4) Maria Luisa PERROTTA - Enuresi e incontinenza

La sera al San Camillo
Enuresi ed Incontinenza:
collaborazione
Pediatra - Urologo
Dott.ssa M.L.Perrotta
Ospedale S.Camillo - Roma
Chirurgia Pediatrica
ENURESI
εν ουρεω
(DAL GRECO URINARE SOPRA)
MINZIONE COMPLETA E
INVOLONTARIA OLTRE L’ETA’ IN
CUI IL CONTROLLO VESCICALE
VIENE RAGGIUNTO
per convenzione
ENURESI
=
ENURESI NOTTURNA
può essere
•
•
•
•
PRIMARIA
SECONDARIA
MONOSINTOMATICA
ASSOCIATA A SINTOMI DIURNI
ENURESI
• PRIMARIA
• SECONDARIA
• MONOSINTOMATICA
• ASSOCIATA A SINTOMI
DIURNI
DEFINIZIONE-PATOGENESI
Il bambino non ha mai smesso di
bagnare il letto.
Difetto di regolazione nella
produzione di ADH o ritardo di
maturazione nel ritmo circadiano?
ENURESI
• PRIMARIA
• SECONDARIA
• MONOSINTOMATICA
• ASSOCIATA A SINTOMI
DIURNI
DEFINIZIONE-PATOGENESI
Il bambino ha presentato un
periodo“asciutto “ superiore
a 6 mesi.
Spesso è una Enuresi “mista”
(associata a disturbi minzionali).
Importante la componente
psicologica
PATOGENESI
ETIOLOGIA MULTIFATTORIALE:
• FATTORI GENETICI
• DISTURBI DELLA MATURAZIONE
VESCICALE
• ALTERAZIONE DEI RITMI
CIRCADIANI (ADH)
• FAMILIARITA’
• PROBLEMI PSICOLOGICI
EPIDEMIOLOGIA
Enuresi=2 o più episodi settimanali
in età > 5 aa
•
•
•
•
•
Incidenza 1,7%
M:F / 4,2% : 3,4%
EN primaria nel 68,8%
EN secondaria nel 31,2%
EN primaria associata a disturbi
diurni nel 65,1%
ENURESI
•
•
•
•
PRIMARIA
SECONDARIA
MONOSINTOMATICA
ASSOCIATA A
SINTOMI DIURNI
QUANDO L’ENURESI
SI ASSOCIA A SINTOMI
DIURNI PUO’ ESSERE
ESPRESSIONE DI
PATOLOGIE ORGANICHE O
FUNZIONALI
SINTOMI ASSOCIATI
•
•
•
•
INFEZIONI URINARIE RICORRENTI
FREQUENZA
URGENZA
INCONTINENZA (gocce/minzione
completa ).
• MINZIONE INTERROTTA
• ACCOVACCIAMENTO, SALTELLI
SINTOMI ASSOCIATI
SINTOMI ASSOCIATI
•
•
•
•
INFEZIONI URINARIE RICORRENTI
VESCICA PIGRA
INCONTINENZA (gocce)
STIPSI / ENCOPRESI
2
ITER DIAGNOSTICO
NECESSARIO !
• Es. urine ed urinocoltura prelevati in
modo corretto.
• Ecografia renale e vescicale pre e
postminzionale.
• Carta delle Minzioni
• Eventuale cistografia minzionale o radioisotopica.
• Ev. esame urodinamico.
Indicazioni allo studio
urodinamico
• Nel sospetto di disordini
neurologici
• Nell’ EN resistente alla terapia
• Nelle IVU ricorrenti
• Nei quadri cistografici suggestivi
(vescica da “lotta”, uretra a
“ravanello”)
DISORDINI FUNZIONALI
ASSOCIATI ALLA EN SONO:
•
•
•
•
VESCICA PICCOLA IPERTONICA
DETRUSORE IPERREFLESSICO
VESCICA PIGRA
VESCICA PSICOLOGICA
(Sindrome di Hinman)
Vescica piccola ipertonica
REAZIONE INFIAMMATORIA
IRRITAZIONE PARETE VESCICALE
INSTABILITA’ DEL M. DETRUSORE
BASSA COMPLIANCE
Vescica piccola ipertonica
•
DOLORE ALLA MINZIONE
•
FLUSSO INTERROTTO
•
VESCICA “DA LOTTA”
•
URETRA A RAVANELLO (Diagnosi
differenziale con VUP nel maschio,
con stenosi del meato urinario nella
femmina)
DETRUSORE
IPERREFLESSICO
• Frequenza, urgenza, incontinenza diurna
• Nicturia e/od enuresi
• CUM: Vescica moderatamente trabecolata
od ispessimento del detrusore.
• Cistomanometria: contrazione non inibite
del detrusore associate ad aumento del tono
sfinterico
Quadro
urodinamico
nelle
vesciche
ipotoniche.
Quadro
urodinamico
nelle
Iperreflessie
detrusoriali
DETRUSORE
IPERREFLESSICO
(Eziologia)
• Tali condizioni possono derivare da un insulto
cerebrale prinatale di grado modesto.
• Più frequentemente si tratta di un ritardo di
maturazione delle vie reticolospinali e dei centri
inibitori cerebrali e corticali.
• In alcuni bambini, flogosi ricorrenti del basso
t.u. possono essere la causa scatenante
VESCICA PIGRA
The infrequent voider - Lazy bladder Syndrome
• Si tratta di soggetti (principalmente bambine)
che presentano minzioni rare e differite (sino
a due sole minzioni al giorno).
• Le minzioni infrequenti portano ad un
aumento della capacità vescicale ed un
diminuito stimolo a urinare.
• Frequenti gli episodi infettivi legati
all’incompleto svuotamento vescicale (alto
residuo)
1
1
VESCICA PIGRA
The infrequent voider - Lazy bladder Syndrome
• Lo studio cistografico mette in evidenza una
vescica ad alta capacità, a pareti sottili, senza
reflussi v.u. .
• La cistomanometria rileva una vescica ad
elevata compliance, scarsa o assente attività
detrusoriale.
• L’uso del torchio addominale per ottenere la
minzione è comune in questi bambini.
2
VESCICA PSICOLOGICA
(Sindrome di Hinman)
• Contesto familiare patologico con
atteggiamento punitivo nei confronti del
bambino.
• Radiologia:
Radiologia profonde alterazioni
anatomiche del tratto urinario alto
(idorureteronefrosi/reflussi/scars).
• Vescica grossolanamente trabecolata.
1
VESCICA PSICOLOGICA
(Sindrome di Hinman)
• Sindrome disfunzionale vescicale su base
psicologica / ‘non-neurologica’.
• Eziologia:
Eziologia contrazione volontaria dello
sfintere vescicale durante la minzione con
ostacolo al deflusso di urine dalla vescica.
• Sintomatologia:
Sintomatologia Urgenza, incontinenza da
stress, mitto ‘staccato’, IVU, stipsi,
encopresi.
2
La vescica esplica una duplice
funzione:
- immagazzina l’urina prodotta dai reni
- evacua l’urina ad intervalli
Perché si verifichi una
minzione, è necessaria una
integrazione tra:
•
•
•
•
•
sistema simpatico
sistema parasimpatico
innervazione somatica
centri spinali e del tronco
centri corticali
TAPPE DEL CONTROLLO
MINZIONALE
• Il feto urina ogni 30 minuti
• Il neonato urina ogni 75 minuti per un
riflesso minzionale automatico
• All’età di 6 mesi aumenta il volume
minzionale e diminuisce il numero
delle minzioni
TAPPE DEL CONTROLLO
MINZIONALE
• Tra il 1° e il 2° anno di vita si
sviluppa la sensazione di
replezione vescicale
• Tra il 2° e il 3° anno di vita si
acquisisce la capacità di mingere o
inibire volontariamente la
minzione
TAPPE DEL CONTROLLO
MINZIONALE
• All’età di 4 anni si raggiunge il
pieno controllo minzionale
dapprima diurno e poi notturno
• All’età di 5 anni il 15-18% dei
bambini presenta ancora enuresi
notturna
VALUTAZIONE CAPACITA’
VESCICALE NEL BAMBINO
Volume= ETA’ + 2 x 30 cc
es.: 3 anni + 2 = 5
5 x 30 cc = 150 cc
DIAGNOSI DEI DISTURBI
MINZIONALI
•
•
•
•
Anamnesi personale e familiare
Anamnesi minzionale
Carta delle minzioni
Es. obiettivo della regione sacrale,
perineale e genitale
• Osservazione diretta del mitto urinario
VESCICA INSTABILE
• Il bambino urina frequentemente
• Presenta urgenza minzionale e
incontinenza
• Capacità vescicale scarsa: 40-80 cc
• Spesso presenti stipsi ed encopresi
VESCICA PIGRA
• Il bambino urina 2 o 3 volte al giorno.
• Il bambino non urina al risveglio.
• La capacità vescicale è superiore alla
norma.
• Presenta residuo postminzionale.
• Può presentare urgenza e incontinenza
paradossa.
TERAPIA DEI DISTURBI
MINZIONALI
• Eradicazione dell’infezione
eventualmente associata seguita da
profilassi
• Rieducazione minzionale
• Trattamento della stipsi associata
TERAPIA DEI DISTURBI
MINZIONALI
Farmaci:
• DDAVP (Minirin)
Dose iniziale : 20-30 mg serali per 3 mesi
nell’Enuresi primaria
TERAPIA DEI DISTURBI
MINZIONALI
Farmaci:
• Ossibotunina cloridrato
(Ditropan)
5 mg. x 2/die nella
L'ossibutinina od oxibutinina è una
molecola dotata di proprietà di tipo
anticolinergico.
è un antagonista competitivo dei recettori
muscarinici di tipo M1, M2 e M3
dell'acetilcolina.
TERAPIA DEI DISTURBI
MINZIONALI
• Biofeedback nei casi di dissinergia
detrusoriale-sfinteriale
• Terapia motivazionale (enuresi)
• Terapia condizionante (enuresi)
Enuresi associata a disturbi
minzionali diurni
Terapia Combinata:
• DDAVP
20-30 mg die, la sera
+
• Ossibotunina cloridrato
5 mg. x 2/die nella
DIARIO MINZIONALE
Grazie