Ventilazione meccanica a domicilio: nuovo modulo e procedura di

Ventilazione meccanica a domicilio: nuovo modulo e procedura di
approvazione
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Premessa
Da due anni la procedura in vigore è stata oggetto di critiche sempre più accese.
Numerosi pneumologi ed esperti del gruppo di lavoro (GL) ventilazione meccanica a
domicilio avanzano richiesta di semplificare, o addirittura eliminare, la procedura di
approvazione e i moduli. Il nuovo modulo di prescrizione della cassa malattia Helsana
viene in particolare citato come esempio (che riprende solo in parte il modulo della SVK
rielaborato dal GL ventilazione meccanica a domicilio).
L’eliminazione della procedura avrebbe conseguenze non trascurabili per i pneumologi
prescriventi:
si eliminerebbe un gruppo di esperti unico nel suo genere, che è senza dubbio una spina
nel fianco di alcune assicurazioni malattia! Ciò significa che le richieste di informazioni o le
controversie riguardanti le prescrizioni di ventilazione meccanica a domicilio e i relativi
costi verrebbero trattati in futuro da collaboratori addetti e medici di fiducia che, non
essendo quotidianamente in contatto coi pazienti ventilati a domicilio, mancano di
esperienza. Le conseguenze sarebbero lunghi scambi di corrispondenza, decisioni che
danno adito a ricorsi e un’influenza limitata della SSP.
Da tenere presente: Il nuovo apparecchio Cough assist® per l’insufflazione e
l’essuflazione è stato introdotto nel giro di pochi mesi. Altri procedimenti (l’ecografia
endobronchiale EBUS) aspettano da anni di essere inclusi nella lista ! Tali rapidi
cambiamenti a favore dei nostri pazienti cederebbero nuovamente il posto a una
procedura lenta e laboriosa!
I dati statistici relativi alla ventilazione meccanica a domicilio in Svizzera sono finora
lacunosi (la Svizzera non ha partecipato allo studio Eurovent del 2005!). Anche in futuro
sarebbe dunque impossibile rispondere alle domande più elementari.
La garanzia e il controllo di qualità in materia di ventilazione meccanica a domicilio non
sarebbero più di nostra competenza, ma degli assicuratori malattia.
Obiettivi
Per le ragioni di cui sopra ho, quindi, preso l’iniziativa di adattare e semplificare la
procedura, in collaborazione con la SVK e la segreteria della SSP, al fine di raggiungere i
seguenti obiettivi:
I vari moduli verranno unificati in un solo modulo.
I moduli possono essere compilati on-line e trasmessi elettronicamente in modo del tutto
sicuro (trasmissione sicurizzata dei dati, HIN).
La protezione dei dati è garantita.
I moduli vengono inviati ad un unico ufficio: la segreteria della SSP.
I rapporti complementari necessari possono essere direttamente integrati nel modulo o
allegati ad esso.
È garantita una coordinazione ottimale della procedura e dello scambio dei dati fra la SSP,
la SVK e gli esperti del GL ventilazione meccanica a domicilio.
Per la prima volta sarà possibile effettuare delle valutazioni al fine di rispondere a
domande di rilevanza clinica ed epidemiologica.
Il modulo dev’essere compilato solo una volta per ciascun paziente (eccetto per
l’apparecchio ausiliario o per il cambio di apparecchio). Sono stati soppressi i rinnovi
annuali come, ad esempio, nel caso di ossigenoterapia a lungo termine.
Nuovo modulo: presentazione
Struttura del modulo: vedere in allegato il modulo completo
Informazioni generali:
L’informazione va inserita nel modulo elettronico una volta soltanto. Vale a dire che il
nome del paziente, o qualsiasi altra informazione, saranno inserite automaticamente in
altre parti del modulo.
Domanda:
Domanda
 Primo apparecchio / Prima prescrizione
Cambio di apparecchio
 Apparecchio ausiliario
 Apparecchio: età > 5 anni
 difettoso
D’ora in poi si farà una distinzione fra una prima prescrizione (o un primo apparecchio), un
apparecchio ausiliario o un cambio di apparecchio.
Importante:
Apparecchio ausiliario:
Bei 3. Diagnostik und Therapie-Erfolg sind im beizufügenden Bericht an die Experten
lediglich kurze Zusatzangaben zur Begründung notwendig.
Cambio di apparecchio:
Nel caso di cambio di un apparecchio di più di 5 anni o difettoso, non è necessario
aggiungere alcuna informazione al punto 3. Diagnosi ed efficacia della terapia. Si prega di
fornire le altre informazioni utili ai fini statistici (v. sotto).
1. Paziente
Diagnosi: Codice diagnosi principale:
(è possibile fornire più risposte)
10 Neuropatie
11
Paraplegia alta
12
Sclerosi laterale amiotrofica
13
Paralisi bilaterale del diaframma
14
Sindrome post-polio
15
Amiotrofia spinale
20 Miopatie
21
Distrofia di Duchenne
22
Distrofia miotonica
23
Miopatie congenite, metaboliche, infiammatorie
30 Malattie dello scheletro, della pleura e del polmone
31
Cifoscoliosi
32
Alterazioni pleuriche cicatrizzate
33
Status in seguito a resezione polmonare estesa
34
Cambiamento post-traumatico
Codice diagnosi secondaria: _____
40
41
42
Ipoventilazione alveolare primaria
Congenita A
Ad insorgenza tardiva (late onset)
50 Sindrome obesità-ipoventilazione
60 Ipoventilazione nelle malattie polmonari
ostruttive
61 BPCO stabile avanzata
62 Bronchiectasia
63 Fibrosi cistica
70 Sindrome da apnea centrale nel sonno
71 Sindrome da apnea complessa nel sonno
72 Respirazione Cheyne-Stoke
99 Altra:
___________________________________
Questa parte è simile a quella del modulo precedente a voi già noto.
Qui di seguito riportiamo le integrazioni inserite:
1. la possibilità di indicare una diagnosi secondaria. Tale richiesta è stata espressa di
frequente, dal momento che un numero sempre crescente di pazienti trattati
presenta un quadro clinico complesso;
2. la suddivisione dell’ipoventilazione alveolare primaria nella forma congenita e ad
insorgenza tardiva (late onset), secondo le direttive della Canadian Thoracic
Society (Home mechanical ventilation: A canadian thoracic society clinical practice
guideline; DA McKim; Can Respir J 2011, 18;4; 197-214)
www.respiratoryguidelines.ca/guideline/home-ventilation
3. la sindrome da apnea del sonno complessa;
4. la diagnosi principale e secondaria si compila online, tramite menù pop-up,
similmente ad altri moduli già noti.
I riquadri seguenti sono nuovi:
Informazioni sulla ventilazione meccanica a domicilio
 non invasiva
 invasiva
Durata della ventilazione
 Numero di ore notturne prescritte ___________
 Numero di ore notturne + diurne solo in parte
__________
 24 ore ininterrotte
Il paziente vive
 al proprio domicilio senza assistenza per le cure
 al proprio domicilio con assistenza per le
cure
 in un istituto di cura
Fino ad oggi non eravamo in grado di rilevare determinati dettagli relativi al nostro gruppo
di pazienti che usufruiscono di integrazione respiratoria invasiva o non invasiva, quali ad
esempio:
i pazienti ventilati vivono a domicilio con o senza assistenza, oppure in istituti di cura?
Quanti pazienti necessitano di ventilazione invasiva e quanti non invasiva? Qual è la
durata prescritta della ventilazione (solo notturna, notturna e parzialmente diurna oppure
24 ore su 24). In futuro, desideriamo poter rispondere a queste domande (v. voce
Statistiche).
2. Respirazione e regolazione
Modo
B-PAP – S  Pressione C-PAP >12
 PSV
 PCV
 PAP ST a doppio livello
 Intolleranza C-PAP
 VCV
 CS / ASV 2
Questa parte è stata notevolmente semplificata: non sono più presenti i vecchi parametri
di regolazione, dal momento che vanno comunque adattati regolarmente. Inoltre, i
parametri di regolazione iniziali sono stabiliti nel relativo rapporto al medico referente.
Cliccando sul modo Bi-Level PAP-S, si può apporre una crocetta sulla pressione CPAP
elevata, che ha condotto a optare per un apparecchio BiPAP o sull’intolleranza CPAP.
3. Diagnosi ed efficacia della terapia
Dati relativi all’indicazione, regolazione dell’apparecchio ed efficacia della terapia
Peso (kg):
Altezza (cm):
CV (% teorica)
 Testo libero sogg.: / ogg.: / compliance: /
VEM1 (% teorica)
complicazioni / difficoltà: / valutazione:
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 Rapporto WORD
BMI:
 Rapporto PDF
Anche questa parte del modulo è stata notevolmente semplificata:
è necessario indicare solo l’altezza e il peso (il BMI viene calcolato automaticamente),
come pure la CV e il VEM1 (% teorica). Tali informazioni sono utili ai fini statistici (ad es.: il
BMI medio nei pazienti ventilati a domicilio che presentano una sindrome obesitàipoventilazione o affetti da BPCO, ecc.);
invece di inviare lettere supplementari agli esperti (cosa che portava a numerose
reclamazioni), d’ora in poi si può scegliere fra:
 scrivere direttamente nel modulo precisando l'indicazione, la diagnosi, la
regolazione dell’apparecchio e l’efficacia della terapia;
 allegare un documento Word o PDF: si può facilmente allegare un rapporto sulla
terapia del paziente riportante i dati sopraccitati e inviarlo all’attenzione del medico
referente. Nella maggior parte dei casi non sono necessarie ulteriori informazioni!
 Solo gli esperti in questione hanno accesso ai rapporti complementari
summenzionati !
4 . Assistenza
Prescrizione per la consultazione e l’assistenza dei pazienti da parte della lega polmonare:
 SI (si rinnova annualmente fino a revoca)
 NO
Medici responsabili
Medico / Centro prescrivente
E-mail: ………………………………………………………………….
Medico di famiglia:
Pneumologo responsabile per i controlli successivi:
Anche in questo riquadro è stato migliorato un elemento essenziale: la prescrizione per
l'assistenza del paziente da parte della lega polmonare era finora limitata ad un anno. Il
pneumologo prescrivente doveva dunque compilare ogni anno una domanda di rinnovo.
Una burocrazia del tutto inutile! Ora la prescrizione si rinnova automaticamente fino alla
revoca da parte del medico.
In futuro sarà possibile designare anche altre istituzioni per l’assistenza dei pazienti
(tramite la conclusione di opportuni contratti con la SVK). Non appena sarà possibile, il
modulo verrà adeguato automaticamente.
5. Ordine
Apparecchi prvenienti dall posizione EMAp 14.12.01.00.1
 BiPAP Auto System One
 i Sleep 22
 SOMNOvent auto-S
 S9 V-Auto
Apparecchi prvenienti dall posizione EMAp 14.12.02.00.1
 BiPAP AVAPS
 iSleep 25
 BiPAP A40
 Carina home VCV
 SOMNOvent auto-ST
 VENTIlogic
 VENTImotion 2
 Vivo 30
 Vivo 40
 Stellar 150
 S9 VPAP ST iVAPS)
 Sleepcube
Apparecchi prvenienti dall posizione EMAp 14.12.03.00.1
 Breas PV 403 iB
 Breas PV 501 (fino ad esaurimento
 Carina home VCV)
 Elisée 150
 Legendair
 Trilogy 100
 Vivo 50
 VENTIIogic LS / plus
 Bellavista
Apparecchi speciali
 S9 AutoSet CS-A
 Cough assist E70 (Megamed)
delle scorte)
 BiPAP Auto SV advanced System One
 Cough assist E70 (Philips AG
 SOMNOvent CR
Healthcare)
Umidificatore
Modello: _________
Sistemi di
maschere
Maschera:
Diversi:  adattatore O2  mentoniera  cuffia  supporto
Misura:
 fissaggio  batteria esterna
La parte relativa all’apparecchio è simile alla versione precedente, a parte il fatto che
l’abbiamo integrata con indicazioni sugli accessori che possono essere anch’essi scelti
tramite una semplice apposizione della crocetta.
Grazie al modulo elettronico, è semplice fare gli adattamenti e il modulo è sempre
aggiornato.
Con l’utilizzo del mouse, questa parte del modulo sarà compilata velocemente!
6. Decisione dell’esperto del GL ventilazione meccanica a domicilio
D’ora in poi, la decisione dell’esperto appare sullo stesso modulo insieme al nome
dell’esperto stesso e alla data della decisione. In futuro, le questioni poco chiare saranno
definite direttamente tra l’esperto e il pneumologo prescrivente.
7. Invio
D’ora in poi, il modulo viene inviato (nel caso esemplare) in modo elettronico alla
segreteria della SSP! Quest’ultima trasmetterà gli ordini due volte la settimana alla SVK
per poter soddisfare anche le richieste più urgenti.
Hotline per ordini urgenti: tel. 032 626 57 44 (Sig.ra Marino)
D’ora in avanti è disponibile una hotline presso la SVK per gli ordini urgenti (per i casi
urgenti e se non vi è alcun apparecchio disponibile). Tali ordini saranno gestiti dalla Sig.ra
Marino.
Consenso del paziente
Per motivi giuridici, è sempre necessaria la firma del paziente in questa parte del modulo.
Per l’evasione dell’ordine, il produttore dell’apparecchio necessita del nome e dell’indirizzo
del paziente (elementi invece trascurati dalle casse malattia non affiliate alla SVK!).
A tal scopo, viene conservata la parte separata del modulo, a voi già nota.
I dati del paziente vengono direttamente recuperati dal primo inserimento (v. sopra).
Si veda la bozza del modulo allegato.
Procedura di approvazione e svolgimento:
1. Il medico prescrivente o la segreteria della clinica cerca il modulo sul sito della SSP.
2. Il medico prescrivente o la segreteria della clinica inserisce elettronicamente i dati nel
modulo. I rapporti e i dati clinici importanti possono essere direttamente allegati alla
domanda, sotto forma di copie o di allegati, a partire dalla domanda di garanzia di presa a
carico dei costi elettronica o del KIS (sistema d’informazione degli ospedali).
3. Il consenso del paziente, espresso con la firma viene, nel caso ideale, richiesto dall’AMT
responsabile per l’assistenza. Ai fini della firma, il relativo modulo va stampato dal sito
internet. Il medico prescrivente aggiungerà la sua firma. Quindi, è necessario
scannerizzare questa parte del modulo ed allegarla alla domanda. Commento: questo è
l’unico inconveniente della nuova procedura. Purtroppo tale presupposto è giuridicamente
imprescindibile!
4. Il modulo viene registrato nella domanda elettronica di garanzia di presa a carico dei costi
o nel KIS e poi viene inviato via e-mail tramite linea sicurizzata HIN al segretariato della
SSP.
5. Il segretariato trasmette agli esperti il modulo con i dati clinici.
6. Il modulo con la decisione dell’esperto ritorna alla segreteria della SSP.
7. La segreteria della SSP comunica la decisione al medico prescrivente.
8. In genere, la procedura di approvazione si conclude qui.
Ordini (SVK):
1. La parte del modulo riguardante l’ordine e il consenso del paziente sono d’ora in poi
inviate elettronicamente dalla segreteria della SSP alla SVK (la trasmissione dei dati è ora
sicurizzata HIN anche alla SVK!). Vengono estratti i dati clinici. La SVK non riceve più
informazioni sul paziente rispetto a prima!
2. La SVK conferma ed evade l’ordine.
3. Non appena l’esperto prende una decisione positiva, l’assicuratore malattia prende a
carico i costi.
Commento relativo alla procedura
L’ordine, la domanda e il consenso del paziente arrivano sempre simultaneamente ad
un'unica segreteria (SSP). La procedura in due parti, finora in vigore, che irritava numerosi
medici prescriventi e che complicava la coordinazione, decade completamente.
La risposta al medico prescrivente viene inviata sempre dalla stessa segreteria.
Il modulo va compilato e trasmesso elettronicamente per evitare un sovraccarico di lavoro
in segreteria. L’invio di documenti cartacei resta comunque possibile.
La SVK continua ad occuparsi degli ordini e della presa a carico dei costi. La segreteria
della SSP comunica alla SVK i dati necessari.
Non appena l’esperto ha preso una decisione, la segreteria della SSP la trasmette al
medico referente e alla SVK. In tal modo, le parti in questione dispongono
automaticamente e simultaneamente dei dati!
Statistiche:
La compilazione elettronica del modulo rende più semplice il trattamento statistico dei dati.
In futuro potremo perciò rispondere a domande sulla ventilazione meccanica a domicilio,
che sono essenziali per il sistema sanitario (per il momento solo per gli assicuratori affiliati
alla SVK, ma si tratta comunque di oltre 4 milioni di assicurati in Svizzera!). A tutt’oggi
mancano dati statistici completi, come ad esempio il numero dei pazienti con ventilazione
invasiva e non invasiva affetti da SLA, distrofia muscolare di Duchenne, la durata della
respirazione prescritta (necessaria), etc.
Analogamente allo studio Eurovent 2005 (Eur Respir J 2005; 25: 1025-103) o allo studio
recentemente pubblicato nell’ERS Journal „Home mechanical ventilation in Australia and
New Zealand“ (Eur Respir J 2013; 41: 39-45), il nuovo modulo permetterà di rispondere a
domande simili ed anche più precise. Sarà inoltre possibile fare osservazioni nel lungo
periodo (5-10 anni)!
Le statistiche con le domande già formulate verranno trattate a cadenza semestrale e
saranno messe a disposizione dei medici prescriventi, a partire dal 2014, in un rapporto
annuale al congresso della SSP.
Allegati:
Nuovo modulo d’approvazione e d’ordine
Modulo di consenso del paziente
Procedura
Lucerna, 10.2.2013
Franz Michel