Nucleoplastica Cervicale

CENTRO TERAPIA DEL DOLORE
DOTT. S. ADILARDI
DOTT. P. SEBASTIANO
Approccio conservativo per la
decompressione percutanea
discale cervicale
NUCLEOPLASTICA
IL DISCO INTERVERTEBRALE
Struttura
Anulus fibroso: rappresenta la porzione periferica
consistente ed elastica, costituita da lamelle concentriche
formate da fibre collagene intercalate da fibre elastiche.
Matrice o Nucleo polposo: massa gelatinosa sferoidale,
posta al centro del disco con funzione di
assorbire e di ridistribuire uniformemente
alla periferia (sulle sup. cartilaginee dei
corpi vertebrali contigui), le sollecitazioni
statico dinamiche che riceve.
(maggior parte di acqua)
Artrosi cervicale
Nevralgie cervico-brachiali da compressione delle radici
Artrosi cervicale
La stenosi può schiacciare l’arteria vertebrale
CONSEGUENZE DEL
PINZAMENTO DEL DISCO
– Diminuzione del diametro verticale dei forami
– Usura delle faccette e scivolamento sul piano verticale ed
antero-posteriore: restingimento dei forami
Disco giovane
Disco di 75 anni
Degenerazione senza
protrusione
Protrusione minima
ERNIA DEL DISCO
DIAGRAMMA DI TRATTAMENTO
Fallimento delle Terapie Conservative 2/3 mesi
Fisioterapia, terapia farmacologica ecc…
Blocco selettivo dell’articolazione zigo-apofisiaria
NUCLEOPLASTICA
NUCLEOPLASTICA
CRITERI DI INCLUSIONE
ERNIAZIONE DISCALE CONTENUTA
DOLORE RADICOLARE BRACCIO/COLLO
ALTEZZA DEL DISCO > 50 %
SELEZIONE OTTIMALE DEI PAZIENTI
Perdita del 50 % dell’altezzadiscale
Disco estruso o frammentato
Frattura vertebrale o tumore
Stenosi da moderata a severa
Erniazione maggiore di 1/3 del diametro sagittale
del canale midollare
Instabilità degenerativa
SpineWand Perc DC
Basso profilo
Elettrodo attivo
isolatore
Bipolare
Il Perc DC ha
un’estremità a forma
di cappio in miniatura
rifinito con precisione
Elettrodo di ritorno
Ago è di 19G
Nucleoplastica Cervicale - Tecnica
In modo ablazione, ruotare il Wand per 180o
circa 10 / 12 secondi
Avvertenza: Non manovrare o far avanzare
l’ago con il Perc DC inserito
Sbloccare lo SpineWand dal luer dell’ago,
arretrarlo nell’ago introduttore e rimuovere
l’assieme ago-SpineWand
Nucleoplastica Cervicale
Funzionamento
La zona creata è sferica
Cos’è “Coblation”?
Coblation è: un processo non indotto dal calore
Ottenuto da: energia a radiofrequenza (tensione alternata
bipolare a onda quadra con valore medio zero):
+200V
-200V
z
1/100 KHz
Associato ad un mezzo conduttivo per produrre: un campo di
plasma costituito da particelle ad elevata ionizzazione
Determina: una rottura dei legami organici
molecolari nel tessuto (ablazione)
O in termini più semplici....
2
1
3
+ Energia
Mezzo
conduttivo
Plasma
eccitato
Disgregazione
del tessuto,
luce e calore
Consigli e accorgimenti
Anestesia
Per l‘intervento è sovente utilizzata
un‘anestesia locale
(Lidocaina/Bupivacaina comunemente
utilizzate sulla superficie cutanea)
Una adeguata sedazione è spesso
impiegata per ridurre sia il disagio per
il paziente sia per prevenirne il
movimento durante la procedura
Consigli e accorgimenti
Posizionamento del paziente
Paziente in posizione supina
Un sostegno può essere utile per facilitare una lieve
iperestensione
Consigli e accorgimenti
Posizionamento dell’ago
• Utilizzare due dita per localizzare lo spazio vertebrale
(mantenere il muscolo sternocleidomastoideo
lateralmente e la trachea medialmente)
Consigli e accorgimenti
Posizionamento dell’ago
Inserire l’ago mediante guida fluoroscopica
Posizionare l’ago in prossimità della linea mediana in proiezione
A/P e del terzo dorsale del disco in proiezione laterale
Confermare la posizione dell’ago
Artosi del rachide cervicale
Pressione intradiscale
Studio su cadavere della pressione
intradiscale durante la procedura
di decompressione tramite Nucleoplastica.
Y. Chen, S. Lee and D. Chen
SPINE, (2003) 28: 661-665
Istologia
Histological findings of disc, endplate and neural elements after
Coblation of nucleus pulposis: an experimental Nucleoplasty study.
Y. Chen, S. Lee, Y. Saenz, and N. Lehman
The Spine Journal (2003) 3: 466-470.
”La valutazione istologica non ha dimostrato alcuna
evidenza di danno meccanico o termico diretto ai
tessuti circostanti”
“Si è individuata una chiara evidenza dei canali
Coblation”
“Sono stati osservati normali reperti istologici di
annulus e piatto vertebrale, con normali elementi
neurali del midollo e delle radici nervose a livello della
procedura”
“Le valutazioni istologiche di questo studio
suggeriscono che la Nucleoplastica realizza la
rimozione volumetrica del tessuto bersaglio del disco
senza danni termici o strutturali al tessuto adiacente”
Temperatura
Disc temperature measurements during
Nucleoplasty and IDET procedures.
D. Yetkinler, W. H. Nau, L. Brandt and C. Diederich.
European Spine Journal (2002) 11, 418
“La procedura della
Nucleoplastica determina
temperature relativemente
inferiori, fornendo un
margine di sicurezza
alquanto superiore rispetto
alle altre tecniche”
Change in temperature (deg C)
20
16
12
8
4
0
1
2
3
Distance from tip (mm)
4
5
“Le distribuzioni termiche e
le temperature intradiscali
nei modelli su cadavere
supportano ulteriormente la
sicurezza della procedura”.
Pressione Intradiscale
Nucleoplasty Intradiscal Pressure
Non-Severe Degeneration
“La pressione intradiscale è
stata considerevolmente
ridotta nei dischi non
severamente degenerati”
30
25
“Il trattamento della
Nucleoplastica per I dischi
erniati ha ridotto
immediatamente (entro due
canali) e in modo accentuato
la pressione intradiscale”
20
PSI 15
10
5
0
0
Nucleo PSI
Control PSI
1
2
3
4
5
6
Number of Coblation Channels
Ha la potenzialità di essere
un possibile efficace e sicuro
trattamento per il dolore
provocato da una patologia
discale”.
Biochimica Intradiscale
“I nostri risultati dimostrano che Nucleoplasty altera l’espressione
delle citochine infiammatorie nei dischi degenerati conducendo a una
diminuzione di IL-1 e a un incremento di IL-8.
“I nostri risultati suggeriscono che Nucleoplasty può essere in grado
di avviare una risposta riparativa nel disco”.
Significativa riduzione
di Interleuchina-1
Significativo
incremento di
Interleuchina-8
IL-8 è associata alla
angiogenesi dei
tessuti
16
Concentration
IL-1 è associata alla
degenerazione dei
tessuti
Disc BioChemistry
14
IL-1 Degenerative Trend
12
IL-1 Nucleoplasty Impact
10
IL-8 Degenerative Trend
8
6
IL-8 Nucleoplasty Impact
4
2
0
Baseline
6 Weeks
Time
12 Weeks
Risultati Clinici di
Nucleoplastica Cervicale
CENTRO DI TERAPIA DEL DOLORE I.C.C.B.
Studio di 75 pazienti con protrusione del disco cervicale e dolore
radicolare associato, trattati da giugno 2007 a settembre 2009 ( 6
casi di doppio spazio )
I risultati clinici sono stati valutati a 6 mesi e 9 mesi : 57 (85%)
hanno avuto buoni o eccellenti risultati.
I livelli trattati sono stati : 8% C4/C5 ; 12%C3/C4 ; 20% C6/C7 ;
60%C5/C6 .
L’intera procedura ha richiesto non più di 20 minuti dalla
somministrazione degli anestetici locali al ritiro del dispositivo
SpineWand.
Risultati Clinici di
Nucleoplastica Cervicale
Studio comparativo Nucleoplasica cervicale vs terapia
conservativa con follow up a 3 mesi.
Gruppo Nucleoplastica - 80% risoluzione completa dei sintomi
(VAS) a 3 mesi. Gruppo terapia conservativa (CC group) – 25%
risoluzione dei sintomi, 75% sintomi persistenti.
Media ritorno al lavoro per Nucleoplastica = 21 giorni, terapia
conservativa = 46 giorni (con nessun miglioramento della
Conservative Care Group
sintomatologia)
Nucleoplasty Group
80
80
Percent
60
Percent
60
40
40
20
20
0
0
24 Hours
Good Results
7 Days Later
Poor Results
60 Days Later
No amelioration
24 Hours
Good Results
60 Days Later
Poor Results
No amelioration
Studi Clinici
Quality of life assessment in patients undergoing Nucleoplasty-based percutaneous
discectomy. Journal of Neurosurgery: Spine (2006) 4: 36-42. Nessuna complicazione
Percutaneous Nucleoplasty for discoradicular conflict. Acta Neurochir (2005) [Suppl] 92:
83-86. Nessuna complicazione
The results of nucleoplasty in patients with lumbar herniated disc: a prospective clinical
study of 52 consecutive patients. The Spine Journal 7 (2007) 88-93. Nessuna
complicazione
Percutaneous cervical Nucleoplasty using Coblation technology. Clinical results in fifty
consecutive cases. Acta Neurochir (2005) [Suppl] 92: 73-78. Nessuna complicazione
New approach to the management of acute disc herniation. Pain Physician. 2005
Oct;8(4):385-90. Nessuna complicazione
Evaluation of percutaneous disc decompression using Coblation in chronic back pain with
or without leg pain. Pain Physician. 2003 Jul;6(3):273-80. Nessuna complicazione
Percutaneous Disc Decompression Using Coblation (Nucleoplasty) in the Treatment of
Chronic Discogenic Pain. Pain Physician. 2002 Jul;5(3):250-9. Nessuna complicazione
Percutaneous disc decompression using Apr;5(2):121-6. Nessuna complicazione
Nucleoplasty. Pain Physician. 2002
Benefici Della Procedura
E’ un metodo rapido, efficace e sicuro per la
decompressione discale
Nessuno o minimo danno all’annulus e alle strutture
adiacenti
La procedura può essere eseguita in anestesia locale su
pazienti in day hospital
I risultati clinici sono eccellenti
Grazie per l’attenzione….
DEGENERAZIONE CERVICALE
Stenosi degenerativa
Osteofiti a livello
dei processi
uncunati, potrebbe
comprimere delle
arterie vertebrali
Riduzione del
flusso, probabile
causa di lipotimie
Mezzo conduttivo
1
Mezzo
conduttivo
Mezzo conduttivo (es. soluzione
fisiologica) necessario per condurre
la carica energetica tra gli elettrodi.
Tutti gli Wand Coblation sono bipolari
Wand Tip
Energia
2
L’energia è necessaria per creare il plasma
nella soluzione salina.
Il tipo di energia è importante per la
creazione del plasma.
Energia
Il tipo di energia è
specifico per Coblation.
Non tutte le radio frequenze sono uguali!!
Radio frequenza
+200V
2
ArthroCare
-200V
10 μs o 1/100 KHz
Alternata bipolare, forma d’onda per tensione e
corrente positiva e negativa a valore medio zero –
specifica per la generazione del plasma
+XV
Energia
Altre rf
-XV
0.05 μs o 1/ 2 MHz
+XV
-XV
rf pulsata
Dirige la radio frequenza attraverso metallo/tessuto per generare calore
Cos’è un plasma?
3
Plasma
eccitato
Cos’è un plasma?
3
Un plasma è essenzialmente una miscela di
ioni eccitati e/o atomi/particelle atomiche
ecc
Plasma
eccitato
Nel nostro caso, il plasma dissolve il
tessuto riducendolo a livello molecolare
(aggressione da parte delle particelle
eccitate nel plasma)
Con Coblation vi è anche del calore (e luce)
generati quali sottoprodotti, ma in misura
relativamente minore.
Perciò Coblation è...
Un metodo per la rimozione del
tessuto in modo delicato, sicuro
ed efficace
Molecola dopo molecola →
cellula dopo cellula.
Allora perchè Coblation è unica?
y
La produzione di emissioni di plasma in un liquido è
difficile. Questa prerogativa è unica di ArthroCare ☺.
y
Ciò conduce alla capacità di asportare il tessuto in un
modo diverso rispetto ad altri metodi convenzionali
(analogia con i mattoni).
y
Ciò comporta diversi vantaggi clinici quali guarigione
più rapida, tessuto cicatriziale ridotto, minor danno
termico, nuove applicazioni ecc. (motivo per essere ☺).
y
Ma... Coblation può avere altri positivi effetti
biochimici secondari – Coblation e processo riparativo!!
Evidenza clinica a
sostegno di Coblation e guargione
Conor O’Neill, Jeff Lotz, Percutaneous plasma decompression alters cytokine
expression in injured porcine intervetebral discs. The Spine Journal 4 (2004) 88-98
y
Studio circa gli effetti di Nucleoplasty su un disco degenerato, con
valutazione della biochimica discale, istologia, RMN, morfologia
cellulare, biomeccanica
Biochimica del disco
14
12
Concentrazione
• Significativa diminuzione
della Interleuchina-1
– IL-1 associata alla
degenerazione dei
tessuti
• Significativo incremento
della Interleuchina-8
– IL-8 associata alla
angiogenesi dei
tessuti
16
10
IL-1 D egenerative Trend
IL-1 Nucleoplasty Impact
IL-8 D egenerative Trend
8
IL-8 Nucleoplasty Impact
6
4
2
0
Linea basale
6 settimane
Periodo
12 settimane
Cosa succede veramente…
Plasma eccitato
Na+ Cl-, H20
(mezzo conduttivo)
Na*, OH•, H•, O•, e+ energia RF (e-)
(Sodio eccitato, libero, elettroni, altre specie di radicali)
Ricombinazione
Rilassamento intramolecolare
Fotone (bagliore
giallo a 589 nm)
Aggressione di
elettroni/radicali
O2, H2
(Gas)
Na
(Stato elettronico neutro)
Disgregazione del tessuto!
Prodotti secondari dell’ablazione
(molecole leggere es. gas)
Consigli e accorgimenti
Livelli di potenza in uscita
L‘unità è da
impostare al livello 2
3 2 1
Creare 2-3 zone di
ablazione dal
posteriore
all‘anteriore
Nucleoplastica Cervicale - Tecnica
Posizionare la punta dell’ago al centro del disco
Approccio antero-laterale
Guida fluoroscopica
Svitare e rimuovere il mandrino
Inserire lo SpineWand Perc DC
Fino a quando la punta rimane al limite
dell’estremità dell’ago
Quando il dispositivo è inserito, arretrare
l’ago oltre la punta attiva
Verificare il posizionamento della parte
attiva oltre l’estremità dell’ago
COBLATION® TECHNOLOGY
Grossa molecola organica
prima della disgregazione
Molecole elementari a basso peso
molecolare ( Ossigeno , Idrogeno,
Anidride Carbonica ecc.)
che fouriescono
attraverso l’ago
percutaneo.