Modello domanda cartello pubblicitario
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Modello domanda cartello pubblicitario
MARCA DA BOLLO €. 16,00 ALL’AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI RIETI Via Salaria, 3 02100 RIETI Il sottoscritto ___ nato a il ___ residente a Cap via ___ n. tel. C.F /P.IVA _________ in qualità di______________________________________________________________________ a norma delle vigenti leggi e del Regolamento provinciale CHIEDE l’autorizzazione per l’installazione di un mezzo pubblicitario: manifesto preinsegna insegna di esercizio sorgente luminosa cartello Freccia d’indicazione altro mezzo pubblicitario (specificare) (°)_________________________________ delle dimensioni di: alt. m x largh m (*) monofacciale/bifacciale Altezza dal piano viabile m spessore cartello profond. cm __________ con messaggio pubblicitario da esporre “ “ sulla S. P. n. Km lato (*) destro/sinistro e ricadente nel territorio del Comune di , in corrispondenza della Part.lla n. , del Foglio n. catasto Urbano/Terreni. Distanze in ml. : da cartello segnaletica verticale precedente successivo (stesso lato stradale) da cartello segnaletica verticale precedente successivo (lato stradale opposto) Distanze da incrocio ; Distanze da altri cartelli pubblicitari esistenti: precedente successivo ; Distanze da accessi carrabili esistenti più vicini ______________ Distanza di posizionamento del cartello dai confini stradali ; del COORDINATE GEOREFERENZIALI: n.b. allegare elenco se trattasi di più impianti Long. Lat. Detta richiesta è per la durata di anni (max 3). DICHIARA - sotto la propria responsabilità, (L.n.15 del 04/01/1968) che il cartello pubblicitario è stato calcolato nella sua struttura (natura del terreno e spinta del vento); che sul luogo di installazione non esistono vincoli a tutela di bellezze naturali e paesaggistiche, di edifici o luoghi di interesse storico ed artistico, nonché di aree sottoposte a vincolo ai sensi della L.n.1497/39, L.n.1089/39 e art.1 della legge 431/85; - di essere a conoscenza del Regolamento sulle Concessioni e Autorizzazioni stradali; - che si terrà sempre obbligato all’osservanza delle norme del Codice della Strada, e di eseguire sempre la manutenzione delle opere oggetto dell’Autorizzazione. - che l’opera (*) ricade/non ricade all’interno del centro abitato del Comune di ___ ; Ai sensi dell’Art. 27, comma 3 del Codice della Strada, si impegna a sostenere tutte le spese di sopralluogo e di istruttoria. Si impegna a installare l’opera secondo le prescrizioni imposte da codesta Amministrazione, e comunque nel rispetto degli Artt. 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54 e 55 del Regolamento di esecuzione del Codice della Strada. Allega alla presente: 1) PLANIMETRIA CATASTALE (Foglio e particella), comprendente ml. 500 di strada provinciale (ml. 250 a monte e ml. 250 a valle del cartello da installare) con indicata in rosso l'ubicazione del cartello stesso. (duplice copia 2) SEZIONE TRASVERSALE della strada in corrispondenza dell’opera e relative pertinenze e precisa ubicazione del confine provinciale; 3) BOZZETTO A COLORI in scala conveniente, del messaggio pubblicitario; (duplice copia) 4) DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA a colori del sito costituita da tre foto formato 10x15: • Una foto che riproduca il punto della strada provinciale dove deve essere installato il manufatto; • Una foto a monte del manufatto, in cui sia evidenziata l’intera larghezza della strada provinciale • Una foto a valle del manufatto, in cui sia evidenziata l’intera larghezza della strada provinciale 5) FOTOCOPIA del documento di identità (non allegare se l’istanza viene sottoscritta davanti al funzionario dell’ufficio). 6) RICEVUTA DI VERSAMENTO di Euro 65,00 per diritti fissi, rimborsi e spese di sopralluogo, effettuato sul c/c. postale n. 15300023, intestato a: AMMINISTRAZIONE PROVINCIALE DI RIETI - Ufficio Licenze e Concessioni Stradali oppure ricevuta di bonifico bancario. Coordinate bancarie: ABI 06280 CAB 14603 C/C 000000101926 CIN M IBAN :IT 97M0628014603000000101926 La stessa dovrà essere accompagnata da n.1 marca da bollo di € 16,00 da apporre sul provvedimento autorizzativo qualora l’opera da realizzare ricada fuori dal centro abitato; IL RICHIEDENTE ______________________ NOTE ESPLICATIVE Tutti gli elaborati grafici dovranno essere firmati dal richiedente o da un Tecnico abilitato all’esercizio della professione che si assumono la responsabilità della loro rispondenza allo stato reale dei luoghi. (°) striscione, locandina, stendardo, segno orizzontale reclamistico, impianto pubblicitario di servizio e/o di propaganda Nell’eventualità che la stessa domanda venga presentata da più soggetti l’Amministrazione, se non indicato espressamente dagli interessati, considererà intestatario della concessione il primo dei richiedenti . Con il presente modulo è possibile richiedere una sola autorizzazione. La stessa può essere riferita a più impianti ricadenti sul medesimo tronco stradale. (*) cancellare la voce che non interessa