medicina e chinirgia ortopedico

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medicina e chinirgia ortopedico
Numero 03
Maggio/Giugno 2012
leseaich
medicina e chinirgia ortopedico technology
innouation
prevalenza del dolore
dopo impianto di
distanziatore
interspinoso
nuove tecnologie e
innovazione nelle protesi
di arto superiore
osteogenesi distrazionale
in bambino con massivo
difetto osseo diafisario
femorale
tibia vara e valga:
osteotomia tibiale a
cupola senza mezzi di
sintesi
Cefalea: potrebbe anche
essere un problema di
nostra competenza
Dr. Centofanti:
guerra alle infezioni
osteoarticolari
r
CASO CLINICO
MCO
ricevutoli 02-04-2012
revisionatoli 19-04-2012
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PREVALENZA DEL DOLORE
DOPO IMPIANTO DI
DISTANZIATORE
NTERSPINOSO
Prof. Francesco Bove
Dr. Giorgio Bove, Dr. Gabriele Bove, Dr. Riccardo Venanzi,
Dr. Volpato Fabio, Dr.ssa Gius! Fabiani,
Reparto di Chinirgia Ortopedica I.N.I. Istituto Neurotraumatologico Italiano Grottaferrata, Roma
Eniko Tolvay
Facoltà di Statistica - Università Sapienza Roma
Dr. Pietro Familiari
U.O.C Neurochirurgia Facoltà di Medicina e Psicologia - Universià Sapienza Roma
Prof. (tassella Baldini
Statistica Medica - Facoltà di Medicina e Psicologia - Università Sapienza Roma
ABSTRACT
La recente introduzione nella pratica clinica dello spaziatore interspino
consentito di trattare adeguatamente, con tecnica mini invasìva, pazien,
stenosi foraminale affetti da claudicatio neurogena destinati, nella maggioì
parte dei casi, in primis, a interventi di stabilizzazione più invasivi.
L'obiettivo del presente studio è quello di stimare la prevalenza del dolore in 109 pazienti affetti da stenosi
spinale lombare e foraminale con claudicatio neurogena, selezionati con campionamento casuale, sottoposti
a impianto di distanziatore spinoso dallo stesso operatore presso TINI (Istituto Neurotramatologico Italiano)
di Grottaferrata, Roma.
L'analisi è stata effettuata mediante un questionario ad hoc, in cui sono state incluse domande riguardanti
sia aspetti soggettivi che oggettivi di esclusivo carattere clinico, al fine di valutare la prevalenza della
sintomatologia inerente la stenosi foraminale del canale nel campione esaminato e sottoposto a intervento
di spaziatore interspinoso.
La prevalenza del dolore nei 109 pazienti oggetto di questo studio è del 22,9% con Intervallo di Confidenza
[IC 0,13-0,27%).
Il distrattore interspinoso in relazione alla rapida esecutività di applicazione, alle irrilevanti complicazioni,
alla reversibilità del trattamento, alla rapidissima ripresa funzionale, può essere considerato una valida
alternativa alla chirurgia di stabilizzazione dopo il fallimento dei trattamenti conservativi, non costituendo
una preclusione al successivo step in caso di insuccesso.
Parole chiave: stenosi foraminale lombare - spaziatore interspinoso - claudicatio neurogena
stenosi canale lombare - lombalgia
MEDICINA E CHIRURGIA ORTOPEDICA NUMERO TRE - MAGGIO/GIUGNO 2012
MCO
CASOCLINIC
La stenosi lombare è una causa comune di dolore
invalidante dorso-lombare e agli arti inferiori
per l'interessamento radicolare, che interessa
maggiormente gli ultimi metanieri da L3 a SI.
È generalmente dovuta a più cause, come la
protrusione
discale
posteriore,
l'osteoartrosi
vertebrale, l'ispessimento dei legamenti gialli o la
degenerazione artrosica ipertrofica delle faccette
articolari interapofisarie, la spondilolistesi, o a tutte
queste patologie che variamente combinate tra loro
rappresentano quello che è definito conflitto discoartrosico con stenosi foraminale e conseguente
sofferenza cronica della radice nervosa che si accentua
con il carico e quindi dopo breve camminata.
La sintomatologia più comune nei pazienti con stenosi
vertebrale e stenosi foraminale, è caratterizzata da
dolore alla colonna (95%), claudicatio neurogena
(91%), dolore alle gambe (71%), astenia (33%).
In particolare assume rilievo, dal punto di vista clinico,
il progressivo esaurimento della forza muscolare agli
arti inferiori dopo breve camminata che costringe il
paziente ad arrestarsi e comunemente - come riferisce
- a sedersi, per poi riprendere dopo poco l'energia
necessaria alla ripresa deambulatoria. Lesame clinico
si accompagna a un progressivo atteggiamento del
tronco piegato in avanti.
La spiegazione è data dall'ulteriore restringimento
del forame durante la deambulazione e al tentativo di
apertura dello stesso attraverso la flessione del tronco.
Lo spaziatore interspinoso, nella sua azione, dovrebbe
contrastare il progressivo schiacciamento del
forame, dovuto al carico deambulatorio e impedire il
progressivo piegamento in avanti, facendo conservare
alla colonna tutta la flessibilità dinamica, essendo un
meccanismo libero nell'ambito del movimento.
Il trattamento standard della stenosi lombare si avvale
di terapia medica, infiltrazioni locali di cortisonici e
anestetici, fisioterapia, trattamenti discali percutanei
e, nelle situazioni più invalidanti, di decompressione
chirurgica e stabilizzazione.
Spesso nella pratica cllnica giungono a osservazione
soggetti che, pur in trattamento con le terapie sopra
menzionate, non riferiscono alcun giovamento.
Insoddisfatti per la sintomatologia dolorosa e il
progressivo abbassamento della qualità della vita,
nonché dell'autonomia funzionale, sono alla ricerca
di una soluzione più efficace. L'alternativa, nella
maggioranza dei casi, era costituita esclusivamente da
una chirurgia decompressiva e di stabilizzazione o di
semplice stabilizzazione con viti e barre.
I pazienti tuttavia hanno accolto con interesse la
possibilità di una metodica chirurgica meno invasiva
con ampi margini di risoluzione.
I dispositivi interspinosi sono stati introdotti per
ottenere una decompressione dinamica alternativa
alla fusione rigida chirurgica. I vantaggi sono sia la
ridotta invasività sia la breve durata dell'intervento
chirurgico con minori complicanze, perfino in
relazione alla tipologia di anestesia, che può essere
anche loco-regionale.
L'ipotesi di base è dovuta all'osservazione che in
molti pazienti, con stenosi del canale e dei forami, la
sintomatologia dolorosa migliora con i movimenti
di flessione, con lo scarico di tensione sull'anulus
posteriore del disco e con la conseguente apertura
del forame, la cui chiusura è considerata in molti
casi il "generatore del dolore". Lo spaziatore viene
posizionato tra i processi spinosi dei livelli riferiti alla
clinica e ai rilievi di indagine strumentale RM e EMG.
II distanziatore riduce il carico sul disco e sulle faccette
articolari allargando lo spazio dello stesso e del
forame, alleviando, di conseguenza, la sintomatologia
dolorosa del paziente.
MATERIALI E METODI
Lo studio di prevalenza è pianificato per esporre la
distribuzione di uno o più fenomeni senza tenere in
considerazione il nesso di causalità o altre ipotesi e
ha il vantaggio di essere relativamente semplice da
condurre e di avere un basso impatto dal punto di
vista delle risorse richieste. Inoltre può essere utile,
se condotto appropriatamente, per descrivere la
situazione generale della unità operativa considerata.
La ricerca effettuata è uno studio di prevalenza. Il
campione analizzato presenta 109 pazienti affetti
da stenosi del canale lombare e stenosi foraminale
con claudicatio neurogena, sottoposti, dal 2007
al 2010 presso il reparto di chirurgia ortopedica
deH'INI (Istituto Neurotraumatologico Italiano)
di Grottaferrata (Roma), all'applicazione di uno
spaziatore interspinoso. In 80, dei suddetti pazienti, è
interessato lo spazio L4-L5; in dodici lo spazio L4-L5,
L5-S1; in nove L3-14 L4-L5; in sei L3-L4 e in due L5Sl. 24 pazienti presentano, inoltre, spondilolistesi, 18
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CASO CLINICO
Fig. 1 - Immagine radiografica preoperatoria.
Fig. 2 - Immagine radiografica postoperatoria.
nello spazio L4-L5, quattro in L3-L4 e due in L5-S1.
I pazienti, selezionati con campionamento casuale
da una popolazione di 150 soggetti, hanno una età
media di circa 66 (±10,19) anni, di cui 74 donne con
età media di circa 68 (±8,99) anni e 35 maschi con età
media di circa 63 (±11,9) anni.
Questo piccolo impianto protesico si posiziona tra
i due processi spinosi del livello o dei livelli discali
sintomatici, senza interferire con quelli adiacenti
nelle varie posizioni di estensione e flessione. È un
dispositivo dinamico caratterizzato da un'ottima
tollerabilità, associata a peculiarità biomeccaniche
che consentono al segmento lombare trattato di
mantenere inalterati i movimenti di rotazione assiale,
di bending laterale e di flesso-estensione.
Gli interventi effettuati dallo stesso operatore sono
stati 263.1 criteri di inclusione nello studio sono stati
la claudicatio neurogena e la spondilolistesi di I-II
grado. Sono stati esclusi i pazienti sottoposti a più
interventi e con osteoporosi severa (113 pazienti).
L'indagine è stata condotta tramite intervista telefonica
da un unico operatore per garantire l'omogeneità dei
dati. Il questionario sottoposto, formulato sulla base
dello ZCQ (Zurich Claudication Questionnaire)
utilizzato nei pazienti con stenosi lombare dopo
il trattamento chirurgico, prende in esame le tre
sottoscale: dolore, funzione e soddisfazione.
Quindi le domande poste, in numero di sei, sono
inerenti a:
1) lombalgia;
2) sciatalgia;
3) dolore e perdita di forza dopo breve camminata;
4) necessità di sedersi per riprendere attività;
5) atteggiamento piegato in avanti;
6) grado di soddisfazione.
Le modalità di risposta sono tre per tutte le domande
poste:
a) completamente risolto/completamente soddisfatto;
b) parzialmente risolto/parzialmente soddisfatto;
e) non risolto/non soddisfatto.
TECNICA CHIRURGICA
II paziente viene posto su un letto radiotrasparente
in posizione prona e con rialzo sotto l'addome per
ottenere una migliore cifotizzazione del rachide
lombare, per aprire lo spazio interspinoso per
l'inserimento dell'impianto.
Può essere utilizzato un letto radiotrasparente con la
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CASO CLINIC
risolto
non risolto
Tavola 1 - Lombalgia.
risolto
non risolto
risolto
non risolto
Tavola 2 - Sciatica.
Tavola 3 - Atteggiamento piegato in avanti.
possibilità meccanica di essere "spezzato" e consentire
10 stesso effetto di "cifotizzazione" lombare, per
una apertura degli spazi e una migliore esecuzione
dell'intervento.
11 livello della stenosi è confermato mediante
amplificatore di brillanza.
Il chirurgo si trova sul lato sinistro ed è lui a effettuare
l'anestesia loco-regionale.
Prima fase anestesia
Dopo la marcatura longitudinale con penna
demografica della sede di incisione, vengono iniettati
al di sotto di essa, lungo la linea di incisione cutanea
longitudinale a livello delle apofisi spinose, 10-20 cc
di carbocaina con adrenalina.
La quantità dipende dallo spessore del sottocutaneo.
Trascorsi i minuti necessari (3-5 minuti) si procede
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CASO CLINICO
all'incisione e alla preparazione del sottocute fino alla
fascia muscolare.
Seconda fase di anestesia
Un quantitativo di 30-40 cc di carbocaina con
adrenalina, viene inserito con ago normale al di sotto
della fascia con 4/5 perforazioni dal lato di infissione
del dispositivo e dall'altro lato in corrispondenza dello
spazio interessato.
Dopo 5 minuti si incide la fascia, si scollano i muscoli
paravertebrali, si individua il punto di passaggio fra i
due processi spinosi.
Lo spazio interspinoso si attraversa con un primo
divaricatore appuntito smusso a "L" e da un successivo
di un diametro maggiore, lasciando integro il
legamento sovra spinoso.
Praticato il varco interspinoso, si posiziona la pinza
dinamometrica che, azionata, determina la misura
dello spaziatore, sotto controllo radioscopico in
proiezione laterale, arrestandosi alla massima tensione
desiderata, avendo cura che le due limitanti - quella
inferiore del corpo sovrastante e quella inferiore - non
convergano anteriormente ma rimangano parallele.
Viene quindi individuata la misura dello spaziatore da
impiantare, a seconda della tipologia del dispositivo.
Le caratteristiche socio-demografkhe e cliniche dei
pazienti inclusi sono state riassunte come medie e
deviazioni standard per le variabili continue e come
frequenze percentuali per le variabili categoriali.
Il campionamento effettuato è stato rigorosamente
casuale.È stata considerata una prevalenza di malattia,
nel campione complessivo, del 20% (IC 0.13-0.27), un
margine di errore del 5% e un livello di confidenza
del 95%.
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate
utilizzando il programma STATA versione 9.0.
I risultati dello studio effettuato hanno evidenziato
una prevalenza del dolore del 22,9% (IC 0,13-0,27%),
(Tav. 1) rilevando un grado di soddisfazione pari
a circa il 77,1%, in accordo al precedente lavoro di
Zucherman che riporta un valore del 78%'.
Nello specifico è stata rilevata prevalenza:
• lombalgia 30,2% (risoluzione per il 69,8%) Tav. 1;
• sciatalgia 38,2% (risoluzione per il 61,2%) Tav. 2;
•
atteggiamento piegato in avanti 35,8% (risoluzione
per il 64,2%)Tav. 3.
Si sono verificate 4 rotture di processi spinosi
nelle manovre chirurgiche, dovute a una eccessiva
distrazione in relazione al grado di resistenza ossea e
anche al grado di rigidità non reversibile delle faccette
articolari.
Non si sono riscontrate cifotizzazioni della colonna
dovute all'inserimento di un impianto troppo grande.
Sono stati rimossi tre spaziatori per intolleranza
psicologica del paziente al dispositivo, come gli
otto tolti nello studio di Kuctha su 175 pazienti. Tra
i vantaggi di questa tecnica è da sottolineare la sua
reversibilità senza portare danneggiamento né alle
strutture ossee né ai tessuti circostanti.
DISCUSSIONE
I trattamenti conservativi della stenosi lombare
includono la fisioterapia e la terapia infiltrativa locale
con corticosteroidei.
II fallimento di tali trattamenti ha portato
all'indicazione di decompressione chirurgica spesso
associata a una stabilizzazione con viti peduncolari.
Nel trattamento della claudicatio neurogena lo
spaziatore interspinoso rappresenta una valida
alternativa, in casi selezionati, alla decompressione
chirurgica a ciclo aperto per la ridotta prevalenza di
malattia e la maggior risoluzione clinica.
I vantaggi sono dati, oltre che dalla rapida curva
di apprendimento e dalla mininvasività, dalla
concreta possibilità di associare terapie mediche
farmacologiche e riabilitative, da una ottima
tollerabilità, dalla reversibilità del trattamento, dalla
esiguità delle complicanze sia postoperatorie che a
distanza di tempo.
II dato di una maggiore percentuale di pazienti che
hanno risolto la problematica dell'atteggiamento
piegato in avanti, rispetto alla percentuale di una
minore risoluzione clinica, sta a indicare una
prevalenza di malattia per la presenza di fattori
incontrollabili dal dispositivo chirurgico, come le
osteofitosi intraforaminali o una eccessiva ipertrofia
delle faccette articolari, che restringono sul piano
trasversale il canale che non può essere modificato
dallo spaziatore che agisce, invece, sul piano sagittale.
Inoltre nei casi di insuccesso rappresenta un
valido "step" intermedio perché contribuisce
all'orientamento consapevole del paziente verso
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CASO CLJNICO
l'intervento di stabilizzazione con barre e viti, non
sempre accettata come prima soluzione, poiché
giudicata eccessivamente invasiva.
Altre caratteristiche fondamentali sono la brevissima
degenza ospedaliera, la possibilità di eseguirlo in
Day-Surgery e di applicare fino a due spaziatori per il
trattamento di due spazi consecutivi.
L'unica limitazione è rappresentata dalla esclusiva
possibilità di trattare solo i segmenti della cerniera
lombo-sacrale.
I processi degenerativi della colonna aumentano con
l'età e con essa il desiderio del paziente di efficienza e
autonomia priva di dolore.
I processi artrosici unitamente ai processi degenerativi
del disco determinano il conflitto disco-artrosico che
si accentua nella posizione statica e dinamica.
La sintomatologia clinica si manifesta con la claudicatio
neurogena che origina dal graduale restringimento
dei forami sotto il carico e dall'instabilità dei processi
articolari. La claudicatio porta successivamente al
piegamento in avanti che determina il conseguente
esaurimento delle forze, per cui il paziente è costretto
a sedersi per poi riprendere la propria attività.
L'introduzione degli spaziatori interspinosi si presenta,
per i risultati conseguiti nel nostro studio, come un
valido contributo per la risoluzione di questi problemi
o comunque come un passaggio intermedio prima di
un più impegnativo intervento di stabilizzazione.
La ricerca va sempre incoraggiata per le soluzioni di
minore invasività e lo studio da noi condotto dimostra
che la prevalenza del dolore è presente nel 22,9% dei
pazienti che potranno ricorrere a una chirurgia più
impegnativa, dimostrando che l'alternativa dello
spaziatore, in definitiva, ha risposto alle esigenze
cliniche del 77,1% dei pazienti.
BIBLIOGRAFIA
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of thè evidence for an American Pain Society Clinical
Practice Guideline Spine 2009; 34 (10): 1094-109.
CORRESPONDING AUTHOR
Prof. Francesco Bove
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