo a riferimento le
indicazioni riportate nella “Carta del rischio cardiovascolare”, realizzato e messo a
disposizione dall’Istituto Superiore di Sanità nell’ambito del “Progetto cuore”. “La
4
IMC = peso (espresso in Kg.) / altezza (espressa in metri) al quadrato
13
carta del rischio cardiovascolare serve a stimare la probabilità di andare incontro a
un primo evento cardiovascolare maggiore (infarto del miocardio o ictus) nei 10
anni successivi, conoscendo il valore di sei fattori di rischio: sesso, diabete, abitudine
al fumo, età, pressione arteriosa sistolica e colesterolemia”. In questo caso l’indice di
rischio cardiovascolare è stato calcolato considerando la presenza nei soggetti
intervistati di quattro fattori di rischio presenti nella carta e rilevati dall’indagine,
correlati a stili di vita non corretti od a particolari situazioni patologiche: essere
fumatore, avere livelli alti di colesterolemia, essere diabetico e soffrire di
ipertensione arteriosa. Il rischio cardiovascolare cresce con il numero di fattori di
rischio presenti tutti insieme nel soggetto intervistato, indipendentemente dal
tipo di fattore di rischio rilevato. La percentuale di residenti a Torino che dichiara
un fattore di rischio è 37,3% negli uomini e 32,1% nelle donne e scende a 8,2% e
7,4%, rispettivamente tra gli uomini e le donne, che ne dichiarano due fattori di
rischio. Queste frequenze sono simili a quelle che si osservano nella popolazione
piemontese e italiana, in entrambi i sessi, con la sola eccezione della frequenza tra
le donne torinesi con due fattori di rischio che risulta significativamente inferiore
rispetto alla frequenza che si osserva tra le donne italiane:7,4% contro 9,6%.
Uso di droghe e abuso di alcool (tabella 1)
I dati epidemiologici riportati all’inizio del capitolo evidenziano eccessi di
mortalità particolarmente significativi nella popolazione torinese rispetto alla
media regionale per cause correlate all’uso di droghe (overdose); si tratta
fortunatamente di numeri assoluti relativamente ridotti rispetto ad altre cause
(56 morti nei tre anni considerati), che segnalano però una situazione di
malessere relativo, caratteristico in particolare dei contesti urbani, che necessita
di interventi preventivi e terapeutici mirati, in particolare fra i giovani e fra le
fasce di popolazione più esposte a tale rischio. Stimare la diffusione dell’uso di
droghe è molto difficile, dato che si tratta di comportamenti punibili per legge e
vissuti alcune volte in situazioni di marginalità sociale. I dati di attività dei
Servizi per le Tossicodipendenze (SerT) diffusi sul territorio cittadino possono
essere utilizzati per descrivere la diffusione del fenomeno. Nel 2008 sono stati
4.389 gli utenti dei SerT torinesi; i tassi standardizzati (*1.000 abitanti) sono
molto simili nelle due ASL. Le differenze più significative in termini di tassi
standardizzati si evidenziano all’interno delle Asl stesse. Per l’Asl TO1 si passa
da 6,0 utenti ogni mille residenti per il SerT di via Monte Ortigara a 1,9 per il
SerT di via Farinelli. Ancora più evidenti le differenze dei tassi all’interno
dell’ASL 2, nella quale si passa da 0,8 del SerT di Piazza Montale a 10,8 del SerT
di Corso Vercelli. Si tenga tuttavia presente che, anche se in genere le persone
fanno riferimento al SerT di residenza, in alcuni casi gli utenti possono
richiedere di essere seguiti, per specifici motivi, da un SerT diverso da quello di
residenza.
Ancora più complessa è la stima delle persone che abusano di alcool: si tratta di
una sostanza socialmente accettata, il cui uso è molto diffuso in particolare nelle
regioni del Nord Italia, e della quale in genere si sottovalutano i rischi per la
salute. I dati dell’Indagine Multiscopo Istat del 2005 “Aspetti della vita
quotidiana” a livello nazionale segnalano che il consumo quotidiano di oltre
mezzo litro riguarda l’8,3 per cento degli uomini e l’1,2 per cento delle donne. I
dati torinesi riferiti a chi utilizza i SerT per affrontare un problema di alcoolismo
segnalano un numero molto ridotto di utenti e la necessità di sviluppare un
lavoro di consapevolezza ed attenzione della popolazione, soprattutto di quella
giovanile, al problema dell’uso ed abuso di alcool. Nella città, nel 2008, sono stati
14
poco più di un migliaio i torinesi che si sono accostati ad un SerT per un
problema di alcool; spiccano per tassi particolarmente elevati i Sert di via
Farinelli dell’Asl 1 ed il SerT di via degli Artisti dell’Asl 2. Da notare che il SerT di
via Farinelli registra tassi particolarmente importanti di utenza sia per il
problema delle droghe sia per quello dell’alcool, suggerendo forse una
situazione di rischio particolarmente grave per quel che riguarda l’abuso di
sostanze dannose per la salute.
Le disuguaglianze di salute all’interno della città
La distribuzione della salute all’interno della città di Torino non è uniforme. La
geografia della mortalità a Torino è rimasta abbastanza stabile negli ultimi anni
e vede sfavorite le vecchie e le nuove barriere operaie a Nord di Dora e a
Mirafiori Sud ed alcune aree del centro storico. L’asse che va dalla collina a
Mirafiori Nord, passando per Crocetta e Santa Rita, presenta un profilo di
relativo vantaggio nei confronti del rischio di morte, anche se alcune aree
geografiche della collina, nel confronto dei due periodi temporali, questa
situazione sembra perdersi. Ad analoghe conclusioni si arriva esaminando la
geografia del ricorso al ricovero ospedaliero. Se si assume che il ricorso al
ricovero in una grande città sia prevalentemente determinato dalla morbosità, e
solo in minore misura dalla diverse propensioni al ricovero da parte dei pazienti
e dei sanitari delle diverse zone della città, allora si può interpretare la geografia
dei ricoveri come una geografia della morbosità. In effetti le mappe dei ricoveri
nella città alla fine degli anni Novanta e a metà degli anni Duemila sono molto
simili, nonostante in questo stesso periodo l’ospedalizzazione sia diminuita
notevolmente a causa di interventi di riorganizzazione del servizio sanitario
regionale volti a recuperare una maggiore appropriatezza nei ricoveri. Queste
mappe sono molto somiglianti a quelle ottenute nel caso della mortalità, con
eccessi concentrati nelle barriere operaie a Nord di Dora e a Mirafiori Sud e con
frequenze più basse per i quartieri borghesi della collina e quelli del ceto medio
dell’asse collina-Mirafiori Nord-zona ovest. Le differenze sono di entità
confrontabile con quelle osservate per la mortalità.
Tutte le caratteristiche che descrivono lo svantaggio sociale di un torinese e
della sua famiglia lungo il corso di vita sono più frequentemente associate con
una salute compromessa. Fin dall’insuccesso nella carriera scolastica, passando
per le difficoltà o i fallimenti nella ricerca del lavoro, andando alla progressione
nella scala occupazionale, accompagnandosi con le difficoltà a costruire e
mantenere una solida rete familiare e a trovare una sistemazione abitativa
adeguata, le traiettorie di svantaggio sociale nella vita dei torinesi si associano
ad un rischio aumentato di morte e di incidenza per gran parte delle patologie.
In particolare, si evidenziano le cause di morte associate a stili di vita insalubri
come fumo e alcool (tumori e malattie fumo e alcool correlate), a problemi di
sicurezza (incidenti sul lavoro e sulla strada), al disagio sociale (suicidi e morti
correlate alla droga), alle condizioni stressanti di vita e di lavoro (malattie
ischemiche del cuore), a lunghe storie di povertà e svantaggio sociale (malattie
respiratorie, tumori dello stomaco, ad esempio), e alle difficoltà di accesso
all’assistenza sanitaria appropriata (morti evitabili).
Il quadro epidemiologico: alcune osservazioni conclusive
Dal confronto del profilo epidemiologico della città di Torino con il resto della
Regione i residenti in città continuano a presentare una situazione di relativo
vantaggio per molti degli indicatori di salute: dalla speranza di vita, ancora in
crescita e leggermente più elevata rispetto al resto della regione in entrambi i
15
sessi, ai tassi di mortalità generale, più bassi sia negli uomini sia nelle donne. Si
tratta di un vantaggio che va riducendosi negli anni e che, se si guarda al trend
della speranza di vita degli ultimi vent’anni, in particolare per gli uomini dove le
differenze erano più rilevanti, sembra avvicinare il profilo di salute dei residenti
a Torino a quello della media regionale. Il fatto che la popolazione torinese
riduca il suo vantaggio in termini di indicatori oggettivi di salute rispetto alla
media regionale non deriva probabilmente da un peggioramento del profilo di
salute dei residenti in città, ma dal miglioramento più marcato degli indicatori di
salute nella popolazione che vive nel resto dei comuni della regione e che
partiva da una situazione più svantaggiata. Un esempio di questa diversa
intensità del trend fra la città di Torino ed il resto della regione che recupera
svantaggio riguarda il calo più marcato dei tassi di mortalità per incidenti
stradali a livello regionale rispetto alla riduzione dello stesso fenomeno nella
città di Torino, con conseguente riduzione del grado di protezione della città nei
confronti della regione fra gli anni 2001 e 2007.
L’altro dato da sottolineare è che il vantaggio dei torinesi rispetto al resto della
regione, segnalato dagli indicatori di misura oggettivi della salute quali la
speranza di vita e la mortalità, sembra non trasferirsi alla percezione di un
miglior stato di salute. Resta invece la maggior esposizione al rischio di morte
della popolazione torinese rispetto al resto della regione per quel che riguarda le
cause di morte tipiche dei contesti urbani, quali negli uomini le cause violente
(omicidi), le morti per overdose, l’AIDS, e queste cause, insieme a cirrosi, suicidi
e tumori dei polmoni, nelle donne. Si tratta in alcuni casi di cause correlate a stili
di vita rischiosi per la salute e legati molte volte a situazioni di deprivazione
socio-economica. Da notare che i maggiori tassi di mortalità per tumore del
polmone nelle donne torinesi potrebbero essere correlati a una abitudine al
fumo più diffusa fra le donne con livelli di istruzione più elevati, maggiormente
presenti nella popolazione femminile residente a Torino rispetto a quella del
Piemonte.
I maggiori livelli di istruzione della città rispetto alla media regionale sono
coerenti con alcuni vantaggi che la popolazione torinese registra rispetto a stili
di vita sani: in genere, rispetto alla media regionale, in città sembra più diffusa la
pratica di attività fisica e sembra meno diffuso il rischio di sovrappeso ed
obesità, con differenze statisticamente significative nelle donne. Si tratta di un
dato interessante che, in particolare nelle donne, si traduce in una minor
esposizione della popolazione torinese ai rischi per malattie cardiovascolari,
coerente con i più bassi tassi di mortalità per tali cause rispetto al resto della
regione.
L’altro dato fondamentale nella descrizione dello stato di salute dei residenti a
Torino, ricavabile dalle fonti correnti è la forte variabilità degli indicatori di
salute all’interno della città: continua lo svantaggio di alcune aree, in particolare
i quartieri a Nord della Dora, l’area di Mirafiori Sud e alcune zone del centro
storico. Questa geografia della salute a livello cittadino è da mettere in relazione
con le caratteristiche socio economiche e culturali della popolazione residente
ed al fatto che alcune aree, pur con il ricambio derivante da dinamiche quali
l’invecchiamento della popolazione e l’afflusso di popolazione straniera,
continuano a registrare più elevati livelli di deprivazione ed esposizione a rischi
per la salute.
16
17
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20
21
Figura 8.
22
23
L’organizzazione
L’ORGANIZZAZIONE
Nell’ambito della città di Torino sono state costituite l’A.S.L. TO1 e l’A.S.L. TO2.
Il Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’attuale A.S.L. TO1 è competente –
secondo una soluzione organizzativa unica nella realtà piemontese – per l’intero
territorio torinese, esercitando pertanto funzioni sovrazonali per le due AA.SS.LL.
cittadine.
Si evidenziano sinteticamente le peculiarità organizzative contenute nei rispettivi
atti aziendali utili a comprendere la complessità organizzativa delle attività di
prevenzione che, come articolate e previste sia nel Piano Nazionale di Prevenzione
sia nel Piano Regionale di Prevenzione, non sono unicamente riconducibili alle
attività del Dipartimento Integrato della Prevenzione, ma devono prevedere una
programmazione interdisciplinare e integrata a tutti i livelli aziendali.
A.S.L. TO1
Con Deliberazione n. 73/A.01/09 del 26/01/09, successivamente modificato con
Deliberazione n. 1093/A.01/09 del 28/10/2009 e confermato con Deliberazione n.
1398/A.01/09 del 31/12/2009 è stato approvato il piano di organizzazione
aziendale dell’A.S.L. TO1 che ha compiutamente definito le modalità organizzative
delle attività di prevenzione.
Per completezza si sintetizzano gli elementi qualificanti della riorganizzazione e le
azioni conseguenti già messe in atto. In particolare sono stati definiti:
Il Dipartimento Integrato della Prevenzione
La necessità di assicurare il miglior coordinamento delle attività di prevenzione intra
ed extra dipartimentali, e, in particolare, il pieno coinvolgimento della A.S.L. TO2 ha
determinato la necessità di un profondo rinnovamento dell’impianto organizzativo e
del modo di operare del dipartimento. In particolare, si è ritenuto di proporre la
costituzione di un Dipartimento Integrato della Prevenzione con funzioni
riconducibili alla struttura organizzativa delineata negli atti regionali come
“Direzione integrata della prevenzione” (D.G.R n. 24-10835 del 23.02.2009).
Da evidenziare inoltre la D.G.R. n. 35-11957 del 4/8/2009 che individua l’A.S.L. TO,
sede di sperimentazione della Direzione Integrata della Prevenzione (identificabile a
Torino come Dipartimento Integrato) attribuendo la responsabilità delle attività di
ricognizione alla S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione e la D.D. n.449 del 12
agosto 2009 che inserisce l’A.S.L. TO1 all’interno del Coordinamento Operativo
Regionale della Prevenzione (CORP).
Il progetto di valorizzazione e integrazione delle attività di prevenzione ha previsto
la creazione di uno staff di direzione, costituito dalla S.C. Programmi e Risorse della
Prevenzione, S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria (già presente) e dalla S.C.
Centro Controllo Malattie di nuova attivazione.
Il Comitato di Dipartimento Integrato
Affianca la direzione del Dipartimento per assicurare il miglior coordinamento delle
attività a livello territoriale ed, in particolare, il pieno coinvolgimento della A.S.L.
TO2. Componenti del Comitato sono, oltre ai responsabili di SS.CC. dipartimentali, i
direttori sanitari delle AA.SS.LL. TO1 e TO2, i direttori dei distretti in cui è articolata
la Città, un referente del C.P.O. Piemonte. Obiettivo di breve-medio termine è dare
24
L’organizzazione
avvio al percorso per la definizione di un Piano di Prevenzione della Città di Torino
(Vedi Delibera dei DD.GG. A.S.L. TO1 e TO2 che descrive il percorso organizzativo
messo in atto).
La S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione
La S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione è stata prevista per svolgere attività
di coordinamento aziendale e interaziendale delle attività di prevenzione;il direttore
della S.C. è stato formalmente individuato come coordinatore per la stesura del piano
locale di prevenzione ed è membro del Coordinamento Operativo Regionale della
prevenzione (CORP). Svolge attività di coordinamento e programmazione finalizzate
a:
- individuare funzioni trasversali considerate strategiche per una buona
organizzazione dipartimentale;
- favorire un’interlocuzione con i principali stakeholders istituzionali;
- promuovere il processo di integrazione intradipardimentale, ma soprattutto
con le altre strutture aziendali e con l’A.S.L. TO2;
- promuovere la partecipazione degli operatori stessi alla definizione e alla scelta
degli obiettivi e dei piani di attività;
- dare visibilità all’esterno delle attività e delle iniziative del dipartimento e per
promuovere un’immagine unitaria della prevenzione.
La S.S. Medicina dello Sport, all’interno della S.C., svolge funzioni sovrazonali per
l’intera città relativamente a:
idoneità allo sport;
promozione dell’attività fisica;
prevenzione doping;
esercizio-terapia.
La S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria
La S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria lavora nell’ambito del Dipartimento
di Prevenzione dal 1998 in staff alla Direzione dello stesso Dipartimento.
Nei dieci anni di lavoro ha sviluppato quattro linee di attività: Indagini
Epidemiologiche, Promozione della Salute, Formazione del Personale Sanitario,
Profili di Salute.
In questi ambiti collabora con molti dei Servizi Territoriali delle AA.SS.LL. torinesi,
ma anche, in un’ottica di integrazione e di rete con il territorio cittadino, con i Servizi
Sanitari e i Servizi Sociali della Città.
Fin dall’inizio dell’attività si è avvalsa di risorse finanziarie sia regionali (ricerca
finalizzata) che nazionali (ISPESL, Ministero della Salute), collaborando a studi
multicentrici di cui, come nel caso della prevenzione degli incidenti domestici, ha
avuto la responsabilità del coordinamento regionale e consulenze ministeriali.
Grande attenzione è rivolta alla Scuola con la quale, negli anni, sono stati attivati
progetti di promozione della salute per gli allievi della scuola elementare, media e
superiore.
Negli anni è stata continua la ricerca per trovare strumenti di comunicazione efficaci
per le diverse fasce di popolazione cui erano rivolti i programmi di prevenzione.
Il lavoro sui Profili di Salute, propedeutico alla costruzione dei Piani di Salute, viene
condotto in collaborazione con l’ Assessorato alle Politiche Sociali del Comune di
Torino e con le Circoscrizioni afferenti al territorio dell’ex A.S.L. 1 Torino
(Circoscrizioni 1, 8, 9 e 10).
25
L’organizzazione
Il lavoro prevede l’analisi e l’interpretazione dei dati socio sanitari provenienti dagli
archivi anagrafici e sanitari, ma anche approfondimenti di indagine su piccole aree,
relativamente a problemi specifici per territorio.
Il gruppo di progetto “sicurezza alimentare e sanità pubblica veterinaria”
Secondo le indicazioni regionali il Piano Integrato di Sicurezza Alimentare (PRISA)
2008-2010 è il documento di programmazione triennale che costituisce impegno per
i servizi veterinari/SIAN e obiettivo per i Direttori Generali. Deve rappresentare a
livello locale un concreto momento di integrazione tra area medica e area veterinaria
per aumentare l’efficienza operativa, superare le disomogeneità di intervento,
evitare duplicazione di interventi. La formalizzazione di un gruppo di progetto in una
realtà complessa quale quella torinese e con le difficoltà organizzative derivate dal
trasferimento di una parte dei Servizi Veterinari dall’A.S.L. TO2 è stata ritenuta una
corretta modalità per iniziare il percorso di integrazione.
La S.C. Centro Controllo Malattie
La Struttura, di recente istituzione, ha la funzione di interfaccia con il CCM del
Ministero della Salute e opera in network con quest’ultimo per curare la
realizzazione locale dei progetti di prevenzione e controllo malattie che vengono
promossi nel paese. In particolare costituisce punto di raccordo tra il livello
regionale e quello nazionale per il Piano Nazionale di Prevenzione svolgendo
funzioni generali di monitoraggio sulle varie linee operative, fornendo supporto e
consulenza per i programmi non delegati a specifici soggetti, garantendo che la
Regione sia adeguatamente rappresentata nelle svariate attività centrali di
coordinamento; ha compiti di supporto, sostegno, monitoraggio e gestione
informativa dei progetti CCM cui partecipano a vario titolo soggetti piemontesi;
concorre alla definizione della rete regionale per le emergenze in sanità pubblica; ha
compiti per lo sviluppo di progetti a valenza internazionale in materia di
prevenzione; collabora, in fase di avvio, allo svolgimento delle funzioni di
epidemiologia locale descritte al successivo punto a supporto della Direzione
Integrata di Prevenzione di Torino.
Il Centro di riferimento per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle
malattie trasmesse da alimenti
È stato istituito con DGR n. 52-12148 del 30 marzo 2004 il Centro di Riferimento
Regionale per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo delle malattie trasmesse
da alimenti (di seguito C.R.R.) dedicato alla progettazione, attuazione e monitoraggio
del sistema di sorveglianza, che per gli aspetti epidemiologici di sorveglianza è il
punto di riferimento regionale unico con compiti di coordinamento delle attività
delle AA.SS.LL., controllo sulla qualità dei dati raccolti nel corso delle indagini
epidemiologiche e sulla regolarità di invio dei flussi informativi. Con D.G.R. 21-12552
del 16 novembre 2009 il C.R.R. e le relative funzioni sono state assegnate al
Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’A.S.L. TO1 e con Deliberazione del
Direttore Generale ASLTO1 n. 50/L1.00/2010 del 22 gennaio 2010 è stata attribuita
a Renata Magliola Direttore S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione e Direttore
Dipartimento Integrato della Prevenzione la responsabilità di citato Centro.
Il C.R.R., con cadenza annuale, aggrega i dati provenienti dal sistema informativo di
notifica, dalla rete di laboratori regionali e redige un Report relativo ai dati raccolti
l’anno precedente. La pubblicazione si compone di: un’analisi epidemiologica, un
26
L’organizzazione
raffronto con i dati degli anni precedenti e con i dati nazionali e internazionali una
descrizione di casi esemplari.
ASL TO 2
La S.C. Promozione della salute
La struttura ha lo scopo di tradurre operativamente i principi fondamentali di tutela
e promozione della salute sanciti dall’OMS, sviluppando coordinamento interno e
ricerca di alleanze esterne finalizzati a informare, educare ed orientare i cittadini
residenti sul territorio dell’azienda in merito agli stili di vita e all’interazione con il
proprio ambiente.
Svolge i seguenti ambiti di attività:
Promozione clinica
- Sviluppare l’attenzione del clinico sui temi della tutela della salute in assenza di
malattia;
- Sviluppare l’attenzione del clinico sui temi della tutela e sicurezza della salute in
materia di risk management;
- Sostenere e incentivare programmi di prevenzione delle ricadute nella patologia
cronica.
Coordinamento aziendale
- Formulare un piano di azioni congruenti e finalizzate;
- Garantire un adeguato livello di qualità negli interventi erogati;
- Allineare le caratteristiche degli interventi proposti con le linee di programmazione
regionale.
Coordinamento interistituzionale
- Sostenere rapporti e collaborazioni con gli Enti preposti in tema di Piano regolare
sociale e PePS;
- Attivare alleanze con Enti, Istituzioni ed organizzazioni in tema di promozione
della salute.
Produzione
- Progettare e gestire interventi di promozione della salute di elevato livello di
qualità formulando opportune valutazioni di processo e di risultato nei diversi
ambiti: area materno-infantile, adolescenza e sessualità; alimentazione; dipendenze;
fumo e adolescenza; rete Hph.
La S.S. Qualità relazionale ed umanizzazione dei percorsi assistenziali
Si prefigge di migliorare la qualità delle relazioni assistenziali attraverso il rispetto
della identità della persona, la riduzione del disagio connesso agli stati di degenza o
assistenziali, ma anche, la valorizzazione delle Risorse Umane di cui l’azienda
dispone. Svolge le seguenti attività:
- progetta e promuove percorsi finalizzati all'adeguamento della qualità
organizzativa e logistica dei percorsi e delle modalità assistenziali in rapporto
alle necessità degli utenti;
- promuove studi finalizzati alla formulazione di nuovi assetti organizzativi e
logistici delle proprie linee di attività;
27
L’organizzazione
-
-
valorizza la relazione partecipata e condivisa tra operatori/utenti promuovendo
progetti di miglioramento delle dinamiche relazionali, comunicative e di scambio
tra gli operatori e con gli utenti;
individua e propone percorsi formativi per il recupero delle relazioni e delle
capacità comunicative degli operatori nel rapporto con gli utenti dei servizi;
si occupa delle dinamiche interne ai gruppi di professionalità per sviluppare
relazioni positive e terapeutiche con gli utenti attraverso interventi di problem
solving, il coinvolgimento e la responsabilizzazione dei professionisti.
In particolare:
•gestione banche dati;
•indagini di customer satisfaction;
•ricerche sul clima aziendale, indagini di people satisfaction;
•progettazione programmi formativi per migliorare le relazioni e azioni di
semplificazione delle procedure burocratiche per rendere più agevole
l’accesso e migliorare la fruizione dei servizi sanitari;
•progetti di riqualificazione delle strutture fisiche in termini di comfort e
accessibilità;
•sviluppo di network aziendali;
•ricerche di benchmarking.
La S.S. Ricerche statistiche ed epidemiologiche
La struttura ha lo scopo di sviluppare l’uso delle tecniche statistiche ed
epidemiologiche al fine di mettere a disposizione della Direzione e delle strutture
sanitarie dati utili alla progettazione, rappresentazione, valutazione dei processi di
lavoro.
Svolge le seguenti funzioni ed attività:
- elaborazione della base dati PePS: costruzione del dataset; manutenzione e
aggiornamento;
- predisposizione di report periodici in ambiti di: demografia; mortalità; morbosità;
- coordinamento di un laboratorio di valutazione VIS (valutazione di impatto sulla
salute) con obiettivi di:
concorrere all’applicazione di modelli di valutazione di impatto sulla salute;
sviluppare modelli applicabili nella valutazione di processo e di risultato;
service e consulenza con obiettivi di collaborare con le strutture ospedaliere
e territoriali per la conduzione di studi clinici e relativa analisi statistica;
progettazione e gestione di sessioni formative in tema di analisi statistica ed
epidemiologica.
Il Dipartimento Interaziendale di Prevenzione Secondaria Tumori
La Regione Piemonte con D.G.R. n. 111-3632 del 2/8/2006 ha approvato un nuovo
programma regionale, denominato “Prevenzione Serena”, che comprende i tre
programmi di screening per i tumori della mammella, del collo dell’utero e del colon
retto. Sulla base della citata DGR le attività di screening devono essere organizzate
nel territorio regionale piemontese su base sovrazonale, in dipartimenti
interaziendali, al fine di ottimizzare il bacino di utenza con le risorse disponibili.
Per quanto riguarda la Città di Torino è stato costituito il Dipartimento
Interaziendale Prevenzione Secondaria Tumori (DIPST) di Torino che comprende
l’Azienda Ospedaliero Universitaria San Giovanni Battista di Torino, l’ASO OIRM
Sant’Anna, l’ASO Ordine Mauriziano, l’A.S.L. TO1, l’A.S.L. TO2.
28
L’organizzazione
Il DIPST ha sede presso A.O.U. San Giovanni Battista ed è stato istituito con Atto
Aziendale dell'A.O.U. San Giovanni Battista (Delibera 293/301/35/2008 del
26/6/2008).
L’Unità di valutazione e organizzazione screening (UVOS) è amministrativamente
afferente all'A.S.L. TO1.
La convenzione interaziendale per gli anni 2009-2011 recepisce il regolamento del
DISPT e individua l’Unità di valutazione e organizzazione screening (UVOS) quale
componente del comitato tecnico scientifico del DISPT.
L'attività UVOS è limitata agli screening tumori femminili essendo gestita dall’A.O.U.
San Giovanni Battista l’organizzazione dello screening del colon-retto.
29
P
Pp
P
pP
Capitolo 2.
STILI DI VITA
30
S
Stili di vita
Tavoro di Lavoro STILI DI VITA
ALESSANDRA D’ALFONSO – coordinatore - S.o.S.D. Aziendale Sistema Qualità
Gestione del Rischio A.S.L. TO2
GIUSEPPINA VIOLA
S.C. Promozione Salute A.S.L. TO2
SILVIO GENINATTI
S.C. Promozione Salute A.S.L. TO2
FRANCO CIRIO
Distretto Circ. 7 A.S.L. TO2
ELISABETTA GIROTTO SoSD Dietetica e nutrizionale clinica A.S.L. TO2
ANDREA PEZZANA
SoSD Dietetica e nutrizionale clinica A.S.L. TO2
ROSA D’AMBROSIO
S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria A.S.L.
TO1
GIUSEPPE PARODI
S.S. Medicina dello Sport A.S.L. TO1
RICCARDO DE LUCA
S.C. Malattie metaboliche e diabetologia Ospedale
Oftalmico A.S.L. TO1
GABRIELLA GARRA
S.C. Programmi e risorse prevenzione A.S.L. TO1
CLAUDA ALONZI
RENATA CANE
MARCELLA BERAUDI
CRISTINA CASSINO
S.C. Distretti 9 e 10 A.S.L. TO1
ROBERTO BOERO
S.C. Nefrologia e dialisi Ospedale Martini A.S.L. TO1
LIVIA GIORDANO
C.P.O Piemonte
31
Stili di vita
STILI DI VITA
1 Premessa
L’obiettivo di salute denominato “Stili di vita” è risultato essere l’ambito di
maggiore complessità sia per quanto riguarda l’analisi del contesto sia per la
definizione di indirizzi per la programmazione a breve medio termine. La
difficoltà a definire un documento di programmazione è attribuibile alla
numerosità e variabilità degli interventi in atto sia in ambito di prevenzione e
promozione della salute sia a livello territoriale e clinico e, in modo particolare,
alla necessità di valorizzare e concorrere a migliorare le esperienze di
prevenzione efficaci, attraverso percorsi di lavoro integrati con attenzione
comunque alle attuali modalità di organizzazione all’interno delle due AA.SS.LL..
Nelle AA.SS.LL. 1 e 2 di Torino sono molteplici le attività che in setting diversi
(Scuola, ambiente di lavoro, territorio) e rivolgendosi a target diversi (bambini e
adolescenti, genitori, adulti, anziani) vengono svolte. In particolare vi sono gruppi
di lavoro che operano su aspetti specifici: la medicina dello sport sulla
promozione dell’attività fisica, il C.P.O. sulla lotta al tabagismo, i servizi per la
nutrizione sui corretti stili alimentari, i Servizi di Alcologia e i SerT sulle
dipendenze da alcol e sostanze e le 2 Strutture di Promozione della salute
operanti nelle AA.SS.LL. che lavorano sulla costruzione di alleanze e sul
potenziamento delle attività.
La nascita del Dipartimento Integrato della Prevenzione è un’occasione
importante per la strutturazione di una rete che sostenga e crei sinergie tra i
diversi attori e le diverse attività per favorire un’azione organica e concordata. A
tale scopo diventa prioritario costituire un “Gruppo di Lavoro Permanente” che
comprenda quanti operano sul miglioramento degli Stili di vita nel territorio
cittadino (indicato come livello di programmazione locale per l’anno 2010 dalle
linee di indirizzo regionali).
Il Gruppo di lavoro avrà il compito di validare programmi di prevenzione comuni
ed integrati, ma anche di aprire un confronto sulle evidenze dei messaggi e delle
metodologie, per intraprendere un percorso di valutazione delle attività, non
utilizzando soltanto indicatori di percorso, ma anche indicatori di impatto.
Nell’ambito del tavolo di lavoro ”Stili di vita “ si è deciso di procedere per il Piano
Locale di Prevenzione, da un lato con la proposta di progetti specifici per ciascuna
delle aree tematiche identificate dal Piano di Prevenzione Regionale, dall’altro con
l’ipotesi di progetti che rispondessero ad ambiti più generali.
In linea generale si propone:
•
•
•
32
la costruzione di una pagina web in risposta alla necessità di “produrre e
gestire in maniera integrata le informazioni derivate dai sistemi di sorveglianza”
che coordini le informazione provenienti anche dai sistemi di sorveglianza
attualmente in atto (OKKIO, PASSI, HBSC), attraverso la costruzione di link
preferenziali, ipotizzando una diversità modalità di accesso alla stessa tra
operatori e utenti e un diversificato grado di approfondimento e contenuto della
pagina;
valorizzazione e utilizzo delle informazioni provenienti dai Profili e Piani di
Salute (PePS) per l’acquisizione delle informazioni atte a descrivere i bisogni di
salute della popolazione target;
coinvolgimento dei MMG in tutti progetti proposti quali attori fondamentali
nel processo di cambiamento comportamentale del cittadino.
La programmazione delle azioni specifiche è contenuta nei singoli argomenti.
S
Stili di vita
1.1 Analisi del contesto
Attività fisica
Nonostante la rilevanza di uno stile di vita attivo sia riconosciuta universalmente,
la sedentarietà, in particolare nei paesi industrializzati, è in aumento in tutte le
fasce d’età.
Molti studi hanno dimostrato come l’attività fisica regolare e moderata aiuti a
ridurre il rischio di morte prematura ed in particolare quello per malattie
cardiovascolari.
L’OMS stima che la sedentarietà causi 1,9 milioni di decessi e 19 milioni di DALYs
(disability adjusted life years) nel mondo; ed in particolare 10-16% dei casi di
tumore al seno, del colon retto e del diabete di tipo II e circa il 22% delle malattie
ischemiche. Secondo l’OMS, le patologie legate allo stile di vita sedentario
rientrano tra le prime dieci cause di morte e inabilità nel mondo.
Non va infine sottovalutato il benefico effetto dell’attività fisica nella riduzione del
sovrappeso fin dall’infanzia, né quello di carattere sociale e mentale.
Promuovere l’attività fisica è dunque un’azione di Sanità Pubblica prioritaria da
calibrare nella tipologia e nell’intensità sulla base dell’età, dello stato di salute e
delle abitudini di vita delle persone (soggetti sedentari o già attivi). L’OMS
individua l’attività fisica come il più importante fattore di protezione e indica
come tempo minimo 30 minuti di attività fisica moderata al giorno.
Nonostante gli effetti benefici di 30 minuti al giorno di attività moderata siano
ormai provati, il 60% della popolazione mondiale resta sotto questo livello (OMS
programma “move for health”).
Aumentare la diffusione dell’attività fisica nella popolazione generale è un
importante obiettivo raggiungibile con strategie intersettoriali, intervenendo sugli
aspetti ambientali, sociali ed economici che influenzano l’adozione di uno stile di
vita attivo (politica dei trasporti, ambiente favorente il movimento). Nei soggetti a
rischio è inoltre necessario proporre un’attività fisica di tipo moderato svolta
regolarmente piuttosto che una ad alta intensità. Questo perché quest’ultima è
difficile da mantenere nel lungo periodo1.
Si riportano di seguito i dati nazionali, regionali e locali (città di Torino) sui livelli
di attività fisica nei bambini della scuola primaria, negli adolescenti, negli adulti e
negli over 65. Per ogni gruppo di popolazione si illustrano i benefici che derivano
dall’attività fisica in termini di prevenzione primaria e secondaria. Le indicazioni
sono tratte da revisioni sistematiche di studi di letteratura.
Bambini e adolescenti (fascia d’età compresa tra i 6 e i 15 anni)
Il Progetto OKKIO alla Salute 2008 indica che in Italia, nella fascia d’età 6 – 10
anni, il 25% dei bambini intervistati fa sport non più di un’ora a settimana e solo
il 17% vi si dedica con continuità (da 4 a 7 giorni). Un bambino su due ha la
televisione in camera e trascorre più di tre ore al giorno2 davanti allo schermo
1 L’attività fisica viene distinta in moderata, vigorosa o intensa. La prima comprende quelle attività che
possono essere sostenute per almeno 60 minuti (camminare a passo sostenuto, pedalare lentamente,
rastrellare foglie, pulire finestre). Per attività intensa si intende ciò che è di intensità sufficiente a
procurare stanchezza entro i 20 minuti (spalare la neve, correre).
2 Limite massimo fissato dal protocollo internazionale. L’American Heart Association (AHA) ha pubblicato
un documento con indicazioni dietetiche per bambini e adolescenti, approvato dall’American Academy of
Pediatrics, per la prevenzione di eventi cardiovascolari in età adulta (American Heart Association, 2005).
33
Stili di vita
televisivo o giocando con videogiochi. Nella Regione Piemonte, secondo la stessa
indagine, la quantità di attività fisica praticata settimanalmente, è piuttosto scarsa
e la stessa si riduce con l’aumentare dell’età dei ragazzi. Il problema, inoltre, è
maggiormente preoccupante per il sesso femminile, in cui la pratica di attività
fisica è largamente al di sotto delle raccomandazioni internazionali.
Nella città di Torino i dati dell’indagine 2008 indicano che soltanto il 6% dei
bambini svolge con regolarità (da 5 a 7 giorni alla settimana) un’ora di attività
fisica, mentre più della metà (59%) svolge un’ora di attività fisica meno di 2 giorni
alla settimana. Per quanto riguarda le attività sedentarie il 31% guarda la
televisione o utilizza i videogiochi per più di 2 ore al giorno, contrariamente a
quanto indicato dalle guida internazionali.
Secondo lo studio multicentrico internazionale HBSC, condotto negli adolescenti,
in Italia il 30% dei quindicenni svolge il livello di attività fisica raccomandato
mentre il 9% risulta completamente inattivo; inoltre il 41% guarda la televisione
più di due ore al giorno.
In Piemonte lo stesso studio ha fatto emergere che il 27% dei quindicenni ha un
livello di attività fisica adeguato, il 6% non pratica alcuna attività fisica e il 42%
guarda la televisione oltre il limite di tempo raccomandato dalle linee guida.
A Torino i ragazzi di 15 anni che svolgono attività fisica tutti i giorni sono l’8.3%
ed il 21% guarda la televisione per 4 ore o più al giorno.
Frequenza di attività fisica di almeno 60 minuti per giorno
Totale % (n)
Non ne faccio mai
11.7 (245)
Un giorno
18.1 (378)
Due giorni
16.7 (349)
Tre giorni
16.5
(344)
Quattro giorni
13.6
(284)
Cinque giorni
9.4
(196)
Sei giorni
5.6
(116)
Sette giorni
8.3
(174)
Totale
100.0
(2086)
Frequenza valori mancanti = 37
Il documento contiene, inoltre, linee guida sulla nutrizione dei bambini sotto i due anni. Uno dei
principali obiettivi è di incoraggiare una nutrizione sana fin dalla nascita, con allattamento al seno per i
primi 4-6 mesi di vita. Una particolare attenzione viene rivolta alle porzioni nonché alla promozione di
uno stile di vita attivo, con almeno 1 ora di attività fisica al giorno e massimo due ore passate a guardare
la televisione.
34
S
Stili di vita
Frequenza di uso della televisione durante la settimana
Totale
%
(n)
Mai
5.2
(109)
Circa
mezz’ora
al
11.3
giorno
(238)
Circa un’ora al giorno
18.6
(392)
Circa due ore al giorno
24.5
(515)
Circa tre ore al giorno
19.0
(399)
Circa quattro ore al
10.7
giorno
(225)
Circa cinque ore al
5.0
giorno
(106)
Circa sei ore al giorno
2.4
(51)
Circa sette ore al giorno
3.3
(166)
Totale
100.0
(2104)
Attività fisica e prevenzione primaria nei bambini e adolescenti normopesi
Il movimento è fondamentale per lo sviluppo fisico e psicologico: favorisce
l'agilità, migliora la coordinazione, riduce il rischio di obesità. Educa anche a un
buon controllo emotivo, migliora l'autostima, aumenta le capacità di
socializzazione e di autonomia, favorisce l'apprendimento e riduce l'ansia per la
prestazione scolastica, abitua al rispetto delle regole e previene molte malattie
dell'età adulta (ipertensione, ipercolesterolemia, malattie cardiache, obesità,
diabete e alcuni tumori), fa divertire: favorisce cioè un benessere completo.
Ecco che muoversi in bicicletta, giocare, camminare, correre deve essere
considerata un'attività quotidiana per tutti i bambini, per divertirsi, per conoscere
il proprio corpo e entrare in relazione con l'ambiente.
Vi sono prove convincenti sull’efficacia degli interventi realizzati in ambito
scolastico: i bambini aumenterebbero il tempo trascorso nel fare attività fisica e
ridurrebbero il tempo trascorso a guardare la televisione.
Gli outcome di salute riguardano la riduzione del colesterolo nel sangue e
l’aumento del massimo consumo di ossigeno (VO2 max).
Per raggiungere tali risultati, questi interventi devono almeno prevedere la
distribuzione di materiale educativo stampato e modificare il curriculum
scolastico al fine di allestire/offrire un ambiente che incoraggi e supporti l’attività
fisica giornaliera. Possono essere utili anche altre strategie (sessioni educative,
coinvolgimento dei genitori, iniziative scolastiche, materiali audiovisivi) realizzate
anche in contesti complementari quali la comunità locale.
Una maggiore autonomia e la possibilità di giocare all’aperto negli spazi pubblici
durante l’infanzia determinano, inoltre, la qualità delle relazioni sociali tra gli
35
Stili di vita
abitanti del proprio quartiere, rafforzano il senso di comunità e contrastano di
conseguenza la paura del crimine e i sentimenti di solitudine in adolescenza.
Attività fisica e prevenzione secondaria nei bambini e adolescenti in sovrappeso
Vi è evidenza che interventi che prevedono il coinvolgimento attivo della famiglia
così come le azioni orientate a modificare le abitudini alimentari e lo stile di vita
riducano in modo significativo il sovrappeso nei bambini e negli adolescenti
rispetto a trattamenti standard o autosomministrati nel breve e nel lungo termine.
Popolazione adulta (fascia d’età compresa tra i 18 e i 65 anni)
Secondo i risultati del Sistema PASSI 2008, in Italia, tra gli adulti tra i 18 e i 65
anni, i sedentari sono il 29%, mentre il 33% degli intervistati ha dichiarato di
svolgere un livello di attività fisica conforme alle raccomandazioni. Secondo
l’indagine regionale PASSI 2008, solo una persona adulta su tre (34%), tra i 18 e i
65 anni, pratica attività fisica ai livelli raccomandati; i sedentari sono circa uno su
quattro. Non è difforme la situazione nell’ambito cittadino.
La relazione sullo stato di salute della popolazione in Piemonte (2006) registra tra
i giovani adulti (18/24 anni) una differenza significativa per grado di istruzione,
per cui risulta una inattività del 4% tra i laureati contro il 23% nei soggetti con
licenza media.
Attività fisica e prevenzione primaria in età adulta
L’attività fisica è associata a una cospicua diminuzione della mortalità in generale.
E’ un determinante chiave del consumo di energie e quindi importante per il
controllo del peso, ma riduce pure il rischio di malattie cardiovascolari, dei tumori
della mammella e del colon e del diabete. L’insufficiente attività fisica è correlata,
inoltre, a importanti problemi dell’anziano come l’osteoporosi e la perdita
dell’equilibrio con conseguente aumento delle cadute e delle fratture. Ancora,
l’attività fisica è riconosciuta come un determinante chiave della salute mentale,
sociale e ambientale.
Rispetto alla prevenzione primaria del diabete, gli interventi mirati a
incrementare l’esercizio fisico combinati con azioni finalizzate a una corretta
alimentazione possono ridurre l’incidenza del diabete mellito tipo 2 in gruppi ad
alto rischio (persone con intolleranza al glucosio o con sindrome metabolica).
Sono necessari ulteriori studi che esplorino gli interventi basati solo sull’esercizio
fisico e studi che esplorino l’effetto associato dell’attività fisica e della dieta sulla
qualità della vita, sulla morbosità e mortalità, con speciale attenzione sulle
conseguenze cardiovascolari.
Attività fisica e prevenzione secondaria in età adulta
Il ruolo dell’attività fisica nella prevenzione secondaria delle malattie coronariche
è significativo solo se associata ad altre azioni (approccio di intervento
multicomponente). Scarsa è attualmente la conoscenza in merito ai benefici
dell’allenamento fisico per i pazienti che hanno avuto un ictus. Una revisione
Cochrane di 24 trial, che ha considerato 1147 partecipanti, riconosce che
l’allenamento per il benessere cardiorespiratorio dopo l’ictus può migliorare la
36
S
Stili di vita
prestazione della camminata a piedi. Sono tuttavia disponibili pochi dati per poter
trarre precise conclusioni.
Studi condotti nel 2001 indicano che il rischio di eventi cardiovascolari diminuisce in
modo significativo nelle donne diabetiche che praticano dalle 4 alle 7 ore di esercizio
fisico alla settimana(35 – 60 minuti die). Moderati o elevati livelli di attività fisica
sembrano essere correlati a una significativa riduzione della mortalità
cardiovascolare indipendentemente da altri fattori di rischio. Effetti positivi si
osservano sul controllo glicemico. L’attività fisica abituale riduce gli aventi coronarci
e i possibili eventi acuti che possono verificarsi nei soggetti meno allenati.
In soggetti adulti in sovrappeso o obesi l’esercizio fisico, combinato con una corretta
dieta alimentare, ha un effetto positivo sul peso corporeo e sui fattori di rischio per le
malattie cardiovascolari.
Popolazione anziana (over 65 anni)
La recente sperimentazione, realizzata in 7 Regioni italiane, del sistema di
sorveglianza della salute della popolazione over65 (Passi D’Argento) rende
attualmente disponibili i dati relativi al sovrappeso e all’obesità. Si registra un
aumento della popolazione in eccesso di peso fino a 75 anni di età per cui sovrappeso
e obesità sono pari al 60%. Poi inizia una diminuzione tra i 75 e gli 84 anni (53%) e
ancor di più negli ultra 85enni (42%). L’eccesso di peso appare più frequente nelle
persone con bassa istruzione e con molte difficoltà economiche.
Dati riferiti all’attività fisica nella popolazione d’età compresa tra i 65 e i 74 anni
sono stati esaminati dal Progetto Cuore tra il 1998 e il 2002. In Italia, in media, il
31% degli uomini e il 51% delle donne è risultato completamente sedentario.
Il Piemonte ha aderito al programma sperimentale Passi d’Argento. I primi dati
regionali saranno disponibili entro la fine del 2010.
Attività fisica e prevenzione primaria negli anziani
Vi è evidenza che gli anziani over 65 che praticano regolarmente l’esercizio fisico per
migliorare l’equilibrio e la resistenza corporea ottengono molteplici benefici in
termini di salute fisica e sociale. Questi benefici sono: il miglioramento della massa e
della forza muscolare, delle funzioni cardiovascolari, del metabolismo e delle
funzioni cognitive. Tra queste ultime si citano l’attenzione visiva e uditiva, l’abilità e
la rapidità nell’esecuzione delle operazioni mentali e una maggiore autonomia nello
svolgimento di funzioni quotidiane.
I soggetti di oltre 65 anni dovrebbero adottare uno stile di vita in cui sono previsti 30
minuti di esercizio aerobico di intensità moderata almeno 5 volte la settimana e se
possibile anche: esercizi di forza per gli arti superiori e inferiori almeno due volte la
settimana; esercizi frequenti di mobilità articolare ed equilibrio; apprendimento di
movimenti nuovi in modo da stimolare il controllo e l’apprendimento motorio.
Attività fisica e prevenzione secondaria negli anziani
Si rimanda alla voce: Attività fisica e prevenzione secondaria in età adulta
Il Programma “Guadagnare salute/rendere facili le scelte salutari” a cui la Regione
Piemonte aderisce, ha lo scopo, anche per la promozione dell’Attività Fisica, di
integrare tra loro le diverse azioni che a livello individuale e sociale possono favorire
l’assunzione di abitudini salutari.
37
Stili di vita
Nonostante gli interventi attualmente realizzati non dispongano di risultati a
lungo termine e, pertanto è difficile parlare di impatto, il NICE (National Institute
for Health and Clinical Excellence) cataloga in “Raccomandato“ e “Promettente”
le seguenti strategie di intervento:
Raccomandate
• Campagne rivolte alla popolazione in generale con interventi intensivi e
visibili, all’interno di iniziative multicomponenti;
• Cambiamento dei comportamenti individuali orientati allo sviluppo di
automonitoraggio e alla costruzione di reti di supporto;
• Attivazione e sostegno ai gruppi di cammino;
• Sviluppo e miglioramento dell’accesso agli spazi destinati all’attività motoria:
piste ciclabili, percorsi pedonali, palestre, momenti in orario di lavoro da
dedicare ad attività fisica;
• Politiche e interventi indirizzati alla riorganizzazione del territorio per
aumentare l’attività motoria nella popolazione.
Promettenti
• Interventi per incoraggiare l’uso delle scale;
• Politiche e azioni sul piano trasporti.
Le Azioni della Politica Comunale
La città di Torino ha un’ampia offerta, sia per il numero e la tipologia degli
impianti sportivi, sia per la possibilità di praticare le più varie discipline
sportive.
Il patrimonio impiantistico torinese comprende oltre 200 strutture (piscine,
impianti polifunzionali, palestre, etc).
Le discipline sportive che si possono praticare nella città di Torino sono legate
sia alla presenza di strutture dedicate, sia alla conformazione dell’ambiente.
Sono molteplici le iniziative sportive e ricreative, rivolte ai cittadini di ogni età,
promosse direttamente dalla Città di Torino in collaborazione con le
Associazioni che operano in campo sportivo e del tempo libero.
Per quanto riguarda la terza età il Comune organizza ogni anno i Giochi
d’argento.
Le caratteristiche ambientali
All’inizio del ‘900 Torino contava 350.000 abitanti e aveva 350.000 metri
quadrati di verde; a metà secolo la popolazione era raddoppiata (700.000
abitanti) e il verde era sestuplicato (2.000.000 di metri quadrati). Oggi la
popolazione è di 900.000 abitanti e il verde pubblico ammonta a 18.000.000
metri quadrati, cioè 20 metri quadrati a testa.
Il sistema del verde a Torino
L’avere dei luoghi, dei punti di riferimento per lo sport agonistico o
dilettantistico o semplicemente per fare attività motoria, è importante per una
grande città. Se questi sono poi anche belli e diffusi sul territorio in maniera
38
S
Stili di vita
omogenea è anche un indice di equità perseguibile. Il verde pubblico a Torino, visto
nel suo insieme, poggia su alcune basi consolidate significative e percepibili.
Il primo fondamento è la stretta connessione tra reticolo fluviale e collina,
ininterrotta successione di parchi che formano un continuum di 75 chilometri lungo i
fiumi e un circuito di 50 chilometri sulla collina tra il verde dei prati e boschi.
I parchi fluviali che nell’insieme costituiscono Torino città d’acque consentono di
attraversarla in tutte le direzioni.
Un secondo pilastro del sistema del verde è rappresentato dalle alberate cittadine di
cui le più vecchie risalgono al periodo napoleonico di inizio ‘800. Oggi nei viali
alberati torinesi si contano circa 60.000 alberi. Di recente è stata integrata nel
sistema dei viali alberati la sistemazione della prima tratta della copertura del
passante ferroviario che è stato ribattezzato Passante Verde (o spina). Questa Spina
(dorsale) è una nuova valle alberata che con circa 10.000 nuove piante, nuovi parchi
e una ciclopista, contribuisce a ossigenare la città.
Un altro forte elemento del verde torinese è il sistema di ben 27 parchi storici e
urbani: Parco della Colletta, Parco Meisino, Parco di Superga, Villa Genero, Villa della
Regina, Monte dei Cappuccini, Parco del Nobile, Giardini di Villa Abegg, Parco del
Valentino, Parco Giacomo Leopardi, Parco di San Vito, Parco della Maddalena, Parco
Europa, Parco Millefonti e Italia 61, Parco Colonnetti, Parco Di Vittorio, Giardino
Lamarmora, Giardino Sambuy, Parco Rignon e Villa Amoretti, Parco Ruffini, Parco
Cavalieri di Vittorio Veneto (ora Parco Olimpico), Aiuola Balbo, Giardini Cavour,
Parco della Tesoriera, Giardini della Cittadella, Giardini Reali, Parco della Pellerina,
Parco Sempione e Parco Vallette. A breve si aggiungeranno i parchi fluviali Sangone,
Fioccardo, Spina 3, Stura e laghetti Falchera. Notevole è la presenza arborea in questi
parchi che raggiunge i 100.000 elementi.
In molti di questi parchi alcuni percorsi sono stati misurati e segnati da apposite
segnaletiche consentendo, ai fruitori di questi spazi, una misurazione delle proprie
performance. Ancora in alcuni parchi sono stati apposti cartelli, di notevoli
dimensioni, che illustrano alcuni esercizi di tonificazione muscolare, di allungamento
e per il miglioramento dell’equilibrio. Negli spazi dove è collocata questa
cartellonistica vi sono anche alcuni attrezzi ginnici.
Tra questi percorsi misurati quello del Parco Ruffini merita un accenno particolare.
Nel 2008, all’interno di questo Parco, è stato misurato un anello interamente
asfaltato e pianeggiante di 2009.286 metri omologato FIDAL. Questo percorso è
ombreggiato in condizione di sole e perfettamente illuminato in orario notturno. La
cosa interessante di questo tracciato è che, se lo si percorre per 21 volte, si raggiunge
la distanza epica di una vera maratona cioè 42 chilometri e 195 metri. Questo anello
è infatti chiamato Turin Ring Marathon.
Infine, tra le fondamenta del verde cittadino si richiama ancora la rete ciclabile
urbana con percorsi già aperti a tutta l’area metropolitana. In Torino la rete si
estende al momento per 100 chilometri e trova come principale base d’appoggio le
grandi banchine alberate, i parchi e le sponde fluviali. La rete, una volta completata,
avrà un’estensione di circa 300 chilometri e rappresenterà non solo un’alternativa
ecologica alla mobilità motorizzata, ma anche un’occasione di connessione e di
fruizione delle aree verdi.
Negli anni si è visto un incremento di gare podistiche importanti tra cui:
• da 9 anni viene effettuata anche la Turin Half Marathon sulla distanza dei
21,097 chilometri (nel 2008 i partecipanti furono ben 1800);
• da 5 anni si corre la Tuttadritta sulla distanza dei 10 chilometri. E’ l’ultima
gara dell’anno e si corre la prima domenica di Dicembre;
• una seconda mezza maratona viene organizzata da 10 anni dal CUS Torino
(Centro Universitario Sportivo). Nella stessa giornata vengono organizzate gare
39
Stili di vita
su distanze diverse indirizzate a target specifici: percorso non competitivo e
campionato
• universitario interfacoltà di 8.02 chilometri. La novità per il 2009 è una gara
con una distanza “simbolica” di 2 chilometri chiamata “Corri con mamma e
papà”;
• altra gara sulla distanza dei 12 chilometri è organizzata dalla UISP- Sport per
tutti con la denominazione di Vivicittà.
2.1 Programmazione delle azioni e delle attività
La Medicina dello Sport dell’ASL Torino 1 ha sviluppato negli ultimi due anni un
programma di attività motoria rivolto ai propri dipendenti che si è articolato in
varie fasi:
• formazione teorico/pratica per raggiungere la qualifica di fitwalking leader
(40 dipendenti);
• percorso guidato dai fitwalking leader e rivolto a tutti i dipendenti
dell’azienda a cui hanno partecipato circa 250 persone.
Queste due iniziative sono state svolte in orario di servizio e sono state
accreditate ECM. Attualmente l’attività viene riproposta, ma fuori orario di
servizio.
I fitwalking leader che lavorano nei diversi Servizi dell’ASL, in accordo con i loro
responsabili e sotto la guida del medico dello sport, hanno iniziato percorsi di
cammino indirizzati a specifici gruppi di pazienti. Attualmente sono attivi gruppi
di diabetici, di donne in menopausa, di pazienti con problemi psichiatrici; il
progetto, nella sua completezza prevede l’attivazione di gruppi per 11 tipologie di
pazienti.
La S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria dell’A.S.L. TO1 ha promosso negli
ultimi tre anni, in collaborazione con le Circoscrizioni di Torino un progetto per
l’attivazione dei “Gruppi di Cammino” per gli anziani. Inoltre si sta lavorando con
le scuole elementari per l’attivazione del Pedibus. Il Pedibus è uno “scuola bus a
piedi”. Accompagna i bambini da casa a scuola e viceversa. Ma invece di muoversi
su quattro ruote va a piedi. Proprio come un bus, percorre un itinerario definito e
protetto con orari e fermate stabilite, dove i bambini si raccolgono e proseguono
insieme agli altri fino a scuola. E’ guidato da un operatore o un genitore. La tabella
di marcia del Pedibus è definita dai bambini, genitori ed insegnanti, insieme ad
esperti di mobilità. Con il Pedibus i bambini fanno moto, costruiscono nuove
amicizie, chiacchierano, imparano i segnali stradali e si abituano alle regole del
traffico.
La S.C. di Promozione della Salute dell’ASL Torino 2 ha sviluppato negli ultimi due
anni un programma di promozione dell’attività motoria rivolto agli allievi delle
scuole medie superiori, denominato SPoSA, intervento che mira all’assunzione di
comportamenti sani “veicolati” dall’attività fisica con ricadute positive sulla
psiche, sull’alimentazione e sulla disincentivazione dell’uso di sostanze che
inducono dipendenza.
Da quanto descritto si evince che l’attività motoria è uno degli aspetti della
prevenzione molto presente nelle agende degli amministratori locali e delle
AA.SS.LL. cittadine. Queste attività sono ormai entrate nella routine dei servizi e
proseguiranno nel tempo.
40
S
Stili di vita
TITOLO DEL
PROGETTO
SPoSA /
Guadagnare
salute negli
adolescenti
TARGET
RAZIONALE
Scuole Medie Intervento che mira
Superiori
alla assunzione di
comportamenti sani
“veicolati”
dall’attività fisica con
ricadute
positive
sulla psiche, sulla
alimentazione e sulla
disincentivazione
dall’uso di sostanze
che
inducano
dipendenze
Proseguimento
del
“progetto
SPoSA”
presso ASL TO2 ed
estensione
del
progetto presso ASL
TO 1 coerente con il
progetto ministeriale
Gruppi
di Popolazione
Utilizzo dei gruppi di
cammino
generale:
cammino
sul
anziani, adulti territorio cittadino
sedentari
tramite accordi con
circoscrizioni, Gruppi
di cure primarie e/o
MMG
Fitwalking
Dipendenti
Proseguimento
del
AA.SS.LL.
“progetto fitwalking”
Popolazione
presso ASL TO1 ed
generale:
estensione
del
adulti
progetto presso ASL
TO2
con
corsi/iniziative per
dipendenti (e loro
familiari). Corsi per
formazione
di
fitwalking-leaders.
Esercizio
Popolazione
Proposta e diffusione
terapia
portatrice di presso
servizi
patologia
specialistici ASL TO1
esercizioe ASL TO2 e MMG, dei
sensibile:
“format” dei progetti
pazienti
/ di esercizio-terapia
utenti
di già effettuati o delle
strutture
loro evoluzioni in
specialistiche corso alla ASL TO1
ASL, di Gruppi
di
cure
primarie e/o
MMG
COMMENTI
Costruzione
di
una
intensa rete di alleanze
tra il mondo della scuola,
le
circoscrizioni,
le
società
sportive
e
l’università di psicologia
dello sport, possibilità di
trasferimento
del
modello in altri contesti.
Interventi di prevenzione
primaria e secondaria.
Coadiuvamento
alla
terapia
di
malattie
esercizio-sensibili.
Raccordo degli interventi
delle AA.SS.LL. con il
territorio (circoscrizioni,
medici
di
Medicina
generale).
41
Stili di vita
Particolare attenzione dovrà essere rivolta al coinvolgimento dei MMG quali
prescrittori dell’attività motoria. E’ importante, al fine di migliorare l’efficienza del
sistema coinvolgere i MMG che costituiscono l’anello di congiunzione tra la
popolazione e le strutture delle AA.SS.LL.; la prescrizione del cammino può essere
uno strumento efficace per quanti sono reticenti a cominciare un’attività anche se
semplice. Da parte delle AA.SS.LL. può essere offerta la possibilità di organizzare in
modo più capillare l’attività del cammino, così che gli utenti possano trovarne uno il
più possibile vicino casa. Inoltre, il MMG può essere il primo filtro per selezionare
pazienti da inserire nei “gruppi terapeutici” dopo controllo specialistico e del
Medico dello Sport.
Fumo di tabacco (Tutti i dati sono stati forniti dal gruppo di lavoro coordinato dalla
dott.ssa Livia Giordano del C.P.O.)
La Regione Piemonte ha approvato nell’ottobre 2004 il Piano Regionale AntiTabacco (PRAT) “Piemonte libero dal fumo”, che contiene le linee di indirizzo
strategiche per gli interventi di contrasto al fumo di sigaretta e ha previsto
l’istituzione di appositi organi per l’implementazione delle azioni raccomandate: la
Commissione Regionale Anti-Tabacco, avente il compito di indicare le aree
prioritarie di intervento, promuovere azioni efficaci e valutare l’impatto delle
misure anti-fumo; la Consulta Regionale Piemonte libero dal fumo”, incaricata di
raccogliere le istanze della società civile e tradurle in suggerimenti per la
realizzazione del Piano. In attuazione del PRAT, sono state realizzate, nel periodo
2004-2007, attività di sorveglianza del fenomeno, di monitoraggio sugli interventi,
di supporto tecnico-scientifico agli operatori territoriali e di formazione. Il Piano è
stato confermato e aggiornato per il periodo 2008 – 2012. In particolare, esso
prevede tra gli obiettivi specifici di salute quello di “incrementare l’incidenza della
cessazione dal tabagismo”, per il cui raggiungimento la Commissione Regionale
Anti-Tabacco ha promosso il Progetto per la riduzione della prevalenza dei
fumatori in Piemonte; la realizzazione di tale progetto ha visto come primi passi:
La conduzione dell’indagine sui percorsi di disassuefazione nella Regione
Piemonte. A tale scopo nel 2006 è stata condotta dal C.P.O. una indagine
focalizzata sui percorsi di disassuefazione dal fumo, volta a individuare i fattori
favorenti e limitanti l’accesso del fumatore ai servizi di disassuefazione. Dalla
ricerca è emerso che sono pochi (12%) i Medici di Famiglia che effettuano
interventi per la cessazione del fumo periodicamente e sistematicamente su tutti
i pazienti fumatori. I principali ostacoli sono: la mancanza di tempo (87% delle
risposte); la carenza di competenze di tipo psicologico e relazionale (9%); la
percezione di una mancanza di legittimazione ad entrare nella sfera privata delle
persone non motivate a smettere (15%); l’abitudine al fumo da parte del medico
stesso (9%). Pur se il numero dei Centri per il trattamento tabagismo (CTT) in
Piemonte è in aumento, la distribuzione e la qualità dei servizi è disomogenea.
Gli orari e le modalità di accesso pongono dei limiti all’accesso degli utenti,
soprattutto se lavoratori. Il modello di ambulatorio è attendista e poco flessibile
alle esigenze dei clienti. I MMG sono consapevoli del ruolo che possono rivestire
nelle attività antifumo, ma lamentano difficoltà a svolgere tale compito:
mancanza di tempo, una carente formazione, e il supporto dei servizi
specialistici. La collaborazione tra i MMG e i CTT è scarsa. I fumatori seguiti dai
42
S
Stili di vita
MMG e dai CTT costituiscono una percentuale trascurabile e sono quasi
esclusivamente portatori di patologie fumo-correlate. Le conclusioni
dell’indagine mostrano che l’organizzazione attuale del Servizio Sanitario è
dunque lontana dagli standard richiesti dalle Linee Guida. Dagli interventi fino
ad ora realizzati sono escluse larghe fette di popolazione e non viene svolta
un’efficace azione di prevenzione primaria. E’ necessario incentivare
un’organizzazione che permetta una migliore collaborazione tra i MMG, i CTT e i
soggetti del servizio sanitario e della comunità, che a vario titolo possono
contribuire a incentivare la motivazione a smettere nei fumatori e ad avviarli in
adeguati percorsi di disassuefazione. La creazione di reti territoriali e di alleanze
per incentivare la cessazione dovrà essere al centro delle sperimentazioni per la
creazione di organizzazioni territoriali per il contrasto del tabagismo (da
“Smettere di fumare in Piemonte”, CPO Piemonte 2008).
L’elaborazione delle Linee Guida clinico-organizzative regionali per la
cessazione del fumo di tabacco. Questo ultimo documento, a partire dalle
informazioni specifiche sulla realtà piemontese e da una revisione sistematica
della letteratura scientifica, ha fornito al servizio Sanitario Regionale un insieme
di raccomandazioni per l’organizzazione e la gestione di tutte le tappe del
trattamento del tabagismo, dalla promozione della motivazione a smettere
attraverso interventi di popolazione alla presa in carico, dal trattamento clinico
al follow up successivo alla cessazione. La Linea Guida è indirizzata a tutti gli
operatori, sanitari e non, coinvolti nel processo di cessazione, in particolare
quelli operanti nella medicina generale e nei Centri per il Trattamento del
Tabagismo. Le raccomandazioni che fornisce hanno lo scopo principale di
orientare i servizi ed i professionisti verso pratiche efficaci che tengano conto,
grazie al coinvolgimento di un gruppo allargato di consenso, del contesto sociale
ed organizzativo specifico della Regione Piemonte.
“Fatti e cifre su fumo di tabacco – Piemonte 2006”, raccoglie dati sulla
prevalenza dei fumatori in Piemonte, ricoveri ospedalieri attribuibili al fumo
di tabacco, la mortalità attribuibile al fumo di tabacco e la prevalenza di
fumatori fra gli adolescenti, per il Piemonte e per l’Italia.
Sono attualmente in corso:
progetto “Eudap”, diffusione del pacchetto educativo per la prevenzione
delle dipendenze “Unplugged”, progetto coordinato dall’OED Piemonte
Campagna di comunicazione regionale diretta alla popolazione e volta a
motivare i fumatori a smettere e a fornire loro le informazioni utili per
orientarli rispetto alle offerte di supporti per la disassuefazione disponibili
sul territorio (CTT, MdF, etc…)
Monitoraggio dei Centri per il Trattamento del Tabagismo in Piemonte
A Torino CTT (del SSN) attualmente attivi sono 4:
1)sede:
SerT, ASL TO1
Via Nomis di Cossilla 1, Torino
Apertura: dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 17.00
43
Stili di vita
Distaccamenti
• Ospedale Martini, ASL TO1
c/o Pneumologia
Via Tofane 71, Torino
Apertura: lunedì e mercoledì dalle 14.00 alle 16.00
• SerT, ASL TO1
Via Passalacqua 11, Torino
Apertura: martedì dalle 10.00 alle 18.00
2) Ospedale San Giovanni Bosco, ASL TO2
c/o Otorinolaringoiatria
Piazza Donatore di Sangue 3, Torino
Apertura: dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 16.00
3) SerT, ASL TO2
Piazza Montale 10, Torino
Apertura: martedì dalle 14.00 alle 17.00 e il venerdì dalle 9.00 alle
13.00
4) Ospedale Mauriziano
c/o Pneumologia
Via Magellano 1, Torino
Apertura: mercoledì dalle 14.00 alle 17.00.
Secondo le LG dovrebbero essere presenti 9-10 centri per la popolazione
torinese. Inoltre le stime nelle LG prevedono che ogni Centro sia in grado di
trattare più di 1.000 fumatori/anno, numero che è decisamente superiore
rispetto alla media di trattati dei 6 CTT di Torino (su quattro CTT che ci hanno
fornito il dato, la media fumatori trattati/anno è di 68 con una variabilità da 11 a
110 fumatori trattati/anno).
Progetto “Noi mamme in salute”, intervento per la disassuefazione dal fumo per
le donne in gravidanza e la loro famiglia attraverso un programma di
promozione dell’attività fisica, finanziato dalla Ricerca Sanitaria Finalizzata
2009. Lo studio, di durata biennale, si propone di determinare la fattibilità di un
intervento volto ad aumentare la cessazione dal fumo e la pratica dell’attività
fisica nelle donne in gravidanza cha accedono ai consultori dell’ASL TO1.
Progetto “Molinette libere dal fumo”, che consiste nella creazione di un ambiente
di lavoro ospedaliero libero dal fumo di sigarette, mediante l’integrazione di
alcuni servizi presenti all’interno dell’azienda ospedaliera. Si rivolge
inizialmente ai dipendenti dell’AOU Molinette per:
1. aumentare la conoscenza dei rischi per la salute connessi al fumo attivo e
passivo;
2. promuovere un ambiente di lavoro salutare;
3. migliorare lo stato di salute dei lavoratori.
Sempre dall’indagine HBSC, condotta su tutte le classi prime medie superiori del
territorio della A.S.L. TO2, risulta che l’esperienza di aver fumato tabacco ha
coinvolto il 44% degli intervistati con una modesta prevalenza delle femmine
(46%) sui maschi (42%). La proporzione di chi attualmente si astiene è invece
del 74%, con scarse differenze di genere (vedi tabelle seguenti).
44
S
Stili di vita
Domanda: “Attualmente quanto spesso fumi sigarette?”
Ogni giorno
Più di una volta a settimana
Due o tre volte al mese
Mai
Totale
Maschi%
(n)
Femmine%
(n)
15,2%
(172)
4,8%
(54)
5,2%
(59)
74,8%
(849)
100,00%
(1134)
16,3%
(151)
5,3%
(49)
5,8%
(54)
72,6%
(670)
100,00%
(924)
La distribuzione dell’età della prima esperienza di fumo conferma come questa possa
essere anche assai precoce: il 6% del campione ha dichiarato di aver provato a
fumare prima dei 12 anni.
Distribuzione dell’età alla prima esperienza di tabacco
%
(n)
Mai
11 anni o meno
12 anni
13 anni
14 anni
15 anni
16 anni o più
Totale
53.5
(1118)
5.8
(122)
8.9
(185)
14.8
(310)
12.6
(263)
3.4
(71)
1.0
(20)
100.00
(2089)
Infine tra le altre attività condotte nella città, è stato realizzato un corso di
formazione dal titolo “lotta al tabagismo, dalla prevenzione alla promozione della
salute”, rivolto ad operatori CTT e MMG, con lo scopo di creare un pool di formatori,
per la successiva formazione a cascata rivolta ai MMG.
45
Stili di vita
TITOLO DEL
PROGETTO
Coordinamento
centri antifumo
Formazione
MMG
46
TARGET
Popolazione
fumatori
MMG
RAZIONALE
-Stato dell’arte dei centri
antifumo attivi nell’area
di Torino;
- Verifica delle attività
effettuate in ciascun
centro ed analisi del loro
livello di adesione alle
linee guida regionali
sulla disassuefazione in
termini di:
1.
modalità
organizzative;
2.
terapie effettuate
3.
sistemi di
monitoraggio e
strumenti di rilevazione
utilizzati
4.
valutazione degli
outcomes
-Comparazione
dei
percorsi del paziente
tabagista nelle differente
aree;
Confronto
e
standardizzazione degli
strumenti di rilevazione
(scheda clinica);
Valutazione
delle
interazioni con i MMG;
Analisi
ed
implementazione
di
interventi relativi a
sottogruppi particolari
della popolazione (es.
donne in gravidanza)
Conduzione di corsi di
formazione diretta ai
MMG da parte degli
operatori già formati
COMMENTI
L’idea è quella di
creare un tavolo
di lavoro dove gli
operatori
delle
ASL TO1 e TO2
che sono attivi in
questo
ambito
possano:
1.
discutere le
problematiche
rilevate;
2.
elaborare
un piano di
azione
concordato e
sinergico a livello
cittadino;
3.
verificare
l’applicazione
delle recenti
raccomandazioni
contenute nelle
linee guida
regionali sulla
disassuefazione
Sulla formazione ci
sono una serie di
iniziative
che
vanno avanti a vari
livelli:
1. un corso di
formazione
FAD che è
attualment
e
disponibile
sulla
piattaforma
regionale;
S
Stili di vita
EUDAP
Scuole Medie Intervento di prevenzione
Inferiori
fumo e dipendenze su tre
livelli
attraverso
il
coinvolgimento
dei
docenti,
famiglia
e
studenti
2. un corso
frontale per
i MMG sul
fumo che
dovrebbe
essere la
conseguenz
a, a cascata,
di in corso
master che
è appena
stato
rivolto ai
formatori
regionali
Valutare
la
fattibilità
dell’intervento
EUDAP alle scuole
torinesi (città) per
identificare
strategie
di
interazione
tra
sanità e scuola che
possano agire a più
livelli (non solo
fumo, ma anche
alimentazione
attività fisica ecc.)
Uso di droghe e abuso di alcool
Fra i numerosi fattori chiamati in causa come determinanti dell’uso di droghe e
dell’abuso di alcool, la letteratura scientifica ne evidenzia due in quanto
assumono un ruolo preminente: i tratti di carattere, quali ad esempio il
sensation seeking e il novelty seeking, particolarmente frequenti durante
l’adolescenza, e la pressione sociale, rappresentata sia dall’influenza di questi
comportamenti fra i pari (amici, ma la famiglia), sia dal normative belief, cioè la
percezione che sia ha circa la normalità di questi comportamenti.
Le strategie di contrasto dell’uso di droghe e dell’abuso di alcool devono quindi
affrontare prioritariamente questi fattori, che prevedono modalità distinte di
attuazione. Per contrastare il ruolo dei tratti di carattere, è necessario
disseminare fra gli adolescenti programmi in grado di fornire gli strumenti che
la letteratura scientifica ritiene più efficaci nel controllare i loro effetti, in
particolare quelli definiti di competenza sociale, che prevedono ad esempio lo
sviluppo di life skills, sociali e personali, di self-esteem e di decision making tra
gli altri. Per contrastare invece la pressione sociale a questi comportamenti, è
necessario elaborare interventi complessi di tipo ambientale, che mirano cioè a
47
Stili di vita
modificare la percezione di normalità di questi comportamenti, come ad
esempio policy scolastiche che definiscano come deve venire trattato il consumo
di droga o l’abuso di alcool (insieme al fumo di tabacco), ordinanze di divieto di
vendita di alcolici, interventi di controllo delle forze dell’ordine, interventi nei
luoghi di consumo, interventi famigliari che evitino comportamenti di
permissività dei genitori, campagne mediatiche.
Questo stesso tipo di strategie sono anche quelle più efficaci nella prevenzione
degli incidenti stradali provocati dall’uso di alcool o di droghe, nell’ambito di
interventi di drinking and driving.
Si tratta quindi di un insieme complesso di interventi, condotti da soggetti
diversi (ASL, ma anche scuola, servizi sociali, forse di polizia, gestori dei locali di
consumo etc) che richiede di essere coordinato e indirizzato ad obiettivi e
strategie comuni al fine di avere un impatto.
Molti studi scientifici infatti hanno evidenziato che interventi isolati producono
effetti limitati e di breve durata e che solo interventi multimodali, che agiscono
sull’ambiente e sull’individuo, producono un impatto misurabile a livello di
popolazione.
Il primo passo per la costruzione di una strategia in grado avere un impatto
nella prevenzione dell’uso di droga e dell’abuso di alcool è quindi la creazione di
un tavolo di coordinamento di tutti i soggetti titolari di interventi di
prevenzione.
Si riportano i dati disponibili dall’indagine HBSC, condotta su tutte le classi prime
medie superiori del territorio della A.S.L. TO2: il consumo di alcol dichiarato dagli
studenti intervistati, coinvolge più i ragazzi che le ragazze. Tra coloro che si
astengono, la proporzione è più alta per le ragazze 35% vs 28%. Se si sommano
anche le quote relative a chi consuma raramente, arriviamo a 68% vs 61%. Beve
abitualmente con frequenza perlomeno settimanale il 27% dei maschi e il 20%
delle femmine. L’esperienza di binge drinking è stata sperimentata con minore
differenze di genere, almeno una volta nella vita, è accaduto al 26% delle ragazze e
dal 30% dei ragazzi.
Domanda:“Quante volte hai bevuto tanto da essere veramente ubriaco?”
Mai
Una volta
2-3 volte
4-10 volte
Più di 10 volte
Totale
48
Maschi%
(n)
Femmine%
(n)
70,3%
(758)
11,7%
(126)
9,7%
(105)
3, 6%
(39)
4,7%
(50)
100,00%
(1078)
73, 9%
(665)
14, 9%
(134)
6, 8%
(61)
1,6%
(15)
2,8%
(25)
100,00%
(900)
S
Stili di vita
L’esperienza di cannabis almeno una volta nella vita ha coinvolto il 20% dei ragazzi e
il 16% delle ragazze, proporzioni che calano al 12% e all’8% se si indaga un uso
recente (negli ultimi 30 giorni).
Domanda:“Quante volte, nel corso della tua vita, hai fatto uso di cannabis?”
Mai
Una o due volte
3-5 volte
6-9 volte
10-19 volte
20-30volte
Più di 30
Totale
Maschi%
(n)
79,7%
(864)
7,4%
(80)
3,2%
(35)
1,3%
(14)
2,2%
(24)
2,7%
(29)
3,5%
(38)
100,00%
(1084)
Femmine%
(n)
84,4%
(760)
6,8%
(61)
1, 8%
(16)
1, 8%
(16)
1,2%
(11)
1,8%
(17)
2,2%
(20)
100,00%
(901)
Sono considerati possibili settori di intervento i seguenti:
TIPOLOGIA
Interventi
scolastici
TARGET
Adolescenti
RAZIONALE
Sviluppo di competenze sociali
Policy
scolastiche
Adolescenti
Offrire un ambiente scolastico che promuove
stili di vita senza fumo, droghe o alcool
Ordinanze
comunali
Giovani
Ridurre gli spazi e i tempi di disponibilità di
bevande alcoliche
Interventi
nei luoghi di
consumo
Interventi
famigliari
Giovani
Promuovere comportamenti “responsabili” di
consumo di alcool e droghe
Giovani e famiglie
Controlli
stradali
a
campione
Campagne
mediatiche
Giovani guidatori
Intervenire sui meccanismi di parenting per
rinforzare il ruolo dei genitori nel
promuovere comportamenti sani
Sostenere l’attenzione sulla guida in stato di
ebbrezza
Giovani e resto della
popolazione
Ridurre la percezione sociale di prevalenza di
uso di droghe e di abuso di alcool
49
Stili di vita
TITOLO
DEL
PROGET
TO
PESAV
(Progetto di
Educazione alla
Salute ad Alta
Versatilità)
Progetto
Tutor
Alcol
guida
Pegaso
50
TARGET
RAZIONALE
Scuole
Medie
Inferiori
(studenti
&
insegnanti)
Gli interventi di
prevenzione
School Based
utilizzano modalità
e strumenti basati
sulla
ricerca
e
sull’evidenza
di
efficacia secondo le
linee
guida
riportate
dalla
letteratura
scientifica
Life
Skills
Education
incrementa
le
competenze
emozionali
e
relazionali
favorisce
lo
sviluppo di capacità
critiche
e
decisionali
autonome
previene
alcuni
comportamenti a
rischio
Progetto che nel
2010
è
stato
applicato in 7 scuole
per 30 classi e 600
allievi.
Peer Education
Metodo educativo
basato sul lavoro
con un piccolo
gruppo di "pari“ al
fine di raggiungere,
in modo efficace, il
maggior
numero
possibile
di
destinatari,
operando
attivamente
per
informare
e
sensibilizzare
Progetto che nel
2010
è
stato
applicato in 10
scuole
ed
ha
formato 170 “peer”
coinvolgendo 1700
studenti
Scuole
Medie
Superiori
(studenti)
e Scuole
Medie
Superiori (studenti
patentandi)
Scuole
medie
inferiori e prime
classi scuole medie
superiori
COMMENTI
Valutare
la
possibilità
di
estensione a livello
cittadino
Valutare
la
possibilità
di
cittadino
Vedi
progetto
incidenti stradali
Gli interventi per gli
allievi utilizzano da
un lato la metodologia
della peer education e
Il progetto, attivo
dal 2005, è stato
realizzato nel 2010
in 14 scuole tra
S
Stili di vita
(componenti
scolastiche: allievi,
docenti,
non
docenti, genitori)
dall’altro
realizzano
attività
di
tempo
libero
(discoteca
bianca) secondo le
linee guida europee
che promuovono le
azioni
finalizzate
all’implementazione
delle life skills.
Per gli adulti di
riferimento le azioni
prevedono interventi
di
formazione/informazi
one strutturati in due
o più incontri.
medie inferiori e
superiori
della
ASLTO1,
in
collaborazione con
l’Educatorio
della
Provvidenza e la
Coop.Terra Mia.
Sono stati raggiunti.
Totale
Studenti
3225
Totale
Insegnanti
141
Totale
Personale
non docente 25
Totale Genitori …..
Valutare
la
possibilità
di
cittadino
Unplugged
Insegnanti
scuola
media inferiore e
scuola
media
superiore
Attività che prevede la
realizzazione
direttamente da parte
del personale docente,
previa una adeguata
formazione
allo
strumento
e
all’applicazione delle
unità didattiche. Il
progetto
prevede,
attraverso
metodologie attive, il
rinforzo di abilità
emotivo-relazionali .
Sono stati formati
12
insegnanti
attraverso un corso
di formazione di tre
giornate formative.
Le scuole raggiunte
sono
due:
una
scuola
media
inferiore ed una
scuola
media
superiore con tre
sedi. La ricaduta
coinvolgerà
10
classi
Valutare
la
possibilità
di
cittadino
PIN
Progetto
Itinerante
Notturno
Popolazione
che Educazione
all’uso
frequenta i luoghi consapevole
ed
del ‘loisir’ notturno equilibrato dell’alcol e
prevenzione dei rischi
correlati
all’uso
di
sostanze stupefacenti
Gli
obiettivi
del
progetto
vengono
perseguiti attraverso la
metodologia del lavoro
Il progetto è in atto
dall’ottobre 2009 ed
è esteso a tutto il
territorio cittadino
51
Stili di vita
MIND THE
GAP:,
occhio alla
linea
di
confine
Il progetto è rivolto
ad allievi, genitori e
insegnanti
delle
scuole
medie
inferiori, e prime
classi
media
superiore
DUEPUNTO
ZERO
Studenti delle prime
classi delle medie
superiori
di strada con l’utilizzo
di
un
camper
posizionato, nelle ore
notturne, nei luoghi del
divertimento
Utilizza le Life skills
education e la peer
education secondo le
linee
guida
internazionali
per
l'incremento di alcune
delle abilità considerate
fattori di protezione in
età adolescenziale per
l'insorgere
di
comportamenti
a
rischio ed utilizzo di
sostanze stupefacenti.
Inoltre collega con un
filo rosso le tematiche
della dipendenza e
della
sessualità.
Peculiarità del progetto
è l'educazione ai media
attraverso l'utilizzo di
video
e
materiale
selezionato tramite la
banca datI del Progetto
Steadycam dell ‘Asl di
Alba e Bra. Il progetto è
realizzato da un'equipe
mista pubblico-privato,
con la collaborazione
della
cooperativa
sociale Stranaidea.
realizzazione di un
video in collaborazione
con un'associazione di
videomaker
e
attraverso
l'individuazione di un
gruppo di studenti in
funzione
di
peer
support. Il video ha
finalità
preventive
rispetto
ai
comportamenti
a
rischio
TESTI
E Operatori dei servizi ricerca-intervento
CONTESTI
rispetto
ai
frequentatori di rave ed
eventi
notturni.
Il
52
S
Stili di vita
progetto prevede una
fase di ricerca e
formazione
degli
operatori
con il
coinvolgimento di altri
progetti
simili
del
territorio piemontese
ed esperti del settore .
Una
seconda
fase
prevede
la
realizzazione di un
documentario sui rave
e sui contesti giovanili
in relazione ai nuovi
stili di consumo delle
sostanze ricreazionali.
Alimentazione
Come evidenziato dal Piano Regionale di Prevenzione 2010 - 2012 in Europa l’86%
dei decessi ed il 77% degli anni di vita in buona salute persi sono provocati da
patologie croniche che hanno in comune fattori di rischio correlati
all’alimentazione quali: ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, glicemia
elevata, sovrappeso ed obesità, scarso consumo di frutta e verdura. Non va
dimenticato che l’adozione di un’alimentazione equilibrata non dipende
esclusivamente da determinanti comportamentali individuali, ma viene
influenzato anche da fattori sociali, economici e di contesto. In particolare, secondo
l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) l’obesità rappresenta uno dei
principali problemi di salute pubblica nel mondo. Siamo infatti di fronte a una vera
e propria epidemia globale, che si sta diffondendo in molti Paesi e che può causare,
in assenza di un’azione immediata, problemi sanitari molto gravi nei prossimi
anni.
L’Istituto Superiore di Sanità ha promosso l’attivazione nelle regioni di sistemi di
sorveglianza nutrizionale rivolti a diverse fasce d’età: OKkio alla salute, rivolto a
bambini di 8 anni, ed HBSC, che interessa invece gli adolescenti.
Va specificato che all’interno dell’A.S.L. TO1 non è mai stato attivato alcun sistema
di sorveglianza nutrizionale. L’indagine OKkio alla salute a Torino è stata
realizzata da personale messo a disposizione e coordinato dalla Regione
Piemonte.
Secondo i dati di OKkio alla Salute risultati dall’indagine 2008, si stima che quasi il
30% dei bambini dell’A.S.L. TO1 e TO2, sia sovrappeso oppure obeso (vedi
tabella). La prevalenza di obesità giovanile risulta 10 volte maggiore rispetto agli
anni Settanta. Emerge inoltre una mancata percezione dei genitori rispetto allo
stato nutrizionale dei figli: il 51% delle madri di bambini sovrappeso od obesi li
considera normopeso o addirittura sottopeso. Nei mesi di maggio e giugno 2010 è
stata realizzata la seconda edizione del progetto curato per la prima volta dalla
S.C. Programmi e Risorse della Prevenzione del Dipartimento Integrato della
Prevenzione. I risultati che emergeranno dalla nuova indagine verranno restituiti
53
Stili di vita
ai plessi scolastici coinvolti, cogliendo l’occasione per proporre loro un’offerta
formativa calibrata sulle reali criticità riscontrate nella realtà torinese.
SOVRAPPESO
OBESITA’
ASL To1To2
21%
8%
REGIONE
PIEMONTE
19%
8%
ITALIA
24%
12%
Utili informazioni sono disponibili dall’indagine HBSC, condotta su tutte le classi
prime medie superiori del territorio della A.S.L. TO2. Uno degli indicatori spesso
utilizzati per la corretta alimentazione è l’abitudine alla colazione: tra gli
intervistati sono il 30% coloro che dichiarano di non fare mai colazione, mentre al
contrario il 53% la farebbe tutti i giorni. Le differenze di genere sono rilevanti,
infatti la proporzione di chi digiuna è molto più elevata tra le ragazze (38%), che
tra i ragazzi (23%). La frutta è mangiata perlomeno una volta al giorno dal 40%
degli studenti mentre è inferiore la quota di chi mangia verdura (26%). Il
consumo di dolci è diffuso quotidianamente per il 35% degli intervistati ed il 27%
invece beve bibite gassate zuccherate. Seguono due tabelle che riportano la auto
percezione corporea e la stima dell’Indice di Massa Corporea calcolato su peso e
altezza autoriferiti per genere.
Domanda: “Pensi che il tuo corpo sia...”
Decisamente troppo magro
Un po’ troppo magro
Più o meno della taglia giusta
Un po’ troppo grasso
Decisamente troppo grasso
Totale
Maschi%
(n)
1,6%
(18)
11,2%
(126)
70,0%
(786)
15,6%
(175)
1,6%
(18)
100,00%
(1123)
Femmine %
(n)
0,8%
(7)
8,9%
(81)
60,3%
(551)
27,5%
(252)
2,5%
(23)
100,00%
(914)
Distribuzione Indice di Massa Corporea stimata e per classi da valori di altezza e
peso autoriferiti
Normo o sottopeso
Sovrappeso
Obeso
Totale
Maschi%
(n)
Femmine%
(n)
62,4%
(903)
15,5%
(175)
4,5%
(51)
100,00%
(1129)
87,6%
(802)
8,9%
(82)
3,4%
(31)
100,00%
(915)
Sulla base dei risultati espressi è stato richiesto agli studenti se avessero
intrapreso delle strategie di controllo/riduzione del peso corporeo, la sensazione
di essere in armonia con il proprio corpo è presente solo per il 39% delle ragazze
e per il 55% dei ragazzi.
54
S
Stili di vita
Domanda: “In questo periodo sei a dieta o stai facendo qualcosa per dimagrire?”
No, il mio peso è quello giusto
No, ma dovrei perdere qualche chilo
No, ma dovrei mettere su qualche chilo
Sì
Totale
Maschi%
(n)
54,86%
(626)
22,09%
(252)
13,76%
(157)
9,29%
(106)
100,00%
(1141)
Femmine%
(n)
39,05%
(362)
31,50%
(292)
8,63%
(80)
20,82%
(193)
100,00%
(927)
Si evidenziano sinteticamente i principali progetti in atto:
Progetto Obesità Piemonte: si tratta di un intervento su larga scala, di tipo
formativo – educazionale, rivolto a pazienti adulti in sovrappeso o con obesità
media non complicata. L’intervento vuole promuovere una variazione duratura del
comportamento alimentare e il mantenimento di un peso ragionevole. Il progetto è
articolato in incontri presieduti da personale specializzato caratterizzati da
sessioni frontali e momenti di interattività che favoriscano la partecipazione attiva
dell’utenza. Il progetto coinvolge tre centri di cure primarie organizzato ed attuato
dalla Struttura di Dietetica e Nutrizione Clinica dell’ASO Molinette con
finanziamenti regionali . Si evidenzia che l’ultimo finanziamento prevede che la
programmazione delle attività debba essere concordata e integrata con le attività
del Dipartimento Integrato di prevenzione dell’A.S.L. TO1. Attualmente sono in
corso di attivazione 3 gruppi presso ambulatori di medici di MMG aderenti al
progetto regionale “gruppi di cure primarie” (2 a TO1 e 1 a TO2). Si dovrà
prevedere un effettivo sistema di valutazione dei risultati;
l’A.S.L. TO1, durante l’anno 2009, ha avviato in collegamento con il progetto
WHP (Workplace Health Promotion) alcuni interventi di educazione alimentare
rivolti ai dipendenti dell’Azienda Sanitaria: promozione del consumo di frutta e
verdura, miglioramento della consapevolezza alimentare e del servizio di mensa,
attraverso l’attribuzione del codice colore abbinato ai piatti e la proposta di un
corso teorico pratico di cucina sana in collaborazione con un Istituto Alberghiero
cittadino;
progetto Diana 5, studio randomizzato e controllato a livello nazionale; per
valutare l’efficacia della dieta e dell’attività fisica nella riduzione del rischio in
donne con un cancro al seno ad alto rischio di recidiva sulla base dei loro
parametri ormonali e/o metabolici; per il Piemonte l’organizzazione e il
coordinamento è affidato al C.P.O.;
progetto all’interno delle scuole quali sui disordini alimentari in adolescenza,
promosso dal S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria del Dipartimento di
Prevenzione,avente la finalità di promuovere una riflessione sulla sana
alimentazione e sui disturbi del comportamento alimentare;
progetto SPoSA promosso ed organizzato dall’A.S.L. TO2 con l’obiettivo di
indurre la modifica del comportamento degli adolescenti con uno stile di vita
“sedentario” o scarsamente disponibile all’attività fisica. All’interno di tale
55
Stili di vita
progetto è prevista, oltretutto, la promozione di comportamenti alimentari
equilibrati nel contesto scolastico, attraverso l’approvvigionamento di frutta e
verdura a scuola;
2009. Studio STI.VI. studio pilota di valutazione di interventi di prevenzione
primaria nella popolazione invitata nei programmi di screening mammografico e
colo rettale, promosso dal C.P.O. Piemonte nell’ambito del Programma Integrato
Oncologia. Il progetto si propone di determinare la fattibilità e l’impatto su alcuni
outcomes di salute di modelli di intervento per il cambiamento degli stili di vita
(dieta, attività fisica) nella popolazione torinese. Le popolazioni coinvolte sono: 1)
le donne di età compresa tra i 50 e i 54 anni e gli uomini e le donne di 58 anni che
accedono ai programmi di screening; 2) le donne tra i 45 e i 49 anni e gli uomini e
donne tra i 53 e i 56 anni invitate dal medico di medicina generale attraverso
un’azione informativa e all’accesso gratuito a specifici percorsi di
approfondimento su attività fisica e dieta.
TITOLO DEL
PROGETTO
OKKIO/HBSC/
Passi
Riduzione del
consumo
di
sale
56
TARGET
RAZIONALE
COMMENTI
Bambini e
adolescenti
Produrre e gestire in
maniera
integrata
le
informazioni derivate dai
sistemi di sorveglianza
“che
coordini
le
informazione provenienti
anche dai sistemi di
sorveglianza attualmente
in atto
Attivazione delle azioni
previste dai programmi
di
sorveglianza
nazionali e regionali.
Produzione di report
strutturati
Programmazione azioni
per la restituzione dei
risultati
Ass.
panificatori
artigianali ed
industriali
L’eccesso
di
sodio
alimentare è tra i fattori
responsabili
dell’elevata
prevalenza di ipertensione
arteriosa e delle sue
conseguenze, come ictus,
infarto del miocardio,
insufficienza
renale
cronica. La dieta abituale
degli Italiani contiene un
largo eccesso di sodio.
Il programma Ministeriale
Guadagnare
Salute
annovera tra i suoi
obiettivi la riduzione del
consumo di sodio.
Nell’ambito di questo
programma il Ministero
ha stipulato Protocolli
d’intesa
con
le
Associazioni
dei
Panificatori Artigianali
ed
Industriali
(Federazione
Italiana
Panificatori,
AssipanConfcommercio,
Assopanificatori Fiesa
Confesercenti
e
Associazione
Italiana
Industrie
Prodotti
Alimentari – AIIPA)
finalizzati alla riduzione
progressiva
del
contenuto di sodio nel
pane.
Si propone di definire a
livello regionale un
percorso di verifica
dell’applicazione
del
Protocollo d’intesa.
Il progetto
prevede
l’applicazione di accordi
S
Stili di vita
con i panificatori e
assegnazione di un
bollino “del pane del
benessere”
Istituzione
gruppo
interdisciplinare
Popolazione
generale
(adolescenti,
giovani
e
adulti)
che
consuma
abitualmente
un pasto fuori
casa nei giorni
feriali.
In
accordo
con
le
indicazioni del programma
ministeriale “Guadagnare
salute”
si
intende
promuovere pasti sani
nella ristorazione veloce
fuori casa, equilibrati nel
rapporto qualità/prezzo
Progetto
alimentazione
sana
nelle
scuole
Studenti scuole
medie
superiori
In
accordo
con
le
indicazioni del programma
ministeriale “Guadagnare
salute”
si
intende
promuovere pasti sani a
scuola
Istituzione
gruppo
interdisciplinare
Collocazione
distributori di frutta e
verdura quarta gamma
Inserimento di alimenti
sani nel menu dei bar
scolastici
POP (Progetto
obesità
Piemonte)
Popolazione
adulta
con
sovrappeso e
obesità
lieve/media
non
severamente
complicata
Offerta della metodologia
prevista nel POP ai Gruppi
di cure primarie
Latte di
mamma
(all’interno
del progetto
“Genitori
più”)
Madri con figli
nel primo anno
di vita
Identificazione dei fattori
favorenti/ostacolanti
l’allattamento al seno nel
primo anno di vita e
programmazione
delle
attività di sostegno
Necessario strutturare
un
sottogruppo
di
lavoro che includa la
SODNC
ASO
San
Giovanni Battista ( fino a
oggi
centro
di
riferimento
per
le
attività POP), i referenti
dei MMG (per valutare
l’implementazione delle
attività preso i nascenti
GCP), le Direzioni dei
Distretti
sanitari
coinvolti.
Il
progetto
deve
prevedere un sistema di
valutazione dei risultati
a livello cittadino Deve
essere
integrato
all’interno delle attività
di prevenzione
Elaborazione
e
somministrazione di un
questionario
identificando
come
occasione opportuna il
momento
vaccinale
(3,6,11 mesi)
Progetto
“Pasto
fuori
casa”
Collaborazione
con
istituzioni
cittadine:
EPAT; Ascom
57
Stili di vita
3 Linee di lavoro specifiche 2010-2012
I componenti del Tavolo di Lavoro hanno definito i seguenti progetti a partire
dagli obiettivi del Piano Regionale di Prevenzione:
•
•
•
•
58
Attività fisica: Progetto Fitwalking
Pasto sano fuori casa
Pasto sano a scuola
Fumo
S
Stili di vita
I PROGETTI
Albero dei Problemi
Albero degli Obiettivi
Quadro Logico
59
Stili di vita
L’albero dei problemi: individuazione e gerarchizzazione dei problemi
60
S
Stili di vita
L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica del primo intervento
individuato
61
Stili di vita
La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico
dell’intervento
Finalità
Progetto
del
Obiettivo
Generale
Obiettivo
Specifico
Logica dell’intervento
Indicatori
verificabili
obiettivamente
Mezzi di Verifica
Rischi
assunzioni
e
1) Ufficializzazio
ne del gruppo
di lavoro
2)
Documentazion
e degli incontri
3) Documentazion
e dell’azioni da
intraprendere
e dei relativi
atti formali
4) Stesura di
documenti
praticoattuativi
(ricettari,
menu, ecc.)
Visione
della
documentazione
Compliance dei
diversi
interlocutori
(si
segnala
l’avvio
positivo di una
prima valutazione
di fattibilità con
ASCOM ed EPAT
(che rappresenta
commercianti
e
operatori
della
ristorazione (bar,
tavole
calde,
ristoranti
con
attività prevalente
per il pasto di
mezzogiorno).
Ufficializzazione
tavolo di lavoro
Visione
della
documentazione
Compliance
diversi
interlocutori
Promuovere il consumo
di un pasto Costruzione
di un sistema organizzato
per la somministrazione
dell’Attività fisica a
scopo preventivo e
terapeutico (esercizioterapia) sul territorio
cittadino
1. Istituzione di un
tavolo di lavoro
Incremento dello
stile di vita attivo
nella popolazione
generale(obiettiv
o preventivo)
2.
Incremento dello
stile di vita attivo
nella popolazione
a rischio
(obiettivo
terapeutico)
Risultati Attesi
1.
Attività
62
Costituire un
team di istruttori
aziendali di
fitwalking
2. Attivare gruppi di
cammino per i
dipendenti
3. Attivare gruppi di
cammino per gli
utenti
4. Attivare centro di
Cammino
Terapia
Per il risultato atteso 1:
1. Costituzione di
un equipe
interaziendale
2. Collaborazione
con le
associazioni del
territorio e con le
circoscrizioni,
3. Coinvolgimento
dei MMG e degli
operatori sanitari
4. Attivazione
percorsi di
formazione per
gli operatori
sanitari
Report dei gruppi
attivati
Materiali prodotti
Atto di istituzione
del gruppo
Calendario e
presenze dei corsi di
formazione
Produzione di report
e diffusione dei dati
preliminari
dei
S
Stili di vita
Pasto sano fuori casa
63
Stili di vita
individuato
64
S
Stili di vita
dell’intervento
Finalità
Progetto
Obiettivo
Generale
del
Obiettivo
Specifico
Risultati Attesi
Attività
Mezzi di Verifica
Rischi
assunzioni
5) Ufficializzazione del
gruppo di lavoro
6) Documentazione degli
incontri
7) Documentazione
dell’azioni da
intraprendere e dei
relativi atti formali
8) Stesura di documenti
pratico-attuativi (ricettari,
menu, ecc.)
Visione
della
documentazione
Compliance dei
diversi
interlocutori
(si
segnala
l’avvio
positivo di una
prima valutazione
di fattibilità con
ASCOM ed EPAT
(che rappresenta
commercianti
e
operatori
della
ristorazione (bar,
tavole
calde,
ristoranti
con
attività prevalente
per il pasto di
mezzogiorno).
Sperimentazione
pilota
presso alcuni esercizi che
abbiano
partecipato al
gruppo
di
lavoro
multidisciplinare
5.
Visione
della
documentazione
Compliance
diversi
interlocutori
1)
Report attività
Promuovere il consumo di
un pasto sano, piacevole ed
economicamente
sostenibile
nella
popolazione
generale
(adolescenti, giovani e
adulti)
che
consuma
abitualmente un pasto fuori
casa nei giorni feriali.
1) Istituzione di un tavolo
di lavoro che porti alla
condivisione delle
finalità e dei contenuti
del progetto
2) Attivazione di un
gruppo di tecnici
(esercenti, dietisti,
medici specialisti in
igiene e in scienza dell’
alimentazione,
gastronomi ) che
proponga modelli da
sperimentare in
relazione agli obiettivi
del progetto stesso
(salubrità,
piacevolezza,
sostenibilità
economica)
2)
3)
4)
5)
Istituzione di un
tavolo di lavoro
interistituzionale
Formalizzazione del
gruppo e delle azioni
da intraprendere
Diffusione
dell’
informazione relativa
all’intervento
Eventuali contatti con
mense
aziendali
cittadine
che
vogliano
operare
secondo
tali
indicazioni.
Eventuale
coinvolgimento
di
Istituti
alberghieri
cittadini
per
sensibilizzazione ed
eventuale istituzione
di
un
concorso/premio/bors
a di studio
Indicatori
obiettivamente
6.
verificabili
Formalizzazione del
percorso di
sperimentazione
Raccolta dati sui consumi
c/o gli esercizi aderenti
Report
consumi
e
dei
sui
Atto di istituzione
del gruppo
Produzione
di
report e diffusione
dei
dati
preliminari
65
Stili di vita
Pasto sano a scuola
66
S
Stili di vita
individuato
67
Stili di vita
dell’intervento
Finalità del
Progetto
Logica
dell’intervento
Obiettivo
Generale
Promuovere
un
“sano” stile di vita
negli adolescenti
attraverso
l’attivazione nelle
scuole
di
intervento mirato
all’alimentazione
“sana”
Istituire un gruppo
di lavoro che si
faccia promotore
di iniziative volte
al consumo
consapevole di
alimenti sani nelle
scuolE
Obiettivo
Specifico
Concordare con i
gestori dei bar
scolastici
l’inserimento
nell’offerta di
alimenti “sani” tra
i quali prediligere
frutta e verdura
preferibilmente
locale e di stagione
a costi contenuti
Indicatori
verificabili
obiettivamente
Mezzi
Verifica
di
Rischi
assunzioni
e
Ufficializzazione
del gruppo di
lavoro
Visione
della
documentazione
Compliance
diversi
interlocutori
Visione
della
documentazione
Compliance dei diversi
interlocutori
dei
Documentazione
degli incontri
Documentazione
dell’azioni da
intraprendere e
dei relativi atti
formali
Collocare nelle
scuole distributori
di frutta e verdura
di quarta gamma
Risultati Attesi
Istituzione di un tavolo
di lavoro
interistituzionale
Formalizzazione del
tavolo
multidisciplinare
onsumo di prodotti
“sani” a scuola
Raccolta dati sui
consumi c/o bar e
distributori automatici
Report sui consumi
Attività
Istituzione di un
tavolo di lavoro
interistituzionale
Individuazione dei
componenti
del
tavolo di lavoro
(gestore del bar
della
scuola,
docenti,
rappresentante dei
genitori/degli
studenti,
rappresentanti
delle
ditta
fornitrice
di
prodotti di quarta
gamma, Regione
Piemonte
Assessorato
Agricoltura Tutela
68
Atto
istituzione
gruppo
Report attività
di
del
S
Stili di vita
della Fauna e della
Flora,
Confagricoltura
Piemonte
e
Confcommercio
Piemonte).
Formalizzazione
del gruppo e delle
azioni
da
intraprendere
Inserimento
alimenti
sani
nell’offerta dei bar
scolastici
Collocazione
distributori frutta e
verdura
quarta
gamma
Produzione da
parte
degli
studenti
di
materiale
informativo
Report specifici
Diffusione
dell’informazione
relativa
all’intervento
e
sensibilizzazione
all’interno
delle
scuole
Monitoraggio
dell’intervento
69
Stili di vita
individuato
Fumo
70
S
Stili di vita
dell’intervento
Finalità del
Progetto
Obiettivo
Generale
Riduzione del numero di
fumatori
Obiettivo
Specifico
Aumentare la
consapevolezza dei
fattori di rischio tra gli
adolescenti
Indicatori
verificabili
obiettivamente
Mezzi di Verifica
Rischi e assunzioni
Documentazione delle
azioni intraprese e dei
relativi atti formali
Interventi
normativi attuati
De-normalizzare il fumo
di tabacco
Attuare miglioramenti
strutturali ed
organizzativi
Risultati
Attesi
1.
2.
3.
4.
Attività
1)
2)
3)
4)
5)
Visione
della
documentazione
Sensibilizzazi
one
degli
adolescenti
Attuazione
interventi
normativi
Costruzione
di reti tra
operatori che
agiscono
a
livelli diversi
(MMG,
Centro
Trattamento
Tabagismo)
Coordinamen
to dei CCT
Analisi qualiquantitativa
del fenomeno
del tabagismo
per orientare
le politiche
sanitarie
Controllo
maggiore
sulle vendite
Controllo
maggiore su
mass media
Formazione a
distanza su
aspetti clinici
e
organizzativi
Costruzione
di una rete tra
CTT
Report attività
Atto
istituzione
gruppo
Compliance
dei
diversi interlocutori
di
del
Report sui consumi
Produzione
di
report
e
diffusione
dei
dati preliminari
71
P
Pp
P
pP
Capitolo 3.
SICUREZZA ALIMENTARE
70
Sicurezza alimentare
Componenti Tavolo di Lavoro SICUREZZA ALIMENTARE
ANDREA GENETTI - coordinatore - S.C. Veterinario Area C A.S.L. TO1
MASSIMO SIBOUR
S.C. Veterinario Area C A.S.L. TO1
PIERPAOLO BERTOLOTTI
ROBERTO GUAZZO
RINO COSTA
S.C. Veterinario Area B A.S.L. TO1
FRANCO BECHIS
CLAUDIO BIGLIA
OSCAR LECCA
ENZO STASSI
ALBERTO COLZANI
S.C. Veterinario Area A A.S.L. TO1
CRISTIANA MEAGLIA
DANILO MURATORE
S.C. Presidio multizonale profilassi e polizia
veterinaria A.S.L. TO1
FILIPPO DE NARO PAPA
S.C. Igiene degli alimenti e nutrizione A.S.L. TO1
RAFFAELE VALENTINO
PIER LUIGI FABBRI
GIANFRANCO VARRONE
MARINELLA FAMMARTINO
Direzione sanitaria Presidio Ospedaliero
Martini A.S.L. TO1
GIOVANNA MULATERO
A.R.P.A. Piemonte - Polo alimenti
CRISTIANA MAURELLA
Istituto
Zooprofilattico
Osservatorio
Epidemiologico
ANTONIO BARBARO
Istituto
Zooprofilattico
Osservatorio
Epidemiologico
DANIELA MANILA BIANCHI
Istituto Zooprofilattico - Controllo alimenti
LUCIA DECASTELLI
WALTER VENCIA
71
SICUREZZA ALIMENTARE
1 Analisi del contesto
Il SIAN ed i Servizi Veterinari di Area A – B – C e Presidio Multizonale di Profilassi
hanno competenza sovrazonale sulle AA.SS.LL. 1 e 2 di Torino che ricomprendono un
territorio di circa 135 Kmq ad una popolazione di 911.000 abitanti, pari a circa il 21%
dei residenti nella intera Regione.
I Servizi sopra indicati operano in regime di integrazione operativa per garantire la
sicurezza alimentare che ricomprende, in base alla definizione comunitaria, il
controllo della salubrità degli alimenti per l’uomo e per gli animali, il controllo
dell’acqua potabile nonché la salute ed il benessere degli animali da reddito e non.
I programmi di intervento volti a garantire la sicurezza alimentare costituiscono
quindi uno strumento per responsabilizzare i produttori, venditori e somministratori
di alimenti, anche per garantire una leale concorrenza negli scambi ed il
mantenimento, presso i consumatori, della fiducia sul sistema annonario di
approvvigionamento degli alimenti.
Occorre evidenziare come sul territorio della Città di Torino siano presenti più di
13.000 attività soggette a Controllo Ufficiale da parte del SIAN, riconducibili alla
somministrazione di alimenti e bevande in esercizi pubblici, in strutture alberghiere,
ristorazione collettiva ospedaliera, scolastica, mense private. Presso il SIAN è altresì
presente il Centro Micologico, costituito da n. 2 Esperti Micologi, attivo stagionalmente
per consulenze quotidiane, ai cittadini raccoglitori di funghi, sulla commestibilità di
questi alimenti. E’ altresì noto che Torino contempli il piu’ vasto sviluppo di aree
mercatali rispetto a tutte le grandi città Europee (dati dell’Assessorato Comunale al
Commercio) con estrema frammentazione di punti di smercio di alimenti di origine
vegetale ed animale e relativi depositi. La grande distribuzione è presente con 5
ipermercati e 167 supermercati.
I Servizi Veterinari di Area B e C sono coinvolti nel controllo ufficiale presso il Macello
Consorziale – circa 270 capi bovini al giorno – Mercato Ittico all’Ingrosso, Centrale del
Latte, n. 5 Caseifici e n. 12 impianti industriali/artigianali riconosciuti per la
lavorazione delle carni, 530 macellerie, 87 pescherie, 370 punti vendita carni e pesce
su aree pubbliche e relativi depositi, 100 laboratori produzione gelati.
Per il dettaglio delle Attività e controlli sulla commercializzazione, somministrazione e
filiere produttive si rimanda al Piano Aziendale per la Sicurezza Alimentare inviato in
Regione nel mese di Aprile u.s.
Per quanto riguarda l’Area A Veterinaria, vengono controllati per tubercolosi e
brucellosi circa n. 380 capi bovini in produzione, presenti nei 19 allevamenti sul
territorio comunale.
2. Risorse e alleanze interne e/o esterne
A far data dall’anno 2008 è stato costituito il Gruppo di Progetto per la
sicurezza alimentare, finalizzato alla stesura del PRISA Aziendale, nonché a riunirsi
periodicamente per garantire l’interscambio delle informazioni sulle azioni intraprese
ed attuare una effettiva integrazione dei compiti operativi tra le Strutture Complesse
72
coinvolte nelle attività di controllo e nei confronti di altri Enti organi di vigilanza
esterni: Polizia Municipale, Carabinieri NAS, Guardia di Finanza, Pubblica Sicurezza.
Il suddetto gruppo è composto da:
Responsabile: Direttore S.C. Veterinaria C
Componente: Direttore S.C. SIAN
Componente: Direttore F.F. S.C. Veterinaria B
Componente: Direttore F.F. S.C. Veterinaria A
Componente: Direttore F.F. S.C. Presidio Multizonale
Componente: Dirigente S.S. N.I.V.
E’ da sottolineare che, in rapporto al numero di attività soggette a vigilanza, gli
organici relativi ai tecnici della Prevenzione sono ancora ampiamente al di sotto delle
necessità operative, con particolare riguardo al SIAN ed al Servizio Veterinario Area B,
ed anche al di sotto delle medie riferite alle altre AA.SS.LL. della Regione.
Nel Gruppo di Lavoro Prisa sono presenti sottogruppi che si occupano di particolari
aspetti quali: stati di allerta – formazione interna ed esterna – attività di Audit –
coordinamento attività vigilanza veterinaria interarea.
3. Programma delle azioni e delle attività
3.1 - Ricognizione per l’aggiornamento dei rischi microbiologici e chimici
Le fonti di rischio per la sicurezza alimentare vengono focalizzate non tanto in base a
dati epidemiologici specifici per il territorio interessato, poichè tutt’ora carenti,
quanto piuttosto dall’evidenza di accadimenti accidentali quali episodi di
tossinfezione, avvelenamenti, intossicazioni, segnalazioni di stati di allerta, reclami di
cittadini consumatori o acquirenti insoddisfatti.
Contaminanti Microbiologici:
Campylobacter, Salmonella, Listeria Monocytogenes, Norovirus, Parassiti vari
(Nematodi – Anisakis)
Contaminanti Chimici:
Residui di farmaci, fitosanitari, diossine, idrocarburi, metalli pesanti, additivi
non consentiti e coloranti.
In particolare si individuano:
alimenti soggetti a contaminazioni microbiologiche:
alimenti destinati ad essere consumati crudi
alimenti variamenti manipolati in lavorazione
alimenti che vengono conservati per un certo tempo dopo la preparazione
(gastronomia – semi conserve – dolci – vitello tonnato….)
alimenti soggetti a contaminazione chimica:
-
vegetali e frutta, per presenza di residui fitofarmaci
frutta secca per micotossine
73
materiali destinati al contatto con alimenti per cessione di metalli pesanti
ed ammine aromatiche
- carni per presenza di farmaci (ormoni, sulfamidici, ecc..)
- prodotti della pesca per metalli pesanti (mercurio, cadmio)
E’ in corso la formalizzazione di un apposito gruppo di lavoro per la valutazione e la
prevenzione del rischio chimico inteso nella sua accezione più trasversale rispetto alle
competenze specifiche delle S.S.C.C. Dipartimentali.
E’ già presente a livello Dipartimentale un analogo gruppo di lavoro relativo alle
malattie trasmissibili per alimenti con lo scopo di evidenziare eventuali patologie
emergenti per frequenza e casistica e predisporre singoli interventi operativi
congiunti tra SIAN e Servizi Veterinari B e C.
Viene altresì data la disponibilità di partecipare ai tavoli tematici sulla sicurezza
alimentare nell’ambito dei PEPS per raccogliere e vagliare eventuali sollecitazioni
derivanti da evidenze di bisogni di salute presso la popolazione con particolare
riguardo ai vari gruppi etnici presenti in Torino, caratterizzati da abitudini alimentari
particolari che possono avere ricadute sulla salute. A questo proposito l’importazione
e distribuzione di derrate alimentari dai Paesi di origine richiederà, nel corso dei
prossimi 2 - 3 anni una attenta valutazione delle caratteristiche organolettiche,
microbiologiche e di conservabilità di questi prodotti, spesso poco conosciuti e non
ancora campionati per determinazioni analitiche che ne possano garantire la
salubrità a tutti i livelli.
-
3.2 - Adattamento delle procedure di controllo alla microimpresa
I Servizi Veterinari di Area A e C effettuano un programma di controlli congiunti
presso gli allevamenti bovini per l’accertamento dell’applicazione delle norme sulla
biosicurezza e del manuale di buona prassi con particolare riferimento allo stato di
benessere degli animali in produzione zootecnica; analoghi controlli vengono
effettuati sugli automezzi adibiti al trasporto di animali, al loro arrivo presso il
Mattatoio Consorziale.
Durante l’anno in corso si collaborerà con l’apposito Gruppo Regionale, per la stesura
di linee guida per l’applicazione delle procedure di autocontrollo semplificate da
applicarsi nelle “microimprese alimentari” anche in collaborazione con le Associazioni
di Categoria specifiche.
3.3 - Formazione integrata specifica per gli operatori della Sanità
Pubblica
Oltre a partecipare agli eventi formativi organizzati dalla Regione Piemonte, Istituto
Zooprofilattico ed Università, nell’anno in corso vengono organizzati per gli operatori
sanitari del Gruppo di Progetto Sicurezza Alimentare corsi specifici a livello aziendale,
con la partecipazione di docenti interni ed esterni, focalizzati su tematiche di
particolare interesse per la realtà cittadina. Prodotti ittici, zoonosi emergenti, malattie
trasmissibili da alimenti, operatività integrata della vigilanza sul territorio comunale.
Un particolare accento verrà posto sulla formazione degli addetti alla vigilanza per
l’applicazione dell’AUDIT quale strumento indispensabile per il monitoraggio
completo delle attività in campo alimentare, contemplando soprattutto la formazione
“sul campo” oltre agli aspetti applicativi teorici.
74
3.4 - Comunicazione, informazione e formazione diretta ed indiretta ai
consumatori ed agli esercenti
E presente presso l’ex Ufficio di Igiene di Torino, sede storica della Prevenzione
Cittadina, uno sportello di consultazione presso il SIAN ed uno analogo presso il
Servizio Veterinario ove si possono quotidianamente rivolgere sia i consumatori per
eventuali reclami od informazioni, sia gli esercenti per riscontri sulle norme ed i
requisiti di apertura e gestione delle attività alimentari sul territorio comunale.
Personale sanitario del SIAN e S. Veterinari partecipa al di fuori dell’orario di lavoro,
a corsi di formazione per alimentaristi, tecnici della prevenzione, addetti del settore.
3.5 - Verifica del raggiungimento di standard di attività, qualità ed
efficacia del controllo ufficiale, utilizzo delle risorse, congruità degli
interventi. Audit di sistema.
Nell’anno in corso è stato avviato per i Servizi Veterinari della Regione Piemonte il
Progetto di formazione “Job Rotation”, al quale stanno partecipando i Responsabili
f.f. delle Aree Veterinarie di questo Dipartimento. Si è già proceduto a n. 2 Audit
sperimentali incrociati con le AA.SS.LL. di CN1 e Verbania – Cusio – Ossola che
hanno dato esito ad interessanti e dettagliate analisi sulla strutturazione ed
operatività dei relativi Servizi Veterinari sui territori di reciproca competenza. Tale
percorso ha lo scopo di verificare il grado di applicazione nell’ambito dei Servizi di
determinate “buone pratiche” e di alcune “pratiche critiche”, nonché dei prerequisiti
organizzativi al fine del raggiungimento degli standard previsti nell’attività di
controllo ufficiale dal Regolamento CE 882/04.
3.6 - Definizione ed applicazione procedure per il monitoraggio degli
acquedotti
Acque potabili
•
•
effettuazione di prelievi di campioni di acqua per analisi chimiche –
batteriologice nel rispetto del D.Lvo. N. 31/2001.
Effettuazione di prelievi presso edifici e/o strutture in cui l’acqua viene
fornita al pubblico;
Campioni
Numero
Campioni di Routine
533
Piano prelievi 2006
Campioni di verifica
40
Piano prelievi 2006
Campioni presso edifici pubblici
60
Piano regionale
Totale campioni
633
Totale
campioni
batteriol
+
1266
chimica
Si procederà all’effettuazione di verifiche sui controlli interni effettuati dalla SMAT –
Unico Gestore dell’Acquedotto di Torino.
75
4. Monitoraggio e valutazione
Da parte del Direttore del Gruppo di Progetto Sicurezza Alimentare e del Responsabile
del SIAN viene effettuato un monitoraggio continuo sull’applicazione di procedure
omogenee comuni tra i Servizi per l’effettuazione dei controlli basate sui principi del
sistema HACCP e sulla possibilità di applicazione semplificata, in particolare nelle
attività alimentari di competenza mista.
Per i Servizi Veterinari è allo studio l’attuazione di “Audit di sistema” che
consentiranno la verifica del miglioramento della qualità operativa di Servizi e delle
attività di controllo e prevenzione messe in atto, tramite un più razionale utilizzo delle
risorse a disposizione.
L’integrazione delle informazioni derivanti dai sistemi informativi, in corso di
necessaria implementazione per quanto riguarda il SIAN, e di sorveglianza esistenti,
dovrebbe consentire, nell’arco di 2 – 3 anni, di valutare l’efficacia delle attività di
controllo ufficiale, l’omogeneità e l’integrazione tra le Strutture del Dipartimento
integrato della Prevenzione in termini di garanzie di sicurezza alimentare per la
popolazione.
A tale proposito si individuano i seguenti indicatori:
Indicatori di efficienza – processo:
- frequenza degli interventi integrati SIAN /S . Veterinari
- rispetto e attivazione del PRISA Aziendale.
Indicatori di risultato:
- frequenza positività campioni per inquinamento batteriologico
- frequenza positività campioni per inquinamento chimico
- incidenza segnalazioni per tossinfezioni alimentari.
5. Linee di lavoro specifiche 2010 - 2012
I componenti del tavolo di lavoro hanno individuato due progetti coerenti con gli
obiettivi indicati dal Piano Regionale di Prevenzione:
•
•
76
contenitori per alimenti destinati al riscaldamento in forno a microonde: rischi
per la salute;
indagine sulla diffusione ambientale di campylobacter spp. nelle aree
mercatali della città di Torino.
6. Il Centro di riferimento per la sorveglianza, la prevenzione e il controllo
delle malattie trasmesse da alimenti
Le funzioni di Centro di Riferimento Regionale per la sorveglianza, la prevenzione e il
controllo delle malattie trasmesse da alimenti (di seguito C.R.R.) sono state assegnate
al Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’A.S.L. TO1 (vedi cap 1 parte
organizzazione)
Gli obiettivi del sistema di sorveglianza sono:
• monitorare l’andamento delle MTA;
• identificare gli agenti eziologici, i veicoli alimentari, le sorgenti di infezione o di
contaminazione, i fattori di rischio;
• identificare misure di controllo e di prevenzione efficaci;
• valutare i risultati dei provvedimenti adottati.
Inoltre il sistema, articolato a livello regionale e locale, provvede a:
• garantire la tempestività delle segnalazioni;
• assicurare la disponibilità dei necessari accertamenti analitici nei laboratori di
riferimento;
• coordinare la rete di referenti aziendali per la sorveglianza delle MTA in grado
di assicurare qualità e completezza dei dati raccolti nelle schede di sorveglianza;
• predisporre interventi di formazione sul personale coinvolto nella
sorveglianza;
Il C.R.R., con cadenza annuale, aggrega i dati provenienti dal sistema informativo di
notifica, dalla rete di laboratori regionali e redige un report relativo ai dati raccolti
l’anno precedente. La pubblicazione si compone di: un’analisi epidemiologica, un
raffronto con i dati degli anni precedenti e con i dati nazionali e internazionali una
descrizione di casi esemplari.
E’ inoltre presente un accordo di collaborazione scientifica per attività di ricerca e di
formazione nel campo della sorveglianza e prevenzione delle Malattie Trasmesse da
Alimenti con i Dipartimenti di Sanità Pubblica e Microbiologia dell’Università di
Torino e di Scienze dell’ambiente e della vita dell’Università del Piemonte Orientale
“A: Avogadro”.
6.1 Tossinfezioni alimentari
Si evidenziano in questo paragrafo solo alcuni dati di sintesi ,rimandando per
approfondimenti al Report 2009 .
Un episodio epidemico di MTA viene definito tale quando “due o più casi di malattia
sono correlati al consumo di un alimento comune”. In presenza di botulismo,
intossicazioni da funghi, tossine marine o sostanze chimiche, anche un solo caso viene
considerato epidemico. Gli episodi ed i casi di tossinfezione alimentare sono stati
classificati in base ai criteri di conferma previsti dalle schede di segnalazione del CDC
(Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA).La classificazione è in corso
di revisione a seguito di recenti indicazioni EFSA
Nel 2009, le cause principali di MTA sono state le tossinfezioni alimentari (75,7%
degli episodi), seguite dagli avvelenamenti da funghi (18,9%) e dalle intossicazioni da
istamina (5,4%).
77
n.
casi
fatali
n.
ricoverat
i
n.
esposti
n.
episodi
Tossinfezioni
alimentari
Avvelenamenti
da funghi
Intossicazioni
da istamina
Totale
n. malati
Tab. 1: MTA, Regione Piemonte, 2009
56
699
318
74
0
14
40
29
26
0
4
32
9
5
0
74
771
356
105
0
Il trend dimostra un andamento piuttosto stabile del numero di episodi di
tossinfezione alimentare segnalati nella Regione Piemonte; questa tendenza è
particolarmente evidente negli ultimi 4 anni (2006-2009). Tab 1 e grafico 1
Grafico 1: Trend degli episodi di Tossinfezioni Alimentari, Regione Piemonte, 2002-2009
75
80
68
60
56
61
59
57
40
20
78
n. malati
n. ricoverati
n. casi fatali
Totale
n. esposti
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
n. episodi
Tab. 2: Tossinfezioni Alimentari, Regione Piemonte, 2002-2009
56
61
75
68
59
57
63
60
1179
748
2076
810
1169
315
1186
876
491
365
633
438
502
205
420
327
79
79
124
107
95
53
146
79
0
0
0
0
0
1
0
0
499
8359
3381
762
1
Nelle tabella 3 è rappresentato il numero di episodi e la relativa frequenza di per
100.000 abitanti suddivisi per ASL di segnalazione
Tab. 3: Frequenza di Tossinfezioni Alimentari per 100.000 abitanti suddivise per ASL, Regione
Piemonte, 2009
ASL
n. episodi
MTA 2009
AL
AT
BI
CN1
CN2
NO
TO 1-2
TO3
TO4
TO5
VC
VCO
PIEMONTE
MTA/
100.000 ab.
1
3
1
13
0,22
1,45
0,56
3,13
3
1,79
5
6
2
7
1
10
8
1,46
0,66
0,34
1,36
0,33
5,67
4,61
60
1,36
Nel 2009, tutte le ASL hanno segnalato episodi: il maggior numero di episodi di
tossinfezione alimentare è stato segnalato dall’ASL CN1 (13).
La frequenza di episodi di tossinfezione alimentare nella Regione Piemonte, nel 2009,
è di 1,36 episodi ogni 100.000 abitanti.
La massima frequenza di episodi nella popolazione si è registrata nell’ ASL VC con
5,67 episodi ogni 100.000 abitanti, seguita dall’ASL VCO, con 4,61 episodi per 100.000
abitanti, e dall’ASL CN1 con 3,13 episodi ogni 100.000 abitanti.A Torino la frequenza è
inferiore alla media regionale
La tabella 4 ci fornisce una valutazione del fenomeno lungo tutto il periodo
dall’istituzione del sistema di sorveglianza (2002) fino al 2009; questa analisi
consente di ottenere un’immagine sul lungo periodo in quanto prende in
considerazione il numero complessivo degli episodi.
Tab. 4: Frequenza di Tossinfezioni Alimentari, Regione Piemonte, 2002-2009 suddivise per ASL
ASL
AL
AT
BI
CN1
CN2
NO
TO 1-2
TO3
TO4
TO5
VC
VCO
PIEMONTE
n. episodi MTA
2002-2009
MTA/
100.000 ab.
2002-2009
13
40
25
86
0,36
2,42
1,75
2,59
79
59
30
29
72
23
26
17
5,88
2,16
0,41
0,62
1,75
0,94
1,84
1,23
499
1,41
79
La frequenza regionale di episodi di tossinfezione alimentare, nel periodo 2002-2009,
è di 1,41 episodi ogni 100.000 abitanti.
Valutando l’intero periodo 2002-2009, l’ASL presso la quale si è verificata la massima
frequenza di episodi di tossinfezione alimentare è CN2 con 5,88 episodi ogni 100.000
abitanti, seguita da CN1 con 2,59 e da AT con 2,42.
Gli episodi ed i casi di tossinfezione alimentare vengono classificati in base ai criteri di
conferma previsti dalle schede di segnalazione del CDC (Center for Disease Control
and Prevention, Atlanta, USA).
In generale, un episodio di tossinfezione alimentare è confermato quando il germe
viene isolato in almeno due casi o nell’alimento interessato; altrimenti l’episodio è
classificato come sospetto.
Nel caso di tossinfezioni associate a Clostridium Botulinum o al consumo di tonno
(istamina) è sufficiente, per la conferma, la diagnosi clinica di un solo malato.
6.2 Agenti identificati
Nella tabella 5 è indicato il numero di episodi in cui è stata messa in relazione l’azione
di un agente microbico (o istamina), mentre tra parentesi è indicato il numero di casi
implicati.
Tab. 5: Agenti e numero casi identificati negli episodi di tossinfezione alimentare, Regione Piemonte,
2009
Confermato
Sospetto
Totale
Agente
Salmonella
23 (82)
6 (31)
Epatite A
4 (9)
2 (2)
6 (11)
Istamina
4 (9)
0 (0)
4 (9)
Campylobacter
1 (3)
1 (2)
2 (5)
Norovirus
0 (0)
1 (24)
1 (24)
Stafilococco
0 (0)
7 (66)
7 (66)
Cl. Botulinum
2 (2)
0 (0)
2 (2)
Cl. Perfringens
1 (5)
1 (2)
2 (7)
Bacillus Cereus
Non
identificato
0 (0)
1 (3)
1 (3)
0 (0)
6 (87)
Totale
35
(110)
25
(217)
29 (113)
6 (87)
60
(327)
Per quanto riguarda gli episodi confermati, l’agente più frequentemente in causa è
stato la Salmonella (2 episodi su 3, 66% e 3 casi di malattia su 4, 75%); seguito da
virus dell’Epatite A (HAV) e istamina, responsabili ognuno di 4 episodi, e di circa il 3%
dei casi di malattia (rispettivamente 11 e 9 casi). Rispetto al 2008 si è avuto un
aumento delle sindromi legate a istamina (da 2,7% a 5,4%).
80
Tab. 6: Agenti più frequenti e numero casi identificati negli episodi di tossinfezione alimentare, Regione
Piemonte, periodo 2002-2009
Confermato
Sospetto
Totale
Salmonella
Istamina
Epatite A
186 (965)
82 (285)
268 (1250)
Stafilococco
Agente
24 (61)
2 (4)
26 (65)
22 (52)
4 (4)
26 (56)
10 (105)
11 (76)
21 (181)
Campylobacter
4 (11)
7 (19)
11 (30)
Cl. Perfringens
6 (152)
0 (0)
6 (152)
Cl. Botulinum
Bacillus Cereus
E. Coli
6 (9)
0 (0)
6 (9)
3 (71)
2 (5)
5 (76)
2 (35)
Non identificato
Totale
6.3
0 (0)
265
(1499)
1 (193)
119 (1184)
234
(1881)
3 (229)
119 (1184)
499
(3380)
Alimenti sospetti
In 40 dei 60 episodi di tossinfezione alimentare registrati nel 2009 è stato individuato
un probabile alimento causa della tossinfezione alimentare.
Tab. 7: Episodi di tossinfezione alimentare. Alimenti sospetti, Regione Piemonte, 2009
Frequenza
Acqua
Alimenti a base di
uova
Carne
Latte/latticini
Prodotti della pesca
Altri alimenti
Non identificato
Totale
% episodi
1
1,7%
8
13,3%
13
7
10
1
20
21,7%
11,7%
16,7%
1,7%
33,3%
60
100,0%
In un episodio di tossinfezione alimentare su 3 non è stato possibile identificare
l’alimento sospetto.
Gli alimenti più frequentemente causa di tossinfezione sono stati, nel 2009, quelli a
base di carne (21,7%), seguiti dai prodotti della pesca (16,7%), dagli alimenti a base di
uova (13,3%) e da latte/latticini (11,7%).
In 24 episodi (40%) è stato possibile eseguire un campione dell’alimento sospetto.
81
6.4
Luogo d’insorgenza
I luoghi d’insorgenza delle tossinfezioni alimentari sono così classificati:
• ristorazione collettiva: mensa scolastica, aziendale, assistenziale, ospedaliera
• ristorazione pubblica: ristoranti, bar, rosticcerie, venditori ambulanti, centri
temporanei (es. feste campestri) di preparazione e somministrazione di alimenti
• abitazione privata: cucina familiare.
Ristorazione
collettiva
Ristorazione
pubblica
Abitazione privata
Non nota
7
% malati
2009
% malati
2002-2008
% episodi
2009
% episodi
2002-2008
Tab. 8: Distribuzione percentuale di episodi di tossinfezione alimentare per luogo di insorgenza, Regione
Piemonte
2
25
22
25
40
39
46
58
10
42
16
33
3
24
7
Nel 2009, la maggior parte degli episodi di tossinfezione alimentare si è verificata
nelle abitazioni private (25 episodi pari al 42%, con una diminuzione di 10 episodi e
del 14% rispetto al 2008); 24 episodi si sono verificati (40%) presso pubblici esercizi
con un aumento di 16 episodi e del 27% rispetto al 2008 ed 1 episodio (2%) si è
verificato nella ristorazione collettiva (rispetto ai 7, 11%, del 2008).
In 10 episodi (16%) non si è potuto risalire al luogo di consumo, rispetto ai 13 (20%)
del 2008.
La percentuale di episodi nei quali non è stato possibile risalire al luogo di consumo
permane alta; nel 2007 era del 21%, nel 2008 del 20%, nel 2009 del 16%.
La distribuzione dei casi di malattia avviene in un modo diverso: la maggior
percentuale di casi è storicamente sempre avvenuta nella ristorazione pubblica
(responsabile del 39% dei casi di malattia del periodo 2002-2008); seguiti dai casi di
malattia verificatisi presso le abitazioni private (33% dei casi di malattia del periodo
2002-2008) e dai casi di malattia della ristorazione collettiva (25% dei casi di malattia
del periodo 2002-2008).
Nel 2009 si è verificato un aumento dei casi di malattia della ristorazione pubblica
(46% dei casi di malattia del 2009), un netto calo dei casi di malattia avvenuti presso
le abitazioni civili (24%) ed un lieve calo della percentuale di casi di malattia della
ristorazione collettiva (22%).
6.5
Fattori di rischio
La scheda di segnalazione delle MTA prevede che vengano indicati i fattori di rischio
che possono aver contribuito all’insorgenza dell’episodio di tossinfezione alimentare.
82
Nella tabella 9 vengono riportate le frequenze delle categorie previste
Tab. 9: Fattori di rischio di tossinfezione alimentare; confronto anno 2009 con periodo 2002-2008,
Regione Piemonte
Fattore di rischio
2009
Scorretto
mantenimento
temperatura
26,7%
2008
2002
2007
14,3%
18,4%
Cottura inadeguata
10%
6,4%
5,3%
Contaminazione
attrezzature/piani
lavoro
6,7%
3,2%
10,1%
10%
14,3%
7 ,2%
6,7%
4,8%
5,1%
23,3%
6,4%
4,5%
0%
3,2%
4,5%
1,7%
1,6%
9,0%
Cibo da fonte
controllata
Cattiva
dell’ambiente
non
igiene
Contaminazione
cibi
cotti
o crudi
Più di 1 giorno tra
preparazione
e
consumo
Altro
I fattori di rischio di uno stesso episodio possono essere più di uno.
Lo scorretto mantenimento della temperatura è risultato il fattore di rischio più
frequentemente coinvolto nell’anno 2009 (26,7% degli episodi di tossinfezione
alimentare), seguito dalla contaminazione di cibi cotti o crudi (23,3%), dalla
provenienza del cibo da fonte non controllata e dalla cottura inadeguata dell’alimento
(10%), dalla contaminazione di attrezzature o piani di lavoro e dalla cattiva igiene
dell’ambiente (6,7%).
Per approfondimenti relativi a epidemiologia, agenti identificati ,alimenti
sospetti,andamento temporale, accertamenti diagnostici ,fattori di rischio si rimanda
al Report
83
84
I PROGETTI
Albero dei Problemi
Quadro Logico
85
CONTENITORI PER ALIMENTI DESTINATI AL RISCALDAMENTO IN FORNO A
MICROONDE: RISCHI PER LA SALUTE.
I piatti pronti non sono certo un’invenzione recente; il loro consumo presenta un
trend in continua ascesa e secondo un recente rapporto globale presentato da GIA
(Global Industry Analyst), la quota attribuibile di mercato mondiale supererà gli 81
miliardi di dollari entro il 2015.
Si tratta di una tendenza legata alle mutate condizioni di vita e lavoro e le esigenze alle
quali tali prodotti cercano, spesso con successo, di rispondere, sono rappresentate da:
minor tempo a disposizione per cucinare, necessità di dover consumare alimenti
rapidamente ed in luoghi diversi rispetto a quelli tradizionali (alimentazione veloce
per strada, sul posto di lavoro, ecc..).
Alle mutate esigenze alimentari dei consumatori si sono adattati i produttori, in grado
oggigiorno di porre sul mercato piatti pronti, articolati in diverse categorie
merceologiche, con requisiti che attraggono sempre di più.
L’offerta è alquanto varia e ricca; si va dai primi piatti, insalate di riso e di farro,
secondi piatti, verdure lessate o grigliate, insalate miste con il condimento pronto
all'uso, macedonie, piatti etnici ecc….
Le declinazioni tecnologiche e di packing sono molteplici: ai tradizionali piatti
surgelati, sicuramente vecchio stile, si sono affiancati i piatti pronti refrigerati o in
atmosfera modificata, di stampo industriale ed anche artigianale, mentre sono
ricercati ed apprezzati dal consumatore elementi come il gusto, l'originalità, la
complessità della ricetta nonché aspetti pratici quali la “convenienza” e la
“microondabilità” del prodotto.
Infatti, un riscaldamento rapido dei piatti pronti è insito nel concetto stesso del
prodotto, che deve essere consumato con praticità e “senza perdita di tempo” ed il
forno a microonde è sicuramente in grado di soddisfare tale aspetto, considerato che,
rispetto ai forni convenzionali, il riscaldamento e/o cottura dei cibi avviene in modo
più veloce.
In merito si sottolinea l’incremento del consumo di piatti pronti con l’aumentato
acquisto di forni a microonde.
In un forno a microonde, la presenza di un tubo ad elettroni chiamato magnetron,
produce microonde che rimbalzano avanti e indietro all'interno dell'armatura di
metallo del forno stesso finché non vengono assorbite dal cibo; le onde causano la
vibrazione delle molecole di acqua presenti nel cibo producendo calore.
Per questo motivo gli alimenti contenenti molta acqua possono essere cotti/riscaldati
più velocemente rispetto ad altri.
Anche la rapidità e praticità del forno a microonde pongono problemi di sicurezza
alimentare non diversi rispetto ad altre tecnologie: temperature di sicurezza
raggiunte, variazione della struttura dell’alimento, alterazione dei materiali a contatto.
I materiali generalmente non si scaldano per effetto delle microonde, dato che
vengono attraversati dalle onde, ma possono riscaldarsi a causa del calore ceduto dal
cibo che essi contengono, con la possibilità di rilascio anche di sostanze chimiche
tossiche.
86
Per tale motivo i contenitori, quelli di vetro, carta, ceramica e plastica sono i più usati,
devono essere dichiarati idonei all’utilizzo specificatamente per il forno a microonde.
E’ auspicabile che l’idoneità del materiale sia chiaramente riportata su ogni singolo
contenitore, considerato che il riscaldamento dei piatti avviene generalmente a cura
del consumatore e non dell’operatore, rispettando gli obiettivi di sicurezza alimentare
stabiliti dall’Unione Europea che considerano il consumatore non solo come figura da
tutelare ma anche come destinatario di tutte le informazioni relative alle
problematiche alimentari, parte consapevole e attiva del “sistema sicurezza”.
Cessione di contaminanti chimici da
parte dei contenitori nel
riscaldamento nel forno a microonde
Carenza di
informazione
all’utenza finale
Maggiore utilizzo di
contenitori
Mancata
indicazione
dell’idoneità del
materiale all’uso
in microonde
Modificate abitudini
alimentari (pasti
fuori casa e cibi
pronti in casa)
Aumento consumo
piatti pronti e uso
forni a microonde
Mancanza banca dati su
produttori/distributori
Carenza di
informazioni degli
OSA
Difficoltà nel controllo
ufficiale sui materiali
dei contenitori
Difficoltà a
ricostruire la
tracciabilità dei
materiali
87
L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica degli interventi individuato
Albero degli
obiettivi
Linee Guida per la Protezione del cittadino da eventuali
contaminazioni chimiche per uso di contenitori per alimenti
Anagrafe dei
produttori/distributori
Elenco produttori/
distributori
Raccolta
informazioni sui
contenitori in
uso
Formazione
specifica
sull’argomento
88
Verifica della
tracciabilità dei
materiali utilizzati
Modalità di
trasmissione delle
informazioni agli
OSA e al cittadino
Piano di
sopralluoghi su
un campione di
OSA
Effettuazione
analisi a cura
dell’ARPA
Elaborazione
di checklist
per la raccolta
dati
Individuazione delle
sostanze chimiche cedute e
del rischio conseguente
Valutazione
dei risultati
analitici
Protocollo e
metodiche
analitiche ARPA
Individuazione dei
contenitori da
sottoporre ad analisi
La programmazione delle azioni e delle attività: il quadro logico dell’intervento
Finalità
del
Progetto
Obiettivo
Generale
Obiettivo
Specifico
Risultati
Attesi
Protezione
dell’utente
da
eventuali contaminanti chimici
ceduti
agli
alimenti
da
contenitori
impropriamente
utilizzati
nelle
fasi
di
cottura/riscaldamento in forno
a microonde.
1. Verifica della tracciabilità
delle informazioni sui
materiali utilizzati per la
fabbricazione dei contenitori
per alimenti e relative
certificazioni (presso un
campione di esercenti)
2. Analisi delle possibili
metodiche di laboratorio
atte all’individuazione delle
eventuali sostanze cedute
all’alimento dal contenitore
(a cura di ARPA)
1. Registro contenente dati
sulle ditte che producono
e/o commercializzano
contenitori per alimenti
utilizzati dagli esercenti ,
nonché schede tecniche dei
prodotti
2. Elenco delle modalità di
trasmissione delle
informazioni fornita dal
produttore/venditore
all’esercente sulle
caratteristiche del
contenitore ed in particolare
sull’idoneità dello stesso ad
essere utilizzato nel forno a
microonde
3. Protocollo delle metodiche,
messe a punto dal
laboratorio ARPA, per la
ricerca di contaminanti
Indicatori
verificabili
obiettivamente
Mezzi
di
Verifica
N.
verifiche
effettuate
N. ditte segnalate
da esercenti
Dati di
Servizio
Ricerca
bibliografica
Presenza
dati della
ricerca
Presenza
registro
del
Presso il
Servizio
Presenza
dell’elenco
Presso il
Servizio
Presenza del
protocollo
Presso
ARPA
Rischi e
assunzioni
Collaborazio
ne
delle
Ditte
interpellate
Collaborazio
ne ARPA
Collaborazio
ne
delle
Ditte
interpellate
Collaborazio
ne ARPA
89
Attività
90
Per i risultati attesi punti 1
e 2:
1. Formazione dei Tecnici
della Prevenzione sulla
materia specifica
(Metodologia operativa
e Protocolli di
intervento)
2. Realizzazione di una
check-list per la
raccolta dati
3. Sopralluoghi ispettivi
su un campione di OSA
(Operatori del Settore
Alimentare)
rappresentativi: 6
Supermercati, 2
Gastronomie industriali
e 2 catene di
Gastronomie artigianali.
4. Raccolta informazioni
sui contenitori per
alimenti utilizzati dagli
esercenti campionati
Per i risultati attesi punto
3:
1. Definizione degli
alimenti e dei
contenitori da
sottoporre ad analisi
2. Campionamento dei
prodotti individuati
3. Effettuazione analisi (a
cura di ARPA)
4. Lettura e valutazione
dei risultati ottenuti (in
collaborazione con
ARPA)
5. Indicazioni operative
Realizzazione
corso
di
formazione
Fogli
firma
Presenza checklist
Presso il
Servizio
Presenza Piano
vigilanza
Presso il
Servizio
Check-list
compilate
Presso il
Servizio
Lista
Piano
di
Campionamento
Esami eseguiti
Esami richiesti
Report di analisi
dei dati e delle
indicazioni
operative
Presso il
Servizio
Presso il
Servizio
Presso
ARPA
Presso il
Servizio
Inviato in
Regione
INDAGINE SULLA DIFFUSIONE AMBIENTALE DI CAMPYLOBACTER SPP NELLE
AREE MERCATALI DELLA CITTA’ DI TORINO
Analisi del contesto
Due sono fondamentalmente le ragioni per cui il gruppo di lavoro propone una survey
sulla presenza di Campylobacter nei mercati della città: il primo è che tale batterio
risulta a livello europeo il maggior responsabile delle zoonosi trasmesse da alimenti
(EFSA, The Community Summary Report on trends and sources of zoonoses, zoonotic
agents and food-borne outbreaks in the European Union in 2008) e l’altro, di più
stretto interesse cittadino, che i mercati, per la loro stessa natura, rappresentano di
fatto le zone a più alto rischio di contaminazione microbiologica. Contrariamente ai
dati internazionali, gli stati di allerta e le irregolarità analitiche rilevate in Piemonte
e/o segnalate al sistema regionale nel corso del 2009, hanno registrato positività più
frequenti nei confronti di Listeria monocytogenes e di Salmonella spp (in particolare
in prodotti a base di carne). Questa tendenza è, altresì, confermata dal rapporto
nazionale sull’attività del sistema di allerta per l’anno 2009.
Premessa la necessità di tutelare l’attività del commercio in area mercatale che
rappresenta un’opportunità importante per l’economia del territorio cittadino, è
comunque condizione indispensabile che tale attività avvenga nel rispetto delle
garanzie igienico sanitarie. L’attività di monitoraggio delle contaminazioni batteriche
zoonosiche è comunque già prevista nel Piano Regionale Integrato di Sicurezza
Alimentare (PRISA), ma non prevede una particolare attenzione ai Campylobacter.
Inoltre dall’analisi dei dati disponibili presso l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale, è
emerso un netto divario tra il numero di campioni su matrici alimentari positivi per
Campylobacter spp e il numero di casi umani registrati dal SIAN. Molteplici sono le
ragioni che possono condurre tale differenza, ma sembra comunque molto probabile
che vi sia una sottostima della campilobacteriosi umana. Obiettivo generale di questo
progetto è quello di verificare se esiste la possibilità di contaminazione ambientale
delle derrate alimentari vendute nei mercati cittadini riconducibile a una fonte diversa
da quella di provenienza delle carni e/o dei derivati di origine animale, quali
allevamenti e aziende di trasformazione e confezionamento. Obiettivo specifico è
quello di riuscire a identificare dei punti critici a rischio di contaminazione per
produrre delle linee guida di buone pratiche da attuare nei mercati per ridurre al
minimo la diffusione batterica potenzialmente patogena e zoonosica.
Ricerca delle risorse e delle alleanze
L’originalità del progetto risiede principalmente nell’approccio multidisciplinare al
problema; si intende infatti integrare l’attività di tutte tre le aree specifiche dei servizi
veterinari territoriali (A, B, C) in modo da controllare la presenza di contaminazione a
360° in un ambiente molto specifico e tendenzialmente poco igienico quale quello di
un mercato cittadino. Oltre ai servizi veterinari contribuirà alla realizzazione del
progetto l’Istituto Zooprofilattico (IZS) con tre Unità Operative quali Osservatorio
Epidemiologico, Laboratorio Controllo Alimenti e Laboratorio di Diagnostica; ciò
91
consentirà di analizzare qualsiasi matrice venga prelevata e la successiva analisi dei
dati. Sarà stretta anche la collaborazione con il SEREMI e con il gruppo di lavoro del
SIAN nello specifico delle Malattie Trasmesse da Alimenti (MTA).
Il progetto verrà coordinato dal Capo Dipartimento al quale periodicamente verrà
consegnato un report standard delle attività svolte fino a quel momento. Saranno poi
individuati degli operatori utili alla diffusione delle linee guida prodotte.
Programmazione delle azioni e delle attività
a. Programmazione delle attività di monitoraggio
Allo scopo di stendere un Piano di monitoraggio mirato all’individuazione della
contaminazione da Campylobacter spp, sarà fatta una ricerca bibliografica e raccolti i
dati inerenti i propositi specifici del progetto. Il piano prevedrà una stima della
dimensione campionaria da utilizzare per essere sicuri di svelare una certa prevalenza
di contaminazione con livello di confidenza prefissato (95%): tale soglia sarà stabilita
dopo aver consultato la letteratura specifica. Allo stesso modo saranno identificati: le
matrici ottimali, il periodo dell’anno più favorevole alla diffusione batterica, le
modalità di raccolta dati.
b. Individuazione delle aree in cui effettuare i prelievi
Le aree mercatali che risiedono nella municipalità sono circa quaranta. Per area
mercatale si intende sia la zona di commercio (banchi del mercato veri e propri) sia i
depositi che sovente distano parecchio dalla zona di esposizione e smercio del
prodotto. Il progetto prevede di effettuare i prelievi dei campioni da analizzare in
entrambe le zone. I banchi saranno soprattutto quelli che risulteranno i meno
controllati dall’attività routinaria. Particolare attenzione sarà data a quelle matrici che
per loro stessa natura non potrebbero essersi contaminate in una fase precedente
quella della commercializzazione, per evitare di non arrivare a identificare la fonte di
contaminazione.
c. Contaminazione ambientale
Parallelamente all’attività di prelievo delle matrici alimentari, si effettueranno prelievi
di feci di piccioni che sono riconosciuti essere portatori e diffusori di Campylobacter
spp.
d. Tipo di campionamento
Il campionamento sarà di tipo conoscitivo per cui prevedrà aliquota unica con analisi
non ripetibile, così come indicato nel Manuale delle procedure e delle istruzioni
operative - Piano controllo alimenti 2008 – 2010 (Allegato B, 1.2.1). Le analisi su tali
campioni verranno eseguite, in base alla competenza territoriale delle sedi di prelievo,
presso i laboratori dell’IZS PLV. I prelevatori dovranno conferire i campioni con le
stesse modalità seguite per le tipologie di campionamento ufficiale .
92
e. Raccolta dati
Allo scopo sarà strutturato sia un questionario da compilare al momento
dell’esecuzione del prelievo, sia un database ad hoc in cui inserire i dati provenienti
dall’attività di campo e gli esiti dell’attività analitica. Verranno effettuate delle
elaborazioni periodiche per potere eventualmente rimodulare l’attività di
monitoraggio in base ai dati raccolti fino a quel momento. Sarà previsto un flusso dati
dinamico in modo da poter rimanere costantemente in contatto con il territorio e
ricevere dallo stesso informazioni utili. I dati saranno poi elaborati e analizzati
secondo i criteri dell’epidemiologia descrittiva.
f. Stesura linee guida
Dopo la fase di elaborazione dei dati se venissero individuati dei punti critici in cui è
statisticamente certo un rischio di diffusione della contaminazione molto più alto
rispetto agli altri, questi saranno presi da spunto per stendere un manuale di
procedure utili alla prevenzione della diffusione batterica con indicazioni chiare e
precise ma anche molto semplici e facili da attuare.
g. Attività di vigilanza
Allo scopo di verificare l’efficacia delle misure di controllo proposte, è prevista
un’attività di vigilanza nei luoghi in cui venisse riscontrata la presenza di
Campylobacter spp. Tale attività sarà effettivamente registrata come attività di
vigilanza in luogo riscontrato precedentemente come non conforme.
h. Attività di informazione e divulgazione.
Saranno individuati i luoghi e i momenti più opportuni per condurre un’attività
divulgativa dei risultati ottenuti. Inoltre verranno previsti fondi per la produzione di
brochure informative e per la distribuzione delle linee guida stilate con le indicazioni
delle buone pratiche e delle più efficaci attività di prevenzione da attuare all’atto della
vendita dei prodotti.
93
94
P
Pp
P
pP
Capitolo 4.
PREVENZIONE DELLE
MALATTIE TRASMISSIBILI
95
PPP
Tavolo di Lavoro PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMISSIBILI
MARGHERITA MEDA - coordinatore - S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1
FLAVIO CARAGLIO
S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1
RAFFAELE DE CARO
GREGORIO GRECO
SILVANA MALASPINA
GIANFRANCO MARASCIO
ASSUNTA MONTALTO MONELLA S.C. Igiene e sanità pubblica A.S.L. TO1
ADA MASUCCI
ANGELA STRIPPOLI
GIANNALISA CAVANI
PROVINO FORTINO
PAOLA FRANCONE
GRAZIA VESPA
S.C. Igiene alimenti e nutrizione A.S.L. TO1
IVANO DAL CONTE
S.o.S. Malattie sessualmente trasmissibili A.S.L. TO2
LAURA CHIAVACCI
Istituto Zooprofilattico - Osservatorio Epidemiologico
ROSARIA POSSIDENTE
Istituto Zooprofilattico - Osservatorio Epidemiologico
97
PREVENZIONE DELLE MALATTIE TRASMISSIBILI
1. Analisi del contesto
Per l’analisi del contesto sono stati utilizzati i valori di copertura vaccinale,
elaborati con il sistema Pasteur, riferiti agli anni 2000-2007 e i dati epidemiologici
raccolti attraverso il sistema di sorveglianza SIMI.
Adesione
alle
vaccinazioni
prioritarie
Coorte
19
99
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Poliom
ielite
Tetano
94,06
96,35
96,06
96,18
96,13
95,85
95,43
96,31
96,04
96,14
96,01
95,71
95,34
Difterit
e
Epatite
B
Haemo
philus
Pertoss
e
MPR
94,06
94,9
5
94,9
4
94,9
4
94,8
0
57,0
8
94,9
4
91,3
8
96,31
96,04
96,14
96,01
95,71
95,34
95,99
95,83
95,97
95,89
95,63
95,23
73,54
90,97
92,25
93,60
93,73
94,54
96,31
96,04
96,14
96,01
95,71
95,34
92,39
93,55
90,91
92,75
92,79
92,47
94,06
*
93,69
48,89
94,06
89,41
* anagrafe non informatizzata
Come emerge dalle percentuali riportate nelle tabelle, l’adesione alle vaccinazioni
prioritarie dell’infanzia si mantiene su livelli di copertura soddisfacenti, che
tendono al raggiungimento dei valori raccomandati.
Notifiche
malattie
infettive
anno 2009
L’andamento delle notifiche delle malattie infettive mostra un trend costante per
le malattie di classe II; si rileva un lieve incremento delle malattie di classe III
quali la tubercolosi e la malaria.
98
PPP
2. Risorse e alleanze interne e/o esterne
La S.C. ha sempre cercato di integrare tutte le professionalità sanitarie coinvolte
nella prevenzione delle malattie trasmissibili. Le alleanze interne sono: SIAN,
Servizi Veterinari delle Aree A, B e C, ISI. Le alleanze esterne: Direzioni Sanitarie
di PO e ASO, Dispensario d’Igiene Sociale (ex CPA), Direttori dei Distretti, Direttori
dei DMI, Servizi Sociali del Comune di Torino, MMG, PLS, CPO e Istituto
Zooprofilattico Sperimentale (IZS).
In ambito di sorveglianza e prevenzione è presente una storica e consolidata
collaborazione con il P.O. Amedeo di Savoia (vedi paragrafi relativi Medicina dei
Viaggi, prevenzione rischio infettivo, IST).
Dovranno essere previste modalità di comunicazione o di programmazione
integrata con i centri ISI presenti sul territorio.
A far data da gennaio 2007 è stata attivata la “Conferenza di Integrazione Tecnica”
(C.I.T.).
La necessità di attivare la C.I.T. è scaturita dalla consapevolezza che la
“governance” del territorio non può essere svolta senza la ricerca di alleanze con
tutti gli attori coinvolti nel processo di “prevenzione”, fondandosi sul riconoscimento
dei rispettivi ruoli, competenze ed operatività.
Membri di tale conferenza sono i Direttori di Distretto delle ASL TO 1 e ASL TO 2, il
Dirigente della S.S.D. Epidemiologia ed il Direttore della S.C. Igiene e Sanità
Pubblica.
Le riunioni si svolgono ogni 3 mesi.
Lavoro multi disciplinare
3.1 Introduzione delle nuove vaccinazioni contro pneumococco,
meningococco, HPV e rotavirus – Piano Piemontese per la Promozione
delle Vaccinazioni
Circa
97.000
vaccinazioni
ogni anno
Nella ASL TO1 la S.C. Igiene e Sanità Pubblica svolge l’attività di vaccinazione a
carattere sovrazonale per tutta l’area metropolitana ed effettua direttamente
circa 97.000 vaccinazioni ogni anno e ne gestisce circa altre 6.000
A far data dall’anno 2000 la vaccinazione antinfluenzale non è più praticata dal
Dipartimento di Prevenzione, ma è gestita dai Distretti delle due AA.SS.LL.
torinesi in collaborazione con i MMG.
Le coperture per i vaccini offerti nella prima infanzia sono state finora piuttosto
alte. Per quanto riguarda MPR la copertura a 24 mesi, nel 2009, era del 93,07%; i
suscettibili sono sempre recuperati ad ogni occasione opportuna. Per quanto
riguarda il vaccino HPV, per le prime due coorti (1993 e 1997) si è ottenuta una
copertura di circa il 58%, ma dai primi dati elaborati relativi al 2010, sembra che
la copertura delle due coorti successive sia in netta diminuzione. Si continuerà,
quindi, a monitorare le adesioni.
Prosegue la vaccinazione nel post-partum, contro MPR, delle donne negative agli
anticorpi specifici, secondo il protocollo concordato a suo tempo con gli ospedali
dotati di reparti di ostetricia.
Soddisfacenti
coperture per
le vaccinazioni
consolidate
Ancora critica
l’adesione per
il vaccino HPV:
monitoraggio
A partire dal 1 gennaio 2010 è iniziata l’offerta attiva e gratuita dei vaccini
antimeningococco (12 mesi e 16 anni) alle coorti 2009 e 1994; ed
antipneumococco alla coorte 2010 (recupero nati novembre-dicembre 2009). Il
vaccino antirotavirus viene offerto gratuitamente alle categorie a rischio o
99
Criticità
vaccinazione
antipneumococco:
carenza
esavalente
Studio pilota
coperture
pediatriche
Gestione
Inadempienze
Sistema
PASTEUR:
efficiente,
efficace
altrimenti a prezzo di costo. Il vaccino contro il papillomavirus viene
gradualmente offerto alle coorti previste dalle indicazioni regionali.
Per l’anno 2010 si rappresenta una probabile criticità riguardante la
somministrazione del vaccino antipneumococcico e il conseguente
raggiungimento di adeguate coperture. Perdura, infatti, da gennaio 2010 la
carenza del vaccino esavalente, prodotto da una sola Azienda europea,
somministrato secondo il calendario previsto dal PPPV 2009
contemporaneamente alle 3 dosi di vaccino antipneumococcico.
Per ovviare a tale carenza si utilizza il vaccino pentavalente e il vaccino singolo
anti epatite B, aumentando così il numero di inoculazioni da due a tre nella
stessa seduta. Tale circostanza, di fatto, riduce la compliance alla vaccinazione
antipneumococcica. Si cercherà di monitorare l’adesione.
Il nuovo Piano regionale, unitamente ad una nota esplicativa del Servizio, è stato
inviato a tutti i MMG e PLS per favorire l’adesione ai nuovi calendari vaccinali.
Nel 2010 è stato attivato uno studio pilota con i PLS di due circoscrizioni della
ASL TO2 per implementare la conoscenza del nuovo Piano vaccinale. Vengono
inoltre fornite le coperture e la segnalazione di eventuali ritardi vaccinali relativi
agli assistiti di ogni singolo medico al fine di sollecitare l’adesione alla
vaccinazione.
In ottemperanza a quanto previsto dal PPPV è attiva una collaborazione con i
Servizi Sociali del Comune di Torino, finalizzata sia al recupero degli
inadempienti alle vaccinazioni, nati dopo il gennaio 2006, sia alla rilevazione di
stati di disagio del minore.
La S.C. Igiene e Sanità Pubblica è dotata di una anagrafe vaccinale informatizzata,
denominata PASTEUR, attiva a far data dall’anno 2000. Il software viene
aggiornato annualmente.
Tale anagrafe consente:
• utilizzo di agenda elettronica di prenotazione con invito
personalizzato a domicilio
• razionalizzazione dell’accesso degli utenti
• distribuzione razionale dei carichi di lavoro
• rintracciabilità degli operatori presenti nel singolo
• ambulatorio
• anamnesi informatizzata
• registrazione lotto vaccinale
• rilascio in tempo reale del certificato vaccinale
• conoscenza del numero di accessi effettivi per sala medica
• conoscenza del numero totale di vaccinazioni praticate in
• ogni singolo ambulatorio
• conoscenza della copertura vaccinale per ogni singola
vaccinazione
con una ricaduta di efficacia sulla pianificazione dell’attività,
programmazione e sui risultati reali ottenuti.
100
sulla
PPP
3.2 Miglioramento ed integrazione delle attività di sorveglianza,
prevenzione e controllo svolte da rete SIMI e Referenti vaccinali.
Un Referente
per le attività
vaccinali e un
Referente per
la sorveglianza
malattie:
sinergie
secondo
procedure
Il Referente locale per le attività vaccinali è il dr. Flavio Caraglio, il Referente per
le attività di sorveglianza e profilassi delle malattie infettive è la dr.ssa Silvana
Malaspina. La collaborazione e la sinergia delle due figure individuate permette:
• la ricerca attiva e tempestiva dei contatti dei casi di morbillo o di epatite A e
B per la vaccinazione dei suscettibili
• l’incrocio fra l’archivio SIMI e l’archivio vaccinale per escludere dalle liste dei
candidati alla vaccinazione i bambini che hanno superato la malattia o,
viceversa, per verificare la condizione vaccinale nei casi segnalati
• la gestione dei conviventi e contatti di portatori sani di epatite B
• la vaccinazione dei soggetti a rischio per HAV, HBV e pneumococco presso
l’ospedale Amedeo di Savoia.
Mediamente
fra 2000-2500
segnalazioni di
mal. infettive
ogni anno
Il SIMI ha gestito, nel corso dell’anno 2009, oltre 2400 segnalazioni di malattie
infettive.
Il Referente per la Medicina del Viaggiatore è il dr. Gregorio Greco che gestisce
l’ambulatorio delle vaccinazioni internazionali e offre circa 7.000 counselling e
9.000 vaccinazioni ogni anno.
Oltre 7000
passaggi l’anno
negli
ambulatori
dei viaggi
internazionali
Un secondo ambulatorio di Medicina del Viaggiatore è operativo presso
l’Ospedale Amedeo di Savoia e lavora in sinergia con l’ambulatorio dell’ASL TO1.
Il Direttore S.C. Igiene e Sanità Pubblica è componente del Gruppo Tecnico
Regionale Vaccini dal 2000.
I referenti SIMI, Vaccinale e della Medicina del Viaggiatore partecipano
regolarmente ai tavoli regionali di lavoro.
La sorveglianza delle malattie infettive è normata dal Decreto Ministeriale
15/12/1990 “Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive” e
successive integrazioni.
Il D.M. prevede la suddivisione in 5 classi delle malattie infettive, per facilitare la
tempestività della segnalazione agli organi preposti e gli interventi da porre in
essere.
Inoltre, è in vigore un sistema normativo nazionale specifico per alcune malattie
infettive (es malaria, tubercolosi etc.) e un corpus normativo regionale.
La gestione delle notifiche prevede l’archiviazione delle medesime su supporto
informatico; la Regione Piemonte dall’anno 2008 utilizza una piattaforma web
“GEMINI 1” che consente ai nodi SIMI regionali di dialogare fra loro e con il
Servizio di riferimento regionale per il controllo delle malattie infettive
(SeREMI) della ASL AL.
Il sistema di sorveglianza oggi in vigore sarà oggetto di revisione con la
definizione di “Un nuovo sistema di segnalazione delle malattie infettive” che
andrà a regime probabilmente a partire dall’anno 2011.
Tale revisione si è resa necessaria per consentire l’adeguamento del sistema di
sorveglianza nazionale alle “Decisioni della commissione europea” del
28/04/2008.
101
Programm.
triennale
Malattie
infettive
Un gruppo di lavoro regionale composto, dai nodi SIMI delle ASL
TO1/TO3/TO5/BI/VCO e dal Servizio di riferimento regionale SeREMI della ASL
AL, procederà alla elaborazione di nuove schede di sorveglianza secondo le
indicazioni nazionali e regionali.
In attesa della messa a regime del nuovo sistema SIMI l’attività del nodo SIMI
della ASL TO1, per il prossimo triennio, procederà alla sensibilizzazione degli
operatori sanitari ospedalieri e territoriali (PDF/MMG) sull’obbligo della
segnalazione dei casi di malattia infettiva e alla effettuazione di tutte le indagini
epidemiologiche per le malattie individuate: batteriche invasive, salmonellosi,
tossinfezioni alimentari, epatite A e B, malaria, tubercolosi, morbillo, rosolia con
particolare attenzione all’infezione in gravidanza e alla rosolia congenita.
3.3 Contrasto alla diffusione delle malattie a trasmissione sessuale,
con particolare atattenzione all’HIV
Prevenzione,
Diagnosi e
Cura delle
IST
Educare alla
salute
sessuale nelle
scuole
Le infezioni sessualmente trasmissibili (IST) sono determinate da oltre 30
patogeni diversi, che condividono, con diverse sfumature, la via di trasmissione
sessuale: le forme virali (HIV-HSV-HPV) sono spesso caratterizzate da cronicità o
gravità clinica.
Nella Regione Piemonte si sta assistendo, negli ultimi anni, ad un aumento di
queste infezioni e nella sola città di Torino sifilide e blenorragia occupano il
terzo e quarto posto fra tutte le segnalazioni di malattie infettive. Sempre in
Piemonte sono oltre 300 all’anno i nuovi casi ( in massima parte sessualmente
acquisiti) di infezione da HIV : la maggior parte dei casi arriva tardi alla
diagnosi rivelando una bassa percezione del rischio. L’offerta diagnostica del test
anti HIV è esaurientemente regolamentata dalla DD regionale 564 del
1/10/2009 e precedenti normative.
In Piemonte è operante la rete IST-NET che provvede alla sorveglianza delle
infezioni sessualmente trasmissibili. Dei 9 centri regionali 3 sono localizzati nella
Città di Torino: più del 90% delle visite totali (oltre 4500 nel 2007) sono
effettuate nel capoluogo. Esiste poi la rete dei Consultori familiari che intercetta
un discreto numero di pazienti affetti da IST ( in particolare infezione da
Chlamydia trachomatis); una parte dei casi di IST ( la cui entità è sconosciuta al
momento) è diagnosticata e trattata in altri contesti territoriali: ambulatori
Medici di Medicina Generale e Specialisti Ambulatoriali (Ginecologi, Dermatologi
ed Urologi, ISI ed altri Ambulatori per Stranieri), Dipartimenti di Emergenza ed
Accettazione (DEA).
La diagnosi precoce delle IST è uno dei principali strumenti di prevenzione
essendo molte IST asintomatiche.
Uno degli strumenti principali di prevenzione primaria è costituito dalla
educazione al sesso sicuro, soprattutto per la fascia di soggetti più vulnerabili a
queste infezioni, cioè gli adolescenti e giovani adulti.
Pertanto, per promuovere comportamenti sessuali più sicuri è essenziale
disporre di servizi sanitari accessibili ai giovani che possano, oltre a promuovere
i test diagnostici, anche coinvolgere i giovani stessi nella prevenzione utilizzando
metodi efficaci di educazione alla salute sessuale.
La S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria dall’anno scolastico 2004/2005
promuove su questi temi un programma di “educazione tra pari” che viene
svolto presso le scuole superiori in collaborazione con consultoriali ed ospedali
del territorio cittadino.
Un gruppo di allievi provenienti da diverse scuole segue un percorso di
formazione sia di tipo tecnico sullo specifico argomento, sia di tipo relazionale;
102
PPP
alla fine del periodo di formazione il gruppo gestisce gli incontri in classe con i
coetanei.
Il progetto è stato accolto con interesse dalle scuole per l’attualità della
problematica e la sua prosecuzione nel triennio è essenziale ai fini di una
prevenzione primaria integrata tra territorio e istituzioni deputate alla diagnosi
e cura.
3.4 Ridurre le infezioni correlate all’assistenza sanitaria con particolare
attenzione a quelle connesse a pratiche invasive ed alla legionellosi
Nell’anno 2009 è terminato il percorso che ha portato all’integrazione delle attività
riguardanti la prevenzione ed il controllo delle Infezioni Correlate all’Assistenza
(ICA) in tutte le articolazioni aziendali, ponendo particolare riguardo agli ospedali
dell’A.S.L. TO1. Presso la A.S.L. TO2 è operativa fin dal 2006 la S.C. Unità di
Prevenzione del Rischio Infettivo.
Tutte le attività di sorveglianza e prevenzione dovranno essere previste in stretta
collaborazione con le Direzioni Sanitarie di Presidio.
Comitato
Infezioni
Ospedaliere
(CIO) ed Unità
di
Prevenzione
Rischio
Infettivo
I principi guida a partire dal 2010 sono in gran parte condivisi:
1. aderire alle iniziative regionali, con particolare riferimento al sistema degli
Indicatori Regionali;
2. intervenire su problematiche locali emerse a seguito dell’attuazione del
Programma di Attività dell’anno 2009;
3. proseguire nella graduale estensione alle strutture sanitarie territoriali delle
attività di sorveglianza e controllo, programmando interventi finalizzati
all’omogeneizzazione di procedure e comportamenti.
La struttura del programma ottempererà alle indicazioni pervenute
dall’Assessorato alla Sanità della Regione (Circolare n° 11950 del 06.02.2001),
adottando gli Indicatori Regionali, trasmessi con lettera prot. n° 7100/DB2001 del
01.03.2010.
Attività di sorveglianza:
Sorveglianza delle polmoniti nosocomiali (in particolare Legionella ed Aspergillus)
in entrambe le Aziende Sanitarie;
Sorveglianza di Laboratorio e ricerca sistematica di Alert Organism in entrambe le
Aziende;
Studio sull’incidenza ed i fattori di rischio delle batteriemie e sepsi nosocomiali
negli Ospedali Martini e Valdese;
Sorveglianza delle Infezioni in Terapia Intensiva (progetto Margherita) A.S.L. TO2;
Programma di attività 2010 per la sorveglianza e controllo delle infezioni;
Sorveglianza delle batteriemie e sepsi nosocomiali CVC associate negli Ospedali
Evangelico Valdese e Giovanni Bosco;
Programma di attività 2010 per la sorveglianza e controllo delle infezioni;
Sorveglianza esposizione agli antibiotici A.S.L.TO2;
Sorveglianza delle endoftalmiti su tutti i pazienti sottoposti ad intervento
chirurgico nell’Ospedale Oftalmico;
Programma di
attività 2010
per la
sorveglianza e
controllo delle
infezioni
nosocomiali
Sorveglianze :
Polmoniti osp.
Alert O.
Sepsi
Infezioni TI
Inf.Oculari
Inf. urinarie
Incidenti
occup.
TB
Uso Antibiotici
103
Sorveglianza Incidenti Occupazionale SIOP/SIROH nelle strutture A.S.L. TO2;
Sorveglianza sulle infezioni delle vie urinarie negli ospiti della RSA di Via Farinelli;
Attività di Sorveglianze Reparto-Specifiche concordate nella A.S.L. TO2;
Progetto Halt in alcune RSA delle Aziende A.S.L. TO1 e A.S.L. TO2;
Sorveglianza speciale della Tubercolosi presso Ospedale Amedeo di Savoia.
Attività di controllo:
Procedure per
il controllo
delle infezioni
correlate
all’assistenza
Revisione Protocolli e Linee Guida Locali (trasversale) in entrambe le Aziende
• Monitoraggio microbiologico ambientale:
Monitoraggio Legionella (trasversale)
Monitoraggio potabilità delle acque (trasversale)
Monitoraggio sulla dispersione di polveri dai cantieri edili
Monitoraggio microbiologico nelle sale chirurgiche (specifica per P.O. Martini
e Rianimazione Giovanni Bosco)
• Monitoraggio in aree a particolare rischio:
Cucina, dispensa e mensa (trasversale)
Sale operatorie (trasversale su tutti gli ospedali dell’A.S.L. TO1)
Sterilizzazione (trasversale su tutti gli ospedali dell’A.S.L. TO1)
Camere mortuarie (trasversale su tutti gli ospedali dell’A.S.L. TO1)
• Controllo di II livello servizi in appalto (trasversale su tutti gli ospedali dell’A.S.L.
TO1)
pulizie
rifiuti
lava – nolo biancheria
service pasti
3.5 Evitare la recrudescenza dei casi di TB e controllare l’infezione con
particolare riguardo ai casi che possono verificarsi in persone immigrate.
Profilassi
umana
La gestione delle persone affette da TB e dei loro contatti si attua secondo le Linee
Guida Regionali. Le attività sono storicamente organizzate in stretta sinergia fra il
S.C. ISP, il Dispensario d’Igiene Sociale (ex CPA), la Pediatria di Comunità, le
Direzioni Sanitarie, le Divisioni di Pneumologia e di Malattie Infettive dell’Ospedale
Amedeo di Savoia, il Servizio Veterinario e IZS.
Dovrà essere posta particolare attenzione alla situazione epidemiologica e alle
attività di prevenzione nella città di Torino, viste le caratteristiche socio-economiche
della popolazione (immigrazione, povertà, diseguaglianza….).
I presidi ospedalieri sono dotati di documento di valutazione del rischio da applicare
nei confronti dei degenti, del personale ospedaliero e dei visitatori. L’ex CPA in
stretta collaborazione con la S.C. Igiene e Sanità Pubblica effettua la valutazione del
rischio sui contatti stretti dei casi notificati (con esame diretto positivo).
La vaccinazione antitubercolare, ormai proposta a pochi casi selezionati, viene
praticata dal CPA.
La gestione delle persone affette da TB e dei loro contatti si attua secondo le Linee
Guida Regionali che hanno individuato l’ex CPA come centro di riferimento
regionale per il controllo della tubercolosi.
Il ruolo svolto, nello specifico, dagli attori della rete di sorveglianza della TB si
articola come segue:
104
PPP
SISP
• raccoglie le notifiche/modelli A di sospetta TB inoltrate dai clinici di PO/ASO
• provvede alla inchiesta epidemiologica per la descrizione del caso e la ricerca
•
•
•
•
•
•
dell’eventuale caso indice (nel caso non si tratti del soggetto segnalato)
identifica i contatti stretti (familiari/lavoro/attività ludiche) e inoltra
l’elenco all’ex CPA che effettuerà la sorveglianza sanitaria
contatta le comunità scolastiche e residenziali per la realizzazione di incontri
informativi in caso di sospetta TB nella scuola o nelle case di riposo
realizza, unitamente all’ex CPA per i casi sopra riportati, la valutazione del
rischio sui contatti
provvede al contatto dei medici competenti/datori di lavoro (qualora il
soggetto sia in attività)
provvede a comunicare i nominati dei soggetti “diretto positivi” al Servizio
veterinario dell’area A nel caso in cui siano in possesso di animali domestici
registra le notifiche sul programma GEMINI
PRESIDI OSPEDALIERI/ASO
• viene effettuata la diagnosi di TB presso i reparti ospedalieri specialistici e
non, utilizzando i criteri clinici/laboratoristici e viene impostata la terapia (il
paziente viene ricoverato in regime di isolamento se presenta un esame
diretto positivo su escreato)
• viene inoltrata segnalazione di sospetta TB al SIMI del S.C. ISP - ASL TO1
• viene inoltrata la segnalazione dal laboratorio che ha effettuato l’analisi del
materiale e la coltura per la ricerca del micobatterio
• viene trasferito per competenza all’ex CPA, dopo le dimissioni dal centro di
diagnosi e cura, per la presa in carico.
CPA
• effettua la diagnosi e le indagini di laboratorio (i campioni vengono
•
•
•
•
•
processati c/o il laboratorio dell’Amedeo di Savoia) per i soggetti che
vengono inoltrati al centro direttamente dal curante o dopo passaggio in PS
imposta e/o valuta la terapia dei soggetti dimessi dai centri di cura (50% dei
malati di TB)
attua la sorveglianza dei contatti di soggetti con TB
effettua attività di screening sugli ospiti dei dormitori pubblici (prima del
loro inserimento)
effettua attività di screening sugli stranieri presenti in Italia da meno di 3
anni
raccoglie gli esiti del trattamento antitubercolare (modelli B)
Il sistema di sorveglianza della TB sarà soggetto ad una revisione da parte del
Ministero e le linee guida sono in elaborazione.
Si sta implementando anche a livello regionale una revisione della sorveglianza ed in
particolare:
1) la ridefinizione dei flussi informativi e 2) la rielaborazione della scheda di
sorveglianza.
Tale attività è affidata ad un gruppo di lavoro composto dai nodi SIMI delle ASL
TO1, TO3, VC, CN1, CN2, AL, ex CPA e dal Servizio di riferimento regionale SeREMI
della ASL AL.
105
Tale gruppo di lavoro opera in stretta collaborazione con un analogo gruppo di
lavoro nazionale.
Infine, è in fase di identificazione il laboratorio di riferimento regionale per la
diagnostica della tubercolosi.
Programm.
triennale TB
Profilassi
Animale
Per il prossimo triennio la S.C. SISP:
• garantirà la partecipazione al gruppo regionale,
• contribuirà alla ridefinizione dei flussi e alla elaborazione della nuova scheda di
sorveglianza,
• ricercherà, come sempre, sinergie positive con i Centri ISI.
Per quanto riguarda infine la prevenzione della TB negli animali, il piano di
eradicazione della tubercolosi bovina è obbligatorio mediante il controllo a
periodicità annuale di tutti gli allevamenti da riproduzione. E’ attivo un collaudato
protocollo tra l’Università degli Studi di Torino, il Servizio Veterinario Area A e la
S.C. Igiene e Sanità Pubblica per quanto attiene le indagini clinico diagnostiche
relative a casi di TB umana, con evidenza di animali domestici conviventi.
3.6 Ridurre la prevalenza delle zoonosi nelle popolazioni animali con
particolare riferimento alle malattie a trasmissione alimentare
Controllo delle
zoonosi grazie
alla sinergia fra
aree mediche e
veterinarie del
Dipartimento
di Prevenzione
Sportello
degli
animali da
affezione
Il controllo delle zoonosi prevede la collaborazione fra le aree A, B e C del Servizio
Veterinario, IZS, S.I.A.N. e S.C. I.S.P.
Rabbia. Preso atto della recrudescenza della rabbia nel Nord-Est dell’Italia, la
Regione ha disposto una più attenta osservazione delle morsicature e graffi
provocati da cani, gatti e furetti. Il controllo richiede anche la vaccinazione
antirabbica per cani, gatti e furetti viaggiatori, lo sviluppo di una rete adeguata di
canili di prima accoglienza, un rafforzamento della gestione dell’anagrafe canina.
Brucellosi. I piani di eradicazione della brucellosi bovina e ovicaprina prevedono
controlli triennali sugli animali.
BSE. Il rischio di contagio è attualmente ridotto rispetto agli anni passati. L’attività
di sorveglianza 2010 prevede, per gli animali morti in stalla e per i capi
bovini/ovini regolarmente macellati, l’esecuzione di test rapidi in collaborazione
con l’I.Z.S.
Trichinella. Il macello di Torino non effettua macellazione di suini.
Influenza Aviaria. Il sistema di sorveglianza consente l’individuazione precoce della
circolazione virale nel pollame domestico. Torino non possiede allevamenti avicoli
intensivi: sono effettuati dei campionamenti periodici sull’unico piccolo
allevamento di ovaiole e il controllo sulla avifauna selvatica rinvenuta morta.
Salmonella. Campionamenti periodici sull’unico piccolo allevamento di ovaiole.
Zoonosi trasmesse attraverso vettori (vedi punto 3.10)
Presso il Servizio Veterinario è attivo lo sportello degli animali d’affezione
strumento per:
• la realizzazione degli obiettivi di lotta alle zoonosi,
• la gestione sanitaria dei canili di prima accoglienza e dell’Anagrafe Canina
Regionale per la prevenzione del randagismo.
Svolge azioni informativo-divulgative rivolte alla popolazione, anche in
collaborazione con le circoscrizioni, per la promozione del corretto rapporto
106
PPP
Uomo-Animale-Ambiente, incrementando la presenza territoriale del Servizio
Veterinario in riferimento allo stato di preallerta nei riguardi dell’infezione rabida.
In tale contesto assume particolare rilievo la sorveglianza epidemiologica degli
animali sinantropi, soprattutto in prossimità di ospedali e scuole.
Per quanto riguarda le MTA la gestione dei casi avviene in forma integrata tra i
Servizi del Dipartimento di Prevenzione, S.C. I.S.P., SIAN, Servizio Veterinario (per
quanto di competenza) e IZS.
Si sono rilevate criticità riguardo alle comunicazioni da parte delle Strutture
Sanitarie interessate alle segnalazioni (Direzione Sanitaria, Laboratorio Analisi,
Pronto Soccorso degli ospedali cittadini ecc.) pertanto, sarebbe opportuno
coinvolgerli in un tavolo di lavoro per poter definire un protocollo operativo
condiviso.
Per quanto riguarda il debito informativo nei confronti della Regione, il flusso MTA
viene gestito dal Referente MTA aziendale (SIAN - Dottor Filippo DE NARO PAPA) o
suo delegato, che aggiornano via web (www.sianpiemonte.net) il calendario
settimanale delle notifiche, le singole notifiche, le relazioni finali degli episodi
intercorsi ed i casi singoli.
È attivo presso il Dipartimento di Prevenzione il Centro di Riferimento Regionale
per il controllo, la sorveglianza e la prevenzione delle malattie a trasmissione
alimentare.
3.7 Raggiungere elevati livelli di adozione delle precauzioni universali
negli ambienti di vita collettiva, con particolare riguardo alle comunità
scolastiche, alle residenze per anziani e alle strutture sanitarie
L’esperienza della pandemia da virus influenzale H1N1 ha evidenziato l’utilità di
alcuni interventi non farmacologici nel rallentare la circolazione del virus, limitare la
diffusione della malattia e ridurre quindi il numero globale di malati. Tali misure si
basano su interventi fisici (lavaggio delle mani, igiene respiratoria) e sull'isolamento
dei malati (domiciliare, compatibilmente con la severità del quadro clinico). I
maggiori benefici sono attesi dalla loro applicazione in ambiente scolastico
(soprattutto nei bambini più piccoli) e in ambiente domestico.
L’adozione di precauzioni universali è ben indirizzata e presidiata nel contesto
ospedaliero; sono stati effettuati corsi formativi ad hoc.
3.8 Gestione delle emergenze
La S.C. I.S.P. ha elaborato il “Piano per le emergenze infettive a valenza aziendale”,
relativo alla adozione di specifiche procedure di preparazione agli eventuali stati di
allerta e di crisi, che è stato recepito con deliberazione del Direttore Generale della
ASL 1 Torino, n. 178/E01/07 del 16/03/2007 con individuazione della Unità di Crisi
Aziendale e della Unità di Crisi del Dipartimento di Prevenzione.
Successivamente tale piano è stato integrato con la deliberazione del Direttore
Generale della ASL TO1, n. 857/B.01/09 del 14/08/2009.
3.9 Contrastare il fenomeno delle antibioticoresistenze in ambito umano e
veterinario
La S.C. Prevenzione e Rischio Infettivo delle AA.SS.LL. TO1 e TO 2, ha aderito per
l’anno 2010 al progetto Halt (Health care Associated Infections in Long Term Care
facilities).
107
Monitoraggio
appropriatezza
prescrittiva nel
contesto
ospedaliero
La resistenza agli antibiotici rappresenta un serio pericolo per la salute delle
persone anziane fragili, che vivono nelle strutture residenziali e che vengono spesso
ricoverate in ospedale per acuti.
Il progetto europeo HALT (2009-2010) ha il compito di mettere a punto e
sperimentare una metodologia aggiornata e sostenibile per misurare la frequenza di
infezioni associate all’assistenza, all’uso di AB, e all’ AMR.
Sono state individuate alcune Strutture:
• Strutture per l’ASL TO1
RSA di Via Gradisca e RSA di Via Plava
• Strutture per l’ASL TO2
RSA Via Valgioie, Via Botticelli; Istituto Carlo Alberto, Strutture Convenzionate
Senior e Le Terrazze
Controlli negli
allevamenti,
nei macelli e
sui
prodotti
per
l’alimentazione
animale
Presso ASL TO2, nei Presidi Ospedalieri verrà effettuato uno Studio di prevalenza
sull’ Antibiotico Terapia.
Per quanto riguarda l’attività veterinaria esiste un PIANO NAZIONALE RESIDUI che
prevede il prelievo e l’analisi di campioni sia in allevamento sia in attività di
macellazione per la ricerca di residui di farmaci-veterinari e di sostanze
anabolizzanti di uso illecito. Questa attività è svolta dal Servizio Veterinario in
collaborazione con IZS. Il Piano Nazionale è integrato da uno specifico progetto di
prelievo di parti anatomiche per la evidenziazione di alterazioni anatomopatologiche (O.R.A.P.) indotte dalla somministrazione di sostanze illecite.
Si effettua inoltre attività di farmaco-vigilanza presso punti di deposito e vendita e
presso gli allevamenti di animali da reddito.
Le attività di sorveglianza dell’antibioticoresistenza in ambito veterinario, secondo
quanto previsto dalla normativa europea e le indicazioni ministeriali, prevedono che
i ceppi di Salmonella e Campilobacter isolati da animali e alimenti di origine animale
presso i laboratori dell’IZS siano inoltrati al Centro di Referenza per
l’Antibioticoresistenza (IZS- Roma) che a sua volta provvede ad analizzare i
campioni e a produrre dati comparabili relativi all’incidenza della resistenza agli
antimicrobici.
3.10 Contrastare l’introduzione di malattie trasmesse da vettori,
con particolare attenzione alle malattie d’importazione
Lotta
alle
zanzare
Rickettsiosi
Lishmaniosi
Il controllo della diffusione delle zanzare nella città di Torino è condotto dalla
Amministrazione Comunale.
Rickettsiosi - Leishmaniosi. Negli anni scorsi il Servizio Veterinario di Area A,
in collaborazione con la Facoltà di Medicina Veterinaria, ha mappato i riscontri
di positività sierologiche sui cani randagi del canile sanitario di Torino per la
sorveglianza della Rickettsiosi, Leishmaniosi e Filariosi.
Si fornisce di seguito una selezione dei principali indicatori finalizzati al
monitoraggio del piano.
108
PPP
Indicatori di risultato
• Incidenza malattie infettive oggetto di intervento (MPR, pertosse, epatiti,
•
meningiti, TB, zoonosi, HIV, legionellosi);
Coperture vaccinali.
5. Linee di lavoro specifiche 2010 - 2012
I componenti del Tavolo di Lavoro cercheranno di indirizzare le proprie risorse
e la propria organizzazione nel porre in essere due obiettivi indicati dal Piano
Regionale di Prevenzione:
• Introduzione della vaccinazione attiva e gratuita contro lo Pneumococco;
• Eliminazione Morbillo, Rosolia in gravidanza e sospetta Rosolia congenita.
109
110
PPP
I PROGETTI
Albero dei Problemi
Quadro Logico
111
Introduzione della vaccinazione attiva
Pneumococco nel primo anno di vita
e
gratuita
contro
lo
Lo S. Pneumonia è responsabile di diverse patologie, che differiscono tra loro
per gravità e incidenza.
In Piemonte, nel 2007, nella fascia di età 0-4 anni, l’incidenza delle infezioni
invasive era di 10/100.000 e quella delle meningiti era 4,2/100.000.
La letalità delle forme invasive è rara nei bambini, a meno che non siano
soggetti ad alto rischio.
Sequele permanenti sono presenti in almeno il 50% delle meningiti
pneumococciche.
A Torino, per la fascia d’età 0-4 anni, nel 2008, sono stati segnalati 2 casi di
meningite pneumococcica, rispettivamente in bambini di 1 e 3 anni; nel 2009
sono stati segnalati 2 casi rispettivamente in bambini di 1 mese e 1 anno.
I casi di sepsi pneumococcica sono stati: 0 nel 2008 e 2 nel 2009.
Le polmoniti pneumococciche sono state: 0 nel 2008 e 6 nel 2009.
A Torino la copertura a 24 mesi contro lo pneumococco riferita ai nati del 2007,
risulta pari al 15,51%.
Preso atto di quanto sopra esposto, appare quindi evidente che gli attori
mettano in atto tutte le strategie organizzative e le alleanze possibili al fine di
raggiungere progressivamente, nel corso degli anni un aumento della adesione
alla vaccinazione.
112
PPP
Vaccinazione
antipneumococcica
Albero dei problemi
BASSA COPERTURA VACCINALE PER ANTIPNEUMOCOCCICA: 15%
Potenziale incompleta
informazione dei genitori e
dei pediatri sulla priorità e
sicurezza della
vaccinazione
antipneumococcica
Accettabilità della
cosomministrazione: ciascun
neonato deve subire
un’iniezione in più rispetto al
passato per ciascun
appuntamento vaccinale
INCOMPLETA O RITARDATA OFFERTA ATTIVA
ACQUISTO DI UNA MAGGIORE QUANTITA’ DI VACCINO IN UN
PERIODO DI RAZIONALIZZAZIONE ECONOMICA CON POSSIBILE
DIFFICOLTA’ DI FINANZIAMENTO
113
individuato
Vaccinazione
antipneumococcica
Albero degli obiettivi
Raggiungere entro il 31/12/2012 una copertura vaccinale
a 24 mesi > del 65%
Verificare
l’adeguamento
del budget sulla
base della
raccomandazione
regionale recepita
con il PPPV 2009
DEFINIZIONE
ANNUALE
DEL BUDGET
114
Formare il
personale di sala
medica sugli
aspetti tecnici e
relazionali della
vaccinazione
Riunioni di
formazione
interna al
servizio sulla
vaccinazione
per il personale
di sala
Coinvolgere attivamente
Sulla vaccinazione
antipneumococcica
PLS, consultori, pediatria
di comunità della città di
Torino
INFORMATIVE
SPECIFICHE E
MOMENTI DI
FORMAZIONE
PER I PLS
Informare
direttamente i
genitori sui
rischi/benefici
della
vaccinazione
LETTERA AI
GENITORI
PPP
dell’intervento
Finalità
del
progetto
Logica dell'intervento
Obiettivo
generale
Incremento della copertura
vaccinale a 24 mesi
Obiettivo
specifico
Risultati
attesi
Attività
Indicatori verificabili Mezzi
obiettivamente
verifica
Rischi
assunzioni
ed
Raggiungere copertura
copertura vaccinale dei
bambini di 24 mesi > 65%
Dati di copertura
Anagrafe
vaccinale
Problematica
collaborazione
dei Pediatri
1. Offerta attiva gratuita al
100% dei nuovi nati
2. informazione al 95%
attraverso un counselling
breve, ripetuto nelle occasioni
opportune
1. Disponibilità sufficienti
dosi di vaccino
2. Firma del consenso
informato
3. Coinvolgimento attivo
dei pediatri attraverso
“informative specifiche”
e/o momenti di
formazione
4. Informazione ai genitori
5. Formazione del
personale di centri
vaccinali sugli aspetti
tecnici e relazionali
6. produzione di materiali
informativi da
distribuire ai genitori
quale rinforzo
dell'informazione
1. Lettere d'invito
inviate/nuovi nati
2. fogli di consenso
firmati dai genitori
dei bambini vaccinati
Dati
presenti
presso il
Servizio
Problematica
disponibilità
fondi acquisto
vaccino
1.
Registro
forniture
2.
Fogli
consenso
3.
Informative
spedite e/o corsi
attivati
4.
lettere
inviate
5.
Riunioni
attivate/numero
di partecipanti
6.
Locandine
prodotte e
distribuite
115
Eliminazione Morbillo, Rosolia in gravidanza e sospetta Rosolia
Congenita
In Piemonte, nonostante le elevate coperture vaccinali, dal 1 settembre 2007
al 31 ottobre 2008, si è sviluppata una epidemia di morbillo con 3141 casi
sorvegliati, di cui 816 confermati in laboratorio, 382 epidemiologicamente
correlati a casi confermati e 1335 casi con diagnosi clinica (probabili).
L’epidemia ha colpito per lo più soggetti giovani-adulti, ove i tassi di copertura
erano più bassi.
Per la rosolia, dal 31 dicembre 2007 a settembre 2008 sono state registrate 29
sieroconversioni in gravidanza (una gravidanza gemellare), di cui 5 hanno
dato esito ad una IVG, 5 ad una ITC.
Dei 20 neonati, 5 avevano IgM positive alla nascita.
A Torino, nello stesso periodo, le segnalazioni di casi di morbillo sono state
497, di cui 106 confermati in laboratorio, 43 epidemiologicamente correlati a
casi confermati, 229 casi con diagnosi clinica (probabili), 75 casi sospetti e 44
non casi.
Per la rosolia, nell’anno 2008 sono stati complessivamente notificati 1050
casi, di cui 15 di sospetta infezione in gravidanza.
Preso atto di quanto sopra esposto, appare quindi necessario che gli attori
debbano mettere in atto tutte le strategie organizzative e le alleanze possibili
al fine di raggiungere progressivamente, nel corso degli anni le opportune
coperture contro il morbillo in età pediatrica ed adolescenziale.
Per quanto riguarda la rosolia in gravidanza e la rosolia congenita occorre
intensificare l’impegno per identificare e vaccinare le donne in età fertile
suscettibili alla rosolia o con stato immunitario non noto. Particolare
attenzione deve essere prestata alle donne straniere, soprattutto a quelle
provenienti da Paesi che non hanno un programma vaccinale per la rosolia.
116
PPP
Eliminazione
rosolia congenita
Albero dei problemi
CASI di ROSOLIA CONGENITA
AUMENTO del NUMERO dei SUSCETTIBILI
Non
adeguata
copertura
soggetti
0-15aa
IN
PARTICOLARE
NON
ADEGUATA
ADESIONE
15 aa
Donne
suscettibili
in età fertile
CRITICITA’
della rete
Consultori
Screening
MMG
Donne
suscettibili nel
POSTPARTUM
/IVG
CRITICITA’
della RETE
OSTETRICIA
GINECOLOGIA
Bassa percezione del rischio
Non adeguata
conoscenza
immunità per rosolia
Non adeguata
competenza
specifica del
personale
sanitario
PO/ASO
Non adeguata
Informazione
della popolazione
Non adeguata
sorveglianza
rosolia in
gravidanza
Non
adeguata
utilizzo
materiali
informativi
117
L’albero degli obiettivi/1: sistematizzazione logica del primo intervento
individuato
Eliminazione
rosolia congenita
Albero degli obiettivi/1
Diminuire il numero di casi di rosolia congenita nei prossimi 3 anni livello
indicato OMS <1/100.000 nuovi nati
•CONSOLIDARE LA COPERTURA VACCINALE per MPR
•MIGLIORARE SORVEGLIANZA DELL’INFEZIONE RUBEOLICA IN GRAVIDANZA
CONSOLIDARE
COPERTURA VACCINALE
0-15 aa
RINFORZO
POTREBBE
SCATURURIE DA
INVITO ATTIVO
VACC
ANTIMENINGO
COCCICA
15aa
118
BOOSTER
INFORMAZIO
NE e/o
FORMAZION
E OPERATORI
VACCINALI
DIMINUIRE NUM
DELLE DONNE
SUSCETTIBILI IN ETA’
FERTILE
(ATT DONNE
STRANIERE)
MIGLIORAR
E LA RETE
Consultori
CPO
MMG
MIGLIORARE LA
PERCEZIONE DEL
RISCHIO
BOOSTER
INFORMAZIO
NE
PERSONALE
OSTETRICIA
DIMINUIRE NUM
DELLE DONNE
SUSCETTIBILI NEL
POST PARTUM / IVG
IMPLEMENTAR
E UTILIZZO
MATERIALE
INFORMATIVO
IMPLEMENTARE
PROTOCOLLO
VACCINALE
NEL POST
PARTUM/IVG
PPP
L’albero degli obiettivi/2: sistematizzazione logica del secondo intervento
individuato
Eliminazione
rosolia congenita
Albero degli obiettivi/2
Diminuire il numero di casi di rosolia congenita nei prossimi 3 anni
livello indicato OMS <1/100.000 nuovi nati
VACCINAZIONE DELLE DONNE SUSCETTIBILI
NEL POST PARTUM / POST IVG
IMPLEMENTARE PROTOCOLLO VACCINALE: COINVOLGERE REPARTI
SANT’ANNA, OSTERICIA MARTINI, MARIA VITTORIA, MAURIZIANO
EVENTUALE
BOOSTER
INFORMAZIONE e/o
FORMAZIONE
OPERATORI
PREDISPORRE
DOCUMENTAZIONE
A SUPPORTO DELLA
SICUREZZA VACCINAZIONE
NEL POST
PARTUM/ALLATTAMENTO
FORNIRE
VACCINO
MPR
RACCOLTA
CERTIFICATI
VACCINALI
REGISTRAZIONE
SU PASTEUR
119
dell’intervento
120
P
Pp
P
pP
Capitolo 5.
PREVENZIONE DEI RISCHI
IN AMBIENTI DI VITA
127
La Prevenzione dei rischi in ambienti di vita
Tavolo di lavoro LA PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI VITA
FRANCA GARABELLO - coordinatore - S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1
ROBERTO REMONDINO
S.S. Igiene del territorio A.S.L. TO1
ANTONIO ROSSETTI
CARMEN DI RITA
GIOVANNI SPOLITTU
FRANCESCA PALA
GIULIA DRIGO
FRANCESCA POLISTINA
MARCO GRISAFFI
S.C. Programmi e risorse prevenzione
A.S.L. TO1
VITO BOCHICCHIO
LAURA GEMELLO
GUIDO MASSIMELLO
LORENZO ROCCA
ENNIO CADUM
CRISTIANA IVALDI
GIUSEPPE RU
Epidemiologico
ROSANNA DESIATO
Epidemiologico
S.C. Igiene alimenti e nutrizione A.S.L. TO1
A.R.P.A. Piemonte
A.R.P.A. Piemonte
Istituto Zooprofilattico - Osservatorio
Istituto Zooprofilattico – Osservatorio
129
PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI VITA
1. Analisi del contesto.
Torino è al contempo capoluogo della Regione Piemonte e della
Posizione Provincia. La città, situata a 239 metri di altezza sul livello del mare, alla
geografica confluenza2 della Dora Riparia con il fiume Po ha una superficie di circa
130,2 km e una popolazione di 909.935. La città è suddivisa in 10
circoscrizioni con dimensioni spaziali che variano dai 7 (circoscrizioni
1, 2 e 9) ai 25 km2 (circoscrizione 6) e con densità di popolazione che varia dai circa
3.570 ab/km2 della circoscrizione 10 ai circa 14.800 ab/km2 della circoscrizione 2, a
fronte di una densità media di circa 6.990 ab/km2.
E’ collocata al limite occidentale della Pianura Padana, tra le Alpi
che le fanno da corona a ovest e le colline a est. Sorge in ottima
Clima
posizione geografica, presso le grandi strade provenienti dai trafori
alpini e dai valichi e fin dal passato fu un importante centro
commerciale e strategico. Ha un clima temperato sub-continentale, con inverni freddi
e relativamente asciutti ed estati calde, talvolta afose per la scarsa ventosità della
pianura padana occidentale. Il fenomeno costante dell’isola di calore urbana o UHI1
rende l’area urbana di Torino più calda della campagna circostante, e deve pertanto
essere tenuto in debita considerazione ai fini della salute dei cittadini a maggiore
sensibilità (anziani, bambini, immunodepressi e malati).
Caratteristiche
territoriali
La principale caratteristica territoriale è legata al profondo
processo di rinnovamento e rigenerazione urbana che si è
verificato a partire dagli anni novanta del secolo scorso ed è tuttora
- nuovi quartieri in corso. La geografia della città è quindi in buona parte in
- aree verdi
evoluzione, ma conserva un notevole patrimonio edilizio e
- i servizi
urbanistico storico, non sempre in buono stato di conservazione.
- industrie
Circa il 75% degli edifici censiti dall’ISTAT nel 2001 risultavano a
- aspetti
uso abitativo, di questi il 91% risultava occupato dai residenti e
veterinari
solo il 2% dai non residenti, mentre circa il 6,3% risultava vuoto. Il
resto degli edifici va a formare i servizi veri di cui si parlerà in
seguito, oltre ai luoghi di lavoro artigianali e industriali.
Le grandi aree industriali sono state in buona parte dismesse e riconvertite in
quartieri residenziali, su cui la politica locale investe anche in progetti sperimentali di
mix sociale, e in grandi concentrici commerciali (es. parco dora) e/o terziari. Le
L’isola di calore urbana o UHI (Urban Heat Island) è un fenomeno comune a tutte le città, caratterizzate da
temperature più elevate rispetto alle zone rurali circostanti. E’ determinato soprattutto dai materiali da
costruzione con cui le città sono costruite e dalla maggiore attività antropica che viene condotta al loro
interno. Il fenomeno è maggiormente evidente nella stagione invernale e durante le ore notturne.
E’ particolarmente dannoso per la salute umana nella stagione estiva in corrispondenza di ondate di
calore, quando la temperatura raggiunge valori più elevati rispetto alle aree rurali circostanti sia nelle ore
diurne sia nelle ore notturne, riducendo così la capacità di ripresa dell’organismo umano dalle condizioni di
estremo calore a cui è sottoposto durante il giorno (Petralli, 2006).
1
130130
trasformazioni urbanistiche, se da un lato sembrano ridurre gli impatti legati alle
emissioni tipiche dell’industria, dall’altro propongono le criticità legate alla
concentrazione di nuova popolazione, al traffico e alla dislocazione dei servizi primari
per le popolazioni che vanno insediandosi. Tali variazioni del contesto urbano
interessano anche il turismo, con un incremento di quello fieristico, congressuale, di
grandi eventi a respiro culturale, sportivo e artistico; si rilevano spesso afflussi di
grandi numeri di persone, concentrati in brevi periodi di tempo.
E’ la città italiana con più verde pubblico per abitante. Su una superficie cittadina di
130 km2 vi sono infatti 18,2 km2 di verde totale, di cui ben circa 7,5 km2 sono costituiti
da parchi (Collinari, Fluviali, Urbani) e giardini, distribuiti nella città, intorno ad essa
ed anche nei singoli quartieri. In città vi sono circa 60.000 alberi lungo le strade e
100.000 alberi nei parchi. Ogni abitante dispone mediamente di circa 20 m2 di verde,
di cui circa 8,2 di soli parchi e giardini. La distribuzione del verde sul territorio varia
dai circa 1,9 m2/ab nella centrale circoscrizione 1 ai circa 26 m2/ab nella
circoscrizione 7.
I servizi. La città è dotata di una cospicua presenza di tutti i servizi, la cui
distribuzione, però, non è uguale e uniforme in tutto il territorio. Si citano:
− per il commercio: 49 mercati rionali, fissi e spesso aperti tutti giorni; a essi si
affiancano le strutture commerciali di grandi, medie e piccole dimensioni sia di generi
alimentari che non, nonché grossi serbatoi – come, ad esempio, il Lingotto - per gli
eventi fieristici. Le attività alimentari comprendono: 4.700 tra negozi, supermercati e
attività di vendita ambulante, 5.320 tra bar e ristoranti, 1.025 attività di ristorazione
collettiva (mense aziendali, scolastiche e ospedaliere);
− per la cultura e tempo libero: 2 principali atenei (Università degli studi di Torino e
Politecnico), cui si affiancano altri istituti di studi superiori e circa 640 scuole di tutti i
gradi. La Città è anche sede di cenacoli e istituti di ricerca scientifica e tecnologica, di
circoli culturali, di biblioteche pubbliche e private, di musei, teatri, cinema, sale da
concerto, ecc.;
− per lo sport e l’attività fisica in genere: oltre al verde cui si è già accennato, Torino
dispone di molte strutture aperte e al coperto, di grandi e piccole dimensioni,
pubbliche e private. Si spazia dai campi da calcio – ivi compresi i 2 grandi stadi
Comunali (o Olimpico) ed ex area Stadio Delle Alpi, nonché lo storico Stadio Filadelfia alle piscine (n. 67), alle palestre e ai circoli di canottaggio. Le Olimpiadi invernali del
2006 hanno lasciato in eredità almeno 5 strutture di grandi dimensioni, riutilizzate sia
per eventi e usi sportivi che culturali e fieristici;
− per le strutture sanitarie: si contano almeno 20 ospedali pubblici di piccola, media
e vasta dimensione e complessità, cui si affiancano 6 case di cura private, numerose
strutture a valenza sanitaria e 189 presidi socio-assistenziali. Sono presenti
ambulatori di medici di base, ma anche specialistici pubblici (distribuiti nei dieci
distretti sanitari nell’ambito dei territori delle circoscrizioni) e privati.
Industrie a rischio. Sul territorio sono presenti complessivamente 31 stabilimenti a
rischio di incidente rilevante (dati ARPA 2009), di cui 19 sottoposti a notifica semplice
e 12 a rapporto di sicurezza.
Per gli aspetti Veterinari, il Servizio Veterinario dell’ASL TO1 opera in un contesto
ambientale alquanto diverso da quello delle altre ASL del Piemonte caratterizzate da
una maggiore vocazione agricolo - zootecnica; sul territorio cittadino, infatti, sono
localizzati solo pochi allevamenti zootecnici, soprattutto di tipo famigliare, il cui
impatto ambientale non è significativo. Per contro, Torino è contraddistinta dalla
131
presenza di un elevato numero di animali da compagnia e da numerosi animali
sinantropi (es.: colombi). Questi ultimi, rappresentano un problema in termini di
contenimento numerico e controllo delle patologie di tipo infettivo e infestivo, anche a
carattere zoonosico.
La città conta una popolazione canina censita di circa 70.000 unità e almeno
altrettanti gatti viventi presso nuclei famigliari e in colonie feline. La presenza di un
elevato numero di cani è fonte di diverse problematiche legate al rapporto
uomo/animale/ambiente quali fecalizzazione del territorio, aggressioni e morsicature.
Le problematiche legate alla popolazione felina riguardano soprattutto la presenza di
colonie in strutture sanitarie o scolastiche frequentate da fasce deboli (anziani,
bambini, immuno depressi ecc.).
Relativamente alle caratteristiche dell’ambiente outdoor, si
riportano alcuni dati ARPA:
• Qualità dell’aria – Numero di centraline fisse per la qualità
dell’aria: 7 a Torino.
Criticità
o PM10 – La media annuale dei rilevamenti di PM10 è
passata da 77
- qualità aria
o μg/m3 del 2000, a 48 μg/m3 del 2008 (Limite
- rumore
giornaliero di protezione della salute umana =
50μg/m3). Il numero dei superamenti del valore limite giornaliero di
protezione della salute umana è passato da 239 del 2000 ai 108 del
2008.
o Ozono – La media del numero di ore dei superamenti di soglia è
passata da 68 del 1998 a 11 nel 2008.
o Benzene – La media annuale legata al traffico veicolare è stata nel
2008 di 3,2 μg/m3, con un trend in diminuzione rispetto agli anni
precedenti.
o NO2 – La media dei superamenti del limite orario di protezione (200
μg/m3) è stata 10 nel 2008, valore inferiore rispetto agli ultimi anni.
• Radon – Le concentrazioni risultano per l’intero territorio
Miglioramenti
al di sotto di quelle delle medie regionali ed entro
i limiti di norma.
- raccolta
• Rifiuti – La produzione giornaliera di rifiuti urbani pro
differenziata
capite nel 2007 era di circa 1,65 kg. La
rifiuti
percentuale di raccolta differenziata è passata dal
14,7% del 1999 al 49,2% del 2008.
- radon inferiore
• Rumore – Dalle rilevazioni ARPA riferite al periodo 2001 a
medie
regionali e entro
2007 risulta che circa 530.000 persone (oltre la
metà della popolazione residente) è esposta di
limiti di norma
giorno a valori compresi tra 60 e 64 dB, mentre di
notte, la maggior parte della popolazione è esposta a valori compresi
tra i 50 e 54 dB.
Ambiente
outdoor
2
Risorse e alleanze interne e/o esterne
Gruppo
multidisciplinare
di lavoro per
stesura sezione del
piano
132
Il gruppo incaricato della redazione e del monitoraggio della
presente sezione del piano è composto da differenti figure
professionali appartenenti all’ASL TO1 (SISP, SIAN, SVET) ed a
strutture esterne ad essa (ARPA e Istituto Zooprofilattico
Sperimentale), questo proprio per garantire un approccio
multidisciplinare ma integrato.
Per quanto riguarda le alleanze già avviate, le seguenti attività
vedono il coinvolgimento di figure o Enti extra - Dipartimentali
come:
−
La valutazione di progetti complessi e strutture sanitarie e socio – assistenziali
attraverso la collaborazione del SISP con le Commissioni di Vigilanza ASL e la
Commissione del COMUNE di Torino, con il quale nel 2007 è stato concordato un
protocollo d’intesa.
−
La partecipazione congiunta a sopralluoghi in zone degradate della città in
collaborazione con QUESTURA, PREFETTURA, POLIZIA DI STATO e COMUNE.
−
Le indagini sui rischi emergenti che prevedono l’analisi di particolari matrici,
come ad esempio acqua di piscina e potabile o pigmenti per tatuaggio, in
collaborazione con ARPA. Altra collaborazione con ARPA è legata alla valutazione
delle apparecchiature a raggi UV usate in ambito estetico.
Alleanze extradipartimentali
Inoltre L’ASL TO1 è presente ad es. con un suo componente all’interno del Gruppo di
Accompagnamento Torinese (GAT), attivato dal comune, e di cui fanno parte il DORS, i
referenti PePS e i rappresentanti delle strutture socio-assistenziali. Il GAT ha come
obiettivi quelli di definire la cornice cittadina dei PePS, il supporto alle circoscrizioni e
il reperimento delle banche dati sociosanitarie rilevanti.
E’ comunque intenzione per il prossimo futuro rafforzare queste alleanze e cercarne
di nuove con altri Enti, Istituzioni e Agenzie così da intensificare la “rete” della
prevenzione e agevolare procedure o passaggi.
Quanto sopra anche in funzione della gestione di situazioni di rischio estemporanee
che nel contesto urbano più facilmente si possono verificare, com’è avvenuto nel caso
di Porta Susa (valutazione dell’inquinamento ambientale dovuto al transito di treni
diesel).
3
Programma delle azioni e delle attività
3.1 - Prevenzione dell’esposizione ad agenti biologici, chimici e fisici in
ambiente di vita.
3.1.1 - Gestione delle informazioni e delle conoscenze sui profili di rischio
della popolazione da inquinanti presenti nell’ambiente.
Nel paragrafo “Analisi del contesto” sono state riassunte le
principali criticità relative all’area metropolitana torinese. Nei Gestione dei
dati
prossimi anni saranno definite le informazioni che rivestono
particolare rilevanza a livello locale dell’ASL TO1 per quanto
riguarda l’obiettivo di salute “Prevenzione in ambiente di vita”. Quindi saranno
identificate e censite le fonti di dati e, se disponibili, le basi di dati utilizzabili per
l’avvio delle attività di seguito proposte e per il monitoraggio ai fini del presente
piano. Parte dell’attività sopradescritta è già stata avviata nell’ambito della definizione
dei PePS a livello cittadino.
133
Partecipazione
al gruppo
AMBIENTESALUTE
Relativamente alla promozione della formazione specifica e della
comunicazione del rischio sulle tematiche “Ambiente e Salute”
l’ASL TO1 ha già provveduto a identificare un referente interno
che si adopererà per garantire il contributo necessario alla
realizzazione di corsi regionali, come ad esempio l’identificazione
di formatori locali.
Per le tematiche relative alla regolamentazione comunitaria per l’etichettatura e
l’utilizzo delle sostanze chimiche (REACH), in ASL TO1 si è già provveduto alla nomina
di referenti del
Dipartimento. Tali figure hanno partecipato al corso di formazione
Attuazione
per referenti REACH organizzato dalla Regione Piemonte.
regolamento
La funzione delle figure di referenza è di coordinamento delle
REACH
attività tra gruppo di lavoro regionale e ASL, per lo sviluppo e
l’attuazione del regolamento REACH. Nel corso del 2010 – 2011 è prevista la
partecipazione a percorsi formativi REACH per tecnici della prevenzione (TPALL) del
Dipartimento integrato della Prevenzione che sono in fase di strutturazione dalla
Regione Piemonte. Un componente del Dipartimento (dirigente medico) fa parte del
gruppo Regionale REACH come referente. Sono allo studio in ambito regionale progetti
relativi alla valutazione delle schede di dati e sicurezza in vigilanza.
E’ già stato identificato, tra i Veterinari dell’Area C, un referente
per la gestione del rischio chimico negli alimenti.
Date le peculiarità dell’area metropolitana, occorrerà una fase
di approfondimento specifico per identificare priorità e
soprattutto modalità di intervento dedicate.
E’ intenzione costituire un gruppo di lavoro interdisciplinare con il compito di
identificare i potenziali ambiti di applicazione di un approccio integrato di
sorveglianza e gestione sui “rischi chimici”. In tal senso come primo obiettivo sarà
individuato un referente/responsabile con il compito di coordinare tutte le attività
afferenti a tale gruppo.
Nello stesso ambito sarà valutata anche l’opportunità di indagini ad hoc e in
particolare la possibilità di utilizzare sistemi di sorveglianza con sentinelle animali.
Inoltre saranno approfondite le tematiche relative alla convivenza urbana uomoanimali e il relativo impatto sulla salute.
Rischi Chimici:
costituzione di un
gruppo di lavoro
interdisciplinare
Buone
pratiche
per il
settore
zootecnico
Per quanto riguarda il settore specifico della zootecnia, sebbene poco
rilevante in un’area urbana come Torino, si è provveduto a diffondere,
presso tutti i soggetti interessati, le indicazioni contenute nei Manuali
Regionali di buone pratiche zootecniche, al fine di migliorare sia la
sicurezza delle produzioni, sia l’impatto ambientale di tali insediamenti.
3.1.2 Sviluppo metodologico delle VIS e di risk assessment in campo
ambientale-sanitario.
Nell’ambito dell’individuazione di interventi efficaci relativi alle valutazioni di impatto
sulla salute (VIS) e di risk assessment, come primo atto è stato nominato il referente
aziendale, per il progetto regionale “Ambiente e Salute”.
134134
Partecipazio
ne
al
progetto
regionale
AMBIENTE E
SALUTE
Nell’ambito di tale progetto il Dipartimento partecipa attivamente a
quanto è stato e/o sarà richiesto di volta in volta in merito ai singoli
tavoli di lavoro avviati dalla referenza regionale.
Un primo contributo viene garantito circa l’estensione e
l’ampliamento delle linee guida ambientali e sanitarie sui principali
determinanti di salute, soprattutto con riferimento alle linee guida
presentate ai corsi di formazione “Ambiente e Salute”. Nell’ambito di
Inquinament propria competenza territoriale il Dipartimento è interessato
o olfattivo
unicamente alla parte relativa all’inquinamento olfattivo da cottura
- Gestione alimenti. Su questo argomento ha avviato la fase di sperimentazione
esposti
della linea guida in collaborazione con personale dell’ASL TO3 e
- VAS
garantirà la redazione della relazione sull’esperienza applicativa delle
linee guida.
Il secondo contributo riguarda il progetto formativo regionale/territoriale di “gestione
esposti”. In tale contesto il Dipartimento partecipa attivamente all’elaborazione e
svolgimento dei corsi di formazione regionale con l’individuazione di proprio
personale che, grazie a specifiche competenze, contribuirà come docente allo
svolgimento dei corsi.
Agli stessi corsi parteciperà altro personale dell’Azienda, che acquisirà le competenze
utili alla successiva formazione territoriale nell’ambito della gestione degli esposti,
con particolare riferimento ai seguenti argomenti:
−
Inconvenienti igienici nelle abitazioni.
−
Problematiche connesse agli impianti di riscaldamento domestico (caldaiette).
−
Inquinamento odorigeno.
−
Uso degli antiparassitari.
−
Problematiche connesse con gli allevamenti.
−
Esposti che coinvolgono animali da affezione.
Il terzo contributo riguarda la partecipazione al tavolo di lavoro denominato
“Pianificazione territoriale/VAS”, per il quale è stato individuato specifico
componente.
Per quanto riguarda la valutazione dell’impatto sulla salute di
progetti di contesti civili relativi ad opere complesse o grandi opere,
spesso rientranti anche in ambiti di VAS, il Dipartimento fa
riferimento al nucleo di Igiene Edilizia della S.S. Igiene del Territorio,
il quale, all’occorrenza, provvede ad attivare tutti i servizi del
Dipartimento per le valutazioni di competenza di ognuno.
Opere
complesse
e grandi
opere
3.1.3 Interventi di promozione per la riduzione delle concentrazioni
degli inquinanti in ambito urbano (inquinamento atmosferico,
rumore,
radon).
Partecipazione al
controllo
dell'inquinamento
in ambiente
urbano
Il Dipartimento Integrato della Prevenzione contribuisce a
promuovere la riduzione delle concentrazioni degli inquinanti in
ambito urbano attraverso la partecipazione alle Conferenze dei
servizi a carattere ambientale (VIA, VAS, ecc), dove è anche
presente la componente ARPA.
Il SISP assicura almeno l’80% di partecipazione alle Conferenze
135
di Pianificazione garantendo la presenza di personale medico e producendo comunque
un parere scritto.
I dati estrapolati dalle istanze di VIA e VAS ecc, e censite nell’ambito del progetto
regionale “ Ambiente e salute”, nonché le informazioni che pervengono al Servizio
relative all’ambiente esterno, costituiranno la base per approfondire i problemi legati
alle ricadute sulla salute della popolazione degli inquinanti nel nostro territorio. Il
percorso di conoscenza e approfondimento di questi temi, già impostato dalle linee
guida regionali proposte dal progetto sopra citato, sarà sviluppato nel corso dei
prossimi anni.
Nell’ambito dei controlli dell’inquinamento atmosferico e dell’inquinamento da
rumore in ambito outdoor, la competenza è di ARPA, PROVINCIA e COMUNE. Per gli
analoghi inquinamenti indoor, il Dipartimento agisce di supporto alle decisioni del
Comune, anche mediante l’eventuale richiesta di assitenza ad ARPA.
Relativamente, infine, alla contaminazione da radon, nella zona di Torino i valori
rilevati da ARPA Piemonte sono intorno ai 38 Bq/m3: evidenziano pertanto un basso
rischio di esposizione della popolazione a questo gas e si collocano al disotto della
necessità di azioni correttive. Si pone un’attenzione puntuale agli usi abitativi e
lavorativi concessi sul territorio da norme locali e nazionali dei locali seminterrati e/o
interrati.
3.1.4
Al fine di ottimizzare e razionalizzare gli interventi di prevenzione
negli ambienti di vita sono stati messi in opera alcuni protocolli
operativi tra vari servizi del Dipartimento. Queste attività, che si
possono considerare “buone pratiche”, riguardano:
• Valutazione dei progetti di edilizia complessa.
A partire dal 2005, anno precedente il grande evento delle
Olimpiadi 2006, che hanno visto la Città di Torino protagonista, è
stato formalizzato un protocollo operativo tra SISP, SIAN, Servizio
veterinario e SPreSAL per la valutazione delle pratiche edilizie
complesse. Tale protocollo comprende in fase di esame anche la
partecipazione delle Commissioni ASL per la valutazione delle
strutture sanitarie e della Commissione del Comune per le
strutture socio – assistenziali.
Valutazione congiunta di esposti.
Gli esposti relativi ad odori di cucina provenienti da pubblici esercizi
(ristoranti, bar ecc) sono gestiti in modo integrato da SISP e SIAN. Quando è
possibile vengono coinvolti anche il Comune e l’ARPA.
Le segnalazioni di molestie causate da cattive condizioni di detenzione degli
animali, siano essi da allevamento o compagnia, sono gestite congiuntamente
da SISP e SVET.
E’ intenzione nel prossimo futuro valutare la fattibilità di implementare le
buone
Integrazione
tra servizi nella
gestione degli
interventi
- Progetti di
edilizia
complessa
- Esposti in
ambiente
costruito
•
136136
Coordinamento delle funzioni di programmazione per la
gestione e la valutazione degli interventi.
Implementazione di
buone prassi
pratiche avviate ai punti precedenti ad ulteriori ambiti di lavoro
e/o di intervento con connotazioni intersetteriali.
Il risultato atteso sarà la razionalizzazione delle risorse e
l’ottimizzazione delle prestazioni all’utenza, evitando la
duplicazione degli interventi e facilitando l’accesso del cittadino
ai Servizi.
Come già anticipato nel paragrafo 3.1.1. il costituendo gruppo di lavoro per la gestione
del “rischio chimico” si occuperà di definire procedure scritte, condivise e trasversali
relative ai rischi chimici e alle tematiche che influenzano la salute pubblica, in
particolare:
•
L’attuazione del regolamento REACH.
•
L’esposizione a sostanze chimiche di gruppi ristretti di popolazione (esposizione
a sostanze chimiche impiegate nel trattamento delle acque per la balneazione,
uso di pigmenti nelle operazioni di tatuaggio, uso di sostanze chimiche nei
cosmetici, ecc.).
•
La valutazione della schede di dati e sicurezza.
•
La valutazione dell’etichettatura dei prodotti di consumo domestico e pubblico.
•
Interventi estemporanei nel contesto cittadino.
Nel triennio, inoltre, il Dipartimento aderirà alle iniziative regionali e provinciali per la
formazione del personale delle Amministrazioni Comunali relativamente alla gestione
delle segnalazioni di inconvenienti igienici e di esposti da parte di privati cittadini.
3.2 - Controllo di alcuni rischi emergenti.
3.2.1 - Sorveglianza e approccio integrato alla problematica degli aeroallergeni.
Nella ASL TO1 è attiva da circa 20 anni la stazione di monitoraggio dei pollini,
collocata sul tetto dell’Ospedale Mauriziano e gestita, per quanto riguarda le letture
settimanali, dal Dipartimento di Biologia Vegetale – Orto botanico- Università di
Torino.
Settimanalmente sono effettuate le letture dei vetrini e i dati inviati ad ARPA, che
pubblica sul proprio sito un bollettino settimanale che riporta la concentrazione delle
principali famiglie di pollini aerodispersi, rilevate dalla rete di monitoraggio regionale,
suddivise in classi di abbondanza, e relativi a ogni singola stazione.
137
Nella ASL TO1 è attiva da circa 20 anni la stazione di monitoraggio
dei pollini, collocata sul tetto dell’Ospedale Mauriziano e gestita, per
quanto riguarda le letture settimanali, dal Dipartimento di Biologia
Vegetale – Orto botanico- Università di Torino.
Informazione
Settimanalmente sono effettuate le letture dei vetrini e i dati inviati
alla
ad ARPA, che pubblica sul proprio sito un bollettino settimanale che
popolazione
riporta la concentrazione delle principali famiglie di pollini
su allergeni
aerodispersi, rilevate dalla rete di monitoraggio regionale, suddivise
emergenti
in classi di abbondanza, e relativi a ogni singola stazione.
A corredo del bollettino è fornito un commento generale
sull’andamento delle diverse concentrazioni e il parere
dell’allergologo rispetto alle problematiche dei soggetti allergici.
L’attività da implementare da parte dell’ASL, e che potrà essere realizzata nel corso
del 2011, riguarderà la verifica di fattibilità della pubblicazione sul proprio sito del
link al bollettino dei pollini e la diffusione dell’informazione all’interno della propria
rete.
3.2.2 - Controllo rischi connessi con l’impiego sostanze chimiche e
radiazioni ionizzanti e non ionizzanti in particolari ambiti
della vita quotidiana (cosmetici, tatuaggi e piercing, solarium,
ecc.).
I controlli sulle attività dei tatuatori, unitamente all’allerta
pigmenti
risulta essere un’attività prioritaria per il SISP dell’ASL
Vigilanza attiva
TO1.
sui rischi
La Regione Piemonte lavora da anni su tale argomento, per
emergenti
- pigmenti per questo motivo è nato il progetto regionale “Monitoraggio e
valutazione della tossicità dei prodotti utilizzati nei laboratori di
tatuaggi
- apparecchiature tatuaggio”, che vede coinvolti oltre alla Regione Piemonte stessa,
anche l’ARPA ed i SISP delle ASL piemontesi. In particolare il SISP
a raggi uv
dell’ASL TO1 partecipa attivamente come membro del gruppo di
progetto alle fasi di ideazione e prosecuzione del progetto stesso.
In seguito al monitoraggio effettuato è risultata, a livello chimico, la criticità di alcuni
pigmenti campionati in quanto molti campioni sono risultati positivi alla presenza e/o
rilascio di contaminanti chimici, quali ammine aromatiche (Classificazione di pericolo
della Unione Europea. Direttiva 67/548/CEE. R 45 “può provocare il cancro”).
In seguito a tali risultati è scattata l’allerta sanitaria sull’intero territorio piemontese,
con protocollo operativo unico per tutti i SISP. L’obiettivo del monitoraggio sui
tatuatori e sui pigmenti utilizzati, è tutelare la salute di chi si fa un tatuaggio ed evitare
che abbia conseguenze a breve o a lungo termine, sensibilizzare il Ministero della
Salute sul problema e giungere ad una normativa nazionale specifica su questo tipo di
attività e su tutti gli ambiti e aspetti collegati e correlati.
Un’altra attività di importanza prioritaria per il SISP dell’ASL TO1 è la vigilanza sui
centri di estetica/solarium. Durante l’anno 2009 – 2010 particolare attenzione è stata
dedicata alle lampade abbronzati UV, agli apparecchi di ionoforesi estetica, agli
elettrostimolatori ad impulsi e ai laser. L’utilizzo delle suddette apparecchiature,
molto diffuso nel territorio torinese, ha portato ad un aumento dell’esposizione ai
rischi connessi alle radiazioni non ionizzanti con conseguente incremento del numero
di denunce presso la Procura di Torino, con cui è attiva una costante collaborazione, e
di esposti presso il nostro servizio.
138138
La vigilanza nei laboratori di tatuaggio e piercing e nei centri di estetica/solarium
presenti in Torino è effettuata attraverso le seguenti fasi correlate tra loro:
censimento dei laboratori di tatuaggi e centri estetici esistenti, programmazione
interna del servizio e compilazione di check – list create dal servizio stesso in base alle
indicazioni contenute nel D.P.G.R. 22 maggio 2003 n. 46, unica fonte normativa per
quanto riguarda i tatuatori, e nel Regolamento Comunale n. 324/2007 per quanto
riguarda i centri estetici/solarium.
3.3 - Controllo dei rischi connessi con l’ambiente costruito, compresi quelli
connessi con l’esposizione ad amianto.
3.3.1 - Implementazione di linee di azione sull’ambiente costruito.
I1 territorio di Torino, proprio per la sua connotazione di Città, è caratterizzato
dall’essere un grande ambiente costruito, dove la componente rupestre, selvatica o
naturale è pressoché assente. Questo ha comportato, e comporta tuttora, una gestione
del territorio complessa e diversificata, che interessa anche l’organizzazione delle ASL.
La gestione del costruito e la prevenzione in fase di progetto hanno sempre
caratterizzato due momenti distinti tra loro, ma fortemente connessi e
interdipendenti.
Nell’organizzazione del SISP esiste un nucleo di igiene edilizia
che si occupa in attività ordinaria di pratiche edilizie riferite a siti
di tipo civile (per siti artigianali e industriali, la competenza è Prevenzione in
afferita allo SPreSAL). Tali pratiche spaziano da progetti fase di progetto:
semplici o a modesta complessità a grandi opere e/o opere pareri complessi
valutazioni
complesse, comprendenti anche in queste le procedure di VIA e e
delle
VAS. L’ufficio esamina mediamente 450 progetti l’anno, di cui integrate
pratiche
edilizie.
almeno il 10% riguardano grandi opere o opere complesse di
iniziativa pubblica o privata, la cui consistenza media è di circa
17.000 m2 di intervento. I pareri sono espressi con integrazioni
interne al Servizio (esperti interni che agiscono sull’ambiente costruito) e al
Dipartimento (SIAN, SVET, SPreSAL) quando il caso lo richiede. Le prassi storiche
consolidate sono state ulteriormente implementate, riviste e aggiornate in occasione
dei grandi eventi legati alle Olimpiadi Torino 2006 e forniscono un modello di
consultazione snello ed efficace anche se non privo di alcune criticità organizzative. Si
ritiene, pertanto, implementabile l’analisi delle procedure per l’eventuale riconferma
di quanto già efficace o il miglioramento di quanto potrebbe mostrare criticità.
Lo stesso nucleo garantisce le consultazioni integrate sugli stessi temi con gli uffici
tecnici del Comune (edilizia privata, edilizia per il sociale,
Prevenzione in
edilizia per la cultura e lo sport, ecc.), nonché le integrazioni con
fase di progetto:
le commissioni di vigilanza citate ai paragrafi precedenti. Il
informazione,
miglioramento della prevenzione in fase di progetto, dall’entrata
formazione e
in vigore del DPR n. 380/01 (testo unico dell’edilizia), è stato
assistenza a
perseguito anche tramite l’informazione e la formazione con la
- Uffici tecnici del
stesura e la messa a disposizione dei progettisti e dei tecnici
comune
comunali di fascicoli con l’elenco di normative pertinenti alla
- Commissioni di
valutazione dei progetti. Si ritiene implementabile
vigilanza
l’aggiornamento di tali fonti normative e la loro messa a
139
disposizione sia sul sito ASL TO1 che l’invio ai competenti uffici del Comune.
Relativamente al controllo sull’ambiente costruito le attività sono svolte sia in attività
ordinaria sia su mandato specifico programmato e/o richiesto.
È garantita dal Dipartimento, e in particolare dal SISP, la
Attività di
presenza nelle diverse commissioni deputate alla vigilanza e al
vigilanza
su
controllo degli edifici pubblici, collettivi e comunque
sull’ambiente costruito (vigilanza strutture sanitarie e socio- edifici pubblici,
aperti al
assistenziali, pubblico spettacolo, conferenze dei servizi, ecc.).
pubblico
e ad
Nel 2009 il numero delle commissioni è stato di 290, per un
uso collettivo
totale di più di 542 pratiche valutate e per un numero di 257
sopralluoghi eseguiti attraverso tali momenti collegiali.
Saranno proseguite le attività di vigilanza e controllo sulle scuole, attività questa che
rappresenta per il Servizio un notevole sforzo perché in base ai programmi regionali è
svolta nell’arco temporale di due anni.
Si proseguirà nel 2010, la vigilanza programmata (piscine, attività
per la cura del corpo, strutture ricettive, carceri, agenzie di
trasporto infermi, detentori apparecchiature radiazioni ionizzanti
e non ionizzanti, ecc.) e nel controllo su segnalazione di alloggi
insalubri e di inconvenienti igienici.
A tale riguardo si sottolinea come nella realtà di Torino il numero di esposti per
inconvenienti igienici e le richieste di perizie alloggio ex normativa sui cittadini extracomunitari sono notevolmente elevate.
Dati anno 2009: esposti 578, perizie alloggio circa 350.
Attività
programmata
anno 2010
3.4 - PROGRAMMAZIONE ATTIVITA’ ANNO 2010
Tipologia di
struttura
oggetto di
vigilanza
N.
Interv
N.
enti di
Strutt
contro
ure
llo
censit
effettu
e
ati nel
2009
Strutture
640
scolastiche
Strutture
67/95
natatorie 2
Strutture
ricettivo153
alberghiere 3
Esercizi
di
estetica/solariu
m
Alloggi di civile
X
abitazione 4
2
Programmazione anno 2010
Contenuto dell’azione di controllo
Volumi attività 2010
Controll
Numero
Numero
o
Contr
Verifi
Contr Interven Numero Accerta
Controll Adeguat
ollo
ca
ollo
ti di
Campion
menti
ezza
o
rischi
auto igiene controll
i
Strumen
Docume Struttur
per la
o
contr
prese
Program
tali
ntale
a/
sicure
ollo
nte program
mati
Program
attrezzat
zza
mati
mati
ure
256
X
X
67/95
X
X
10
17
X
X
X
384
---
X
X
67/95
95
X
20
10
X
40
---
X
X
X
X
709
Per quanto riguarda il programma PISCINE per l’anno 2010 si può prevedere esclusivamente 1
controllo per impianto e 1 campionamento per ogni vasca, fermo restando eventuali controlli extra,
richiesti per causa di forza maggiore.
3 Si è ipotizzato un minor numero di controlli presso alberghi, visto l’elevato numero di controlli
presso gli edifici scolastici imposti dal piano regionale.
4 Non oggetto di vigilanza su iniziativa del SISP. Il Servizio evade le richieste presentate sia sotto
forma di esposti sia come richieste di perizie alloggio ai sensi della normativa vigente sui cittadini
140140
Attività
di
tatuaggio
e
69
piercing
Ditte cosmetici
20
Attività
10/11
trasporto
0
infermi
Apparecchi
2200
generatori Rx 5
Strutture
2
carcerarie
TOTALE
10
X
X
8
58
4
6
10
10/10
0
X
X
X
10/100
40
X
X
X
40
X
4
4
3.4.1 - Sostegno alle attività del Centro Regionale Amianto.
Sarà garantita la collaborazione sulle iniziative programmate dal Centro Regionale
Amianto attraverso il Comitato Tecnico Scientifico. Tali attività rientreranno negli
ambiti di programmazione del gruppo di lavoro relativo al rischio chimico.
4….Monitoraggio e valutazione
Finora questa ASL ha gestito il monitoraggio delle attività relative all’ambiente di vita
attraverso la rendicontazione delle prestazioni in contesto di
vigilanza e attraverso l’analisi del contenuto degli esposti inviati dai
cittadini.
Gli esposti, infatti, pur gravando notevolmente sull’attività del Analisi esposti
Servizio, rappresentano comunque una possibilità di conoscere
inviati dai
meglio le problematiche della popolazione e permettono una
cittadini
conoscenza della distribuzione e tipologia delle criticità presenti
sul nostro territorio.
Senza abbandonare tale tipo di reportistica, che, come sopra detto,
rimane un importante metodo di analisi, è intenzione del Dipartimento ragionare sui
dati acquisiti focalizzando l’attenzione sul binomio: prestazioni del Servizio riduzione rischio per la popolazione.
Quanto sopra anche al fine di far conoscere alla cittadinanza l’importanza della
prevenzione e di un abitato sano per un reale miglioramento della qualità della vita.
Nel prossimo triennio si tenterà quindi di organizzare il Servizio alla raccolta dei dati
in modo da poter successivamente analizzarli non solo in modo quantitativo ma
anche qualitativo. Gli aspetti che riteniamo di maggiore priorità di analisi sono i
Aspetti
seguenti:
ritenuti
− Relazione sull’esperienza di applicazioni delle linee guida per la valutazione
prioritari
nel
dell’impatto ambiente – salute (inquinamenti odorigeni).
prossimo
− Monitoraggio e valutazione della tossicità dei prodotti utilizzati nei laboratori
triennio
di tatuaggio.
extra comunitari. Partecipa inoltre, ai controlli igienico-sanitari in civili abitazioni su richiesta della
Questura, della Prefettura e del Comune nell’ambito di specifici progetti per il risanamento di
alcuni quartieri della città.
5 Si prevedono controlli su: 5 RMN – 5 TAC - 3 PET – 15 LASER – 12 APPARECCHI RX oltre a tutta l’
attività prevista nell’ ambito della Commissione Provinciale Protezione della popolazione dalle
Radiazioni ionizzanti che ha sede fisica presso il SISP dell’ ASLTO1.
141
− Monitoraggio dell’inquinamento sulle acque di
piscina.
− Report sui principali problemi rilevati nel biennio 2009/2010 all’interno delle
strutture scolastiche (dalla scuola d’infanzia alla scuola secondaria di II grado).
− Sensibilizzazione circa i rischi emergenti legati all’ applicazione delle politiche di
risparmio energetico in ambito residenziale.
− Implementazione di un sistema di valutazione delle più rilevanti tipologie di
problemi desunte dall’analisi dei dati del Servizio, per l’ eventuale adozione di attività
preventive e per fornire indicazioni di intervento alle pubbliche amministrazioni.
5..
Linee di lavoro specifiche 2010 – 2012
A conclusione del capitolo nonché degli intendimenti generali riportati nello stesso si
riporta i titoli dei due progetti specifici che verranno svolti nell’ ambito del triennio.
1^ PROGETTO “ PREVENZIONE RISCHI TRADIZIONALI CON NUOVI MODELLI DI
APPROCCIO : RIDUZIONE DEL DISAGIO ABITATIVO NEL QUARTIERE SAN SALVARIO
ED EVENTUALE ESTENSIONE AL QUARTIERE BARRIERA DI MILANO”
2^ PROGETTO “ PREVENZIONE RISCHI EMERGENTI COLLEGATI ALL’ APPLICAZIONE
DELLE POLITICHE ENERGETICHE IN AMBITO RESIDENZIALE”
142142
I PROGETTI
Albero dei Problemi
Quadro Logico
143
PREVENZIONE RISCHI TRADIZIONALI CON NUOVI MODELLI DI APPROCCIO:
RIDUZIONE DEL DISAGIO ABITATIVO
NEL QUARTIERE SAN SALVARIO
ed eventuale estensione al quartiere BARRIERA DI MILANO
Premessa
Il Settore Rigenerazione Urbana e Sviluppo della Città di Torino – normalmente
estraneo nelle ordinarie consultazioni del SISP/SSIT - proroga alla fine del 2010 la
scadenza del Bando per la concessione di contributi a fondo perduto per interventi di
riqualificazione di edifici soggetti a “Piano di Recupero” nel quartiere di San Salvario.
Nello stesso quartiere, lo stesso Settore del Comune ha in corso una serie articolata di
interventi per la rigenerazione delle parti strutturali (Hardware) e del clima sociale
(Sofware) fortemente compremesso dalla generale situazione di disagio abitativo e
sociale.
I miglioramenti di salute legati a questo tipo di interventi sono già stati rilevati dalla
letteratura riferita ad analoghi interventi su altri quartieri degradati della Città.
Il SISP/SSIT del Dipartimento di Torino affronta da tempo, e in modo reiterato,
problematiche connesse con il degrado abitativo di molti edifici del quartiere in
oggetto, in particolare con il degrado fisico delle abitazioni e con la mancanza di
sicurezza degli impianti. La complessità delle condizioni umane, le difficoltà e i limiti
degli interventi ordinari (ordinanze, blitz, perizie alloggi con prescrizioni, ecc.) del
Servizio diventano evidenti quando il problema sanitario si ripropone nel tempo.
L’Ente viene spesso chiamato come “risolutore” di controversie, per poi essere vissuto,
dai cittadini interessati, come “repressore” di una libertà di vita e di azione nella
propria dimora.
Di qui la proposta di un progetto che possa portare all’integrazione tra il Dipartimento
di Prevenzione dell’ASL e il Settore Rigenerazione Urbana del Comune di Torino,
affinchè al modus operandi ordinario possa essere affiancato un nuovo modello di
approccio per la soluzione delle problematiche igienico-sanitarie e di sicurezza
impianti che possa portare ad un miglioramento delle condizioni abitative in alcuni
edifici del quartiere San Salvario.
Contesto
Nel corso degli ultimi anni, questo Servizio nel contesto urbano “San Salvario”, a vario
titolo e per compiti d’istituto, è intervenuto a seguito di esposti da parte di singoli
cittadini o a supporto delle forze dell’ordine (Prefettura, Questura, Commissariato di
P.S., Carabinieri, Guardia di Finanza, Corpo di Polizia Municipale) per il controllo
straordinario delle condizioni igienico – sanitarie di interi immobili e/o di singole
unità abitative.
Le categorie d’inconvenienti igienico – sanitari maggiormente rilevati sono riportati in
tabella.
144144
Tabella 1
Categoria inconvenienti
Condizioni di insalubrità
Irregolarità e insicurezza degli impianti
Tipologie di esposto
Infiltrazioni di acque chiare o luride
Umidità e/o muffe
Accumulo di immondizie e sporcizie varie
Esalazioni moleste o maleodori
Mancanza/Carenza acqua potabile
Mancanza/Carenza di aria e luce naturali
Impianti a gas (metano e gpl)
Canne fumarie irregolari o rotte
Smaltimento reflui (acque bianche o nere)
Impianti elettrici
Colombi.
Topi, insetti infestanti, ecc.
degrado Locali impropri (abitazione in interrati,
cantine, garage, ecc.)
Vani irregolari (superfici e altezze non
idonee)
Crepe e temuto crollo
Inconvenienti da animali sinantropici
Irregolarità
strutturale
edilizie
o
Sovraffollamento
Gli edifici in “San Salvario”, compresi nel quadrilatero di Nizza-Vittorio Emanuele IIValperga Caluso-D’Azeglio, che in più occasioni sono stati oggetto di azioni (richiesta
di ordinanze, diffide, atti di P.G., ecc.) da parte di questo Servizio sono quelli riportati
in tabella.
Tabella 2
Indirizzi
Numeri civici
Via Belfiore
13 – 17 – 49
Via Berthollet
6 –8
Via Galliari
32 – 33
Via Nizza
3 – 5 – 13 – 17 – 21 – 23 – 27 – 29
Via Saluzzo
3 – 14 – 43
Via San Pio V
5
Nella maggior parte degli edifici di cui sopra i controlli hanno sempre evidenziato
l’esistenza di problematiche correlate con il piano soffitte/mansarde, la cui
adeguatezza abitativa, seppur partendo da una legittimità residenziale storica, è stata
compromessa e resa inadeguata (vedi art. 222, T.U.LL.SS.) dallo stato di
conservazione, pulizia e uso che se ne fanno. Sono da risanare e da rivedere anche se
con elementi di deroga rispetto al nuovo.
Con riferimento agli isolati compresi tra le vie: Nizza, San Pio V, Goito e Galliari, e
inseriti nel Progetto, si segnalano gli edifici ubicati al civico 13 di Via Nizza e al civico
14 di Via Saluzzo. In questi stabili, oggetto di un intervento interforze nel luglio 2009
(Carabinieri, Corpo di Polizia Municipale, Carabinieri, Ufficio Verifiche Edilizie di
Pronto Intervento) si sono nel complesso rilevate le categorie d’inconvenienti
riportate in tabella 1.
Questo Servizio tra i vari inconvenienti rilevati, altresì oggetto di provvedimenti
amministrativi (richiesta al Comune ed emissione di ordinanze), ritiene sia prioritario
145
indirizzare gli interventi delle proprietà (e se del caso del Comune) volti a sanare in
via definitiva le problematiche connesse con gli impianti sia per gli aspetti
strettamente igienico – sanitari (vedi smaltimento reflui – acque chiare e luride), sia
per l’aspetto sicurezza (vedi impianti gas e elettrico).
In particolare nello stabile condominiale di Via Nizza 13 si rilevano:
•
una disfunzione nell’impianto fognario dell’intero stabile con rigurgito di liquami
in cantina.
• diffuse irregolarità sugli impianti gas (metano o gpl) a servizio delle singole unità
immobiliari.
• diffuse condizioni di insalubrità dovute a infiltrazioni di acque luride, accumulo di
immondizie e sporcizie varie.
Nello stabile di Via Saluzzo 14 si rilevano:
• diffuse irregolarità dell’impianto fognario con scarico di acque luride nei canali di
gronda.
• diffuse irregolarità sugli impianti gas (metano o gpl) a servizio delle singole unità
immobiliari.
• diffuse condizioni di insalubrità dovute a infiltrazioni di acque luride, accumulo di
immondizie e sporcizie varie.
A quanto sopra si aggiungono le problematiche strutturali rilevate dall’Ufficio
Verifiche Edilizie di Pronto Intervento (balconi pericolanti, facciate fatiscenti, ecc.) e le
diffuse difformità edilizie (abusivismo).
Si evidenzia come gli inconvenienti prodotti dallo smaltimento dei reflui siano
per lo più riconducibili all’inadeguatezza dell’impianto stesso oramai
sottodimensionato e obsoleto perché nel corso degli anni negli edifici con la
realizzazione di servizi igienici e la diffusione degli elettrodomestici si è, di fatto,
verificato un aumento nel consumo procapite di acqua e conseguente aumento del
volume di reflui.
Inoltre è da considerare l’ipotesi d’intervento, sempre con le suddette priorità,
anche per altri stabili come:
146146
Indirizzi
Numeri civici
Via Belfiore
49
Via Berthollet
6 –8
Via Galliari
33
Via Nizza
21 – 23
Via Saluzzo
43
Igiene del
Territorio
S ituazione
economica
P revalenza di
stranieri non
regolari o di I
generazione
Albero dei problemi
N. E sposti per degrado abitativo in
alcuni stabili del Quartiere S an S alvario
S fruttamento da
parte dei
proprietari
Turnover
elevato
C arenza di
informazioni sulla
sicurezza
C attiva
conduzione degli
affittuari
S ovraffollamento
delle case
147
individuato
Migliorare le condizioni abitative
Fondi C omunali per affrontare spese di
ristrutturazione
Definizione priorità degli interventi .
C ollaborazione con gli Assessorati
R egionali
Miglioramento della conoscenza sulla sicurezza
abitativa
S tudio di fattibilità di attività di
promozione della salute e informazione
nella C ircoscrizione
Tavolo di consultazione per priorità
condivise: AS L, C omune, Agenzia S an
S alvario, C ircoscrizione
C onsultazione con S ettore R igenerazione
Urbana e S viluppo, Agenzia S an S alvario,
C ircoscrizione e altri stakeholder da
identificare
Analisi e valutazione dati di S ervizio
148148
Finalità
Progetto
Obiettivo
Generale
Obiettivo
Specifico
Risultati Attesi
Attività
del
Migliorare la condizione
abitativa negli edifici
degradati del quartiere
San Salvario, edifici dai
quali
pervengono
al
Servizio numerosi reclami
per problemi igienicosanitari e di sicurezza
1. Migliorare
le
conoscenze
della
popolazione
del
quartiere sul tema
della
sicurezza
abitativa
2. Collaborare con il
Comune di Torino
nella
scelta
delle
priorità da sanare
grazie all’erogazione
di fondi per la
riqualificazione
abitativa
1. Studio di fattibilità su
attività di promozione
della salute sulla
sicurezza abitativa da
proporre
alla
popolazione
del
quartiere
2. Costituzione di un
Tavolo di lavoro in
collaborazione con i
tecnici del Comune di
Torino per la scelta di
priorità
condivise
sulla riqualificazione
abitativa del quartiere
Indicatori
verificabili
obiettivamente
Mezzi
Verifica
di
Rischi
assunzioni
Stesura di
Piano
Fattibilità
Dati
Servizio
di
Collaborazione
con SSD di
Promozione
della salute
Costituzione
Tavolo di lavoro
Atti
Servizio
del
Calendario delle
riunioni per la
realizzazione di
un
intervento
mirato
Dati
Servizio
di
Calendario dei
lavori del Tavolo
Dati
Servizio
di
un
di
e
Collaborazione
degli
assessorati del
Comune
di
Torino
Per i risultati attesi al
punto 1
1. Confronto con la SSD
di promozione della
salute per la scelta dei
messaggi da proporre.
2. Verifica
delle
metodologie
di
intervento
più
appropriate ed efficaci
secondo
l’applicazione
delle
“buone pratiche”.
3. Stesura di un progetto
di intervento.
149
Per i risultati attesi
punto 2:
1. Analisi dei dati di
Servizio
2. Contatti
con
gli
Assessorati
Competenti
del
Comune di Torino
3. Costituzione
ed
ufficializzazione del
Tavolo di lavoro
4. Lettura e valutazione
congiunta dei dati di
Servizio per la scelta
delle priorità
150150
PREVENZIONE RISCHI EMERGENTI
COLLEGATI ALL’APPLICAZIONE DELLE POLITICHE ENERGETICHE IN AMBITO
RESIDENZIALE
Il contesto
Nel 2005 a Torino, in occasione della revisione del Regolamento Edilizio comunale,
viene allegato la prima versione dell’Allegato Energetico-Ambientale, che concentra
e dettaglia una serie di importanti disposizioni comunitarie, nazionali, regionali e
comunali, finalizzate a incentivare un forte risparmio energetico e, al contempo, un
minore inquinamento ambientale. La normativa è in evoluzione, così come lo sono le
soluzioni tecniche e tecnologiche correlate al raggiungimento degli obiettivi. L’ultima
versione 2009 dell’allegato citato, infatti, riporta tutte le indicazioni in materia di
rendimento energetico dell’ultimo periodo (es.: D.Lgs 311/2006, “Piano Stralcio
Regionale per il Riscaldamento Ambientale e il Condizionamento” del 2007, la Legge
Regionale 28 maggio 2007 n.13) e rende obbligatorio presentare al Comune, in
occasione di tutti i tipi interventi edilizi, una perizia asseverata corredata da idonea
documentazione che attesti la corretta esecuzione delle opere in rispondenza alla
normativa energetico-ambientale.
Nel 2001 il D.P.R. 380/01 (Testo Unico dell’Edilzia), consente di sostituire per tutti i
tipi di interventi edilizi, che riguardano la destinazione d’uso residenziale, il parere
ASL su progetto con una autodichiarazione di conformità igienico-sanitaria. Il decreto
entra a regime concreto nel 2003, due anni prima della pubblicazione dell’Allegato
Energetico, portando ad una drastica riduzione di richiesta di pareri su progetto o per
agibilità riguardanti le residenze, sia esse di nuova costruzione sia in recupero di
quanto esistente.
I residui di richieste di parere ASL, iniziano negli anni a far emergere negli operatori
del Dipartimento di Prevenzione, addetti allo specifico compito del rilascio dei pareri
su progetto (Ufficio Edilizio del SISP/SSIT), la percezione che l’applicazione delle
normative cosidette di risparmio energetico porti con sé delle problematiche legate
alla salubrità delle case e al rischio di infortuni in ambiti residenziali e/o civili. Le
criticità immediatamente riscontrabili nell’esame delle pratiche, sono affrontate con
precise condizioni “a fare”, da recepire in ambito di rilascio dell’atto autorizzativo a
costruire.
Un’analisi della normazione locale e delle potenziali criticità per la salute ad esse
collegate, vengono trattate nell’elaborazione della Tesi di Laurea6 in TPALL di uno
degli addetti dell’Ufficio Edilizio. Tesi sviluppata su mandato specifico dell’Università e
della Regione nell’ambito dei temi connessi con la stesura dei PEPS locali.
E’ attendibile ipotizzare che le eventuali ricadute negative sulla salute delle politiche
prese in considerazione, potrebbero impattare domani anche sul dipartimento di
prevenzione (esposti/segnalazioni, indagini per infortuni, ecc.) e sul sistema sanitario
qualora si manifesti una qualche patologia correlata. Da qui la scelta di proporre oggi
un progetto che possa contribuire a prevenire quanto può ragionevolmente essere
ipotizzato come critico per la salute.
6 Dirita, 2008/2009, Salute in tutte le politiche. CASA E SALUTE: politiche per l’abitazione nella Città
di Toprino e problematiche connesse con tradizionali ed emergenti aspetti di rischio per la salute.
151
Igiene
dell’ambiente
costruito
Impatto dellepolitiche
energetico-ambientali sulla salute
(es. : allergiae asma, )
Problemi di sicurezza nella
installazione emanutenzionedei
pannelli solari ausocivile
Impatto sullasalutedaalterazioni
del microclima indoor
Drastica
riduzione
della
traspirazione
naturale
passiva
Alberodei problemi
Sostanze
isolantiche
rilasciano
particelle
tossiche
nell’ambiente
I pannellirichiedono
puliziae manutenzione
Criticitàlegate
ai sistemidi
ventilazione
meccanica
(VMC)
Nonèprevisto
l’accessoin
sicurezza
Pareti piene
(tecnologia
costruttiva)
152
Tecnologia
costruttiva
infissi
Mancanzao
insufficiente
manutenzio
nedella
VMC
Mancato
funzionament
odelleVMC
meccanizzate
incasodi
interruzione
elettrica/
rottura
Carenzadi
informazioni
all’utentefinale
sul rischio di
spegnimento
volontario
dell’impianto
Lapulizia/manutenzioneè
effettuataprevalentementeda
privati nonqualificati (es.
abitanti dellacasa)
Pubblicitàche
promuoveanche
l’autoinstallazione
L’albero degli obiettivi: sistematizzazione logica degli interventi individuati
Portare all’attenzione dei decisori politici, del mondo accademico
(SITI, DORS, ecc.) e degli ordini professionali le problematiche di
salute connesse alle politiche di risparmio energetico
Promuovere la revisione
dell’allegato energetico per le
parti volontarie in relazione ai
materiali e tecnologie
Promuovere indagine qualitativa
sulle problematiche igienicosanitarie derivanti
dall’applicazione dell’allegato
energetico
Promuovere studi di valutazione sulle
migliori tecnologie passive per
salvaguardare la salubrità dell’aria
all’interno delle abitazioni
Promuovere la messa a
disposizione dei risultati di
valutazione standard su
materiali e tecnologie
costruttive
Proposta di un Tavolo di lavoro
congiunto Comune di Torino –
Università – ASL – Ordini Professionali
Normare gli aspetti della
sicurezza di accesso agli
impianti per la pulizia e
Predisporre schede
informative per gli utenti
finali sui rischi di
manutenzione e
installazione
Indagine sugli
infortuni
accaduti a
carico di privati
sulle pratiche di
manutenzione
153
Finalità
del
Progetto
Obiettivo
Generale
Obiettivo
Specifico
Risultati
Attesi
Portare all’attenzione dei
decisori politici, del
mondo accademico e
degli ordini professionali
le problematiche di
salute connesse alle
politiche di risparmio
energetico
Promuovere l’Istituzione
di un Tavolo di confronto
interistituzionale
per
l’analisi delle evidenze
presenti in letteratura e
dei primi dati disponibili
a livello locale sui
possibili effetti nocivi
legati
alle
nuove
tecnologie e ai materiali
utilizzati per rispondere
al dettato dell’allegato
energetico,
sia
sulle
nuove costruzioni che
sulle ristrutturazioni.
1) Promuovere
la
revisione dell’allegato
energetico per le parti
volontarie,
in
relazione ai materiali
e alle tecnologie
2) Promuovere lo studio
di valutazione sulle
migliori
tecnologie
passive
per
salvaguardare
la
salubrità
dell’aria
all’interno
delle
abitazioni
3) Normare gli aspetti
della sicurezza di
accesso agli impianti
per la pulizia e
Indicatori verificabili
obiettivamente
Mezzi
Verifica
1) Atti per l’istituzione
del tavolo e la
calendarizzazione
degli incontri
1) Dati del
Servizio
Atti di revisione
Per il risultato atteso
1:
•
Analisi
della
letteratura
•
Indagine
qualitativa
ai
professionisti
che
operano nel settore
•
Analisi
della
154154
Rischi
e
assunzioni
Collaborazione
altri enti
di
Collaborazione
altri Enti
Collaborazione
altri Enti
Report
Collaborazione
altri Enti
Schede Informative
Attività
1)Dati
servizio
di
Report
tipologia di reclami
legati alla problematica
in studio
Schede tecniche
2:
•
Effettuare
prove tecniche sulla
composizione
chimica
dei materiali utilizzati
per
l’incappottamento
dei muri con produzione
di
schede
tecniche
consultabili
•
Effettuare
misurazioni sulla qualità
dell’aria indoor nelle
nuove costruzioni ed in
quelle
ristrutturate
secondo le indicazioni
dell’allegato energetico
Report dei risultati
3:
•
Verifica delle
attuali
modalità
di
impianto dei pannelli e
delle
norme
che
regolano l’accesso ai tetti
•
Indagine sugli
incidenti avvenuti in fase
di auto installazione e
manutenzione
dei
pannelli.
•
Definire
un
manuale
di
Buone
Pratiche per coloro che
decidono
di
auto
installare e mantenere i
pannelli
•
Predisposizione
di schede informative
per l’utente finale sulle
modalità di lavoro, sulla
normativa specifica e sui
rischi
Report
Stesura del Manuale
Predisposizione schede
155
P
Pp
P
pP
Capitolo 6.
PREVENZIONE DEI RISCHI
IN AMBIENTI DI LAVORO
157
P
Tavolo di Lavoro PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI LAVORO
ANNALISA LANTERMO – coordinatore - S.C. Prevenzione e sicurezza ambienti
di lavoro A.S.L. TO1
CLARA CANDELO
S.C. Prevenzione e sicurezza ambienti di lavoro
A.S.L.TO1
GUALBERTO DEPAOLI
A.S.L. TO1
ROBERTA CROSA
A.S.L. TO1
VITTORIA BOTTIZZO
A.S.L. TO1
OMAR TIOZZO
A.S.L. TO1
VINCENZA CASCIO
S.S. Medico competente TO1 Ovest A.S.L.TO1
ANNAPIA BAROCELLI
S.o.S.D. Medico competente OMV OAS Area Ovest
A.S.L. TO2
MARINA TAGNA
S.o.S.D. Medico competente SGB Area Est A.S.L.
TO2
159
PREVENZIONE DEI RISCHI IN AMBIENTI DI LAVORO
1.
La città di Torino presenta, relativamente alle attività produttive insediate sul
territorio, una realtà complessa e articolata, con una elevata varietà di rischi per la
salute e la sicurezza dei lavoratori.
L’utilizzo dell’applicativo nazionale “Flussi informativi INAIL-ISPESL-REGIONI”, di
cui sono attualmente disponibili i dati relativi all’anno 2008, consente di definire un
sintetico quadro di riferimento relativamente all’articolazione settoriale e
dimensionale delle attività.
Come evidenziano la Tabella 1.1 e le Figure 1.1, 1.2 e 1.3, il numero di ditte (P.A.T,
Posizioni assicurative territoriali) presenti nel Comune di Torino nel 2008, è
68.8441, con una consistenza occupazionale di 365.049 addetti dipendenti e 32.029
artigiani.
Per quanto concerne i lavoratori dipendenti presenti nei diversi comparti, dalla
Tabella 1.1 si evince una netta preponderanza dei servizi che occupano circa il 68%
degli addetti, seguiti dalla metalmeccanica (7,5%), dalla sanità (6,5%), dal
commercio (5,8%), successivamente dal comparto delle costruzioni (4,3%) e dai
trasporti (2,3%). I restanti comparti, che comprendono numerose attività
dell’industria manifatturiera, sono poco significativi dal punto di vista occupazionale,
ma, come si vedrà in seguito, presentano profili di rischio alquanto significativi.
Se si considera il numero delle ditte, invece, si ridimensiona la presenza di imprese
nel comparto dei servizi, che coprono comunque circa la metà di quelle esistenti,
nella metalmeccanica e nella sanità, mentre acquistano una maggior rilevanza il
comparto delle costruzioni e il commercio, che si connotano per una forte presenza
di imprese di piccola dimensione: per la stessa ragione anche nei trasporti
l’importanza del settore in termini di imprese è superiore a quanto rilevabile
osservando gli addetti.
Gli artigiani (Tabella 1.1) si concentrano invece nel settore delle costruzioni, che
rappresenta il 35,5% del totale, nei servizi (18,9%), e nei trasporti (9,1%), ma anche
in alcune produzioni manifatturiere: in primo luogo nella metalmeccanica (11,7%)
quindi, con percentuali inferiori nelle “altre industrie” (5,3%), nell’industria tessile
(3,9) e nell’alimentare (3,6%).
1
Tale cifra si attesta a 70.528 ove si includa anche le PAT risultanti negli archivi citati come non
classificabili: queste tuttavia vengono escluse dall’analisi qui presentata che ha come riferimento
l’articolazione settoriale.
160
P
Tabella 1.1 : numero di ditte (P.A.T.) e di addetti presenti sul territorio di Torino. Valore
assoluto e distribuzione percentuale per comparto
P.A.T. PRESENTI SUL TERRITORIO COMUNALE DI
TORINO
NUMERO ADDETTI PRESENTI SUL TERRITORIO
DI TORINO
DITTE
ADDETTI
NUMERO
COMPARTI
P.A.T.
%
DIPENDENTI
%
ARTIGIANI
%
01 Agrindustria e pesca
136
0,2
165
0,0
119
0,4
02 Estrazioni minerali
8
0,0
53
0,0
2
0,0
799
1,2
2.122
0,6
1.152
3,6
1.229
1,8
1.087
0,3
1.237
3,9
05 Industria Conciaria
21
0,0
104
0,0
22
0,1
06 Industria Legno
839
1,2
578
0,2
867
2,7
07 Industria Carta
775
1,1
1.728
0,5
808
2,5
08 Industria Chimica e
Petrolio
208
0,3
1.498
0,4
177
0,6
09 Industria Gomma
114
0,2
1.295
0,4
111
0,3
236
0,3
830
0,2
260
0,8
11 Industria Metalli
25
0,0
556
0,2
14
0,0
12 Metalmeccanica
3.459
5,0
27.361
7,5
3.753
11,7
725
1,1
3.600
1,0
557
1,7
1.623
2,4
1.474
0,4
1.684
5,3
52
0,1
5.731
1,6
22
0,1
16 Costruzioni
12.337
17,9
15.634
4,3
11.376
35,5
17 Commercio
7.641
11,1
21.326
5,8
444
1,4
18 Trasporti
3.086
4,5
8.250
2,3
2.904
9,1
19 Sanita’
1.630
2,4
23.703
6,5
472
1,5
20 Servizi
33.901
49,2
247.956
67,9
6.049
18,9
03 Industria Alimentare
04 Industria Tessile
10 Ind.
metalliferi
Trasf.
Non
13 Industria Elettrica
14 Altre industrie
15 Elettricità Gas Acqua
161
Totale
68.844
100,0
365.049
100,0
32.029
100,0
Figura 1.1 : Numero di P.A.T. per comparto, anno 2008
20 Servizi
16 Costruzioni
17 Commercio
12 Metalmeccanica
Numero P.A.T
anno 2008
per comparto
18 Trasporti
19 Sanita’
14 Altre industrie
06 Industria Legno
03 Industria…
07 Industria Carta
10 Ind. Trasf. Non…
08 Industria Chimica…
01 Agrindustria e …
09 Industria Gomma
15 Elettricità Gas …
0
5.000
10.000
15.000
20.000
25.000
30.000
35.000
Figura 1.2 : Numero di dipendenti per comparto, anno 2008
20 Servizi
12 Metalmeccanica
19 Sanita’
17 Commercio
Dipendenti
anno 2008
per comparto
16 Costruzioni
18 Trasporti
07 Industria Carta
08 Industria Chimica e Petrolio
14 Altre industrie
09 Industria Gomma
10 Ind. Trasf. Non metalliferi
06 Industria Legno
0
162
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
P
Figura 1.3 : Numero di artigiani per comparto, anno 2008
16 Costruzioni
20 Servizi
12 Metalmeccanica
18 Trasporti
14 Altre industrie
Artigiani
anno 2008
per comparto
06 Industria Legno
07 Industria Carta
19 Sanita’
17 Commercio
09 Industria Gomma
0
2.000
4.000
6.000
8.000
10.000
12.000
2.
I rischi per la salute e i dati attualmente disponibili: infortuni e
malattie professionali
Le fonti informative inerenti i rischi e i danni per la salute attualmente disponibili
riguardano soprattutto gli infortuni sul lavoro, per gli altri fattori di rischio e i
conseguenti danni non esistono dati oggettivi e affidabili. Relativamente alle malattie
professionali, una fonte informativa importante è rappresentata dal flusso di
denunce/referti che pervengono alle S.C. S.Pre.S.A.L., oltre che dai dati INAIL.
Sia le statistiche sugli infortuni che sulle malattie professionali sono condizionate
dalla sottostima del numero delle denunce che deriva dalla presenza di sottonotifica
degli eventi, accentuata dalla presenza di considerevoli quote di economia sommersa
in numerosi settori.
Di seguito si riportano i dati relativi agli infortuni forniti dai ‘Flussi informativi
INAIL-ISPESL-REGIONI’ relativamente all’anno 2008.
Infortuni
In premessa va osservato che gli infortuni si possono sottoclassificare in “denunciati”
e “definiti”. Con i primi si intende il totale degli infortuni notificati all’Istituto
Assicuratore mentre, con i secondi, ci si riferisce a quegli infortuni nei confronti dei
163
quali l’Istituto assicuratore ha concluso l’iter sanitario e amministrativo ed ha
assegnato un codice di definizione. La definizione può essere positiva o negativa, in
quest’ultimo caso l’evento viene respinto come infortunio sul lavoro. Tutti gli
infortuni denunciati vengono definiti anche se con tempi che possono raggiungere
alcuni anni. Una delle cause del ritardo nella definizione è costituita dalla necessità di
attendere la stabilizzazione dei postumi o la cessazione del periodo di inabilità
temporanea assoluta; sono quindi i casi più “gravi” che hanno una definizione più
ritardata rispetto all’epoca dell’evento.
Per assicurare un buon compromesso tra la necessità di disporre di dati
confrontabili in tempi non eccessivi e la necessità di avere dati il più possibile
completi, si considerano stabilizzati i dati dopo che sono trascorsi due anni dall’anno
di evento; eventuali definizioni successive non vengono più diffuse nell’ambito dei
nuovi flussi.
Di seguito si riporta la distribuzione degli infortuni definiti positivamente per settore
di attività nel territorio della Città di Torino, che assommano a 63612. Calcolando un
indice infortunistico come rapporto fra il numero di infortuni occorsi in un
determinato settore ed il numero di addetti in esso presenti (per mille), si evince
(Tabella 2.1 e Figura 2.1) che in media si sono registrati nel 2008 poco meno di 22
infortuni ogni mille addetti. Questo valore e’ condizionato soprattutto dalla bassa
incidenza del fenomeno infortunistico nei servizi e nel commercio. Anche alcuni
comparti industriali minori hanno valori inferiori alla media (industria tessile,
settore cartario ed elettrico). Tutti gli altri comparti hanno valori superiori alla
media: si distinguono per l’elevatezza degli indici i trasporti e le costruzioni, oltre i
settori che hanno una presenza residuale nel contesto metropolitano, come
l’agricoltura, il settore estrattivo e la lavorazione dei minerali non metalliferi.
Da rilevare, tuttavia, che fra i settori che presentano un’incidenza del fenomeno
infortunistico relativamente meno significativa in relazione agli addetti, ve ne sono
alcuni che per la loro rilevante quota occupazionale determinano un numero di casi
rilevante in termini di valori assoluti: così il maggior numero in assoluto di infortuni
è da attribuire, nell’ordine, ai servizi (nonostante il basso indice infortunistico
specifico), seguiti dalle costruzioni, dalla sanità, dal settore metalmeccanico e dal
commercio.
Nella Tabella 2.2 e Figura 2.2 si riporta altresì la distribuzione settoriale degli
infortuni gravi, cioè gli infortuni con inabilità temporanea con prognosi superiore ai
40 giorni e gli infortuni con inabilità permanente o con esito mortale. Si evince che
tali infortuni rappresentano circa un quinto del totale degli infortuni definiti
positivamente, raggiungendo 1.297 casi nel 2008. Fra questi si distinguono per un
indice elevato alcuni comparti manifatturieri, la cui consistenza in termini di P.A.T. e
dipendenti è poco significativa (industria conciaria, minerali non metalliferi, legno).
Fra i settori con una maggior presenza nel territorio esaminato, l’indice rivela una
maggior intensità nel settore dei trasporti, delle costruzioni, quindi nella sanità.
Decisamente meno elevata l’incidenza di infortuni gravi nel commercio e nei servizi.
2
164
Sono 6440 includendo anche i casi riferibili a PAT di settori non classificabili
P
Tabella 2.1 : infortuni con esito positivo e indice infortunistico, anno 2008
INFORTUNI CON ESITO POSITIVO OCCORSI AD ADDETTI PER COMPARTO
LUOGO EVENTO TORINO
COMPARTI
N.
INFORTUNI
ADDETTI
INDICE
INFORTUNISTICO
34
159
213,4
6
53
113,2
28
449
62,3
18 Trasporti
494
7.957
62,1
06 Industria Legno
40
721
55,5
16 Costruzioni
696
13.114
53,1
70
1.397
50,1
4
89
44,9
55
1.283
42,9
19 Sanita’
704
20.039
35,1
14 Altre industrie
54
1.556
34,7
28
939
29,8
09 Industria Gomma
40
1.510
26,5
12 Metalmeccanica
629
25.416
24,7
44
1.957
22,5
17 Commercio
442
20.400
21,7
22
1.191
18,5
190.777
15,2
20 Servizi
2905
07 Industria Carta
27
1.879
14,4
39
3.266
11,9
165
Figura 2.1 : Infortuni con esito positivo, indice infortunistico
18 Trasporti
INFORTUNI
CON ESITO POSITIVO
indice infortunistico
per mille addetti
06 Industria Legno
16 Costruzioni
19 Sanita’
14 Altre industrie
09 Industria Gomma
12 Metalmeccanica
17 Commercio
20 Servizi
07 Industria Carta
0,0
166
50,0
100,0
150,0
200,0
250,0
P
Tabella 2.2 : infortuni gravi con esito positivo e indice infortunistico, anno 2008
INFORTUNI GRAVI CON ESITO POSITIVO OCCORSI AD ADDETTI PER
COMPARTO
COMPARTI
LUOGO EVENTO TORINO
N.
INFORTUNI
ADDETTI
INDICE
INFORTUNISTICO
2
53
37,7
4
159
25,1
2
89
22,5
8
449
17,8
18 Trasporti
126
7.957
15,8
06 Industria Legno
10
721
13,9
16 Costruzioni
177
13.114
13,5
9
939
9,6
13
1.397
9,3
14 Altre industrie
14
1.556
9,0
19 Sanita’
129
20.039
6,4
07 Industria Carta
9
1.879
4,8
12 Metalmeccanica
120
25.416
4,7
6
1.283
4,7
5
1.191
4,2
8
1.957
4,1
09 Industria Gomma
6
1.510
4,0
17 Commercio
74
20.400
3,6
20 Servizi
566
190.777
3,0
3.266
2,8
9
167
Figura 2.2 Infortuni gravi con esito positivo, indice infortunistico
18 Trasporti
06 Industria Legno
INFORTUNI GRAVI
CON ESITO POSITIVO
indice infortunistico
per mille addetti
16 Costruzioni
14 Altre industrie
19 Sanita’
07 Industria Carta
12 Metalmeccanica
09 Industria Gomma
17 Commercio
20 Servizi
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Malattie Professionali
Relativamente alle malattie professionali, si riportano i dati relativi ai casi segnalati
alla Struttura negli anni 2008-2009 riferiti a lavoratori dipendenti di aziende site
nella città di Torino, per tipologia di malattia:
MALATTIE PROFESSIONALI SEGNALATE
Notizie di MP tutti i comparti compreso edilizia
2008
Notizie di MP per silicosi
--Notizie di MP per asbestosi
8
Notizie di MP per asma
2
Notizie di MP per altre bronco pneumopatie
5
Notizie di MP da movimentazione manuale dei carichi
46
Notizie di MP da UEWMSD
71
Notizie di MP per ipoacusia
177
Notizie di MP per tumori
241
Notizie di MP per dermopatie
20
Notizie di MP per altre cause
16
Totale notizie di MP
586
2009
2
16
0
15
76
97
263
262
40
7
778
Le funzioni in materia di prevenzione e vigilanza rispetto ai rischi degli ambienti di
lavoro della città di Torino sono in capo alle Strutture Complesse S.Pre.S.A.L. A e B
dell’A.S.L. TO1, che hanno competenza su tutto il territorio cittadino.
168
P
Il presente capitolo prende quindi in esame la programmazione di attività di queste
Strutture, alla luce anche della Deliberazione del Direttore Generale della medesima
A.S.L. n. 1398/A01/03 del 31 dicembre 2009, che prevede l’unificazione delle due
Strutture entro il 31/12/2010.
Il percorso di costruzione delle mappe del tessuto produttivo e dei rischi correlati
per la città di Torino, avviato a livello regionale nel 2009, ha prodotto alcune prime
mappe relative al contesto produttivo e agli accadimenti infortunistici. Nel 2010 il
lavoro e’ proseguito e sono attualmente in corso di completamento mappe più ricche
ed articolate. Ciò consentirà di giungere ad una più efficace analisi del territorio
urbano ai fini della programmazione dell’attività basata su effettive priorità.
3.
Risorse e collaborazione con altri Enti
Le risorse umane afferenti alle S.C. S.Pre.S.A.L. alla data odierna sono
complessivamente 62. La tabella che segue specifica le diverse figure professionali.
Relativamente agli ispettori con qualifica di ufficiali di polizia giudiziaria ex art. 21
Legge 833/78, nel corso dell’anno 2010 si e’ completato il percorso formativo e di
acquisizione delle predetta qualifica dei tecnici della prevenzione assunti nel 2009; il
numero di 32 si riferisce alla situazione a regime, che si realizzerà nel mese di
dicembre 2010.
La tabella riporta anche il numero di unità equivalenti, che tiene conto della mobilità
del personale che si è realizzata nel corso dell’anno e del personale in regime di parttime, in quanto tale dato, corrispondente alle effettive risorse disponibili, e’
essenziale per la programmazione dell’attività’.
Le risorse disponibili nell’anno 2010
Profilo professionale
Medico
Ingegnere
N. upg art.
N.
upg
art.
21
21
N.
unità
L.833/78
L.833/78
N. personale equivalenti
equivalenti
tempo
tempo
indeterminato indeterminato
3
3,33
1
1,33
Tecnici prevenzione
32
30,33
32
26,80
Assistenti san/inf. prof.
4
4
-
-
Amministrativi
16
13,79
Altro personale tecnico
6
5,37
-
-
Totale
62
58,15
32
26,80
-
Molti sono gli Enti con cui lo S.Pre.S.A.L. interagisce e collabora, nell’ambito anche di
atti nazionali e regionali di indirizzo e coordinamento: Direzione Provinciale del
Lavoro, ARPA, Procura, Prefettura, Comando Vigili del Fuoco, Corpo di Polizia
municipale, INAIL, INPS, Camera di commercio, altre ASL. Particolarmente
significativa e’ la collaborazione nell’ambito della vigilanza nel settore edile, di cui si
tratterà successivamente.
169
4.
Programma delle azioni e delle attività
4.1 Attività di controllo e vigilanza
La vigilanza sul territorio cittadino, in conformità alle indicazioni regionali, interessa
il maggior numero possibile di realtà produttive dei diversi comparti, al fine di
garantire un elevato indice di “copertura” territoriale. Consiste nell’effettuazione di
accertamenti nelle aziende pubbliche e private e nei cantieri edili, al fine di
verificare il rispetto della normativa in materia di igiene e sicurezza del lavoro. Nel
caso in cui si riscontrino delle irregolarità, si adottano i provvedimenti prescrittivi e
sanzionatori previsti al fine di far cessare il rischio o la situazione di pericolo.
L’attività di controllo e vigilanza è effettuata sia d’iniziativa - a seguito di richieste e
segnalazioni degli utenti e di altri Enti, dell’attività di valutazione dei piani di lavoro
di rimozione amianto, delle richieste del Comune di Torino per il rilascio
dell’autorizzazione sanitaria all’esercizio, di progetti di comparto/settore, di
accadimenti non prevedibili quali infortuni, incidenti rilevanti, ecc.-, sia a seguito
delle richieste dell’A.G., sulla base di linee e programmi di attività definiti dalla
direzione della Struttura, congiuntamente al personale tecnico, nell’ambito degli
obiettivi aziendali e regionali e dei progetti specifici stabiliti a livello nazionale e
regionale.
Nella scelta delle priorità di intervento si tiene conto principalmente della gravità e
rilevanza dei rischi, della numerosità dei lavoratori e/o delle sedi di lavoro coinvolte,
dell’importanza degli specifici comparti nel territorio cittadino, nonché delle
indicazioni della Comunità Europea sui cosiddetti “nuovi rischi”.
La vigilanza nel settore edile, che comprende ovviamente i lavori di
demolizione/rimozione dell’amianto, rappresenta una priorità importante per
l’attività dello S.Pre.S.A.L., anche in relazione ai progetti nazionali e regionali in
materia.
Nell’ambito del percorso di redazione del “Piano cittadino della prevenzione”
organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’A.S.L. TO1, il tavolo di
lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito un progetto che coinvolge tale
settore, sia sul piano dei controlli sul rispetto degli obblighi di sicurezza nei cantieri,
sia sugli aspetti riguardanti l’informazione e l’assistenza ai vari soggetti coinvolti. Si
rimanda, per la presentazione più approfondita del progetto, al paragrafo 4.
Nell’anno 2009 sono state controllate complessivamente 566 aziende; sono stati
ispezionati 256 cantieri; sono stati effettuati 896 sopralluoghi e impartiti 1280 punti
di prescrizione al fine di far cessare situazioni di rischio e pericolo. Alla data del 31
ottobre 2010 le aziende e i lavoratori autonomi controllati nel corso dell’anno sono
oltre un migliaio, i cantieri ispezionati 357, i sopralluoghi effettuati 1290, i punti di
prescrizione impartiti 1035.
Negli anni 2011-2012, la redazione e l’aggiornamento delle mappe di rischio della
città di Torino, attualmente in corso di elaborazione e di cui si tratterà nel paragrafo
5, consentirà l’individuazione di comparti e aziende in cui intervenire
prioritariamente, sulla base di indicatori di frequenza e gravità dei rischi, tenendo
conto altresì degli interventi già effettuati dalla Struttura.
Al fine di incrementare l’efficacia degli interventi di vigilanza e ottimizzare l’utilizzo
delle risorse, proseguiranno le iniziative e le attività finalizzate al confronto,
all’aggiornamento e all’omogeneizzazione delle procedure e del contenuto tecnico
del lavoro del personale di vigilanza (conoscenza e interpretazione della normativa,
procedure da utilizzare durante le attività di controllo, modulistica, ecc.), nonché alla
170
P
maggior conoscenza e formazione rispetto ai criteri della programmazione
dell’attività di controllo/vigilanza e alla verifica dei risultati conseguiti, in relazione
anche ai principi e all’attuazione del Piano Regionale di Prevenzione.
4.2 Attività autorizzativa e sanitaria
La Struttura svolge una significativa attività, su richiesta dell’utenza, riguardante il
rilascio di pareri a seguito di sopralluoghi preventivi, valutazioni di progetti edili e
agibilità, verifiche per il rilascio delle autorizzazioni in deroga alla normativa per
l’utilizzo di locali interrati/seminterrati ovvero con altezza inferiore a quanto
previsto dalla norma, valutazioni finalizzate al rilascio delle autorizzazioni sanitarie
all’esercizio richieste dal Comune di Torino.
Annualmente pervengono circa 200 richieste rientranti in questa tipologia di attività,
di cui circa 100 riguardanti le autorizzazioni sanitarie. Nel 2009 sono stati rilasciati
96 pareri, alla data del 31 ottobre 2010 i pareri rilasciati sono 80.
Nel 2010 e’ stato dato maggior impulso alle attività derivanti dalle richieste di parere
del Comune di Torino per il rilascio dell’autorizzazione sanitaria all’esercizio, che
costituiscono, peraltro, anche un’importante attività di controllo delle aziende.
Nel 2011-2012 si intende proseguire sulle linee finora adottate, in relazione
ovviamente alle richieste che pervengono dall’utenza. Dall’attività di verifica e
riordino avviata in merito alle autorizzazioni sanitarie, deriverà una collaborazione
più stretta con il Comune di Torino, con l’obiettivo di razionalizzare le risorse e
incrementare i livelli di salute e sicurezza degli ambienti di lavoro.
L’attività più prettamente sanitaria svolta dalla Struttura a seguito di richiesta
dell’utenza - gestione dei ricorsi dei lavoratori contro il giudizio di
idoneità/inidoneità espresso dal medico competente, visite di idoneità per lavoratori
addetti all’utilizzo di gas tossici e alla conduzione di apparecchi a vapore, visite
mediche alle donne in gravidanza avanzata che chiedono di poter continuare a
lavorare nel penultimo mese di gravidanza, ecc. – si presume avrà uno sviluppo
analogo a quello degli anni precedenti, complessivamente oltre 200 controlli sanitari
all’anno. Al riguardo e’ stata avviata, nel 2010, una procedura che prevede anche
verifiche da effettuare presso le aziende, al fine di conseguire l’ottimizzazione delle
risorse della Struttura e implementare la qualità della risposta all’utenza attraverso
una più completa valutazione delle situazioni che hanno determinato l’istanza.
4.3 Attività inerente gli infortuni e le malattie professionali
Relativamente agli infortuni, nel corso del 2009 si e’ provveduto a riordinare gli atti
inerenti a denunce/referti pervenuti negli ultimi due anni, provvedendo altresì a
impostare e ad avviare procedure nuove in merito alla gestione degli stessi, al fine di
garantire flussi dei dati coerenti con il sistema informativo aziendale, regionale e
nazionale, nonché di migliorare e dare piena attuazione al Protocollo di gestione
degli infortuni concordato fra Regione Piemonte e Procura della Repubblica. Nel
2010 il nuovo sistema di raccolta e monitoraggio dei dati e’ entrato a regime.
Annualmente allo S.Pre.S.A.L. dell’AS.L. di Torino giungono mediamente oltre 10.000
notizie di infortunio (10.655 nel 2009, 11.042 nei primi dieci mesi del 2010).
Nel 2010 si prevede di incrementare il numero di accertamenti e indagini relative
agli eventi procedibili d’ufficio, tendendo all’obiettivo, nel biennio 2011-2012, di
copertura degli eventi caratterizzati da una prima prognosi superiore a 40gg,
escludendo gli eventi stradali, quelli occorsi in itinere, nonché gli eventi scartati
secondo i principi definiti nel Protocollo Regione-Procura della Repubblica.
171
Gli eventi oggetto di accertamento/inchiesta, al netto degli interventi attivati dalla
centrale operativa del 118, saranno selezionati mediante analisi delle denunce di
infortunio pervenute al Servizio, con particolare riguardo agli eventi caratterizzati da
modalità di accadimento che lasciano presumere problematiche tecnicoorganizzative e/o carenze di igiene e sicurezza. L’obiettivo e’ infatti quello di
accertare le cause dell’evento e le eventuali relative responsabilità, a fini preventivi e
di giustizia penale.
La Struttura collabora anche al Sistema di sorveglianza regionale degli infortuni
mortali, operante presso l’A.S.L. di Alessandria.
L’attività che si effettua in materia di malattie professionali è analoga a quella svolta
per gli infortuni: gestione dei flussi delle segnalazioni che pervengono alla Struttura,
monitoraggio dell’andamento delle patologie da lavoro nella Città di Torino,
effettuazione di inchieste. La Struttura collabora altresì all’Osservatorio regionale dei
tumori nasali, istituito presso l’A.S.L. CN1, e al Sistema di sorveglianza nazionale
MALPROF.
L’attività da svolgere è stimata in relazione ai dati storici in carico alla Struttura:
mediamente giungono circa 800 denunce/referti di malattia professionale all’anno.
Si prevede, nel prossimo biennio, di implementare l’attività di valutazione delle
notizie di malattia professionale che pervengono alla Struttura, al fine di individuare
le aziende più critiche ed orientare quindi l’attività di controllo, sulla base dei
seguenti elementi:
gravità della patologia;
ricorrenza nello specifico insediamento produttivo;
possibilità di evidenziare con maggiore probabilità il nesso di causa in relazione
alla tipologia di patologia ed al relativo tempo di latenza.
4.4 Attività di informazione e assistenza
La Struttura svolge un’importante attività anche nell’ambito dell’informazione,
formazione e assistenza nei confronti dei vari soggetti pubblici e privati che operano
nel campo della prevenzione, sia attraverso uno sportello informativo svolto dal
personale di vigilanza che attraverso specifiche iniziative. Questa attività e’
essenziale al fine di facilitare e promuovere la cultura della sicurezza.
Numerosi sono gli utenti a cui la Struttura si rivolge: datori di lavoro, medici
competenti, responsabili dei servizi di prevenzione e protezione, rappresentanti dei
lavoratori per la sicurezza, ordini professionali, singoli professionisti, associazioni di
categoria e sindacali, ecc..
Si cura inoltre l’aggiornamento delle informazioni e della modulistica ritenute
necessarie per l’utenza sul Sito Web aziendale;
Nel corso del 2010 si e’ dato avvio anche a specifiche iniziative di informazione e
assistenza volte a specifici soggetti, in particolare ai coordinatori per la sicurezza in
ambito edile, di cui al paragrafo successivo. Tale attività proseguirà nel prossimo
biennio e sarà estesa anche ad altri soggetti della prevenzione.
Sono in programma altresì iniziative di formazione e aggiornamento in merito alla
normativa in vigore e agli obblighi che ne derivano, nonché a specifiche
problematiche di particolare rilievo e novità (stress lavoro correlato, prevenzione
dei rischi derivanti dall’assunzione di alcool e droghe, utilizzo di macchine, ecc.),
destinate sia al personale dei Servizi di prevenzione e sicurezza degli ambienti di
lavoro dei Dipartimenti di Prevenzione delle ASL, sia a soggetti esterni. Tali iniziative
sono essenziali anche al fine di garantire un adeguato e alto contenuto tecnico
dell’attività dei Servizi.
172
P
Nella tabella che segue vengono riepilogate le azioni e le attività inerenti l’obiettivo
di salute ‘‘Prevenzione dei rischi negli ambienti di lavoro” per la Città di Torino:
Azioni
Attività SS.CC S.Pre.S.A.L. ASL TO1
Ampliamento/miglioramento
del
Sistema Informativo in linea con le
indicazioni del Piano regionale di
Prevenzione e partecipazione al
processo di ottimizzazione dei sistemi
di sorveglianza.
Partecipazione al processo di ottimizzazione
dei sistemi di sorveglianza e utilizzo di
sistemi informativi definiti (Flussi INAIL,
ISPESL, REGIONI, Osservatorio regionale
Mercato del Lavoro, Osservatorio Infortuni
mortali, Osservatorio tumori nasali, dati di
attività, MALPROF, altro)
attraverso la
nomina di referenti
SPRESAL che
partecipano ai gruppi e alle attività correlate, a
livello regionale e aziendale
Monitoraggio delle attività svolte dalla
Struttura con l’utilizzo di applicativi per la
raccolta e la trasmissione dei dati di attività
secondo le indicazioni nazionali, regionali e
aziendali
Partecipazione
al
gruppo
di
lavoro
dipartimentale “Flussi informativi” istituito
per il monitoraggio mensile delle attività
Partecipazione al Gruppo di lavoro per la
redazione di mappe di rischio relative al
tessuto produttivo, agli infortuni e mappe
previsionali di rischio/danno, come da
progetto specifico
Avvio di progetto per l’elaborazione e
l’utilizzo dei dati inviati alla Struttura dai
medici competenti ai sensi dell’art.40 D.Lgs
81/08
Riduzione patologie e infortuni in Attuazione di programmi mirati di vigilanza
ambienti di lavoro, compreso il settore attraverso l’esecuzione di accertamenti
edile
(sopralluoghi,
acquisizione
di
documentazione, acquisizione di informazioni,
ecc.) nelle aziende pubbliche e private, al fine
di verificare il rispetto della normativa in
materia e adottare, in caso di riscontro di
irregolarità, provvedimenti prescrittivi e
sanzionatori al fine di far cessare il rischio
Attuazione del progetto per la sicurezza nei
cantieri edili
Effettuazione
dell’attività
autorizzativa
prevista dalla normativa, in raccordo con le
altre Strutture dipartimentali e il Comune di
Torino
Utilizzo, aggiornamento e arricchimento delle
mappe di rischio ai fini della programmazione
dell’attività’, della verifica dei risultati e del
confronto con le forze sociali
Utilizzo dei sistemi di sorveglianza disponibili
e miglioramento delle procedure finalizzate a
173
ridurre il fenomeno della sottonotifica
Sviluppo di attività di diffusione, Attività di informazione svolta nei confronti
informazione e informazione
degli utenti che ne fanno richiesta, attraverso
lo Sportello informativo aperto per 5 giorni la
settimana, dal lunedì al venerdì, dalle 9 alle 12
Aggiornamento delle informazioni e della
modulistica ritenute necessarie per l’utenza sul
Sito Web aziendale
Specifiche iniziative di informazione e
assistenza volte ai soggetti della prevenzione,
a partire dai coordinatori per la sicurezza del
settore edile
Organizzazione di corsi e seminari di
formazione destinati al personale dei
Dipartimenti di Prevenzione, in particolare ai
Servizi di prevenzione e sicurezza degli
ambienti di lavoro, e a soggetti esterni
Attivazione di interventi integrati
Collaborazione con il Corpo di Polizia
Municipale della Città di Torino per
l’individuazione dei cantieri a rischio per la
sicurezza nel settore edile ed esecuzione di
interventi congiunti
Programmazione ed effettuazione di interventi
congiunti con la Direzione Provinciale del
Lavoro, INAIL, INPS, Comando Vigili del
Fuoco, ARPA, Procura della Repubblica, in
varie tipologie di attività compresa l’edilizia
E’ prevista la collaborazione con la Regione
per l’attuazione del piano del piano regionale
di monitoraggio delle ditte soggette
all’applicazione del regolamento REACH
5.
Linee di lavoro specifiche 2010-2012
Mappe di rischio
Nell’ambito del percorso di stesura del “Piano cittadino della prevenzione”
organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’ASL TO1, il tavolo di
lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito i seguenti progetti a partire dagli
obiettivi indicati dal Piano Regionale della Prevenzione:
•
mappe di rischio;
•
riduzione degli infortuni mortali e gravi in edilizia.
174
P
I PROGETTI
Albero dei Problemi
Quadro Logico
175
Mappe di rischio
organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’ASL TO1, il tavolo di
lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro ha definito un progetto per la revisione e il
completamento delle mappe di rischio per la città di Torino, a partire da quelle già
esistenti, realizzate a livello regionale nel corso del 2009.
L’obiettivo e’ quello di migliorare e approfondire le conoscenze del tessuto
produttivo della Città di Torino e dei rischi/danni correlati, al fine di individuare le
priorità su cui intervenire, sia con interventi di vigilanza che di informazione e
assistenza, coinvolgendo altresì in questo percorso i vari soggetti cittadini
direttamente interessati.
L’utilizzo delle mappe permetterà anche di verificare i cambiamenti in termini di
eliminazione/riduzione dei rischi che si realizzano nelle aziende, indotti in
particolare dagli interventi dell’organo di vigilanza.
Il Gruppo che ha operato nell’ambito del Tavolo di lavoro già citato, unitamente ad
altro personale S.Pre.S.A.L., collaborerà principalmente con l’INAIL e con il Servizio
di Epidemiologia dell’ASL TO3. Tale collaborazione e’ stata avviata nel 2009 ed e’
tuttora in corso, in stretto raccordo con l’attività del Gruppo di lavoro regionale sulle
mappe di rischio.
Dal momento che i dati INAIL utilizzati per le prime mappe erano basati,
relativamente alla localizzazione territoriale, sul codice di avviamento postale, non
consentendo quindi un’elaborazione utile ai fini in oggetto ne’ una lettura dell’area
urbana omogenea e condivisa con altri soggetti che rientrano nel sistema pubblico
della prevenzione, come le circoscrizioni e i distretti, si e’ resa necessaria una
riaggregazione dei dati su altra base. Sono pertanto state realizzate mappe suddivise
per macro aree territoriali (nord, centro, sud) relative ai comparti, ai relativi addetti
e agli infortuni occorsi. Si prevede di realizzare le mappe previsionali rispetto ai
rischi/danni della griglia individuata a livello regionale (tumori, patologie da
sovraccarico biomeccanico degli arti superiori e da movimentazione carichi, rumore,
ecc.) nei primi mesi del 2011. Nel biennio 2011-2012 proseguirà l’attività di
arricchimento ed aggiornamento delle mappe unitamente all’utilizzo delle stesse.
L’applicativo “Flussi informativi INAIL-ISPESL-REGIONI” rappresenta la principale
fonte informativa alla base del percorso di redazione delle mappe di rischio,
unitamente all’utilizzo delle specifiche funzionalità statistico-epidemiologiche
fornite dall’applicativo EPIWORK attraverso il quale INAIL rende disponibile le sopra
citate informazioni. Altre importanti fonti di informazioni utili sono rappresentate
dalle notizie di malattia professionale che pervengono allo SPRESAL e dai dati inviati
nell’anno 2009 dai medici competenti ai sensi dell’art. 40 del d.lgs. 81/2008. E’ in
corso di elaborazione l’analisi di fattibilità al fine di verificare la possibilità di
elaborare e utilizzare questi ultimi dati, pervenuti su supporti informatici molto
disomogenei.
176
P
dell’intervento
Finalità
progetto
Logica
dell’intervento
obiettivamente
Mezzi di
verifica
Obiettivo
generale
Migliorare le conoscenze del
tessuto produttivo della Città
per ridurre i rischi negli
ambienti di lavoro attraverso
programmi mirati di interventi
di vigilanza,
informazione,formazione e
assistenza
Relazione finale sui dati raccolti
Report conclusivo
Obiettivo
specifico
Redazione di mappe di
rischio relative ad infortuni e
mappe previsionali di
rischio/danno
Risultati
attesi
Prima valutazione dei
comparti e delle aziende più
critiche per infortuni e
patologie da lavoro
Attività
Analisi delle fonti e verifica
dell’ utilizzo
Scelta delle fonti
Analisi ed elaborazione dei
dati
Scelta delle informazioni utili
Formazione sull’utilizzo dei
programmi dedicati
Elaborazione/aggiornamento e
presentazione delle mappe
grafiche
Mappe di rischio suddivise per zone
(nord-centro-sud)
Stesura del
materiale prodotto.
Report semestrale
sull’andamento del
progetto
Rischi e
assunzioni
Disponibilità dei dati utili
Disponibilità dell’INAIL
Budget per acquisto del
programma informatico
per mappe grafiche
Assunzione Personale
dedicato
Mappe territoriali che illustrano la
Disponibilità degli
distribuzione sul territorio dei comparti,
del numero di aziende e addetti per Report
Epidemiologi
comparto Mappe di rischio infortunistico sull’andamento del Disponibilità dei Medici
e mappe previsionali di rischio/danno. progetto
Competenti
Costi
Mezzi
Consulenza INAIL
Collaborazione
con
Epidemiologia ASL TO3
Servizio
Acquisto
programma
informatico
Collaborazione con Medici Competenti
Impegno orario del
personale coinvolto
Programma informatico e personale
dedicato
Materiale di
consumo
177
Riduzione degli infortuni mortali e gravi in edilizia
Nell’ambito del percorso di redazione del “Piano Cittadino della Prevenzione”, il
tavolo di lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito un progetto che coinvolge
il settore edile, sia sul piano dei controlli sul rispetto degli obblighi di sicurezza nei
cantieri edili, sia sugli aspetti riguardanti l’informazione e l’assistenza ai vari soggetti
coinvolti.
L’obiettivo è di ridurre gli infortuni, a partire da quelli mortali e gravi, attraverso una
conoscenza più approfondita dei fattori di rischio infortunistico prioritari nei
cantieri edili della città di Torino, un programma di vigilanza mirato e l’attivazione
di iniziative di informazione e assistenza rivolte, in prima istanza, ai coordinatori per
la sicurezza.
L’attività di vigilanza nei cantieri edili nel 2010 è stata programmata in relazione alle
indicazioni regionali per l’ASL di Torino, ovvero un numero di cantieri da controllare
pari a 381. Si ritiene, nelle more delle nuove indicazioni regionali che devono essere
fornite, di mantenere nel prossimo biennio gli stessi livelli quantitativi di attività, in
relazione ovviamente al mantenimento delle risorse umane attualmente in organico.
I criteri e le fonti per individuare le priorità di intervento sono quelli indicati nel
Piano regionale di prevenzione in edilizia per gli anni 2009-2010.
In particolare i cantieri oggetto di vigilanza sono selezionati a partire da:
o esposti relativi a problematiche sostanziali in materia di sicurezza dei lavoratori;
o analisi delle notifiche pervenute al servizio;
o segnalazioni di altri enti e richieste dell’A.G.;
o analisi dei piani di lavoro per la rimozione/bonifica di manufatti contenenti
amianto;
o avvistamento, sulla base del “minimo etico di sicurezza” e dei rischi prioritari già
noti.
Oltre alla verifica delle condizioni di rischio prioritarie e dei quattro principali rischi
di infortunio (caduta dall’alto, caduta gravi dall’alto, elettrocuzione e seppellimento),
si procederà anche al controllo relativamente agli aspetti di programmazione e
organizzazione previsti dal Capo I del Titolo IV del D.Lgs. 81/08 e alle responsabilità
dei diversi soggetti che hanno obblighi in materia.
Saranno altresì effettuati, al fine di creare utili sinergie con altri Organi di controllo
(DPL, INPS, INAIL, VVFF) soprattutto rispetto alle situazioni più critiche,
sopralluoghi congiunti nei cantieri. Ciascun Ente interverrà sulla base delle
specifiche competenze. E’ prevista anche la collaborazione con il Corpo di Polizia
Municipale per la segnalazione di cantieri a rischio per la sicurezza degli addetti e
l’effettuazione di interventi congiunti, già attuata in alcuni casi.
Al fine di acquisire informazioni per una maggiore conoscenza dei fattori di rischio
prioritari presenti nella Città di Torino e quindi giungere, nel 2011, ad una
programmazione delle attività di vigilanza, informazione e assistenza più mirata alle
principali problematiche riscontrate, si procederà all’analisi dei risultati dell’attivita’
di vigilanza svolta nel 2009 e nei primi sei mesi del 2010, in particolare rispetto ai
rischi che si presentano con maggior frequenza fra quelli già individuati come
prioritari.
Inoltre, sulla scorta dell’analisi delle violazioni accertate dal Servizio nell’ambito
dell’attività di vigilanza in edilizia svolta nel periodo sopraindicato, saranno
individuati i coordinatori per la sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione dei
lavori con i quali organizzare un incontro informativo finalizzato alla discussione
178
P
delle principali criticità riscontrate ed alla illustrazione e condivisione della specifica
scheda per la rilevazione del rischio di caduta dall’alto elaborata a livello regionale,
con la partecipazione del personale tecnico esperto degli S.Pre.S.A.L.. L’incontro,
organizzato in collaborazione con gli ordini professionali, sarà esteso anche agli altri
coordinatori operanti nella città di Torino.
Nel prossimo biennio le iniziative di questo tipo proseguiranno, allargate anche ad
altri soggetti della prevenzione, come già affermato in precedenza.
dell’intervento
Finalità
progetto
Logica
dell’intervento
Obiettivo
generale
Riduzione degli infortuni
mortali e gravi in edilizia
Obiettivo
specifico
Risultati
attesi
Attività
obiettivamente
Attività di vigilanza in
relazione alle indicazioni
regionali (381 cantieri per
l’anno 2010).
Dati rilevati dall’analisi delle schede
Migliorare la conoscenza dei
cantieri e numero dei cantieri controllati
rischi infortunistici prioritari
nei cantieri della Città di
Torino
Mezzi di
verifica
Rischi e
assunzioni
Report
Eventi esterni
incontrollabili ed
imprevedibili
Report semestrale
di attività relativa
a prescrizioni nei
cantieri
Lettura
delle
schede cantiere
ed inserimento
nel software
Iniziative di formazione ed assistenza
Acquisizione dei
dati rivolte ai coordinatori per la progettazione e
inerenti i rischi prevalenti l’esecuzione dei lavori in edilizia con
nei cantieri della Città di priorità per i sanzionati
Torino
Almeno un
incontro di
formazione entro
dicembre 2010
Attività programmata: analisi
notifiche
preliminari,
sopralluoghi anche sulla
base del minimo etico
Attività su richiesta di altri
soggetti (A.G., altri Enti,
esposti)
Analisi documentazione
( PSC e POS)
Analisi schede cantieri
Analisi prescrizioni impartite
Impegno orario
del personale
S.Pre.S.A.L.
Costi
Mezzi
Strumentazione necessaria (software)
Aula
Materiale didattico
e di consumo
179
P
Pp
P
pP
Capitolo 7.
PREVENZIONE EVENTI INFORTUNISTICI
IN AMBIENTE DOMESTICO
E PREVENZIONE INCIDENTI STRADALI
181
Prevenzione incidenti domestici e incidenti stradali
Tavolo di Lavoro PREVENZIONE EVENTI INFORTUNISTICI IN AMBITO
DOMESTICO E PREVENZIONE INCIDENTI STRADALI
ROSA D’AMBROSIO - coordinatore - S.S.D. Epidemiologia ed educazione
sanitaria A.S.L. TO1
GIORGIANA MODOLO
S.S.D. Epidemiologia ed educazione sanitaria
A.S.L. TO1
ROBERTO ZACCO
ROBERTO POGOLOTTI
GIOVANNA MOLLACE
ANGELA GUAGLIARDO
CLAUDIO MASERI
GILIOLA CERABONA
S.S.D. Pediatria preventiva e sociale A.S.L.
TO1
MARIA SUSETTA GROSSO
Assistenza territoriale Distretto 5 A.S.L. TO2
BRUNA CERBINO
Consultori Familiari e Pediatria Comunità
A.S.L.TO2
GIULIANA POCHETTINO
Distretto Circ. 7 A.S.L. TO2
183
1. Analisi del contesto
Gli incidenti domestici nella prima infanzia sono una causa importante di morte e,
molto alto è il tasso di ricorso al PS. In Piemonte nel 2008, nel primo anno di vita,
per questa causa, vi sono stati 5450 passaggi pari a un tasso del 141.3‰, mentre
dal secondo al quarto anno 6824 passaggi pari ad un tasso del 60‰.
Il rapporto EUROSAFE 2009 sostiene che, sebbene in Italia, rispetto alla fine degli
anni ’80, si siano fatti enormi progressi, gli incidenti rimangono la prima causa di
morte nella fascia 0-19 anni e sono responsabili del 24% di tutti i decessi giovanili.
Nel 2003, 1027 bambini e adolescenti in questo gruppo di età è morto per
infortunio.
Se il tasso di infortuni in Italia fosse ridotto al livello registrato in Olanda,
considerato nelle stime EUROSAFE il paese più sicuro, circa 270 (28%) di queste
vite si sarebbero salvate.
L’Italia ha svolto un buon lavoro in materia di sicurezza di ciclomotori e motorini,
tuttavia altri settori, come la sicurezza in ambito domestico (annegamento,
avvelenamento e cadute) non hanno ricevuto la stessa attenzione.
I dati rilevati relativi ai pazienti ricoverati per ustioni e avvelenamenti,
sottolineano la necessità di porre attenzione alla prevenzione di questi tipi di
infortuni nella prima infanzia.
Dai dati di confronto con gli altri paesi europei appare evidente che per la
prevenzione per cadute, ustioni e avvelenamenti l’Italia può e deve migliorare i suoi
standard attuali di sicurezza.
I dati di accesso al PS nel primo anno di vita per incidente domestico in Piemonte
sono numerosi, con un tasso per mille pari a 9.
Numerosità
accessi
% di traumi
totale
2007
2008
∆
3169
5450
2281
94.51
96.51
2
La percezione del rischio appare, invece bassa, come dimostrano i dati dello studio
PASSI
184
Percentuale di persone che hanno riferito bassa possibilità di
subire un infortunio domestico (2008)
100
80
60
%
40
20
0
2. Programmazione delle azioni e delle attività
Il Piano Nazionale della Prevenzione 2005/2007 ha inserito tra le azioni prioritarie
quelle relative alla sicurezza in casa e da quattro anni la Regione Piemonte e quindi
anche Torino lavora su un progetto che si articola in tre linee di azione:
sorveglianza, vigilanza, promozione della salute. Il progetto è finalizzato ad
aumentare la “cultura della prevenzione” su un aspetto spesso sottovalutato.
Il Metodo
Il lavoro del progetto “Incidenti Domestici” si svolge secondo le tre linee di
indirizzo previste dal piano per la Prevenzione: Sorveglianza, Vigilanza, Promozione
della Salute. Per ciascuna delle linee è attivo un tavolo di lavoro aperto agli
operatori di tutti i Dipartimenti di Prevenzione del Piemonte al fine di condividere
le decisioni e far sì che ognuno si senta realmente attore del progetto e inserito in
una rete di azioni tendenti all’unico obiettivo di rendere sicure le case, in
particolare per i bambini e gli anziani che sono i soggetti più esposti agli incidenti
domestici. Gli operatori si sono incontrati periodicamente, progettando e valutando
le diverse fasi del percorso.
La Sorveglianza
1. Proseguimento Analisi dati epidemiologici provenienti dai flussi dei Pronto
Soccorso.
A seguito della introduzione nel “debito informativo regionale” dei dati relativi agli
incidenti domestici è stata possibile (a far data dal II trimestre del 2007) la prevista
sorveglianza del fenomeno. I dati disponibili, ad oggi, sono quelli relativi al 2007 –
2008 – 2009.
Criticità: un’analisi dei dati permetterà di evidenziare eventuali carenze del flusso
informativo e quindi di agire, di concerto con il personale dei PS, per un
miglioramento dell’affidabilità del dato.
Punti di forza: l’istituzione di un flusso corrente offre sia la possibilità di attuare
una sorveglianza costante del fenomeno sia di individuare particolari trend senza
la necessità di ricorrere a indagini campionarie organizzativamente più complesse
e costose e necessariamente limitate nel tempo.
185
2. Analisi dati epidemiologici indagine multicentrica sulle fratture degli arti inferiori
degli anziani a seguito di incidente domestico.
Torino, ha partecipato con il Centro di reclutamento dell’Ospedale CTO allo
studio nazionale che ha previsto sia il reclutamento di soggetti “esposti a incidente
domestico”, di età superiore o uguale a 65 anni, che si erano presentati al Pronto
soccorso in seguito a un trauma occorso in casa, sia soggetti non esposti (controlli)
che sono stati reclutati dalle liste dei MMG.
I soggetti reclutati sono stati seguiti con un follow up di un anno e i dati, che
sono in fase di analisi, forniranno informazioni: sulla dinamica degli incidenti, sulle
conseguenze in termini di perdita di autosufficienza, sui costi.
Criticità: si sono presentate notevoli difficoltà nella trasmissione delle informazioni
tra i dipartimenti di Prevenzione che gestivano l’indagine e gli Ospedali quali luoghi
di reclutamento dei casi. Queste difficoltà hanno portato a ritardi nell’analisi dei
dati e nella stesura del report.
Punti di Forza: la possibilità di lavorare in rete con realtà diverse ha permesso una
crescita professionale delle persone che hanno partecipato allo studio.
La Vigilanza
Il tavolo di lavoro sulla vigilanza è composto da tecnici della prevenzione e
medici SISP di tutte le AA.SS.LL. del Piemonte; i componenti del tavolo avevano
espresso, all’inizio dei lavori, la necessità di migliorare e rendere omogenee, tra gli
operatori addetti alla vigilanza dei luoghi di vita, le conoscenze tecniche e la qualità
di rilevazione dei dati, nonché la capacità di valutare lo stato degli impianti
domestici al fine di sviluppare una interpretazione condivisa della normativa in
tema di vigilanza impiantistica e strutturale.
A tal fine sono stati organizzati e gestiti dal Dipartimento di Torino due corsi
per gli operatori dei Dipartimenti di Prevenzione del Piemonte (Tecnici della
Prevenzione e Medici):
Anno
2007
2008
Titolo
n.
edizi
oni
Le cause impiantistiche e 3
strutturali degli incidenti
domestici
(tre giornate di formazione)
La sicurezza degli impianti 3
domestici
(due
giornate
di
formazione)
n.
partecipanti
Crediti ECM
126 di cui:
• 34 medici
17 Medici
19 Tecnici
• 92 Tecnici
della
prevenzio
ne
146 di cui:
• 38 Medici
• 108
Tecnici
della
Prevenzio
ne
11 medici
11 Tecnici della
Prevenzione
A seguito della formazione, che ha permesso una reale condivisione delle
conoscenze in materia di impiantistica, sono stati messi a punto due strumenti che
rendono più omogenee le attività di vigilanza svolte nella Regione:
186
1. Una checklist da utilizzare nelle verifiche effettuate nelle cosiddette
“occasioni opportune” per quanto riguarda la qualità di rilevazione e
valutazione degli impianti domestici che è stata predisposta e
validata nel 2008;
2. Una linea guida per gli interventi in caso di intossicazione da
monossido di carbonio redatta nello stesso anno.
La checklist viene utilizzata da alcuni Dipartimenti di Prevenzione, tra cui quello di
Torino, nelle “occasioni opportune” (vedi esposti e ricongiungimenti familiari);
questo ha permesso non solo di testare lo strumento di raccolta dati, ma anche di
precostituire una base dati che, pur non potendosi considerare un campione
rappresentativo, fornisce una interessante rassegna di problematiche sulla
sicurezza delle strutture e degli impianti.
La Promozione della Salute
La sensibilizzazione dei genitori :Tra le possibili attività di promozione della salute,
a livello nazionale, si è scelto di dare priorità a un percorso di accompagnamento
per i genitori dei bimbi 0 – 4 anni finalizzato a rendere sicura la casa nelle diverse
fasi di crescita del bambino. Tale percorso inizia con i corsi di preparazione al parto
e segue nei punti nascita, nei momenti vaccinali del primo anno di vita, in occasione
dei bilanci di salute e in altri i momenti di incontro dei genitori con la struttura
sanitaria.
A livello locale, per la realizzazione del progetto, si è reso necessario iniziare con un
corso di formazione per gli operatori che lavorano nelle strutture che hanno come
bacino di utenza i genitori dei bambini 0 – 4 anni e che hanno aderito all’iniziativa.
A tal fine sono stati realizzati i materiali didattici sia per il predetto corso rivolto
agli operatori denominato “Gli incidenti domestici: conoscerli per evitarli”, sia i
materiali informativi per i genitori dei bambini 0 – 4 anni. Gli opuscoli per i genitori
sono stati tradotti in più lingue e vengono utilizzati in tutte le AA.SS.LL. del
Piemonte che hanno aderito al progetto.
Il corso di formazione della durata di due giornate, realizzato e gestito da questo
Dipartimento, è stato accreditato ECM (21 crediti) e offerto a tutte le AA.SS.LL. del
Piemonte e sono state realizzate 24 edizioni del Corso formando in questo modo
943 operatori dei servizi addetti all’infanzia (ostetriche, infermieri pediatrici,
infermieri, assistenti sanitarie, medici).
Il percorso formativo è stato offerto altresì anche alle altre Regioni che ne hanno
fatto richiesta. Le Regioni che hanno aderito sono: Veneto, Abruzzo, Campania,
Sicilia, Valle D’Aosta, Friuli Venezia Giulia. Sono state realizzate 7 edizioni del Corso
formando, in queste occasioni, n. 212 operatori.
Anno
200720082009
Titolo
Gli incidenti domestici:
conoscerli per evitarli
(due
giornate
di
formazione)
2007 - Gli incidenti domestici:
2008
conoscerli per evitarli
(due
giornate
di
formazione)
n. edizioni
n. partecipanti
24
(Piemonte)
• 943
Crediti
ECM
21
7
(altre
Regioni)
• 212
21
187
Nel 2009 si è provveduto a effettuare, insieme ai servizi delle AA.SS.LL. del
Piemonte, una valutazione congiunta del progetto di promozione della salute per la
prevenzione degli incidenti domestici nella fascia 0-4 anni.
Si è proposto, pertanto, un incontro di due giornate ai Servizi che operativamente
stavano lavorando al progetto (sotto forma di corso accreditato ECM con
riconoscimento di 14 crediti). All’interno del corso si è proposto uno strumento di
valutazione dell’informazione data ai genitori (questionario per indagine ad hoc) e
si è analizzata la sostenibilità del progetto da parte degli operatori medesimi.
Il Corso “Formazione sulla sicurezza domestica: Valutazione e riprogrammazione
degli interventi” è stato offerto a tutte le AA.SS.LL. del Piemonte e sono state
realizzate 10 edizioni formando n. 224 operatori.
Il Videogioco: ogni anno viene distribuito a tutti i bambini che frequentano la prima
media nelle scuole di Torino il videogioco “eclissi totale”, un gioco didattico sulla
prevenzione degli incidenti domestici che, attraverso lo svolgimento di una storia
fantastica, mette il bambino di fronte alle difficoltà ed ai pericoli presenti nella casa.
La sua abilità nel risolverli verrà premiata dal raggiungimento dell’obiettivo che è
la liberazione del nonno prigioniero di un demone burlone.
Il gioco è stato messo a disposizione delle altre AA.SS.LL. del Piemonte.
Il Teatro educativo: ogni hanno viene proposto a 20 classi del secondo ciclo della
scuola elementare un percorso di 10 incontri con un animatore teatrale che,
attraverso la rappresentazione di un incidente avvenuto o di un incidente mancato
o, ancora, delle conseguenze di un incidente, aiuta i bambini a ragionare sulla
sicurezza degli ambienti di vita.
Sintesi dei risultati finora raggiunti
• La definizione di un “minimum data set” per il monitoraggio degli accessi in
PS a causa di un incidente domestico in collaborazione con la ASP Lazio;
• Un percorso di formazione per gli operatori del Dipartimento materno
infantile e del Servizio Vaccinale sui rischi domestici e le tecniche di
counseling per rendere accettabili e comprensibili i messaggi rivolti ai
genitori;
• La produzione di materiali informativi per i genitori; sono stati distribuiti
dal S.S.D. Epidemiologia ed Educazione Sanitaria alle AA.SS.LL. del Piemonte
circa n. 150.000 opuscoli sulla sicurezza domestica;
• La realizzazione del videogioco “Eclissi totale”;
• Un percorso di formazione sui temi della sicurezza strutturale ed
impiantistica per i tecnici della prevenzione del Dipartimento di
Prevenzione;
• Una procedura condivisa per i casi di intossicazione da monossido di
carbonio;
• Una cecklist da utilizzare nei sopralluoghi effettuati nelle case dal personale
di vigilanza;
Tutte le attività implementate sono state organizzate per diventare attività di
routine dei Servizi.
188
3.
Linee di lavoro specifiche 2010-2012
organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’ASL TO1, il tavolo
di lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito i seguenti progetti a partire
dagli obiettivi indicati dal Piano Regionale della Prevenzione:
Progetti da sviluppare nei prossimi tre anni
1.
2.
3.
•
•
Il coinvolgimento dell’asilo nido e della scuola materna: dopo l’impegno per
rendere stabile il progetto nelle strutture sanitarie dedicate alla prima
infanzia (Dipartimento Materno-Infantile e Servizi Vaccinali), il passo
successivo è il coinvolgimento della scuola per l’infanzia perché
all’informazione offerta ai genitori si aggiunga l’inizio di un percorso
formativo dei bambini. Nell’ottica di voler accompagnare i bambini verso la
consapevolezza che farà di loro dei “cittadini competenti”, capaci di
proteggersi da scelte pericolose, la sicurezza domestica presenta il vantaggio
di affrontare situazioni che fanno parte del loro quotidiano in spazi che sono
alla loro portata. Le scuole per l’infanzia hanno programmi di psicomotricità
che prevedono una consapevole presenza nello spazio e la capacità di
spostarsi tenendo conto anche degli ostacoli presenti; queste attività
rappresentano un buon aggancio da arricchire di spunti specifici sulla
sicurezza. Giochi e fiabe studiati ad hoc, potranno focalizzare l’attenzione dei
bambini sulle situazioni potenzialmente rischiose e sulle modalità per
evitare i danni. Non è mai presto per cominciare a sviluppare un
atteggiamento preventivo, la difficoltà sta nel trovare i messaggi giusti e la
modalità di trasmissione più adeguata alla fascia di popolazione che
parteciperà all’intervento.
Una rete di esperti a favore della Sicurezza Domestica: nonostante vi sia
una normativa che detta regole sugli aspetti strutturali (balaustre, scale…)
ed impiantistici (installazione, manutenzione) delle civili abitazioni, la
numerosità degli incidenti che si verificano (intossicazione da monossido,
ustioni, cadute accidentali da balconi e scale…) evidenzia un grado di
inosservanza che non può essere trascurato. Per questo motivo il
Dipartimento Integrato della Prevenzione si propone, in collaborazione con
enti (Comune di Torino, IRIDE, ATC, Italgas, Vigili del Fuoco….) e associazioni
(CNA, IMQ, Federconsumatori…) interessati alla sicurezza, di attivare un
tavolo di confronto per verificare le possibilità di mettere in atto azioni tese
a favorire, sia da parte dei tecnici, sia da parte della popolazione una
maggiore sensibilità ai problemi della sicurezza. Realizzando sinergie e
sfruttando la presenza di competenze diverse, potrebbe essere possibile
mirare ad obiettivi quali:
l’utilizzo, da parte dei tecnici, delle “buone pratiche”
la capacità, da parte del cittadino, di assumere “comportamenti
consapevoli”
189
190
I PROGETTI
Albero dei Problemi
Quadro Logico
191
192
individuato
Diminuire del 10% gli accessi per incidenti domestici al PS
Migliorare, nel territorio cittadino, il rispetto
della normativa sulla sicurezza delle
strutture e degli impianti delle case di civile
abitazione
Aumentare nei bambini in età prescolare la
consapevolezza dei rischi presenti in casa
Monitoraggio e valutazione degli
interventi
Stesura di un
documento con le
raccomandazioni del
tavolo tecnico
Costituzione di un
Tavolo cittadino
con la
partecipazione di
enti e istituzioni
interessate alla
sicurezza degli
impianti e delle
strutture
Monitoraggio e valutazione degli interventi
Piani di informazione
rivolto ai cittadini sui
rischi di una non
corretta manutenzione
degli impianti della casa.
Percorso di
aggiornamento
sui rischi derivanti
dalle strutture e
dagli impianti
rivolto ai Tecnici
della Prevenzione
ed ai Tecnici
Comunali
Favorire la cultura della prevenzione
in ambito scolastico, affinché anche
gli insegnanti diventino moltiplicatori
di informazioni
Obiettivi
aziendali
Formazione
degli insegnanti
sulla
prevenzione
della sicurezza
in casa e
presentazione
dei materiali
didattici
Coinvolgimento delle scuole e
distribuzione dei materiali
didattici
Realizzare un
pacchetto
didattico sulla
prevenzione degli
incidenti
domestici,
orientato ai
bambini della
scuola
dell’infanzia
Promuovere
l’attivazione di
un tavolo
congiunto
scuola/sanità
193
dell’intervento
Finalità del
Progetto
Obiettivo
Generale
Obiettivo
Specifico
Risultati
Attesi
Mezzi
Verifica
di
Rischi
e
assunzioni
Diminuzione
degli
incidenti domestici con
ricorso al PS nella fascia
di età 3-6 anni
1. Aumentare nei
bambini in età
prescolare la
consapevolezza
dei rischi
presenti in casa
2. Favorire la
cultura della
prevenzione in
ambito
scolastico,
affinché anche
gli insegnanti
diventino
moltiplicatori di
informazioni alle
famiglie
1. Realizzazione di
un pacchetto
didattico sulla
prevenzione
degli incidenti
domestici,
orientato ai
bambini della
scuola
dell’infanzia
2. Formazione degli
insegnanti sulla
prevenzione
della sicurezza in
casa e
presentazione
dei materiali
didattici
3. Utilizzo dei
materiali
didattici in
almeno 10
scuole di Torino
Attività
Per i risultati attesi al
punto 1 :
1. Costituzione di
194
Indicatori
verificabili
obiettivamente
Valutazione prima e dopo
l’intervento
didattico
delle conoscenze sui
rischi
%
di
insegnanti
disponibili a partecipare
al progetto
Presenza
didattici
dei
materiali
Realizzazione
del
percorso di formazione
N.
scuole
parteciperanno
all’intervento
che
Questionari
o
con
domande e
disegni
adatti all’età
dei bambini
Collaboraz
ione della
scuola
2.
3.
4.
5.
un tavolo di
lavoro congiunto
scuola/sanità
Definizione del
programma di
lavoro e della
tipologia idonea
dei materiali
didattici
Procedure per
l’affidamento
dell’incarico di
realizzazione dei
materiali a ditte
specializzate
Realizzazione del
Prototipo del
pacchetto
didattico
Riproduzione dei
materiali
punto 2:
1. Coinvolgimento
del Settore
Educativa
Scolastica del
Comune di
Torino
2. Preparazione del
materiale
didattico per gli
incontri di
formazione
3. Realizzazione
delle giornate di
formazione
4. Valutazione del
percorso
punto 3:
1. Coinvolgimento
delle scuole che
avranno dato
l’adesione a
partecipare al
progetto
2. Distribuzione dei
materiali
didattici
3. Monitoraggio e
valutazione delle
attività
195
Sicurezza
Domestica
Impatto sulla salute degli impianti a gas
inadeguati
Non applicazione delle buone
pratiche di installazione
Mancanza di verifiche periodiche
Problemi
Economici
Disinformazione
A fronte di una
normativa
adeguata non vi è
stata una
corrispondente
diffusione della
informazione
196
Albero dei
problemi
Diversa cultura
della sicurezza e
della prevenzione
del rischio
Provenienza da
Paesi a
maggiore
rischio
sanitario
Normativa
disattesa
Carenza di
vigilanza
Vigilanza
effettuata solo in
caso di
reclamo/incidente
o intervento
mirato (idoneità
alloggiativa)
Dichiarazione
di conformità
Concorrenza
sleale tra
impiantisti
Costi
elevati per
il cittadino
Inadeguata
preparazio
ne di alcuni
installatori
individuato
Favorire l’adeguamento degli impianti alla norma per diminuire il numero di
intossicati da monossido di carbonio (CO)
Migliore conoscenza dei rischi legati agli
impianti a gas
Informazione sulla
sintomatologia da
intossicazioni da CO
Produzione di
materiali
informativi
Informazioni sulla
normativa relativa alla
manutenzione / verifica
degli impianti
Coinvolgimento degli
installatori e dei
tecnici della
prevenzione
affinché forniscano
informazioni nelle
occasioni opportuni
Aumentare impianti e revisioni effettuate a regola
d’arte
Protocollo condiviso tra
Associazioni artigiane
Tavolo congiunto Asl –
Comune – CNA –
Federconsumatori- Italgas
197
dell’intervento
Finalità del
Progetto
Obiettivo
Generale
Obiettivo
Specifico
Risultati
Attesi
Diminuzione
degli
incidenti
domestici con ricorso al PS
3.
Migliorare, nel territorio
cittadino, il rispetto della
normativa sulla sicurezza
delle strutture e degli
impianti delle case di civile
abitazione.
4.
Stimolare il
dialogo/confronto sugli
aspetti della sicurezza delle
case tra i diversi attori
coinvolti nella
progettazione/
valutazione/ vigilanza
delle stesse.
4. Costituzione di un Tavolo
cittadino con la
partecipazione di enti e
istituzioni interessate
alla sicurezza degli
impianti e delle strutture
(Università,
Dipartimento della
Prevenzione, Assessorati
del Comune, CNA, Ordini
Professionali)
5. Percorso di
aggiornamento sui rischi
derivanti dalle strutture
e dagli impianti rivolto ai
Tecnici della
Prevenzione ed ai
Tecnici Comunali
6. Piano di informazione
rivolto ai cittadini sui
rischi di una non corretta
manutenzione degli
impianti della casa.
Attività
Per i risultati attesi al punto
1:
6. Contatti con enti ed
istituzioni
198
Indicatori
verificabili
obiettivament
e
Mezzi di
Verifica
Rischi
assunzioni
%
nuovi
progetti
di
costruzione e
di
ristrutturazion
e
che
rispettino le
norme
di
sicurezza
Dati del
SISP
e
degli
Uffici
Tecnici
Comunali
Disponibilità
dei
Servizi
interessati ad
effettuare una
rilevazione ad
hoc del dato
Adesione
al
Tavolo sulla
sicurezza degli
enti e delle
istituzioni
invitate
ai
lavori
Atti per la
formalizzazion
e del Tavolo
Formaliz
zazione
delle
adesioni
Realizzazione
del percorso
Presso il
Servizio
Realizzazione
dei materiali
informativi
Piano
di
distribuzione
dei materiali
informativi
Presso il
Servizio
e
Collaborazione
di
enti
ed
istituzioni
coinvolti
7. Ufficializzazione del
Tavolo
8. Calendarizzazione degli
incontri e definizione dei
temi all’ordine del giorno
9. Stesura di un documento
con le raccomandazioni
del tavolo tecnico
10. Diffusione del
documento
Per i risultati attesi punto 2:
5. Coinvolgimento dei
Servizi interessati
all’aggiornamento
6. Strutturazione del
percorso e preparazione
dei materiali didattici
7. Realizzazione delle
giornate di
aggiornamento
8. Valutazione del percorso
Per i risultati attesi punto 3:
4. Definizione dei messaggi
e delle modalità di
comunicazione
5. Realizzazione e
distribuzione dei
materiali informativi
6. Monitoraggio e
valutazione delle attività
199
PREVENZIONE INCIDENTI STRADALI
1.
Il numero di incidenti stradali (Istat – ACI, Incidentalità stradale) avvenuti nel territorio della
città di Torino è più che duplicato in questi ultimi quindici anni, passando dai 2.021 accadimenti
del 1991 ai 4.432 del 2007.
Stesso trend è rilevabile nel numero dei feriti ad essi correlati: si passa infatti dai 2.846 feriti del
1991 ai 6697 feriti del 2007. Interessante notare che l’incremento interessa in particolare il
periodo dal 1991 al 2002, anno nel quale si registra il picco del numero di incidenti (5.470) e di
feriti (8.089). Con il 2003 si rileva una riduzione significativa di questi eventi, dovuta
probabilmente all’introduzione della patente “a punti”(luglio 2003), con variazioni limitate fino
al 2007.
Da notare che, nel periodo che va dal 2001 al 2007, la riduzione del numero di incidenti stradali
e di feriti a livello regionale è stata rispettivamente del 13,6% e del 14,8% (Ires Piemonte,
Monitoraggio Piemonte strade sicure, Rapporto 2009). Nello stesso periodo nella città di Torino
la riduzione del numero dei feriti è stata rispettivamente del 15% e del 14%, leggermente
superiore quindi alla media regionale
200
Diverso invece è l’andamento del numero di morti conseguenti ad incidenti stradali avvenuti in
città: si passa dai 63 decessi del 1991 ai 47 decessi del 2007, con una variabilità annuale
piuttosto elevata, che non permette di rilevare un trend costante. Dal 2004 al 2007 è possibile
individuare un trend di riduzione, da mettere di nuovo probabilmente in relazione con le nuove
norme già citate del codice stradale: Se si prende in considerazione l’indice di mortalità ( n.
morti / n. incidenti anno * 100) si osserva una situazione di minor esposizione al rischio di
incidenti mortali nella rete viaria urbana, piuttosto che nel resto della regione, dovuta
probabilmente alle caratteristiche del traffico urbano (più lento) e della rete viaria cittadina
(meno rischiosa).
Nel 2001 l’indice di mortalità è rispettivamente pari a 3,3 a livello regionale e 1,2 a livello
torinese: nel 2007 lo stesso indice è 2,7 a livello regionale ed 1,1 per la città di Torino. Da notare
il calo più marcato dell’indice a livello regionale rispetto alla riduzione nella città di Torino, con
conseguente riduzione del grado di protezione della città nei contronti della regione rispetto
all’incidenza di eventi mortali.
Mortalità per incidenti da trasporto. Residenti città di Torino.
Anni 1995, 2000, 2006.
Questa riduzione del livello di protezione della città di Torino rispetto al dato regionale viene
evidenziata anche se, invece degli incidenti per luogo di accadimento, ci si riferisce ai tassi di
mortalità per incidenti stradali dei residenti nella città di Torino, che possono aver avuto
201
l’incidente in qualsiasi zona del territorio nazionale a fronte di una riduzione del tasso grezzo
cittadino del 10,8 del 1995 all’8,6 del 2006, perdendo la significatività statistica.
1.1 Utenti deboli: pedoni e ciclisti
Ogni anno sono tantissime le persone che perdono la vita sulle strade italiane.
Normalmente si dà ampio spazio agli incidenti che coinvolgono automobilisti e
passeggeri, ma si lasciano sullo sfondo le tante vittime inconsapevoli della
distrazione o della negligenza degli automobilisti, in primis pedoni e ciclisti. I dati ci
dicono che, a fronte di una diminuzione del numero complessivo dei morti sulle
strade, si registra un aumento delle vittime tra i pedoni1. Se tra il 2007 e il 2008 i
decessi sono scesi del 7,8%, i pedoni vittime di incidenti sono aumentati del 3,3%.
La viabilità dei centri abitati, attraverso la costruzione di piste ciclabili e percorsi
dedicati, ha permesso di sviluppare percorsi alternativi che hanno reso più sicuro il
tragitto in città per pedoni, ciclisti e bambini, ma gli interventi sono ancora
insufficienti a garantire un'adeguata sicurezza.
Quanti rischi per il pedone
L'Italia non è un Paese a misura di pedone o di ciclista. Nei paesi del Centro e del
Nord Europa le politiche di mobilità sostenibile avviate da tempo hanno dato
risultati molto interessanti in termini ambientali, di qualità della vita e di riduzione
degli incidenti. Il ritardo culturale e politico del nostro Paese è evidente anche
osservando il numero di incidenti in cui rimangono coinvolti, spesso
incolpevolmente, pedoni e ciclisti.
Da un'inchiesta dell'Asaps emerge che in dieci anni quasi 200.000 pedoni
(precisamente 193.134) sono stati investiti in Italia, e di questi 8.028 sono morti;
nel 2008 le vittime sono state 648 (21 in più rispetto al 2007) e 20.640 i feriti. I
recenti dati Aci-Istat hanno confermato che quello i pedoni sono l’anello debole
della sicurezza stradale: 57 pedoni al giorno vengono investiti e ricoverati, e due
perdono la vita. E' calcolato che 35 pedoni ogni centomila abitanti ogni anno
finiscono sotto le ruote di un veicolo. E' da sottolineare poi il fatto che un pedone su
tre è investito sugli attraversamenti pedonali, compreso il 25% di quelli che sono
stati uccisi.
I pedoni oggi rappresentano "l'utenza debole" della strada con il 6.6% dei feriti e
ben il 13,7% dei morti su strada. Circa l'8,5% degli incidenti è rappresentato
dall'investimento di un pedone. Molte tragedie potrebbero essere evitate con il
semplice rispetto delle regole da parte di chi guida. E’ da sottolineare che le
possibilità di sopravvivenza di pedoni e ciclisti si riducono progressivamente con
l’aumentare della velocità:
investito a 30 Km orari
il 50% di possibilità di sopravvivere,
a 50 km orari
10% di possibilità di sopravvivere
a 60 km orari
non ha speranze
Il numero dei pedoni morti sulle strade rimane alto anche se i miglioramenti in 5
anni sono stati notevoli: nel 2003 i morti erano 781 e nel 2004 sono stati 710.
Circa il 50% dei pedoni che rimangono vittime dell'asfalto è composta da anziani.
Gli over 65 sono la fascia più colpita all'interno dell' "utenza debole". Le Regioni più
pericolose per i pedoni sono quelle del Nord: Lombardia, Veneto, Piemonte e
Emilia-Romagna a differenza di altre regioni del Sud come Molise, Basilicata e
Sardegna. I dati riflettono una pericolosità direttamente proporzionale sia alla
1
E' questo il dato emerso dalla prima Conferenza Nazionale sulla Ciclabilità e sulla Sicurezza Stradale che si è
svolta al Consiglio Nazionale dell'Economia e del Lavoro (Roma, maggio 2010)
202
densità di popolazione di queste zone sia alle condizioni atmosferiche (incidenza
aumentata in inverno).
I pedoni sono poi le vittime principali dei pirati della strada con 218 eventi, 48
morti (oltre la metà dei decessi complessivi) e 195 feriti. I ciclisti rappresentano 40
episodi, con 8 lenzuola bianche e 26 ricoveri. Il 58,3% degli atti di pirateria risulta
accaduto di giorno (dalle 6 del mattino alle 22), che conferma la pericolosità del
fenomeno soprattutto per le categorie più deboli: anziani, bambini, ciclisti e,
soprattutto, pedoni.
A Torino, dai dati del Portale sulla Sicurezza Stradale della Regione Piemonte, si
evince una situazione sovrapponibile ai dati nazionali già visti. I dati riportati dal
Portale sono relativi agli anni 1991 -2008 (18 anni di osservazioni). I morti tra i
pedoni e i ciclisti rappresentano il 38.14% del totale dei morti per tutte le cause di
incidenti stradali. I morti tra i motociclisti rappresentano, invece, il 15.64% del
totale. Gli anni che vanno dal 2004 al 2008 vedono invece l’andamento descritto nei
grafici sotto riportati:
Ad aggravare la situazione contribuiscono anche molti dei comportamenti
imprudenti di pedoni e ciclisti. Uno di questi consiste nell'ascoltare la musica in
cuffia. Secondo una ricerca condotta un paio di anni fa dalla compagnia di
assicurazioni inglese Swinton, i pedoni che camminano immersi nella loro musica
causano il 10% degli incidenti stradali cittadini. E: «Come se non bastasse molti con
un orecchio ascoltano musica, mentre con l'altro parlano al telefono». Infine, ci
sono quelli che si distraggono abbinando musica e sms.
I pedoni possono dimostrarsi però imprudenti anche nelle ore notturne.
Camminare su strade non illuminate aumenta esponenzialmente la possibilità di
203
rimanere vittima di un incidente. La ridotta visibilità può essere modificata
indossando, per esempio, un catarifrangente pedonale, così come i ciclisti devono
averne installato almeno uno sulla propria bicicletta.
Un altro punto a sfavore dei pedoni l'ha segnato una recente sentenza della
Cassazione secondo la quale «il pedone che attraversa la strada di corsa, sia pure
sulle apposite strisce pedonali, immettendosi nel flusso dei veicoli marcianti alla
velocità imposta dalla legge, pone in essere un comportamento colposo che può
costituire causa esclusiva del suo investimento da parte del veicolo». Il pedone,
dunque, è l'unico colpevole laddove l'investitore «dimostri che l'improvvisa ed
imprevedibile comparsa del pedone sulla propria traiettoria di marcia ha reso
inevitabile l'evento dannoso, tenuto conto della breve distanza di avvistamento,
insufficiente per operare un'idonea manovra di emergenza».
Le modifiche del codice della strada: legge 29 luglio 2010, n. 120
Relativamente ai Ciclisti:
Art. 28, 5° comma: dopo il comma 9 dell’art. 182 del decreto legislativo n. 285 del
1992 è inserito il seguente: “9 bis. Il conducente del velocipede che circola fuori dai
centri abitati da mezz’ora dopo il tramonto del sole a mezz’ora prima del suo
sorgere e il conducente che circola nelle gallerie hanno l’obbligo di indossare il
giubbotto o le bretelle retroriflettenti ad alta visibilità, di cui al comma 4-ter
dell’articolo 162”.
Relativamente ai Pedoni:
All’articolo 191 del decreto legislativo n. 285 del 1992, il comma 1 è sostituito dal
seguente:
“1. Quando il traffico non è regolato da agenti o da semafori, i conducenti devono
fermarsi quando i pedoni transitano sugli attraversamenti pedonali. Devono altresì
dare la precedenza, rallentando e all’occorrenza fermandosi, ai pedoni che si
accingono ad attraversare sui medesimi attraversamenti pedonali. Lo stesso obbligo
sussiste per i conducenti che svoltano per inoltrarsi in un’altra strada al cui ingresso
si trova un attraversamento pedonale, quando ai pedoni non sia vietato il passaggio.
Resta fermo il divieto per i pedoni di cui all’art. 190, comma 4”. Decurtazione punti
sulla patente = 8.
Progetti, tecnologie ed iniziative in favore dei pedoni
I pedoni sono sempre più al centro dei nuovi progetti urbanistici. Per renderne più
sicura la vita ed abbassare il numero di vittime, ancor troppo alto, sono state
sperimentate anche nuove soluzioni tecnologiche, progetti educativi e iniziative per
la sicurezza. Molte esperienze interessanti per proteggere i pedoni sono state
sviluppate dagli enti locali che hanno posto rimedio alla pericolosità di molte
strade provinciali o comunali.
Gli italiani e la bicicletta: una “relazione pericolosa”
Gli ultimi dati, elaborati dall'Asaps - associazione amici polizia stradale dimostrano che da noi muoiono ogni sei mesi un numero di ciclisti pari a quelli che
fanno il Giro d'Italia.
204
Nel 2005 sono morti 317 ciclisti, con un incremento del 5,7%, in totale
controtendenza rispetto al calo generale della mortalità sulle strade che nel 2005 è
stato del 4,7%.
E non è tutto: in appena 3 anni, secondo un'inchiesta pubblicata sulla rivista
dell'Asaps «Il Centauro» sono quasi 1.000 i ciclisti che hanno perso la vita
sull'asfalto, con 12.476 feriti, (35.491 in tre anni), ossia il 6% in più rispetto agli
11.766 del 2004.
Nel 2005 si sono contate 15 vittime fra i bambini che andavano in bici dagli 0 ai 14
anni. 13 maschi e 2 femmine. Sono state invece ben 161 le vittime fra i ciclisti over
65, pari al 50,8%. Fra gli anziani 122 erano maschi 75,8% e 39 le femmine 24,2%.
La percentuale dei ciclisti sul totale delle vittime della strada è passata dal 5,3% al
5,8% dei morti e dal 3,7% al 4% dei feriti.
Nel 2008, si sono avuti 288 morti e 14377 ferimenti in bicicletta. Gli incidenti
mortali interessano i ragazzi con età inferiore ai 14 anni marginalmente: 10 casi su
288, equivalenti al 3%. Sempre marginale ma leggermente più alta la percentuale di
giovani feriti (7%). Seppur le percentuali siano modeste, la maggiore incidenza di
traumatismi al capo in incidenti con la bicicletta la si riscontra proprio tra giovani
ed anziani. L'incidenza di questi infortuni in bicicletta nella popolazione con più di
61 anni è di circa il 33% e del 17% nella fascia d'età compresa tra gli 0 e i 14 anni, a
fronte di un'incidenza media dell'8% tra i ciclisti con età compresa tra i 21 e i 40
anni. Le migliori misure per diminuire gli infortuni, di fronte a questi numeri, sono
quelle che incidono sulla velocità dei veicoli motorizzati (zone 30, rispetto dei limiti
in città) e sulla tutela degli spazi di mobilità dolce (piste ciclabili in sede protetta e
continuità delle stesse nelle aree extraurbane). L'obbligo del caschetto in bici per i
minori di 14 anni potrebbe essere una delle possibili soluzioni ma il legislatore,
dopo una prima approvazione alla Camera, ha deciso di eliminare questo
provvedimento in Senato.
Le regioni che contano più vittime restano Lombardia, Emilia Romagna e Veneto,
quelle di tradizione ciclistica e con più pianura. Sugli incidenti ai ciclisti, segnala
l'Asaps, «incide un traffico più intenso e meno attento verso questa categoria di
utenti della strada, con una parte di responsabilità anche degli stessi ciclisti, spesso
inosservanti delle più elementari regole della circolazione che vigono anche per
loro, ma vengono interpretate in modo approssimativo e disinvolto».
Un valido aiuto per la sicurezza dei ciclisti è rappresentato dai progetti educativi
che possono essere fondamentali soprattutto per i più giovani
Lavori in corso
Il Dipartimento Integrato della Prevenzione di Torino ha partecipato in questi anni
al Programma Regionale di prevenzione degli incidenti domestici ed in particolare:
•
•
•
Ha preso parte al censimento sull’uso dei seggiolini e delle cinture di
sicurezza
Ha formalizzato un gruppo di lavoro aziendale con delibera congiunta dei
Direttori Generali delle AA.SS.LL. TO1 e TO2. Il gruppo è coordinato dalla
dott.ssa Franca Garabello.
A Torino è stato organizzato il corso rivolto ai “moltiplicatori dell’azione
preventiva” cui hanno fatto seguito momenti di formazione rivolti agli
205
istruttori di scuola guida, agli insegnanti che all’interno della scuola attivano
la formazione finalizzata al conseguimento della patente di guida per i
motorini.
Inoltre, il Dipartimento di Torino partecipa al progetto di quadrante, coordinato
dall’A.S.L. TO4 orientato all’informazione su “alcol e guida” da parte dei medici
legali, da realizzarsi nelle “occasioni opportune” (rilascio e rinnovo della patente,
visite per reintegrare alla guida quanti sono incorsi nel ritiro temporaneo del
documento di guida.
I materiali informativi sono stati, grazie anche alla collaborazione dei Direttori di
Distretto, distribuiti presso gli ambulatori di Medicina Legale delle due ASL
cittadine ed anche presso gli ambulatori dei MMG e presso le Farmacie.
Nel 2008, prima dell’inizio dei lavori con la Medicina Legale, questo Dipartimento
ha organizzato un corso di aggiornamento rivolto agli operatori dei Servizi di
Medicina Legale, di Alcologia e dei SerT, al fine di rendere più omogenee e complete
le conoscenze degli operatori del settore. Il corso è stato realizzato in due edizioni.
Questo Dipartimento ha contatti con gli uffici della Provincia che si occupano di
“Georeferenziazione” per aprire un possibile canale di comunicazione, confronto e
collaborazione. Con le stesse finalità sono iniziati contatti con il comando della
Polizia Municipale e, in particolare, con gli Uffici che si occupano di prevenzione
dell’incidentalità.
3. Linee di lavoro specifiche 2010-2012
organizzato dal Dipartimento Integrato della Prevenzione dell’ASL TO1, il tavolo
di lavoro ”Sicurezza ambienti di lavoro” ha definito i seguenti progetti a partire
dagli obiettivi indicati dal Piano Regionale della Prevenzione:
• Formalizzare un tavolo di lavoro interistituzionale per permettere un
confronto costante tra vigilanza e azioni di promozione della salute; inoltre,
per creare sinergie su aspetti del problema sui quali intervengono, in
momenti successivi forze dell’ordine e strutture sanitarie. Inoltre, i diversi
componenti del tavolo potrebbero ragionare sui dati relativi agli incidenti e
verificare la possibilità di migliorarne la qualità.
• Lavorare sulla prevenzione degli incidenti nei quali restano vittime i pedoni
e i ciclisti poiché, anche se l’attenzione è molto focalizzata sulle conseguenze
degli incidenti in cui sono coinvolte autovetture, il maggior numero di morti
si concentra nelle due categorie sopracitate. Sembra necessario studiare più
a fondo la dinamica di questa tipologia di incidenti per poter intervenire in
modo mirato con una campagna informativa che metta a fuoco gli aspetti
salienti del problema.
206
Sicurezza
Stradale
Alta Incidentalità per ciclisti e pedoni
Aspetti Comportamentali
Aspetti strutturali e ambientali
Mancato rispetto
del Codice della
Strada
Temporizz
azione dei
semafori
automobilisti
Alta
Velocità
Abuso di
sostanze
Mancata
precedenza
ai pedoni
Uso
improprio
dei
cellulari
Illuminazi
one
stradale
carente
Avverse
condizioni
Meteoreologich
e
Ciclisti e pedoni
Mancato
rispetto
della
segnaletica
Uso degli
auricolari
Albero dei
problemi
Strisce
pedonali
poco
visibili
Ampiezza
dei corsi
cittadini
Strade
urbane
dissestate
Mancato uso di
illuminazione
adeguata e
giubbotiti
catarifrangenti
207
individuato
Albero degli
obiettivi
Riduzione incidentalità ciclisti e pedoni
Maggiore consapevolezza dei fattori di rischio
Campagna di informazione
Adesione alle Campagne
nazionali di Prevenzione
Tavolo di lavoro
interistituzionale
Dare risalto alle nuove
norme del Codice della
strada
Analisi bibliografica su
provvedimenti adottati in
altre Città o Stati
208
Miglioramento aspetti strutturali
Georeferenziazione incidenti
ciclisti e pedoni Città di Torino
dell’intervento
Finalità del
Progetto
Obiettivo
Generale
Obiettivo
Specifico
1) Migliorare la
consapevolezza dei
fattori di rischio
2) Valutare gli aspetti
strutturali legati alla
semaforizzazione,
illuminazione e
manutenzione delle
strade e strisce pedonali
1. Campagna di
Informazione
2. Istituzione/partecipazi
one di un tavolo di
lavoro interistituzionale
Risultati
Attesi
Attività
obiettivamente
Mezzi di Verifica
Rischi
e
assunzioni
1) Questionario
/focus group su
campione di
popolazione
target
dell’intervento
2) Report
1) Dati raccolti
dal Servizio
2) Dati di
servizio
Collaborazio
ne di altri
enti
1. Definizione Target
e programma di
lavoro
2. Formalizzazione
del tavolo
multidisciplinare
Report
1)Dati di servizio
2)Atto
di
formalizzazione
Fondi
disponibili
Riduzione
incidentalità
ciclisti e pedoni
1)
•
•
•
•
•
2)
•
•
•
Campagna di
informazione
Analisi Bibliografica
Georeferenziazione
incidenti avvenuti a
Torino
Adesione a Campagne
Nazionali
Sensibilizzazionie dei
partecipanti ai gruppi
di cammino e al
pedibus
Monitoraggio e
valutazione delle
attività
Per la formazione del
Tavolo
multidisciplinare
Rapporti con: polizia
municipale, Provincia
di Torino, Assessorato
Trasporti e Viabilità,
Ufficio scolastico
Provinciale /Scuole,
Federconsumatori,
Scuole guida
Formalizzazione del
Tavolo
Calendarizzazione
delle riunioni
Riunione
Rappresentanti
scuole Guida
Collaborazio
ne altri Enti
con
delle
Report attività
Atto
di
formalizzazione
Calendario riunioni e
fogli
firma
che
attestino
la
partecipazione
209
P
Pp
P
pP
Capitolo 8.
SCREENING DEI TUMORI
DELLA CERVICE UTERINA,
DELLA MAMMELLA E DEL COLON RETTO
211
Screening dei tumori
212
Componenti COMITATO TECNICO SCIENTIFICO DEL DIPARTIMENTO
INTERAZIENDALE DI PREVENZIONE SECONDARIA DEI TUMORI (DIPARTIMENTO
DI SCREENING 1)
NEREO SEGNAN – Direttore Dipartimento Interaziendale – AOU San
Giovanni Battista della Città di Torino
A.S.L. TO1
ETTORE MANCINI - S.C. UVOS
MARIA CLARA ZANOTTO - S.C. Attività Consultoriali Torino Est
FLAVIO CARNINO - S.C. Ostetricia e Ginecologia Ospedale Martini Dip. Mat.
Infantile
ELISABETTA SARDI - Direzione Sanitaria Ospedale Valdese
ROBERTO DOSIO - S.C. Radiologia Diagnostica Ospedale Valdese
LAURA VIBERTI - S.C. Anatomia e Istologia Patologica Ospedale Valdese
GIANNI FORNARI - S.C. Oncologia Ospedale Valdese
A.S.L. TO2
STEFANO TARAGLIO - S.C. Anatomia Patologica Ospedale Maria Vittoria
ARNALDO FERRARI - S.C. Gastroenterologia Ospedale Maria Vittoria
MARIA ROSA GIOLITO - S.C. Consultori Familiari e Pediatria di Comunità
SERGIO COVERLIZZA - S.C. Anatomia e Istologia Patologica Ospedale Giovanni
Bosco
SERAFINO RECCHIA - S.C. Gastroenterologia Ospedale Giovanni Bosco
CARLO ALBERTO CAMETTI - S.C. Radiologia Ospedale Giovanni Bosco
A.O.U. SAN GIOVANNI BATTISTA DELLA CITTA’ DI TORINO
ALESSANDRO TIZZANI - Dipartimento di Chirurgia
UMBERTO RICARDI - S.C. Radioterapia 1 U
LIBERO CIUFFRIDA - S.C. Oncologia Medica 1
MARIA PIA SCHIERONI - S.C. Riabilitazione Funzionale
MARIO RIZZETTO - S.C. Gastroepatologia 1 U
ALFONSO FRIGERIO - S.S.C.V.D. Senologia di Screening
FABRIZIO GILI - S.S.C.V.D. Laboratorio Analisi Screening
ALESSANDRO BOIDI TROTTI - S.C. Radioterapia 2
AIROLDI MARIO - S.C. Oncologia Medica 2
ROBERTO ROPOLO - S.C. Fisica Sanitaria 2
ALBERTO FOCO - S.C. Gastroenterologia 2
ANNA SAPINO - S.S.C.V.D. Patologia Senologica e da Screening
A.S.O. MAURIZIANO
RODOLFO ROCCA - S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Presidio
Umberto I di Torino
MAURO RISIO - S.C. Anatomia Patologica A.S.O. Ordine Mauriziano Presidio
I.R.C.C. di Candiolo
O.I.R.M. S. ANNA
BRUNO GHIRINGHELLO - S.C. Anatomia Patologica
GIANLUCA GREGORI - S.C. Ospedale Ostetricia e Ginecologia Indirizzo
Oncologico
SAVERIO DANESE - S.S.D. Day Hospital Oncologico
ALESSANDRO URGESI - S.C. Radioterapia
VINCENZO MARRA - S.C. Radiologia
RENZA VOLANTE - S.S.D. Ambulatorio di Colposcopia e Laserchirurgia
LEONARDO MICHELETTI - S.S.D. Ambulatori di Patologia Vulvoperineale e
B.T.G.
213
SCREENING DEI TUMORI, DELLA CERVICE UTERINA,
DELLA MAMMELLA E DEL COLON RETTO
1. Analisi del contesto.
L’efficacia della prevenzione oncologica attraverso i programmi di screening è ben
documentata per quanto riguarda i tumori della mammella, della cervice uterina e
del colon retto.
Per questi screening esistono raccomandazioni a livello europeo e nazionale. Gli
screening oncologici, inoltre, sono inseriti nei Livelli Essenziali di Assistenza ed è
attivo, da tempo, un Osservatorio Nazionale Screening che effettua il monitoraggio
dello stato di attivazione dei programmi di screening italiani..
Il Piemonte è stato una delle prime Regioni italiane ad avviarli. A Torino il primo
programma pilota per lo screening dei tumori femminili data dal 1992. Ne è seguito
l’avvio a livello Regionale e nel 2003, sulla base dei risultati dello studio pilota
condotto a Torino e Biella è stata decisa l’attivazione del programma di screening dei
tumori colo rettali, che è stato anch’esso gradualmente esteso su tutto il territorio
regionale. La DGR 111-3632 del 02-08-2006 ha successivamente rimodulato
l’organizzazione dei programmi di screening.
I programmi di screening organizzati vantano la disponibilità di un percorso
diagnostico e terapeutico strutturato e ben definito e consentono un controllo
costante delle attività, sia a livello locale che generale; possono quindi offrire alla
popolazione un sistema ben collaudato per la prevenzione oncologica volto ad una
sempre maggiore integrazione con la parte diagnostico-terapeutica e con la rete
oncologica. L’obiettivo principale è quello di ridurre la mortalità (e in alcuni casi
l’incidenza) dei tumori attraverso la diagnosi precoce e massimizzando gli effetti
favorevoli rispetto a quelli non desiderati (sovradiagnosi, ansia etc).
I programmi di screening piemontesi sono basati su round individuale. Questo
significa che ogni persona ha una situazione definita. Si viene selezionati per l’invito
quando sia trascorso il periodo previsto, quindi il programma invia una lettera a
firma del Medico di Medicina Generale alle persone per le quali è maturato
l’intervallo, proponendo un appuntamento (modificabile). Si può anche accedere
spontaneamente al programma a condizione che il periodismo stabilito per ciascun
programma di screening, sia rispettato.
I rispettivi intervalli sono:
214
Mammella 45-49 mammografia ogni anno (solo per accesso spontaneo)
Mammella 50-69 mammografia ogni due anni (invito attivo o accesso
spontaneo)
Mammella 70-75 mammografia ogni due anni (solo per accesso
spontaneo)
Cervice uterina 25-64 Pap Test ogni tre anni (invito attivo o accesso
spontaneo)
Cervice uterina 65-75 Pap Test per le donne che non abbiano eseguito
dopo i 50 anni almeno due test (solo accesso spontaneo).
Colon-retto: rettosigmoidoscopia (FS) a 58 anni (uomini e donne) o
possibilità di sottoporsi al test Ricerca del Sangue occulto nelle feci
(FOBT) ogni 2 anni per chi declina l’invito alla FS.
Colon-retto: Ricerca del Sangue occulto nelle feci (uomini e donne non
invitate nel programma con FS) nella classe di età 59-69.
A livello regionale è previsto il raggiungimento della piena copertura della
popolazione da parte del programma di screening e l’incremento della proporzione
di partecipazione. In effetti, queste sono condizioni essenziali perché via sia un
impatto del programma in termini di riduzione di mortalità.
Nello screening mammografico, in effetti, i tumori che si riscontrano sono più
frequentemente tumori di piccole dimensioni, generalmente a prognosi più
favorevole per l’anticipazione diagnostica e quindi con migliori possibilità
terapeutiche.
Per quanto riguarda lo screening citologico va ricordato che si è riscontrato un
notevole effetto protettivo rispetto all’occorrenza del cancro del collo dell’utero nelle
donne che avevano partecipato al programma rispetto a quelle che non avevano
partecipato.
La tabella 1 riporta i dati di popolazione-obiettivo, inviti eseguiti e la proporzione di
partecipazione per il Dipartimento di Torino nel 2009.
Anno 2009
Popolazione
obiettivo
Copertura
(std 100%)
Adesione
Mammella
Utero
Colon Retto
Colon Retto
(50-69)
(25-64)
(FOBT 50-69)
(FS – 58aa)
121.252
257.774
67.059
11.399
57.4%
97%
84.8%
96.0%
69.8%
45.5%
40.5%
34.6%
I livelli di copertura per lo screening mammografico possono essere incrementati
nella misura in cui vi sia disponibilità da parte delle Aziende erogatrici
all’incremento dei volumi di attività già previsti dal Piano di Riconversione
sottoscritto nel 2007 da parte dei Direttori delle Aziende Sanitarie coinvolte e che
progressivamente sta trovando applicazione con i Piani di Attività annuali previsti
dal DIPST.
Per quanto riguarda lo screening per il cervicocarcinoma uterino la copertura è da
ritenersi ottimale (97%), anche perché la valutazione dello stesso parametro su base
triennale è 103%.
Vi sono margini per l’incremento della partecipazione al programma in quanto è
noto che una parte della popolazione rivolge la domanda di prevenzione oncologica
secondaria al di fuori dei programmi organizzati. Per quanto riguarda i tumori
femminili i valori di partecipazione sono comunque superiori a quelli della media
italiana (55% per il mammografico, 39,7% per il cervicale)
Per quanto riguarda l’attività di screening per i tumori colorettali, l’apertura del
centro unificato di screening presso l’ospedale S Giovanni AS ha permesso di
garantire un volume di attività sufficiente a garantire la copertura della popolazione
bersaglio annuale del programma, mentre la contemporanea riorganizzazione
dell’attività nelle altre ASL, ora dedicata alla gestione dei soggetti positivi al test del
215
sangue occulto ha permesso di ridurre i tempi di attesa per gli accertamenti e di
utilizzare al meglio le risorse disponibili.
La priorità di intervento è a questo punto l’attivazione di misure che possano
garantire un aumento dell’adesione della popolazione. Contrariamente a quanto si
verifica per lo screening dei tumori femminili, non vi è una forte quota di attività
spontanea di screening per i tumori colorettali. Si tratta di intervenire
principalmente su barriere di tipo culturale e di promuovere un maggiore
coinvolgimento dei medici di famiglia.
r
2. Risorse e alleanze interne e esterne. Assetto organizzativo.
I programmi di screening richiedono per definizione un elevato livello di
interdisciplinarietà tra diverse professionalità coinvolte e un elevato livello di
integrazione e coordinamento tra Aziende Sanitarie che assolvono il loro mandato di
prevenzione oncologica nei confronti dei cittadini. Per questo motivo
l’organizzazione cittadina prevede l’esistenza di un Dipartimento interaziendale di
Prevenzione Secondaria dei Tumori (DIPST) ed un Comitato Tecnico Scientifico,
come riportato in tabella 1, in cui oltre ai componenti sono indicate le Aziende
Sanitarie e le relative strutture a vario titolo coinvolte nella realizzazione del
programma. (vedi pagina introduttiva).
Sulla base del Piano di attività annuale, prodotto dal DIPST e recepito dalle Direzioni
Aziendali, le strutture eroganti comunicano periodicamente l’orario di attività ed i
volumi previsti all’UVOS che predispone gli inviti in modo da far confluire in modo
ottimale le donne invitate presso le sedi in cui l’esame viene erogato. Gli inviti
contengono un appuntamento fissato ma modificabile chiamando il Numero Verde
800001100, gestito nell’ambito del Sovracup dell’ASLTO1. A questo numero possono
fare riferimento le persone che intendono verificare la possibilità di aderire al
programma anche se non invitate.
Il numero annuale di inviti e di solleciti è destinato ad incrementarsi parallelamente
all’incremento di attività previsto.
Le Aziende Sanitarie collaboranti allo screening mettono a disposizione personale e
strutture appositamente dedicate ed erogano i test di screening. Ulteriori dettagli sul
funzionamento del programma e sui protocolli sono disponibili negli allegati alla
DGR 111-3632 del 02-08-2006.
3. Attività in corso
E’ previsto un considerevole incremento di attività in attuazione del precedente
“Piano di Riconversione” con l’obiettivo di garantire l’invito a tutta la popolazione
target ed essendo atteso un incremento della popolazione afferente al programma di
screening, stante l’impossibilità ad accedere, per prevenzione secondaria, a canali
diversi da questo, come previsto dalla DGR 111-3632 del 02-08-2006.
Nel corso degli anni successivi il volume dovrà stabilizzarsi su dimensioni sufficienti
a garantire con la corretta periodicità i rispettivi re-inviti.
a. Screening Mammografico
L’anno 2009 si era concluso con poco più di 31.000 mammografie eseguite. Per
l’anno 2010 ne sono stati previsti dal Piano di Attività 50.000 mammografie di
216
screening e 3.000 sessioni di approfondimento. Tra le azioni previste l’allargamento
delle fasce d’età (45-75 anni) con l’invio di una lettera informativa a tutte le donne di
età 45-49 affinché, se lo ritengono, possano aderire al programma di screening e
l’assorbimento dell’attività spontanea come previsto dalla DGR 111-3632 del 02-082006.
Per sostenere questo incremento nel volume di attività è stato avviato un nuovo
centro di screening presso l’ASL TO 1(Osp. Sperino/Oftalmico) ed un altro presso
l’ASL TO 2 (S.G. Bosco).
Gli esami saranno così distribuiti:
AOU San Giovanni Battista via san Francesco
da Paola
24.000
AO OIRM S.Anna
11.000
ASL TO 1
10.000
ASL TO 2
5.000
Totale
50.000
b. Screening della Cervice Uterina
Il volume di invito è praticamente a regime. Nel 2010 si è previsto di invitare circa
86.000 donne, pari a un terzo della popolazione residente di età 25-64 anni.
A questo volume di invito dovrà corrispondere la capacità da parte delle unità di
prelievo e dei laboratori a far fronte all’incremento della partecipazione che deriverà
dall’applicazione della DGR 111-3632 del 02-08-2006.
Nel 2009 le donne sottoposte a screening cervicale erano state poco più di 41.000. E’
quindi indispensabile aumentare le potenzialità di prelievo al fine di evitare
intasamenti. Vale la pena di ricordare che il piano di riconversione stesso prevedeva
peraltro una potenzialità di 60000 prelievi/anno da raggiungere nel 2008.
Per il 2010 è stato previsto di eseguire almeno 50,000 prelievi di cui 27.000 da
eseguirsi da parte di unità di prelievo afferenti all’ASL TO1 e 23.000 da unità di
prelievo afferenti all’ASL TO2, proporzionalmente determinate in ragione della
popolazione obiettivo corrispondente.
L’aumento dovrà essere ottenuto mediante un aumento degli orari di apertura nelle
stesse UP o con l’apertura di nuove UP.
E’ stato avviato il progetto pilota di utilizzo del test per il papilloma virus umano
(HPV) come test di screening primario. Si prevede di sottoporre a screening
mediante test HPV circa 15,000 donne di età maggiore o uguale a 35 anni. I test
verranno eseguiti presso il laboratorio “Centro Unificato Screening Cervice Uterina”
diretto dalla Prof. A. Sapino presso l’Azienda San Giovanni Battista di Torino. Il
protocollo prevede l’esecuzione, insieme al prelievo per test HPV, di un prelievo per
citologia cervicale con allestimento di uno striscio convenzionale.
Si prevedono quindi circa 35.000 citologici di primo livello, 15.000 test HPV e 1.000
citologici di triage tutti da eseguirsi presso il “Centro Unificato Screening Cervice
Uterina”.
Nel 2007 è stato inviato il coloscopia l’1.3% delle donne sottoposte a screening. Nel
2010 si prevede un lieve aumento legato all’adozione del progetto pilota di utilizzo
del test HPV. Complessivamente si prevede di inviare in colposcopia il 2% delle
donne sottoposte a screening per un totale di circa 980 donne.
217
c. Screening Colorettale
Screening con sigmoidoscopia
E’ in programma l’invito della coorte dei nati nel 1952.
Il centro unificato di screening dell’AOU S Giovanni Battista, collocato presso il
presidio S Giovanni AS, garantisce un volume di attività sufficiente ad esaminare
4.000 persone nel corso dell’anno, effettuando anche gli approfondimenti indotti
(soggetti con sigmoidoscopia positiva invitati ad effettuare la colonscopia). Questo
volume di attività è attualmente sufficiente a garantire la copertura della
popolazione bersaglio.
Screening con FOBT
La popolazione bersaglio per il 2010 comprende le coorti di nascita 1949, 1950 e
1941-1944, oltre alla quota (attualmente pari a circa il 20%) di persone che
accettano l’offerta del test per il sangue occulto in alternativa alla sigmoidoscopia.
Il volume di attività necessario per l’esecuzione degli esami sui soggetti aderenti è
stimabile in circa 13.000 test per la ricerca del sangue occulto fecale, che saranno
eseguiti dal Laboratorio del presidio S Giovanni AS (SSCVD Laboratorio Analisi
Screening).
I centri di endoscopia dell’ASO Mauriziano, dell’AOU S Giovanni Battista (prof.
Rizzetto) e dell’ASL TO2 (presidi S Giovanni Bosco e Maria Vittoria) confermano la
disponibilità di una giornata di screening per settimana, con un volume di attività
che arriva fino a 300 colonscopie (ed eventuali accertamenti radiologici indotti) nel
corso dell’anno. Tale volume di attività è sufficiente a garantire l’esecuzione
tempestiva degli accertamenti indotti dal programma per i soggetti positivi allo
screening.
4. Programmazione delle azioni e delle attività per il triennio 2010-2012 nella
città di Torino.
1. Valutazione di modelli di integrazione tra prevenzione primaria e secondaria
Target
Razionale
218
Popolazione bersaglio dei tre interventi di screening nella città di Torino:
donne tra 25-64 anni (screening cervicale)
donne tra 45-75 anni (screening mammografico);
donne e uomini di 58 anni (screening colon retto)
Il momento di adesione ad un programma di screening può
rappresentare un evento significativo per la salute in grado di motivare
gli individui ad adottare spontaneamente comportamenti volti alla
riduzione di alcuni fattori di rischio.
Il modello che sta alla base di questa ipotesi parte dal presupposto
comunemente accettato che alcuni eventi/stimolo (induttori dell’azione)
possano incidere sulla decisione individuale di cambiare un
comportamento.
L’approccio è promettente in quanto:
1. tiene conto delle interrelazioni che sussistono tra i molteplici
comportamenti di salute che contribuiscono a determinare gli stili di
vita, dei principi comuni che sottostanno alle modalità con cui i
comportamenti si configurano e i processi di cambiamento si attuano;
2. ha la potenzialità di produrre un elevato impatto a livello di
popolazione, quando vengono utilizzate metodologie adeguate di
reclutamento, poiché permette di affrontare molteplici fattori di rischio
attraverso un unico programma e di fare leva sulle sinergie che possono
attivarsi tra diversi comportamenti e relativi processi di cambiamento;
3. poiché una unica azione può affrontare più aspetti degli stili di vita,
questo tipo di interventi possono avere una costo-efficacia maggiore e un
impatto superiore rispetto a quelli che affrontano comportamenti singoli.
L’intervento si propone di valutare l’efficacia dell’utilizzo del momento di
screening per veicolare informazioni ed interventi in grado di
modificare alcuni stili di vita (alimentazione, attività fisica, fumo) nella
popolazione torinese.
Azioni previste per Verranno estesi a tutti i programmi di screening degli interventi di
la città di Torino
prevenzione primaria sul modello di quello che si sta facendo nell’ambito
dello studio pilota STI.VI.
In specifico verranno proposti interventi attivi di modificazione
dell’alimentazione, attività fisica e dell’abitudine al fumo tramite corsi
teorici e pratici che portino ad un miglioramento dello stile di vita
attraverso l’indicazione di percorsi agevolati e di facile attuazione.
Verrà data particolare attenzione alla valutazione degli outcomes
intermedi (valutazione della partecipazione, mantenimento dello stile di
vita a medio e lungo termine)e finali (impatto in termini di morbilità e
mortalità) ed alla messa a punto di modelli di integrazione e sinergia tra
prevenzione primaria e programmi regionali di screening, che vedano il
coinvolgimento di tutti i professionisti sanitari impegnati nei due settori
(laboratori di prevenzione).
2. Interventi sulla popolazione immigrata (regolare e non) invitata a partecipare ai
programmi cittadini di prevenzione oncologica
Target
Popolazione immigrata invitata a partecipare ai tre interventi di
screening.
Razionale
La presenza di immigrati in Piemonte è in continua crescita e a Torino si
registra la maggiore concentrazione.
Su un totale di quasi un milione di torinesi, 125.000 circa (13.6%) sono
stranieri. In particolare, le donne straniere residenti in città sono circa
50.000 e rappresentano il 10.5% della popolazione femminile della città.
A questi numeri occorre aggiungere la quota di stranieri irregolari.
Dai dati dell’Ufficio Statistica del comune di Torino (aggiornati al 1
giugno 2010), le donne straniere provengono soprattutto da Marocco,
Perù, Albania, Moldavia, Cina.
Relativamente al programma regionale di screening (in particolare
screening mammografico e citologico) risulta che le donne straniere in
possesso del permesso di soggiorno partecipano in percentuale inferiore
ai due screening rispetto alle donne italiane.
Considerando la città di Torino, per quanto riguarda lo screening
citologico, nonostante molte donne straniere siano originarie di paesi
dove l’incidenza del carcinoma cervicale è molto più alta che in Italia,
esse partecipano allo screening circa il 5-7% in meno rispetto a quelle
italiane. I dati del 2008 indicano un’adesione per le donne straniere del
34% contro il 41% di quelle italiane. Inoltre un elevato numero di donne
migranti è più facilmente esposto ad infezioni sessualmente trasmesse.
Per quanto riguarda, invece, lo screening mammografico, nel 2008, a
Torino, le donne straniere hanno aderito circa il 15% in meno rispetto
alle donne italiane (53% vs 69%).
Azioni previste per •
la città di Torino
Valutazione delle differenze nella partecipazione agli screening da
parte della popolazione straniera, indagandone le motivazioni della
219
•
•
•
•
non adesione, percezioni, attitudini e valori;
Sensibilizzazione e formazione degli operatori coinvolti nei vari
livelli nei programmi di screening;
Pianificazione di strategie informative e comunicative per favorire la
partecipazione delle donne straniere allo screening;
Integrazione del percorso di screening con gli altri servizi sociosanitari della città;
Valutazione del fenomeno dell’immigrazione irregolare e la
pianificazione di specifiche strategie in questa direzione.
Fondamentale sarà monitorare ed analizzare costantemente l’evoluzione
del fenomeno migratorio e seguire la stabilizzazione delle diverse
nazionalità. Tale monitoraggio permetterà di mettere meglio a fuoco le
esigenze degli immigrati e di elaborare migliori strategie per favorire,
partendo dal punto di vista del diritto alla salute, il consolidarsi di un
sentimento di comune appartenenza civica.
3. Integrazione dello screening oncologico spontaneo nel percorso organizzato di
Prevenzione Serena. Incremento e mantenimento dei volumi di attività in funzione
delle esigenze derivanti dalla piena applicazione della DGR 111-3632 del 02-08-2006
Target
Razionale
Popolazione bersaglio dei tre interventi di screening nella città di
Torino:
donne tra 25-64 anni (screening cervicale)
donne tra 45-75 anni (screening mammografico);
donne e uomini di 58 anni (screening colon retto)
La DGR 111-3632 del 02-08-2006 ha previsto la razionalizzazione
dell’offerta della prevenzione secondaria dei tumori richiedendo il
raggiungimento (ed il mantenimento) della piena offerta di prevenzione
secondaria dei tumori entro i programmi di screening organizzato e di
riservare contestualmente gli altri canali di accesso ai test di screening
(es. specialistica ambulatoriale) ai soggetti sintomatici o comunque in
diversa condizione da quella della richiesta per prevenzione.
Per ulteriori dettagli si rinvia alla circolare del 22 febbraio 2010 della
Regione Piemonte.
Azioni previste per
Incremento dell’attività di screening. Per tutti e tre gli screening
la città di Torino
attivi è previsto il progressivo incremento dei volumi di attività.
Progressiva riduzione dell’accessibilità per prestazioni di
prevenzione secondaria oncologica a canali di erogazione diversi
dallo screening organizzato istituzionale secondo quanto
previsto dalla DGR 111 e dalla successiva circolare del 22
febbraio 2010
Formazione: incontri e attività formative in tal senso sono da
tempo già state realizzate. Occorre tuttavia che siano continuate
e rinforzate
o Con i MMG
o Con gli operatori dello screening
o Con gli amministrativi addetti a CUP e SovraCup
Monitoraggio attività prescrittiva
220
P
Pp
P
pP
Capitolo conclusivo
PROPOSTE E APPROFONDIMENTI
221
P
PROPOSTE e APPROFONDIMENTI
La Salute Mentale
Il Piano Sanitario Regionale considera la promozione della salute mentale un ambito
di intervento da includere all’interno delle azioni di prevenzione.
Si vuole definire una proposta di approfondimento di un obiettivo di salute non
ancora sufficientemente definito sia a livello regionale sia a livello locale.
Nell’ambito della salute mentale gli interventi previsti riguardano la pianificazione di
azioni che possano favorire la realizzazione degli indirizzi formulati dal piano di
prevenzione regionale.
In particolare si intende incoraggiare la programmazione di progetti condivisi tra
Dipartimento di Salute Mentale e Dipartimento Integrato della Prevenzione,
prendendo l’avvio dalle Linee di Indirizzo Locali, e sostenendo piani di azione
formulati secondo un approccio integrato tra promozione/prevenzione in salute
mentale e le attività di promozione della salute in generale. In questa logica diviene
allora cruciale anche il coinvolgimento di altri soggetti:
o
o
o
o
o
Dipartimento di Patologia delle Dipendenze;
Dipartimento Materno Infantile con la Neuropsichiatria Infantile;
Dipartimento Salute degli Anziani;
Servizi Sociali della Città di Torino;
Associazioni.
Nello specifico dell’A.S.L. TO1 e TO2 si dovrà organizzare una strategia per articolare
modalità di lavoro congiunte tra i diversi soggetti tenendo conto che, allo stato
attuale, nel campo della salute mentale la prevenzione e la promozione della salute
sono percepite come lontane dai problemi del mondo reale dei servizi.
Una prima fase del lavoro pertanto ha riguardato l’identificazione delle modalità con
cui questi soggetti possano dialogare per identificare una scala di obiettivi prioritari,
senza che questo gravi in maniera importante sul carico degli operatori.
L’attività prevista, che si avvale del sostegno e della consulenza DORS, al momento
riguarda la ricerca bibliografica e la ricognizione in merito agli interventi efficaci sul
tema della depressione considerato dalla legislazione europea come prioritario.
È inoltre interesse del Dipartimento Integrato della Prevenzione impiegare risorse
per approfondire i temi della salutogenesi e della resilienza nel campo della salute
mentale.
Su questi due aspetti e sulla metodologia di lavoro dopo aver attivato una giornata di
riflessione e di scambio tra Dipartimenti di salute Mentale e altri soggetti interessati
si sono identificate alcune azioni specifiche partendo dalle evidenze scientifiche.
In effetti nel campo della promozione della salute mentale le evidenze di efficacia
sottolineano come quest’ultima dipenda in larga misura dalla capacità di attivare
strategie di collegamento intersettoriali tra servizi: sociali, educativi e sanitari
223
secondo una logica che oltrepassa il dualismo salute/salute mentale e si orienta
piuttosto a considerare l’equilibrio psichico come determinante per la salute fisica.
Nello specifico le azioni che vengono suggerite e sottoscritte dagli stati membri nel
Patto Europeo per La Salute Mentale riguardano 5 ambiti considerati prioritari:
Prevenzione della depressione e del suicidio
Salute mentale tra i giovani e nel settore dell’istruzione
Salute mentale sul lavoro
Salute mentale negli anziani
Lotta contro la stigmatizzazione e l’esclusione sociale
Tali ambiti di intervento sono declinati attraverso l’ indicazione di azioni
raccomandate che presentano notevoli punti di raccordo con i progetti di
promozione alla salute che intervengono in particolare nel campo degli stili di vita,
della salute negli adolescenti, della genitorialità.
Questa comunanza di argomenti non solo mette in luce come il tema della salute
mentale costituisca un aspetto trasversale e comune a molti progetti di prevenzione ,
ma identifica anche cornici di lavoro, quadri concettuali ampi che introducono dei
modi di pensare, di vedere e di vedersi differenti, prassi di lavoro, integrate fra
diversi servizi, concentrate sui temi trasversali della salutogenesi e resilienza
Da qui la necessità di connettere i diversi attori e di delimitare un ambito entro cui
possano prendere consistenza alcune azioni integrate specifiche
TIPOLOGIA DEL
PROGETTO
Prevenzione
della
depressione
e
del
suicidio: programma di
intervento integrato con
il coinvolgimento dei
medici
di
medicina
generale
224
TARGET
Medici Di
Generale
Medicina
RAZIONALE
Progetto di ricerca condotto e
sostenuto dal Centro Studi e Ricerche
in Psichiatria e i cui obiettivi sono:
OBIETTIVO GENERALE
Assumendo la centralità della
medicina generale sulle attività di
riconoscimento e gestione della
depressione, l’obiettivo generale è
arrivare a implementare le migliori
strategie
per
migliorare
il
riconoscimento
precoce
e
il
trattamento
appropriato
della
depressione, come pure del rischio di
suicidio, che il Centro Studi e
Ricerche in Psichiatria ha già
provveduto
ad
identificare,
attraverso revisioni mirate della
letteratura scientifica già disponibile
(sulla scia degli obiettivi già finanziati
dal Ministero della Salute, attraverso
il CCM).
OBIETTIVO SPECIFICO 1
Aumentare la capacità degli
operatori sanitari della medicina
generale
a. di individuare precocemente,
attraverso strumenti specifici
P
di screening a livello di
popolazione, sia la depressione
sia il rischio di suicidio (nelle
aree coinvolte);
b. di
trattare
in
modo
appropriato la depressione.
Promuovere
la
capacità
di
monitoraggio dei casi di tentato
suicidio da parte dei Dipartimenti
di Salute Mentale, in stretta
collaborazione con i Dipartimenti
di Emergenza ed Accettazione.
Favorire il riconoscimento della
depressione
come
disturbo
concomitante, riducendo, in tal
modo, le conseguenze sfavorevoli
che essa determina in numerose
patologie mediche croniche (in
particolare sul piano della adesione
e della continuità di trattamento).
Gruppo di lavoro sui temi
della
salutogenesi
e
resilienza
Promuovere la resilienza
Operatori dei servizi
sanitari,
sociali, educativi,
Medici di medicina
generale
Adolescenti
Genitori
Promuovere
la
capacità
di
informazione dei pazienti e delle
famiglie sulla depressione e sulle
strategie di prevenzione del suicidio.
Promuovere
l’attenzione
dell'opinione pubblica sugli stessi
temi
attraverso
materiale
informativo per gli organi di
informazione.
Attivazione, in sinergia con il
centro di documentazione DORS,
di un gruppo che lavori alla
ricerca di documentazione su
salutogenesi epromozione della
salute mentale; il gruppo avrà il
compito di facilitare i servizi
nell’accesso alle conoscenze, di
diffondere la documentazione,
di
proporre
iniziative
di
formazione
di
introdurre
valutazioni di fattibilità dei
progetti resilienza ed evidenze
nel campo della
Azioni per la promozione dei
fattori di resilienza : attenzione ai
temi della salute mentale nei
progetti di prevenzione che
riguardano
stili
di
vita,
adolescenti e genitorialità. In
concreto prevedere uno stretto
raccordo
operativo
tra
promozione della salute e
promozione della salute mentale
nei progetti in atto (Es. genitori
225
226
Documentare e Valutare
gli esiti degli interventi di
Promozione della Salute
Mentale
sanitari,
sociali, educativi,
Medici di medicina
generale
Promuovere la salute
mentale e il Benessere
Organizzativo
sanitari,
sociali, educativi,
Medici di medicina
generale
Promuovere l’inclusione
degli stakeholders nella
valutazione dei servizi, le
cure no restraint, le
collaborative care con
medici
di
medicina
generale.
sanitari,
sociali, educativi,
Medici di medicina
generale
Stakeholders dei
servizi di salute
mentale
più,Guadagnare salute negli
adolescenti, progetti di life skills
education)
La ricognizione continua delle
attività di promozione della
salute con particolare attenzione
nei confronti di progetti che
riguardano lo sviluppo e il
sostegno
alla
genitorialità,
l’inserimento nella progettazione
curriculare
di
piani
di
apprendimento di abilità socioemotive, la salute degli anziani
nelle istituzioni, le collaborative
care.
Ogni servizio ,direttamente, o con
il supporto del dipartimento
integrato di
prevenzione
,potrebbe curare l’inserimento di
progetti nella banca dati PROSA,
cercando così di costruire ponti e
connessioni con il Centro di
documentazione
DoRS allo
scopo
di
incoraggiare
approfondimenti
metodologici
rivolti
in
particolare
alla
valutazione degli esiti.
Azioni dirette a favorire il
benessere
organizzativo:
lavorare in sinergia con il
servizio
prevenzione
e
protezione
perché
si
identifichino i settori con elevato
rischio di stress lavoro correlato
sostenendo
e
partecipando
all’attivazione
delle
misure
protettive verso gli operatori.
Azioni dirette a favorire processi
in grado di introdurre svolte
innovative
nelle
situazioni
organizzative come progetti di
inclusione degli stakeholders
nella valutazione dei servizi, le
cure no restraint, l’integrazione e
le collaborative care con il
mondo dei servizi non sanitari o
quantomeno non psichiatrici

piano locale della prevenzione

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