Fisiologia ed igiene della gravidanza application

Belluno, 22 Gennaio 2015
Fisiologia ed igiene della gravidanza
Giuseppina Scaravilli
Dirigente Medico
UO Ginecologia e Ostetricia ULSS 1 Belluno
La gravidanza come evento
fisiologico nella vita della donna
Benessere
Modificazioni dell’organismo materno
durante la gravidanza
• Organi genitali
• Peso corporeo, metabolismo
• Volume composizione e
coagulazione del sangue
• Apparato cardiocircolatorio
• Apparato respiratorio
• Funzionalità renale
• Apparato digerente
• Sistema endocrino
• Sistema nervoso e
stato psicoemotivo
• Sistema muscolo scheletrico
Peso corporeo
• Sviluppo del feto, utero e
annessi fetali
• Ritenzione idrica nel comparto
extracellulare
• Aumento dei depositi adiposi
Aumento di circa 10-12 Kg
nella donna normopeso
Inversamente proporzionale
all’età della donna e alla parità
(multipare 10% in meno)
Peso corporeo - Edema
Un modesto grado di edema , anche
generalizzato, non rappresenta di per sé
indiscutibilmente un fenomeno
patologico
Edema agli arti inferiori: estrogeni +
ridotta pressione colloidosmotica
plasmatica + aumento pressione venosa
(ridotto ritorno venoso +
gravità)…favorito dallo stazionamento in
piedi
Volume , composizione e coagulazione
del sangue
• La massa sanguigna aumenta sensibilmente
durante la gravidanza (1000-1500 ml)
• Anche la massa eritrocitaria aumenta, ma in
proporzione minore (Ht <)
• Emoglobina si riduce progressivamente
• Aumento dei leucociti neutrofili
• Variazione di concentrazione di proteine
plasmatiche (albumine/globuline)
• Fibrinogeno, fatt. VII, VIII, IX, X
Sistema cardiocircolatorio
• Il volume minuto cardiaco aumenta del 30% (aumento
gittata sistolica + aumento frequenza cardiaca del 1020%) – modesta ipertrofia miocardica
• Modifica asse cardiaco per innalzamento del
diaframma
• Ridistribuzione del circolo (prostaciclina)
• La pressione arteriosa tende a diminuire fino quasi alla
fine della gravidanza, maggiormente in posizione
supina o in piedi:
“s.da ipotensione supina”
compressione di cava e aorta , inefficacia circoli
collaterali (azygos), mancanza riflessi ortosimpatici o
attivazione del parasimpatico (r.di Bainbridge)
Apparato respiratorio
• Abbassamento della soglia di eccitazione
dei centri respiratori + compressione sul
diaframma = Iperventilazione
• Riduzione pCO2, ma la riduzione dei
bicarbonati plasmatici evita l’alcalosi
•Aumento del volume minuto; Aumento
della ventilazione alveolare
•Riduzione della riserva espiratoria, del
volume residuo, capacità funzionale
residua
Più rapido assorbimento di gas e
vapori, solventi organici
Funzionalità renale
• Aumento del flusso plasmatico
renale; aumento del filtrato
glomerulare, aumento clearance
(glucosio, farmaci)
• Diminuzione azotemia, creatinina;
a.urico dim. poi aum (riassorbimento
tubolare)
• Dilatazione ureterale gravidica
(atonia muscolare Pg mediata;
compressione di utero e vene
ovariche)
• L’escrezione di sodio e acqua è
fortemente influenzata dalla
posizione della donna: le donne che
stanno tanto tempo in piedi di giorno
hanno una inversione del ritmo
nictemerale della diuresi
Sistema muscoloscheletrico
• Maggiore lassità tendinea e
legamentosa (relaxina; pg)*
• Aumentata mobilità delle
articolazioni (sacroiliache, sinfisi
pubica)
• Iperlordosi fisiologica della
gravidanza- spostamento del centro
di gravità
•Riduzione capacità di flessoestensione del bacino e del tronco
•Imbibizione dei tessuti molli
• Consistenza pastosa delle masse
muscolari
Maggiore affaticamento
Minore resistenza al carico
Più facilmente soggetta a tendinopatie e neuropatie
periferiche (compressioni nervose)/ discopatie
Apparato digerente
• Sensibili variazioni dell’appetito,
del senso di sete, predilezione per
alcuni cibi o bevande
• Ipersalivazione relativa (difficoltà a
deglutire per emesi)
• Maggior tendenza al reflusso
• Diminuzione motilità gastricaintestinale, aumento tempo di
svuotamento gastrico + aumentato
assorbimento di acqua = STIPSI
• Colecisti ipotonica: maggior
tendenza ai calcoli
• Aumentato assorbimento
intestinale di metalli velenosi
(Cadmio, Tallio, Piombo)
Metabolismo
• Modificazioni in senso “anabolico” (I trimestre):
- Estrogeni e Progesterone stimolano cellule beta a
produrre insulina
- Aumento del colesterolo, Pg-mediato
• Effetto “diabetogeno” (II trimestre):
- Progressiva insulinoresistenza
- Aumento ormoni iperglicemizzanti (PRL,
cortisolo, glucagone, hPL
Sistema endocrino e metabolismo basale
• Aumento del metabolismo basale
del 25%
• Ipertrofia della tiroide, che non si
traduce in ipertiroidismo
• Aumento trigliceridi, colesterolo
• +
• Abbassamento PA
• Aumento gittata e frequenza
cardiaca
• Dilatazione venosa arti inferiori
Ridotta capacità di
termoregolazione
Sistema nervoso – stato psicoemotivo
• I trimestre
- Labilità emotiva
- Ambivalenza affettiva
- Acuizione di alcune
percezioni sensoriali
(odori, rumori)
- Soggettivo vissuto del
sintomo
Sistema nervoso – stato psicoemotivo
• II trimestre
- stabilizzazione emotiva
- attivismo
- scompare l’ambivalenza
Sistema nervoso – stato psicoemotivo
• III trimestre
- affaticamento, svogliatezza
- Ansietà
MOLTO VARIABILE IN BASE AL
CONTESTO: relazioni,
ambiente etnico-culturale,
esperienze precedenti
Sistema immunitario
• Fenomeno eccezionale: simbiosi tra individui
semi-allogenici
• Raffinata e complessa regolazione
• In passato: immunodepressione
• Oggi: il sistema immunitario materno è
“consapevole” del feto:
• - processo bifasico: reazione locale
infiammatoria, quindi modulazione in senso
antinfiammatorio (locale e sistemica)
• Locale: citochine, apoptosi,
rimodulazione delle popolazioni cellulari
immunocompletenti (T, uNK, M), switch
Th1/Th2, espressione molecole HLA
• Sistemico: modifiche popolazione cellule
immunocompetenti (CD4/CD8-; NK -),
immissione Ag fetali nel sangue materno
(microchimerismo), ormoni
Tutela della salute della gravida
• Non solo problema medico, ma imperativo
sociale
• Osservanza di norme igieniche
• Corretta supervisione medica/ostetrica
• Alimentazione adeguata
• Attenzione alla somministrazione di farmaci
La donna sana deve essere incoraggiata a non
modificare troppo le proprie abitudini di vita
LA MIGLIORE PREVENZIONE DELLA
MAGGIORPARTE DELLE PATOLOGIE
MATERNO-FETALI SI ATTUA CON UN
CORRETTO STILE DI VITA/CURA DELLA
SALUTE IN EPOCA PRECONCEZIONALE
Alcool
• Non esiste valore soglia /limite di sicurezza
• Sindrome feto-alcolica
• Considerare l’introito calorico
• Effetto eupeptico di alcune bevande alcoliche
• Fa aumentare l’assorbimento di ferro
Fumo
• Maggior rischio di ritardo di crescita e parto pretermine
• Non aumentato rischio di malformazioni; non chiaro
rischio di aborto
• Considerare l’impatto psicologico
SINDROME FETO-ALCOLICA
Quasi 8 donne su 10 non bevono o smettono di bere alcol appena apprendono della gravidanza,
mentre il 17% riduce i consumi di bevande alcoliche, ma non li elimina del tutto, e un 4%
mantiene le stesse abitudini pre-gravidanza.
Alimentazione
•
•
•
•
Aumenta il fabbisogno di alcuni nutrienti (ferro, folati, calcio)
Aumento fabbisogno proteico
Dieta variata e appetitosa
Preferire grassi polinsaturi, omega3, evitare gran quantità di
zuccheri semplici
• Prevenzione della toxoplasmosi
“Fa’ che il Cibo
sia la tua Medicina
e che la Medicina
sia il tuo Cibo"
Ippocrate
Esercizio fisico
• La gravida deve fare attività fisica in gravidanza
• Evitare sforzi, sport a rischio di traumi, attività violente,
evitare attività agonistiche
• La ginnastica in gravidanza:
• Migliora le prestazioni cardiache ed epatiche, la postura
e la circolazione sanguigna.
• Aiuta a mantenere sotto controllo l’aumento di peso.
• Evita l’insorgenza di problemi intestinali, di dolori e di
crampi muscolari.
• Aumenta il tono dei muscoli.
• Favorisce la produzione di sostanze chimiche come
serotonina, dopamina o endorfina, che contribuiscono
al controllo dell’emotività e dello stress e promuovono
un atteggiamento sereno durante la gestazione.
Attività sessuale
• Non è controindicata se non sussistono specifiche condizion
di rischio
• Importante per il benessere psicofisico della donna e per la
salute della coppia
• Rilascio di endorfine, dopamina, serotonina nell’orgasmo
(ormoni del benessere)
• Fisiologica diminuzione del desiderio nel I trimestre,
aumento nel secondo
Grazie dell’attenzione
La lavoratrice bellunese in gravidanza e
il suo contesto lavorativo
Antonino Lo Re
Direttore UO Ostetricia e Ginecologia
ULSS 1 Belluno
La definizione di rischio
• Il rischio è la potenzialità che un'azione o un'attività scelta
(includendo la scelta di non agire) porti a una perdita o ad
un evento indesiderabile. La nozione implica che una scelta
influenzi il risultato.
• Per "rischio" possiamo indicare anche la distribuzione dei
possibili scostamenti dai risultati attesi per effetto di eventi
di incerta manifestazione, interni o esterni ad un sistema.
Esso è definito dal prodotto della frequenza di accadimento
e della gravità delle conseguenze (magnitudo).
Principali rischi per la gravidanza
• Rischi legati all’attività lavorativa
• Rischi legati alla presenza di patologie
(i primi possono favorire i secondi)
Patologie della gravidanza
• Malattie in gravidanza (tutte le malattie
internistiche. La loro insorgenza in gravidanza
merita attenzione perché vi è influenza
reciproca)
• Malattie per la gravidanza (ovvero quelle che
insorgono a motivo della stessa)
•
•
Rischio di aborto
Rischio teratologico
(agenti infettivi,
chimici, fisici,
farmacologici)
•
•
•
Parto pretermine
Distacco intempestivo di placenta
IUGR (legato a insufficienza placentare)
Quali i rischi presenti negli
ambienti di lavoro?
Quali effetti esercitano tali rischi
sulla gravidanza?
1.Quali i rischi presenti negli
ambienti di lavoro?
CHIMICO
FISICO
BIOLOGICO
MECCANICO
RISCHI DI TIPO CHIMICO
• IMPIEGO DI PRODOTTI DI PULIZIA PERICOLOSI PER LA
SALUTE
• CONTATTO CON PRODOTTI CHIMICI IN REPARTI
INDUSTRIALI (tossici; corrosivi;esplosivi;nocivi;
infiammabili; irritanti)
• PRODOTTI PER LA SMACCHIATURA, INCOLLAGGIO (tessile)
• TINTURE PER CAPELLI, PRODOTTI PER ACCONCIATURE E
PER ESTETICA (in base alla valutazione)
• GAS ANESTETICI
• DISINFETTANTI, STERILIZZANTI, AMALGAMA
• FARMACI ANTIBLASTICI
• VERNICIATURE, SOLVENTI
Allegato A Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
Effetti sulla gravidanza
• Conseguenze per la madre
• Le modifiche nell’assorbimento intestinale, nel trasporto
plasmatico e nella funzionalità renale possono interferire
con la capacità dell’organismo di metabolizzare diversi
agenti chimici (maggior suscettibilità)
• Conseguenze per il feto
• I meccanismi fisiologici di detossificazione sono immaturi e
non completamente efficienti
• Gli effetti tossici sul feto e sul neonato sono maggiori
rispetto all’adulto per il più elevato rapporto tra
superficie/volume corporeo e per il non completo sviluppo
delle capacità metaboliche
• Teratogenicità
Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
RISCHI DI TIPO FISICO
• MICROCLIMA (CUCINE; STIRATURA*; FORNI;
ESSICCATOI)
• *CALORE DIRETTO SULL’ADDOME (RAD. INFRAROSSE)
• SOLLECITAZIONI TERMICHE – BASSE TEMPERATURE
(banconiere gastronomia; carico-scarico celle frigo;
lavorazioni carne e pesce)
• RUMORE (> 80 Db gravidanza; >85 puerperio)
• RADIAZIONI IONIZZANTI
• IMPIEGO DI ATTREZZATURE CHE ESPONGANO A
ONDE ELETTROMAGNETICHE E LASER, RAD
ULTRAVIOLETTE
Allegato A Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
Effetti sulla gravidanza (1)
VARIAZIONI DI TEMPERATURA
• Conseguenze per la madre
• ipotensione, tromboflebiti,, infezioni prime vie aeree;
effetto negativo anche sull’allattamento (Ridotta capacità di
adattamento termico)
• Conseguenze per il feto
• riduzione flusso placentare
RUMORE
• IUGR, minor peso alla nascita, Parto pretermine, riduzione
capacità uditiva del neonato
• Effetti extrauditivi (cardiocircolatori, neuroormonali) che
possono interferire con l’allattamento
Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
Effetti sulla gravidanza (2)
RADIAZIONI IONIZZANTI
(esposizione > 1 millisievert)
Conseguenze per la madre
• Effetto cancerogenico
Conseguenze per il feto
• Aborto, malformazioni
• ritardo mentale
FUMO DI SIGARETTA
Conseguenze per la madre
• Effetto cancerogenico
• malattie fumo-correlate
Conseguenze per il feto
• IUGR, minor peso alla nascita
Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
RISCHI DI TIPO BIOLOGICO
• SANGUE
• LIQUIDI BIOLOGICI INFETTI
• STRETTO CONTATTO/IGIENE
PERSONALE DEI BAMBINI/PERSONE
NON AUTOSUFFICIENTI
Allegato A Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
RISCHI DI TIPO BIOLOGICO
Meccanismi fisiopatologici:
• Azione diretta dell’agente infettivo
• Farmaci utilizzati
• Rialzo termico
Possibili effetti:
• In base all’epoca gestazionale (aborto, malformazioni, MEF,
parto pretermine, IUGR); anche in puerperio (allattamento)
Principali agenti patogeni:
• HBV, HCV, HIV
• Complesso TORCH
• Altri (Salmonella, Mycobacterium T.,Parvovirus…)
Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
RISCHI DI TIPO MECCANICO
•
•
•
•
•
•
•
•
POSTURE INCONGRUE O FISSE
STAZIONE ERETTA PROLUNGATA
MOVIMENTAZIONE MANUALE DI CARICHI
USO DI SCALE
LAVORI PESANTI
MOVIMENTI RIPETITIVI ARTI SUPERIORI
RITMI DI LAVORO COMPORTANTI STRESS E FATICA
RISCHIO DI REAZIONI IMPROVVISE E VIOLENTE (forze dell’ordine,
personale di sostegno ect)
• VIBRAZIONI/STAZIONAMENTO SU PEDANE VIBRANTI
• GUIDA DI AUTOMEZZI
• USO FREQUENTE E CON SFORZO DEL PEDALE (tessile)
Allegato A Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
•
-
Effetti sulla gravidanza
Conseguenze per la madre
Tendinopatie
Neuropatie periferiche (tunnel carpale)
Lesioni legamentose
Discopatie
Lombalgie, sciatalgie, chinetosi, modificazioni emodinamiche, variaz.
equilibrio neuroendocrino (vibrazioni)
• Conseguenze per il feto
• Distacco intempestivo di placenta
• Aborto
• Parto pretermine
• Basso peso alla nascita
Rilascio catecolamine – aumento PA – riduzione perfusione placentare
– aumento contrattilità uterina
Allegato B Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
ALTRE CONDIZIONI DI RISCHIO (all.B)
• Caso per caso (motivi organizzativi, fisici,
psicologici o ambientali che non rientrano in
specifiche categorie di rischio). ES:
• Lunghi tragitti casa-lavoro
• Lavori con posizione seduta e limitate
possibilità di modificare la postura
• Lavori con ritmi e carichi stressanti
Congedo di maternità
E’ vietato adibire al lavoro le donne:
a) durante i due mesi precedenti la data presunta del parto
b) ove il parto avvenga oltre tale data, per il periodo
intercorrente tra data presunta e data effettiva
c) durante i tre mesi dopo il parto
d) durante gli ulteriori giorni non goduti prima del parto,
qualora il parto avvenga in data anticipata rispetto a
quella presunta. Tali giorni sono aggiunti al periodo di
congedo dopo il parto
Allegato C Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
Estensione del divieto
1) Il divieto è anticipato a tre mesi dalla data presunta quando le
lavoratrici sono occupate in lavori che, in relazione all’avanzato stato
di gravidanza, siano da ritenersi gravosi o pregiudizievoli*
2) Il servizio ispettivo del Ministero del Lavoro può disporre sulla base di
accertamento medico […] l’interdizione dal lavoro […] fino al
periodo di astensione […] :
- Nel caso di gravi complicanze della gravidanza o preesistenti forme
morbose che si presume possano essere aggravate dallo stato di
gravidanza
- Quando le condizioni di lavoro sono ritenute pregiudizievoli
- Quando la lavoratrice non possa essere spostata ad altre mansioni
Allegato C Dgr n. 2901 del 29 settembre 2009
*CONDIZIONI DI LAVORO GRAVOSE O PREGIUDIZIEVOLI in
relazione all’avanzato stato di gravidanza:
• Lavori del personale medico e paramedico di USL,
ospedali,stabilimenti termali, case di riposo, servizi domiciliari
• Lavori di assistenza e insegnamento in centri di handicappati
• Lavori a contatto con bambini, insegnamento, assistenza, puericultura
e ausiliari negli asili nido e nelle scuole materne
• Insegnamento di educazione fisica o danza in ogni tipo di struttura
• Lavori continuativi ai sistemi informativi automatizzati, ai centralini
telefonici ad altri che obbligano a posizione assisa continuativa per
almeno 2/3 dell’ora di lavoro; qualora queste attività richiedano un
particolare impegno psicofisico che configuri uno stato di stress e per
il ritmo lavorativo e per le condizioni ambientali sfavorevoli, in
particolare luminosità e rumore
• Lavori che comportano l’apprestamento di cure agli animali o il
contatto con essi, ad esclusione degli animali da cortile
“Tutela”….
Grazie per l’attenzione