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Reclamo Transcript
1a bozza nostro modulo PRIVATI
PROPOSTA DI DONAZIONE DA PARTE DI UN PRIVATO All’Azienda Ulss 12 Veneziana U.O.C. Affari Generali, Attività Ispettiva, Comunicazione URP e Segreteria Via Don Tosatto, 147 30174 Venezia Mestre Il/la sottoscritto/a desidera donare all’Azienda Ulss 12 Veneziana i beni indicati più sotto, per motivi di generosità, e dichiara che la donazione non prevede nessun obbligo e nessun impegno per l’Azienda Ulss 12 Veneziana, adesso e in futuro. 1. Dati della persona che vuole fare la donazione ………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………….…….. nome e cognome ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…….. luogo e data di nascita ……………………………………………………………………………………………………………………………… |__|__|__|__|__| luogo di residenza e codice di avviamento postale ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…….. via/piazza e numero civico del luogo di residenza ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. numero di telefono, numero di cellulare, numero di telefax |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| partita IVA ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. indirizzo e-mail 2. Struttura della Ulss 12 a cui si vuole fare la donazione ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. se volete, indicate il Reparto, il Servizio, il Distretto o l’Ospedale a cui volete destinare la donazione ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. 3. Beni che si vogliono donare la somma di euro …………………..…………..……………………………………………………………………………….…….. indicate l’importo della donazione oppure: i seguenti beni (a fianco di ciascuno è indicato il valore di mercato, senza IVA): ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. indicate la marca. il modello, il tipo e il valore di mercato dei beni che volete donare ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. 4. Motivi della donazione ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. se volete, spiegate i motivi della donazione (riconoscenza, apprezzamento, ecc.) ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….…….. Il/la sottoscritto/a: • dichiara che questa è una donazione “di modico valore” sulla base delle proprie condizioni economiche; • dichiara di non avere divieti a concludere contratti con le pubbliche amministrazioni; • dichiara di sapere che le informazioni sul trattamento e sulla tutela dei suoi dati personali si possono trovare nella pagina del sito Internet della Ulss 12, rubrica “Amministrazione Trasparente”/“Privacy”; • allega la fattura dell’acquisto (oppure il preventivo) del bene nuovo donato/dei beni nuovi donati. 5. Firma della persona che vuole fare la donazione ………………………………………………………....…… ………………………………………………....……….....……………………. luogo e data firma
