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Comune di Catania
SERVIZI DEMOGRAFICI E DECENTRAMENTO
I SERVIZIO – FRONT OFFICE
Spett.le
UFFICIO DI STATO CIVILE DEL COMUNE DI CATANIA
Il/La sottoscritto/a __________________________________________, nato/a a _______________
Provincia ______ , il _________________ , residente in _________________________________________
premesso che in sede di registrazione del proprio atto di nascita, avvenuta prima dell’entrata in vigore del
nuovo ordinamento dello stato civile, gli/le è stato attribuito un nome composto da più elementi, e
precisamente:
1° elemento _____________________
2° elemento _____________________
3° elemento _____________________
4° elemento _____________________
DICHIARA
Di volersi avvalere del disposto dell’art. 36, 1° comma, D.P.R. 3/11/2000, n°396 precisando l’esatta
indicazione con la quale devono essere riportati gli elementi del proprio nome negli estratti e nei certificati
da rilasciarsi dagli uffici dello Stato Civile e dell’Anagrafe del Comune:
_______________________________________________________________________________________
Pertanto, richiede all’Ufficiale dello Stato Civile di disporre per l’ esecuzione della prescritta annotazione sul
proprio atto di nascita.
Allega alla presente fotocopia di valido documento di identità.
Catania, lì ________________
___________________________________
(firma del richiedente)

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