Ipertiroidismo felino

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50° Congresso Nazionale Multisala SCIVAC
Ipertiroidismo felino:
descrizione e discussione di casi clinici
Reto Neiger
Prof Dr Med Vet, PhD, Dipl ACVIM, Dipl ECVIM-CA, Giessen, Germania
PUNTI CHIAVE
L’ipertiroidismo felino è un comune disordine dei gatti
anziani. Un recente lavoro ha gettato nuova luce sull’eziologia e la patogenesi di questa malattia. La diagnosi è
generalmente agevole, sebbene si possano trovare delle
difficoltà nella valutazione dello status tiroideo nei gatti
con malattia concomitante. Esistono molte possibili
opzioni terapeutiche ed il trattamento deve essere adattato al singolo individuo. In alcuni casi, la scelta più appropriata può essere quella di aspettare e stare a vedere.
Eziologia
1. Adenoma o iperplasia adenomatosa della tiroide.
2. L’80% dei casi alla presentazione è bilaterale.
3. L’1-2% dei casi è dovuto a carcinoma tiroideo.
4. L’eziologia è sconosciuta.
Un recente studio ha dimostrato che i gatti che preferivano gli
alimenti umidi per felini all’aroma di pesce o di fegato e interiora erano esposti ad un maggior rischio di ipertiroidismo.
Un’altra indagine controllata ha evidenziato che i gatti che utilizzavano lettiere o erano trattati con preparazioni topiche ectoparassiticide erano maggiormente a rischio di sviluppo di ipertiroidismo. In confronto a quelli che non avevano mangiato alimenti umidi, nei gatti che avevano consumato prodotti commerciali di questo tipo il rischio di malattia era circa raddoppiato. L’esame degli oncogeni e del gene p53 soppressore
tumorale ha dimostrato un’iperespressione della proteina c-Ras
degli adenomi tiroidei, ma nessuna colorazione per la Bc12 o la
p53 in alcuno dei gatti esaminati. Questi risultati hanno indicato che la iperespressione della c-Ras era altamente associata alle
aree di iperplasia follicolare nodulare/adenomi delle tiroidi feline e che le mutazioni di questo oncogene possono svolgere un
ruolo nell’eziopatogenesi dell’ipertiroidismo del gatto.
Segnalamento
1. Nessuna predilezione di sesso o di razza.
2. Età media di 13 anni.
3. Range di età di (4)-6-20-(24) anni.
Segni clinici
1.
2.
3.
4.
5.
Perdita di peso
Polifagia
Polidipsia
Diarrea
Iperattività
6. Vomito
7. Feci voluminose e di cattivo odore
8. Nel 10% circa dei gatti, si osserva un ipertiroidismo apatico, con segni clinici dominati da estrema letargia e debolezza, perdita di peso con anoressia ed anomalie cardiache.
Oggi, molti gatti sono ancora asintomatici al momento della diagnosi, grazie all’aumentata diffusione dei test di screening per la determinazione dei livelli di TT4 nei gatti anziani.
Col tempo, abbiamo osservato sia un incremento nella diagnosi dell’ipertiroidismo che un calo della gravità dei segni
clinici associati alla tireotossicosi. Ciò è con tutta probabilità
dovuto ad un aumento della consapevolezza da parte dei proprietari e dei veterinari, nonché al maggior uso della determinazione dei livelli di T4 come parte integrante dello screening di routine per la valutazione della salute del gatto.
Esame clinico
1. Tiroidi palpabili. Quelle normali non si possono apprezzare con la palpazione.
2. A livello dell’ingresso del torace si può riscontrare una
ghiandola ingrossata.
3. Esame cardiaco.
• Tachicardia > 220 battiti/minuto.
• Soffi. Assicurarsi di effettuare l’auscultazione al di
sopra dello sterno.
• Ritmi di galoppo.
4. Disidratazione/emaciazione.
5. Reni piccoli.
• Comuni nei gatti anziani.
• Sia la nefropatia che l’ipertiroidismo possono causare poliuria/polidipsia.
• È necessario monitorare la funzione renale per differenziare le due condizioni.
Negli ultimi dieci anni, grazie alla maggiore consapevolezza dell’esistenza della malattia ed alla facilità della diagnosi, i segni clinici sono diventati meno drammatici, poiché
la malattia viene diagnosticata e trattata più precocemente.
Diagnosi differenziale
1.
2.
3.
4.
5.
•
•
•
Diabete mellito
Nefropatia
Epatopatia
Cardiopatia
Malattie gastroenteriche
Insufficienza del pancreas esocrino
Infiammazione intestinale
Linfosarcoma gastroenterico
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Anomalie di laboratorio
1. Possibile aumento dei valori di ematocrito ed eritrociti a causa della disidratazione.
2. Analisi dell’urina
• Ridotta capacità di concentrazione
• Presenza di concomitante nefropatia
3. Profilo biochimico
• Livelli elevati di AP, ALT (50-75%)
a. La funzione epatica è normale
b. Si riduce in seguito al trattamento
• Livelli elevati di urea e creatinina (30-40%)
a. La maggior parte è aumentata secondariamente
alla disidratazione
b. È necessario ripetere la valutazione dopo il trattamento, perché fino al 5% dei gatti trattati per
l’ipertiroidismo (con qualsiasi forma di terapia)
sviluppa un’insufficienza renale progressiva
• Iperfosfatemia (20%)
a. Si ritiene che sia dovuto ad un aumento del turnover osseo.
Fruttosamina
Le concentrazioni dei livelli sierici di fruttosamina sono
più basse nei gatti con ipertiroidismo, indipendentemente
dai livelli ematici del glucosio. In ambito clinico, ciò significa che la concentrazione sierica della fruttosamina non va
utilizzata per diagnosticare inizialmente o valutare l’adeguatezza del controllo del diabete nei gatti con concomitante
ipertiroidismo nei quali quest’ultimo non sia stato controllato per almeno sei settimane.
Valutazione cardiaca
È importante valutare gli animali con segni clinici o anomalie obiettive prima di decidere quale sia la terapia ottimale e differenziare la cardiopatia tireotossica dalle due principali affezioni miocardiche dei felini, la miocardiopatia ipertrofica e quella dilatativa.
1. Radiografie
• Nel 20-30% dei casi si riscontra una cardiomegalia
• < 5% dei casi mostra segni di insufficienza (versamento pleurico, edema)
2. ECG
• Le anomalie più comuni sono rappresentate da
tachicardia ed aumento dell’ampiezza dell’onda R
3. Ecografia
• È il modo migliore per differenziare la cardiopatia
primitiva da quella secondaria
Diagnosi
1. Elevate concentrazioni di T4. La misurazione di T3 è
di scarsa utilità.
2. È possibile riuscire a palpare un nodulo tiroideo prima
che si abbia l’aumento di T4. I livelli di quest’ultimo
vanno ricontrollati ogni 3-6 mesi o quando compaiono
i segni clinici.
3. Occasionalmente, i gatti con ipertiroidismo possono
presentare un valore di T4 entro i limiti normali al
momento del campionamento. Ciò vale in particolare
nei gatti con ipertiroidismo lieve. Negli animali in cui
il quadro clinico è fortemente indicativo di tireotossi-
cosi può essere necessario effettuare un secondo campione. Quest’ultimo va prelevato a distanza di pochi
giorni o settimane, dal momento che le fluttuazioni
più pronunciate nei livelli dell’ormone tiroideo si verificano nell’arco di giorni piuttosto che di ore. Anche
una malattia non tiroidea può esitare nel riscontro di
concentrazioni sieriche di T4 ai limiti superiori della
norma, anche a fronte di un ipertiroidismo. Dopo la
correzione della malattia sottostante o la sospensione
dei trattamenti farmacologici, i livelli di T4 aumentano passando nella gamma ipertiroidea.
Negli animali in cui si sospetta un ipertiroidismo, ma i
livelli basali di T4 sono costantemente normali, si può prendere in considerazione il ricorso a 4 test aggiuntivi.
1. Test di soppressione con T3
a. Base del test: il normale asse ipofisi-tiroide viene
soppresso dalla somministrazione di T3. Una diminuzione della concentrazione del TSH porta ad un
calo dei livelli di T4.
b. Esecuzione del test
i. Determinazione dei livelli basali di T4
ii. Trattamento con T3 (25 µg ogni 8 ore per due
giorni, somministrando l’ultima dose al mattino
del giorno 3)
iii.Determinazione delle concentrazioni di T3 e T4
4 ore dopo l’ultima dose di T3
iv. Gatti normali:
a) Si riscontra una soppressione dei livelli di T4
in misura superiore al 50% rispetto al valore
pretrattamento.
2. Test di stimolazione con TRH
a. Base del test. Il TRH è il peptide ipotalamico che regola il rilascio di TSH dall’ipofisi. La risposta del TSH al
TRH risulta attutita nei pazienti con ipertiroidismo.
b. Esecuzione del test
i. Determinazione dei livelli basali di T4.
ii. Somministrazione di 0,1 mg/kg di TRH IV
iii.Determinazione dei livelli di T4 4 ore dopo il TRH.
iv. Gatti normali:
a) aumento di due volte dei livelli di T4 dopo il
TRH.
b) Nei gatti ipertiroidei, gli incrementi di T4 sono
minimi o assenti.
3. T4 libero.
a. Nei gatti in cui il TT4 si trova nel 50% superiore dei
limiti dei valori basali a riposo, il riscontro di livelli elevati di fT4ED a fronte della presenza di segni
clinici è altamente indicativo di ipertiroidismo. Il
fT4ED non va utilizzato come test di screening iniziale, dal momento che in alcuni gatti anziani eutiroidei raggiunge valori elevati. Data la semplicità
del test, questo deve essere il saggio di prima linea
nella diagnosi dei gatti con ipertiroidismo occulto
dal punto di vista ormonale (cioè con TT4 normale).
4. Diagnostica per immagini
a. La scintigrafia con tecnezio può essere utile nei casi
in cui i valori ormonali risultano ai limiti della norma (bordeline) quando la captazione bilaterale è
chiaramente aumentata o è presente una malattia
monolaterale.
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Trattamento
A. Chirurgia
1. La tecnica è stata descritta in numerosi articoli.
2. Le scintigrafie della tiroide, se disponibili, possono
essere molto utili per il chirurgo.
a. Identificazione di una malattia monolaterale oppure
bilaterale.
b. Identificazione di tessuto tiroideo ectopico o metastatico.
3. I punti importanti da ricordare sono:
a. L’ipertiroidismo va trattato con la terapia medica
per 4-6 settimane prima della chirurgia. Fino a che
non sono eutiroidei, questi gatti sono da considerare a rischio di anestesia.
b. Tutto il tessuto tiroideo anormale va rimosso. Se
non si dispone di una scintigrafia della ghiandola e,
al momento dell’intervento, è possibile osservarne
entrambi i lobi, bisogna asportarli tutti e due. Il tessuto tiroideo normale avrebbe dovuto atrofizzarsi
per effetto dell’aumento dei livelli di T4.
c. Alcuni clinici hanno suggerito di effettuare ripetute
tiroidectomie per stadi, benché non siano stati pubblicati degli studi in proposito. Queste procedure
per stadi dovrebbero diminuire il rischio di ipoparatiroidismo, ma possono anche esitare nella necessità di un secondo intervento chirurgico per correggere un ipertiroidismo ricorrente.
4. Svantaggi della chirurgia.
a. Rischio chirurgico da malattie concomitanti.
b. Potenziale rischio di ipoparatiroidismo iatrogeno,
sindrome di Horner, paralisi laringea.
5. Vantaggi della chirurgia
a. Relativamente economica.
b. La procedura operatoria non è difficile
6. Postoperatorio
a. Non effettuare una fluidoterapia troppo zelante.
b. In caso di tiroidectomia bilaterale, effettuare la
misurazione dei livelli sierici del calcio una volta al
giorno per 7 giorni.
c. I segni dell’ipocalcemia sono rappresentati da spasmi della muscolatura facciale, spasmi delle orecchie, sfregamento del muso, fascicolazioni muscolari generalizzate e crisi convulsive.
d. Terapia dell’ipocalcemia.
i. DHT (diidrotachisterolo) 0,03 mg/kg/die
ii. Calcio gluconato in compresse (1-3/die)
iii.Per la tetania ipocalcemica acuta:
a) 1 cc/kg di calcio gluconato (10%) per via IV
lenta nell’arco di 10-20 minuti
b) è consigliabile il monitoraggio elettrocardiografico
c) non utilizzare cloruro di calcio
iv. Prendere in considerazione anche l’impiego di 515 ng/kg di calcitriolo una volta al giorno per
l’integrazione con vitamina D
B. Farmaci antitiroidei
1. Rientrano fra questi agenti il metimazolo o carbimazolo (un profarmaco del metimazolo).
2. Agiscono bloccando la conversione intratiroidea delle
iodotironine in T3 e T4.
3. Gli animali che sviluppano effetti collaterali in risposta ad uno di questi agenti non devono essere trattati
con l’altro perché può insorgere una sensibilità crociata. Gli effetti collaterali del metimazolo di solito si
manifestano entro il primo mese di terapia e sono rappresentati da problemi gastroenterici (principalmente
anoressia e vomito), grattamento facciale ed agranulocitosi. Le reazioni di solito recedono entro due settimane dalla sospensione delle somministrazioni.
4. La maggior parte delle forme galeniche sono per uso
orale, ma in alcuni Paesi sono disponibili cerotti transdermici.
5. Vantaggi della terapia medica
a. Economica (nel breve periodo)
b. Semplice ed efficace
6. Svantaggi
a. Richiede la collaborazione del proprietario
b. Effetti collaterali (anoressia in una percentuale di
casi che può arrivare al 15%)
7. Altri farmaci
a. Atenololo
i. Betabloccante utilizzato per rallentare la frequenza cardiaca
ii. 6,25 – 12,5 mg ogni 12 ore
iii.Utilizzato con il metimazolo o il carbimazolo
iv. Utilizzato principalmente per la stabilizzazione a
breve termine prima della terapia definitiva
C. Iodio radioattivo
1. La tiroide concentra lo iodio e quello radioattivo
distrugge le cellule funzionanti della ghiandola senza
danneggiare il tessuto non tiroideo o quello tiroideo
normale e soppresso.
2. Vantaggi
a. Efficacia del 95%
b. Nessun problema con la funzione delle paratiroidi
c. Nessuna anestesia, nessun trattamento chirurgico,
nessun farmaco da somministrare per via orale
d. I livelli di T4 si normalizzano in 7-10 giorni
3. Svantaggi
a. Richiede centri specialistici in grado di manipolare
lo I131
b. I gatti devono essere ospedalizzati mentre sono
radioattivi (a seconda delle legislazioni, per periodi
variabili da 3 giorni a 4 settimane)
c. La terapia a dose fissa ha consentito un maggiore
impiego.
Recentemente, è stata descritta l’ablazione con etanolo
degli adenomi tiroidei. I risultati sono preliminari, ma il trattamento ha avuto successo nell’eliminazione dei segni clinici e nell’abbassamento dei livelli di TT4. Man mano che
aumenteranno le esperienze su questa tecnica, questa opzione potrà venire utilizzata con maggiore frequenza in futuro.
Indirizzo per la corrispondenza:
Reto Neiger
Klinik für Kleintiere - Giessen, Germany
E-mail [email protected]
This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee