Autorizzazione esercizio provvisorio distributore carburanti ad uso

COMUNE DI #nome comune#
Indirizzo: #indirizzo
comune#
Città #città comune#
Cap. #cap.comune#
Prov.#prov.comune#
DISTRIBUTORI DI CARBURANTE AD USO PRIVATO DOMANDA DI
AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO PROVVISORIO
art. 94, comma 2, L.R. 2 febbraio 2010 n. 6art.19 Dgr 8/9590 del 11.06.2009;
IL SOTTOSCRITTO
_____
SOTTOSCRITT____
Cognome ______________________ Nome __________________________
In qualità di:
titolare dell’impresa individuale:
legale rappresentante della Società:
___________________________________________________________________
Denominazione o ragione sociale
Codice fiscale ____________________________
Partita IVA ______________________________
con sede nel Comune di Via, piazza ______________________ Nr. ________
N° iscrizione al Registro Imprese ____________ Camera di commercio di _______________
Titolare dell’Autorizzazione a:
installazione
trasferimento
modifica
dell’impianto di distribuzione di carburanti ad uso privato
ubicato in:
Comune _______________________________
C.A.P. __________ Via / piazza _____________________________ Nr. _____,
di cui all’Autorizzazione Nr. ________ prot. ________ del __________ sono stati ultimati.
chiede
il rilascio all’Autorizzazione all’esercizio provvisorio ai sensi dell’ art.19 Dgr 8/9590
del 11.06.2009;
A tal fine si allega la seguente documentazione:
1. perizia giurata, redatta da un tecnico iscritto al relativo albo professionale attestante la
conformità delle opere realizzate;
2. copia della SCIA per il Suap relativa all’attività di cui all’allegato 1 categoria A punto
13 del DPR 151/2011 oppure copia dell’avvenuta presentazione della SCIA al Comando
Provinciale Vigili del Fuoco ai sensi del DPR 151/2011 ;
3. ricevuta di richiesta di rilascio o d’aggiornamento della licenza d’esercizio presentata
all’U.T.F.;
4. dichiarazioni di conformità impianti ai sensi della legge compilate correttamente e
integrate con tutti gli allegati obbligatori, relative all’impianto elettrico, all’impianto
meccanico, ecc.);
Distinti saluti.
Data __________
Il richiedente
(o apporre firma digitale)