consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci
Transcript
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci
(modulo 4.9) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (ART. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445) da compilare in ogni parte con carattere stampatello Il sottoscritto ________________________________________________________________ nato il ______________ a ______________________________________________________ residente in _______________________________________ Via _______________________ ___________________________ tel ________________________________________________ in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE dell’Associazione sportiva _______________________________________________________________________________ con sede legale in _______________________________ via _____________________________________________ CF _____________________________________________ : consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni mendaci e formazione o uso di atti falsi ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, nonché della decadenza dagli eventuali benefici acquisiti in caso di non veridicità del contenuto della dichiarazione ai sensi dell’art. 75 D.P.R. 445/2000 DICHIARA AI SENSI DELL’ART. SOPRA INDICATA: 47 DEL PREDETTO D.P.R., CON ESPRESSO RIFERIMENTO ALL’ASSOCIAZIONE SPORTIVA CHE L’ASSOCIAZIONE _____________________________________________ NELL’ANNO SPORTIVO 2011/2012 HA AFFITTATO I PROPRI CAMPI ALLE SEGUENTI ASSOCIAZIONI, PER LO SVOLGIMENTO DELL’ATTIVITÀ SPORTIVA DI SEGUITO INDICATA E PER I SEGUENTI CANONI: 1. ASSOCIAZIONE ____________________________________________ ATTIVITÀ SPORTIVA SVOLTA _______________________________ CANONE MENSILE € _________________________; 2. ASSOCIAZIONE ____________________________________________ ATTIVITÀ SPORTIVA SVOLTA _______________________________ CANONE MENSILE € _________________________; 3. ASSOCIAZIONE ____________________________________________ ATTIVITÀ SPORTIVA SVOLTA _______________________________ CANONE MENSILE € _________________________; Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione è resa, che il loro conferimento è necessario per istruire l’istanza e che in mancanza del conferimento l’istanza non potrà essere istruita. Dichiara inoltre di essere a conoscenza dei diritti previsti dagli artt. 7, 8, 9 e 10 del D. Lgs. 196/2003 ALLEGA: COPIA FOTOSTATICA NON AUTENTICATA DI DOCUMENTO DI IDENTITA’ Luogo e data __________________ IL DICHIARANTE_____________________________ CONTRIBUTI ISTITUZIONALI SPORT ANNO 2012 – MODULO 4.9 Disposizioni per la sottoscrizione della presente dichiarazione La firma sulla presente dichiarazione non va autenticata. LA DICHIARAZIONE DOVRÀ ESSERE CORREDATA DALLA FOTOCOPIA NON AUTENTICATA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITÀ DEL SOTTOSCRITTORE OPPURE, DALL’INTERESSATO IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO CONTRIBUTI ISTITUZIONALI SPORT ANNO 2012 – MODULO 4.9 IN ALTERNATIVA, SOTTOSCRITTA