L`ANSIA normalità e patologia

L’ANSIA
normalità e patologia
Fabrizio Asioli
L’ANSIA
NORMALE
.
L’ANSIA
PATOLOGICA
(risposta a una minaccia)
(DAP, DOC, Fobie)
> le capacità operative
< le capacità operative
+ vigilanza
+ attenzione
+ attenzione/apprendimento
++ vigilanza (allarme, insonnia)
++ risposte somatiche
- - attenzione/ apprendimento
è collegata ad eventi
è meno direttamente
collegata ad eventi
(esterni)
è transitoria
è più duratura
tende a diminuire, fino alla sua
cessazione con l’estinzione dello
stimolo
rispetto allo stimolo
meno intensa
L’ANSIA
STRUTTURATA
più intensa
menomazione capacità
è stabile
è una organizzazione
stabile della vita
psicologica e
relazionale
sintomi “specifici”
POSSIBILI CRITERI ORIENTATIVI PER
DISTINGUERE ANSIA NORMALE E PATOLOGICA
(SCARSA OPERATIVITA’ DI QUESTI CRITERI)
ANSIA NORMALE
ANSIA PATOLOGICA
CARATTERI
GENERALI
Episodi infrequenti
Durata limitata
Intensità lieve/moderata
Episodi frequenti e/o
protratti
Intensità medio/grave
SITUAZIONE O
STIMOLO
Reazione appropriata e
comune ad altre persone
Reazione inappropriata alle
caratteristiche oggettive della
situazione
SOFFERENZA
SOGGETTIVA
Limitata e temporanea
Evidente e protratta
CONSEGUENZE
Assente o modesta
compromissione della libertà
e delle funzioni psicosociali
Compromissione o marcata
riduzione della libertà e delle
funzioni psicosociali
ANSIA PATOLOGICA
1)
Sindrome psichiatrica a sé stante (vulnerabilità + evento
stressante)
2)
Reazione ad un evento stressante
3)
Disturbo secondario a malattia organica o ad assunzione
di farmaci
PRINCIPALI DISTURBI ORGANICI
CHE PRODUCONO ANSIA
•
CARDIOPOLMONARI
Angina, Aritmie, Prolasso mitralico, Tachicardia parossistica atriale,
Asma…
•
ENDOCRINI
Ipertitoridismo, Feocromocitoma, Ipoglicemia, Ipoparatiroidismo,
Sindrome di Cushing…
•
NEUROLOGICI
Epilessia del lobo temporale, stati iniziali della demenza…..
•
Malattie gravi e/o dolorose e/o disabilitanti
FARMACI CHE POSSONO INDURRE
ANSIA
Indotti dall’uso di farmaci
•
•
•
•
estratti tiroidei, efedrina, antiistaminici, aminofillina, cortisone…
anfetamine, cocaina, cannabis, anoressizzanti, “stimolanti”…
alcuni SSRI [fluoxetina, sertralina], levodopa…
caffè, tea, nicotina…
Indotti da sospensione di farmaci
• ansiolitici, neurolettici, antidepressivi
• alcol
I DISTURBI D’ANSIA GENERANO
SINTOMI MULTISISTEMICI
SINTOMI FISICI
SINTOMI PSICHICI
•
Apprensione
•
Irrequietezza motoria
•
Irrequietezza ed impazienza
•
Tremori, crampi
•
Senso di paura e previsione di pericolo
•
Palpitazioni
•
Affaticabilità
•
Senso d’oppressione toracica
•
Distraibilità
•
Senso di mancanza d’aria
•
Difficoltà a concentarsi
•
Senso di vertigine, capogiri
•
Sudorazione
•
Disturbi di memoria
•
Bocca secca
•
Insonnia
•
Affaticabilità fisica
•
Nodo alla gola
•
Nausea
•
Anoressia
•
Disturbi gastro-intestinali
•
Pollachiuria
•
Cefalea tensionale
QUANDO E’ PIU’ DIFFICILE
RICONOSCERE UN PAZIENTE ANSIOSO
MEDICO GENERALE
PAZIENTE
• Mancata consapevolezza di
malattia
•
Limitato addestramento nel
campo del disagio emotivo
• Presentazione somatoforme
•
Scarsa attitudine ad esplorare
fattori psico-sociali
• Quadro sottosoglia
•
• Comorbilità con malattia
somatica
Fretta (NON scarsa
disponibiltà di tempo!)
•
Tendenza a percepire il
disturbo psichico come
conseguenza di un disturbo
somatico (può essere vero!)
•
Bassa capacità (soggettiva!) di
utilizzare psicofarmaci
• Assenza di disabilità
ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (1)
RINUNCIARE – SE POSSIBILE! - AD UNA PRESCRIZIONE
“AUTOMATICA” E “IMMEDIATA” DI BDZ
Possibili criteri per l’uso: 1.1) quando scadono le prestazioni
1.2) quando il paziente ha una importante
reazione di allarme e preoccupazione
RISCHIO: il p. può apprendere che lo strumento risolutivo sia solo
“esterno” ed assumere un atteggiamento passivo
verso il disturbo
ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (2)
NON BASTA SCONSIGLIARE L’USO DI BDZ
• l’auto-prescrizione (BDZ, alcol)
• il parere del medico: motivato e “condiviso” dal paziente
ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (3)
NON CERCARE UN EFFETTO PLACEBO CON
ALTRI FARMACI
• aumenta la componente irrazionale
• ostacola l’indagine (e la presa di coscienza) sul ruolo degli stimoli
esterni e dei propri stili di vita
ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (4)
LA “AUTO-SOMMINISTRAZIONE” DEL MEDICO
• indagare INSIEME per comprendere/fare comprendere
• partecipazione empatica
• rassicurazione (senza esagerare!): meglio: “sono qui con te”
piuttosto che “ti risolvo tutto io”!
ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (5)
ALLA (NON) PRESCRIZIONE DEVE ACCOMPAGNARSI
IL “FARE QUALCOSA” DA PARTE DEL PAZIENTE
• comprendere
• cambiamenti (anche modesti) degli stili di vita
• evitare situazioni ansiogene
• introdurre pratiche rilassanti, passeggiate…
ALCUNE NORME/SUGGERIMENTI (6)
ALLA PRESCRIZIONE DEVE ACCOMPAGNARSI
L’INFORMAZIONE
• le BDZ sono farmaci sintomatici
• la loro efficacia è limitata nel tempo (i primi 2-3 mesi)
• danno dipendenza (SENZA DEMONIZZARE!)
LE BENZODIAZEPINE (1)
1.
ENFASI SU CONSUMO/ABUSO/DIPENDENZA
• i pazienti che necessitano di trattamento cronico (ansia cronica,
invalidante, concomitante o no, a patologie organiche o
psichiatriche)
• l’interruzione spontanea è un evento raro: più del 60% dei pazienti
continua ad assumere BDZ, anche quando “non ne ha più bisogno”
• alla sospensione è quasi sempre presente un “effetto rebound” con
la ricomparsa dei sintomi simili a quelli che hanno indotto il
trattamento (anche quando non si è ancora instaurata dipendenza)
2.
UNA EVIDENZA: I MIGLIORAMENTI VENGONO
RAGGIUNTI NEI PRIMI 2 MESI DI TRATTAMENTO.
Successivamente si verificano modificazioni modeste, anche con
importanti aumenti di dosaggio
LE BENZODIAZEPINE (2)
3.
LE BDZ SONO TUTTE EGUALI O EQUIVALENTI. L’eccezione
dell’Alprazolam e di poco altro
4.
GLI IPNOTICI SONO QUASI TUTTE BDZ, A EMIVITA BREVE
E A DOSAGGI PIU’ ALTI
5.
CRITERI DI SCELTA:
• emivita: breve/lunga
• presenza/assenza di metaboliti
6.
IL DOSAGGIO: “quello utile”
• la variabilità individuale è altissima
• meglio le gocce?
LE BENZODIAZEPINE (3)
7. PER QUANTO TEMPO?
La raccomandazione del NHS della Gran Bretagna: da 2 a 6
settimane
8. LA SOSPENSIONE: sempre graduale
9. UN CONSIGLIO OPERATIVO:
scegliere 2-3 molecole, imparare ad usarle (data la loro grande
variabilità sui pazienti), ed usare sempre quelle
LE BENZODIAZEPINE (4)
• La tossicità (bassa)
• Le interazioni pericolose (alcol e deprimenti SNC)
• Come affrontare la dipendenza:
- piena disponibilità del paziente
- riduzione scalare e progressiva del dosaggio assunto (circa 30gg.)
ULTERIORI CRITICITA’
• LE SOMATIZZAZIONI
trattare con BDZ quando la componente ansiosa è evidente
• IL PARADOSSO DEI DISTURBI ANSIOSI CHE SI CURANO CON
ANTIDEPRESSIVI
Disturbo da Attacco di Panico (DAP)
Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC)
Fobie
REAZIONI DEL TERAPEUTA AGLI STIMOLI
EMOTIVI SOLLECITATI DAL PAZIENTE
PAZIENTE
TERAPEUTA
•
•
“fai qualcosa subito!”
“sto male, aiutami!”
•
•
•
•
irragionevolezza dei sintomi
sintomi somatici
•
l’ansia è contagiosa
•
•
•
farmaco e basta! La closure
“ci penso io!”. La soluzione non
è solo “esterna” al p.
irritazione e “opposizione”
scotomizzare o ipervalorizzare
razionalizzazione e presa di
distanza
Auto ”controllo”!
SE SI DIVIENE TROPPO ANSIOSI (IRRITATI...etc.)
….sarebbe piu’ utile (per noi e per il paziente) avere il coraggio di:
• ACCORGERSENE ED AMMETTERLO!
• SE POSSIBILE, RIMANDARE DECISIONI IMPORTANTI
• ....E RIVEDERE IL PAZIENTE, MAGARI IN MOMENTI PIU’
IDONEI PER NOI
• IL PROBLEMA DEL TEMPO: IL P. ANSIOSO TENDE A
DEBORDARE
•
(INVESTIRE BENE IL TEMPO DEL COLLOQUIO: se possibile,
stabilire un incontro programmato con il paziente. Le volte successive
basteranno 10 minuti ben spesi. RIPORTATE IL PAZIENTE AL TEMPO
STABILITO: terminate ogni visita in modo puntuale esplicitandolo al
paziente)
QUANDO DALLO SPECIALISTA
• IN CASO DI DUBBIO
• QUANDO RICHIESTO DAL PAZIENTE
• IL PAZIENTE NON MIGLIORA NONOSTANTE
L’OTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA
• ANSIA ASSOCIATA AD ALTRI DISTURBI PSICHIATRICI
• LE NEVROSI STRUTTURATE
• QUANDO IL M.M.G. ENTRA “TROPPO” IN RISONANZA
EMOTIVA CON IL PAZIENTE