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Quei raggi mancati…
Dott. M. Colombo
Dott.ssa M. Pasetti
Monza, 19 novembre 2016
N. G. 4 anni 6 mesi
Anamnesi fisiologica e patologica remota silenti.
In famiglia: nonno paterno con carcinoma renale e trombosi venosa profonda
correlata al carcinoma.
Condotta in PS per comparsa di febbre, algia all’arto inferiore
sinistro e zoppia in 3a giornata di varicella.
In PS : lesioni cutanee compatibili con varicella, zoppia sinistra, ematoma
al ginocchio sinistro con lieve tumefazione e cute iperemica.
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Piastrinopenia: 60.000/mmc
Indici di flogosi elevati: PCR 26,3 mg/dl
Incremento di transaminasi e LDH: AST 200 U/L, ALT 102 U/L, LDH 2963 U/L
Coagulopatia: PT 1,79
Tampone faringeo positivo per SBEGA
Condotta presso il nostro centro
Terapia antibiotica ad ampio spettro ( amikacina, ceftazidime, vancomicina)
e aciclovir. Piastrine all’arrivo: 45.000/mmc restante E nella norma.
Prima giornata di degenza: eseguito ecocolordoppler arto sinistro:
TROMOBOSI PARZIALE DELLA VENA POPLITEA SINISTRA
Eparina
Terapia con vitamina K
Emocoltura positiva per Streptococco pyogenes multisensibile 
7° giornata dall’esordio dei sintomi: ampicillina-sulbactam + clindamicina
(miglior penetrazione tissutale vista la flogosi dei tessuti molli )
aumento dell’iperemia e della tumefazione sottocutanea dell’area
mediale della gamba sinistra
Ad approfondimento:
Antitrombina III: nella norma
Descritti anticorpi anti
proteina S in corso di
varicella!
Analisi funzionale proteina C e proteina S : nella norma
Screening LAC: negativo
Anticorpi anticardiolipina: negativi
Anticorpi anti beta2 glicoproteina: negativi
Omocisteina: nella norma
Elettroforesi dell’emoglobina: nella norma non emoglobine patologiche
Dosaggio C3 e C4 del complemento : nella norma
Dosaggio Immunoglobuline: nella norma
Ecocardiogramma: nella norma
Dimessa dopo 10 giorni di terapia antibiotica ev
Persistenza di trombosi parziale v.poplitea  alla dimissione: clexane 20000 U sc x 2
Persistenza, in miglioramento, della tumefazione alla gamba sinistra
con zoppia
Ecocolordoppler di controllo:
persistenza di trombosi parziale della vena poplitea sinistra
Dopo 13 giorni dalla dimissione: ricomparsa di tumefazione, iperemia e
dolore alla gamba sinistra con impossibilità al carico  condotta in PS
In PS: tumefazione pretibiale sinistra con cute calda e iperemica; PCR 6 mg/dl
Ripetuto ecodoppler venoso : stabile
Radiografia della gamba sinistra: “ il terzo prossimale diafisario
della tibia è interessato da alterazione strutturale rarefacente che
coinvolge anche la corticale – interrotta in più punti – anche in
corrispondenza della cartilagine di accrescimento. Coesiste
reazione periostale “  osteomielite
Risonanza magnetica gamba sinistra: conferma del quadro di
osteomielite con sequestro al terzo medio della diafisi tibiale , nel
contesto del muscolo soleo presenza di raccolta fluida di natura
ascessuale di 22 x 50 mm in comunicazione con il canale
midollare diafisario tibiale attraverso il periostio
• Terapia antibiotica con ampicillina-sulbactam e clindamicina
• Prosecuzione di enoxaparina
• Terapia antidolorifica
In 5° giornata: intervento ortopedico di curettage con
posizionamento di due drenaggi, uno intramidollare ad
infusione temporizzata con gentamicina e uno paratibiale in
aspirazione.
Osteomielite
Trombosi
Stasi (immobilizzazione)
Ipercoagulabilità (infiammazione)
Localizzata in prossimità del focolaio infettivo + sintomi clinici di sovrapponibili
Tardiva diagnosi di trombosi
EPIDEMIOLOGIA
• 5% (J Bone Joint Surg Am. 2007 Jul;89(7):1517-23) - 10 % (J Pediatr. 2006;149(4):537) delle
osteomieliti
FATTORI DI RISCHIO per trombosi secondaria ad osteomielite
• Età maggiore di 8 anni
• Sesso maschile
• PCR > 6 mg/dl all’esordio
• Fattori di rischio per trombofilia
• Gravità dell’infezione (lunga ospedalizzazione, interventi chirurgici)
• Infezione da MRSA
• Arti inferiori > altre sedi
Conclusioni
 Le trombosi posso essere secondarie a infezioni ed
anche ad osteomieliti
 In una trombosi venosa profonda che non passa
bisogna pensare sempre ad altre cause, soprattutto se
non sono presenti i classici fattori di rischio
 La trombosi ed osteomielite possono avere sintomi
simili all’esordio
 Una RX del segmento interessato da trombosi
persistente andrebbe presa in considerazione per una
diagnosi differenziale

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