Modulo di domanda ()

Alla Segreteria del Servizio di mediazione
della Camera di Commercio I.A.A. di Verona
Fax 045.594648
Pec : [email protected]
DOMANDA DI TIROCINIO ASSISTITO IN MATERIA DI MEDIAZIONE CIVILE E
COMMERCIALE
Il/ La Sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a a ________________________________________________ (_______) il ______________
c.f. __________________________ residente a __________________________________ (______)
via/p.zza
___________________________________________
n.
_______________
tel.
__________________________fax _______________________ indirizzo di posta elettronica
(obbligatorio;
tutte
le
comunicazioni
verranno
inviate
esclusivamente
via
posta
elettronica)________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere ammesso a svolgere il tirocinio assistito in materia di mediazione civile e
commerciale presso il Servizio di mediazione della Camera di Commercio I.A.A. di Verona.
A tal fine, ai sensi degli artt. 45 e 46 del DPR n. 445/2000, consapevole delle responsabilità penali
previste dall'art. 76 del DPR n. 445/2000, in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara:
a) di essere in possesso dei requisiti necessari per lo svolgimento dell’attività di mediatore;
b) di essere iscritto nell’elenco dei mediatori del seguente Organismo di mediazione
_________________________________________________________ dal ________________.
Dichiara inoltre:
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di conoscere ed accettare il Regolamento di Mediazione della Camera di Commercio di Verona,
con particolare riferimento all’art. 10 in materia di tirocinio assistito;
di conoscere ed accettare il Codice etico allegato al Regolamento di mediazione;
di essere a conoscenza che l’attività di tirocinio è totalmente gratuita e non comporta alcun
diritto alla percezione di compensi economici;
di avere preso visione e accettare in modo pieno e incondizionato le direttive in materia di
tirocinio assistito adottate dal Servizio di mediazione della Camera di Commercio I.A.A. di
Verona, allegate alla presente domanda;
di impegnarsi ad inviare, a richiesta della Camera di Commercio ed entro i termini che verranno
assegnati, copia della documentazione attestante la propria iscrizione presso l’Organismo di
mediazione di cui al precedete punto b);
SERVIZIO DI MEDIAZIONE
Tel. 045.8085864 – 929
[email protected]


di accettare che, in caso di mancato invio della documentazione di cui al punto precedente, il
Servizio di mediazione della Camera di Verona non consentirà lo svolgimento del tirocinio
assistito;
di avere preso visione dell’informativa della Camera di Commercio di Verona resa ai sensi del
D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 e allegata alla presente domanda.
Data_____________________
Firma
________________________________
(allegare obbligatoriamente un documento d’identità in corso di validità)
Informativa ex art.13 D. Lgs. 196/2003
I dati da Lei forniti verranno trattati per la gestione dei tirocini assisiti in materia di mediazione civile e commerciale presso la
Camera di Commercio I.A.A. di Verona. Il trattamento potrà essere effettuato sia con l’ausilio di strumenti elettronici che senza
tale ausilio. Il conferimento dei dati è facoltativo; tuttavia, il mancato conferimento comporterà la mancata della domanda. I dati non
saranno oggetto di comunicazione né di diffusione. Il titolare del trattamento è la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e
Agricoltura di Verona, con sede in C.so Porta Nuova, 96; il responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio Regolazione del
Mercato. In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’articolo 7 del
D.lgs.196/2003.
DIRETTIVE IN MATERIA DI TIROCINIO ASSISTITO
La Segreteria dell’Organismo di mediazione gestirà il tirocinio dando comunque precedenza ai mediatori iscritti
nell’elenco camerale. Le richieste di tirocinio presentate da mediatori non iscritti nell’elenco camerale verranno
registrate in un’apposita lista di attesa, dalla quale attingere in caso di indisponibilità di tutti i mediatori camerali
ad assistere ad un incontro di mediazione.
Al fine del raggiungimento dei venti casi di mediazione, si considererà la presenza anche a singole fasi del
procedimento di mediazione, ossia a singoli incontri, con esclusione della partecipazione ad incontri nei quali il
mediatore si limiti a redigere un verbale di mancata partecipazione. Nel caso in cui, in prossimità della
conclusione del biennio di aggiornamento, si riscontrasse l’impossibilità, per alcuni mediatori iscritti
all’Organismo camerale, di raggiungere il numero di tirocini assistiti richiesto, il Responsabile dell’Organismo
potrà consentire la loro presenza anche nelle fasi di stesura di verbali di mancata partecipazione.
Per ciascun incontro di mediazione, verranno ammessi al massimo due partecipanti in tirocinio assistito (di
seguito “tirocinanti”); i nominativi dei “tirocinanti” verranno individuati dal Responsabile, a proprio
insindacabile giudizio, tenendo conto del criterio di priorità dell’iscrizione nell’elenco camerale e, in subordine, in
ordine alfabetico.
La richiesta di disponibilità a partecipare in qualità di tirocinante verrà inviata, per ragioni di celerità,
esclusivamente via posta elettronica e dovrà essere riscontrata con la stessa forma dal mediatore entro il termine
perentorio fissato dalla Segreteria; in caso di mancata risposta nei termini o di comunicazione di indisponibilità si
procederà a contattare il mediatore successivo nella lista.
La partecipazione del mediatore, in qualità di “tirocinante”, alla mediazione dovrà risultare dal verbale
dell’incontro, redatto dal mediatore e sottoscritto, oltre che dalle parti e dal mediatore, dal “tirocinante”; sulla
base di quanto verbalizzato dal mediatore, la Segreteria potrà rilasciare, a richiesta del “tirocinante”, separata
attestazione relativa agli incontri frequentati.
SERVIZIO DI MEDIAZIONE
Tel. 045.8085864 – 929
[email protected]