INSERTO In riferimento alla nostra Prot. 2239 / U4 la

Spettabile
Ministero della Salute
Commissione Affari Sociali
della Camera
Alla Cortese attenzione
del Ministro Livia Turco
al Sottosegretario Dott. Patta
On. Luca
On. Cancrini
On. Lumia
On. Bianchi
A tutti i componenti
INSERTO
In riferimento alla nostra Prot. 2239 / U4 la scrivente associazione ANIO –
ONLUS
ha
espresso le necessità oggettive e fondamentali di un malato di
infezioni osteo articolari.
Riconosciamo le difficoltà che la nostra richiesta comporta, e a tal fine ci
permettiamo di descrivere alcune osservazioni a nostro parere rilevanti.
1. sostegno economico per spostarsi dalla città di residenza, a tal proposito il
divario da regione a regione è singolo per la sua peculiarità. Il soggetto interessato
affetto da infezioni ossee, è disagiato da menomazioni che molto spesso non gli
permettono di compiere gli impegni quotidiani della vita, pertanto mettendo in
secondo piano quanto il welfare degli Istituti di previdenza offrono all'attore che
non mantiene il suo tenore di vita, per cui, trovandosi a sostenere costi per
consulenze, non sempre appropriate, ma pagate a sangue di papa,e affrontando
viaggi della speranza alla ricerca di alte consulenze e a centri di eccellenza, riduce
1
in poco tempo quelle che sono le proprie risorse economiche disagiandosi
e in
molti casi riducendosi alla miseria, compatita da stretti familiari ed amici.............
E LO STATO? .... alcune Regioni (es: Regione Sicilia L.R. 202 del 1979) hanno
delle leggi regionali che, effettuate le dovute verifiche ( ISEE, 740, ecc.),
restituiscono una quota delle spese chiamate RESIDUALI. Il resto delle regioni a
decorrere dal 1° gennaio 2002, a seguito della riforma Bindi, hanno emesso delle
circolari che lasciano tale possibilità solo agli oncologici, i trapiantati e chi è in
attesa di trapianto, tutte le altre patologie non sono coperte da tale “privilegio”.
Altre regioni addirittura, beffano imponendo un tetto minimo per il rimborso che è
solo al di sopra del 10 % del reddito lordo della famiglia!.
Ci si pone una domanda a queste evidenze: l'ART. 38 della Costituzione Italiana?
E' da interpretare, o il diritto alla salute rimane distinto per classe sociale e di
appartenenza!
Si richiede che l'affetto da tale patologia possa godere dei “privilegi” di sostegno
e rimborso delle spese di spostamento per recarsi presso le strutture di eccellenza.
2. Esenzione TICKET per la patologia: Vari sono gli strumenti normativi di
riferimento per la gestione del malato con patologie croniche.
Al Piano Sanitario Nazionale è affidato il compito di delineare gli obiettivi da
raggiungere per attuare la garanzia costituzionale del diritto alla salute e degli altri
diritti sociali e civili in ambito sanitario.
Il Decreto ministeriale 24 Aprile 2000 “Adozione del Progetto obiettivo materno
infantile relativo al Piano sanitario nazionale per il triennio 1998/2000”, gli
accordi per la medicina generale e il Decreto del Presidente del Consiglio dei
Ministri 29 novembre 2001 recante “Definizione dei livelli essenziali di
assistenza”.
2
In quest’ottica il Servizio Sanitario Nazionale deve organizzarsi per rispondere a
una domanda di assistenza caratterizzata da continuità delle cure per lunghi
periodi e dalla necessità di migliorare la qualità della vita dei pazienti.
Da ricordare inoltre, i provvedimenti che regolamentano il diritto all’esenzione
per il malato affetto da alcune patologie croniche, quali il decreto ministeriale
n. 329/99, emanato in attuazione dell'art. 5, comma 1, lettera a) del decreto
legislativo 29 aprile 1998, n.124, il quale prevede che il Ministro della Sanità
individui, con distinti regolamenti, le condizioni di malattie croniche e
invalidanti e le malattie rare che danno diritto all’esenzione dalla partecipazione
al costo per le prestazioni di assistenza sanitaria correlate.
A tal fine chiediamo che vengano definiti i lavori che sono in atto per
l'aggiornamento della tabella 329/99.
3. La valutazione dalle commissioni di accertamento della inabilità, non può
essere trascurata visto che la patologia è di tipo cronica e invalida
notevolmente in soggetto, con la conseguenza di una evidente riduzione della
capacita lavorativa. Pertanto, si tratta di prestatori d'opera il cui livello di
produttività specifica risulta inequivocabilmente compromesso e il cui
adattamento lavorativo potrebbe avvenire per attività non più confacenti alle
aspettative attitudinali del soggetto, il che comporta il configurarsi di
problematiche psico-conflittuali sfocianti oltre i confini lavorativi con
invasione della sfera sociale e familiare. Inoltre, vuoi per la riacutizzazione
della malattia, vuoi per il ricorso ad una terapia medica e/o riabilitativa, i
lavoratori, affetti da tali disturbi osteo- articolari, si assentano più
frequentemente rispetto al resto della popolazione lavorativa “sana”, incidendo
inevitabilmente sul sistema organizzativo dell'unità produttiva.
Alla luce, di quanto esposto, si ritiene opportuna in primo luogo una
rivisitazione di tali patologie, indirizzandola non solo allo specialista ma anche
al medico di medicina generale che operando nel territorio può riconoscere,
segnalare e trattare adeguatamente quei casi propri della realtà lavorativa.
3
4. Devono prevedersi adeguate norme che tutelino il soggetto per il diritto al
lavoro atteso o acquisito. Nello specifico alla valutazione dalle commissioni di
accertamento dell'invalidità non va tralasciata la gravità della patologia che
dilata quasi sempre i tempi di degenze e riabilitazioni,(una fase acuta ha una
durata media da 8 a 24 mesi), ciò comporta a un affetto di infezioni ossee
l'ulteriore riduzione di percepimento di reddito da lavoro dipendente e in molti
casi non gli è garantito il posto di lavoro a causa del danno produttivo che
l'azienda, in termini di ammanco di forza lavoro ne ha. Altra necessità è
nell'inquadramento per annoverare lo stesso tra le categorie disagiate al fine
di avere un accesso facilitato alla vita lavorativa.
5. Istituzione di un osservatorio nazionale: quanto descritto porta in evidenza
diverse problematiche sia di carattere sanitario che sociale, e volendo
trascurare i dettagli dell'eziologia che alleghiamo in un inserto dedito allegato
alla presente, riteniamo che venga riposta in noi la fiducia per istituire
“l'Osservatorio Nazionale per le infezioni ossee ed articolari” composto da
tre fondamentali settori (scientifico, di redazione e prevenzione)
Per la prima volta si creerebbe un centro di raccolta dati nazionale delle
specialita italiane.
Questi dati, ottenuti dall’elaborazione di tutti i ricoveri avvenuti negli anni,
consentirebbero un approfondimento analitico centrato sui codici ICD9-CM,
dribblando quindi la limitazione derivante dall’elencazione o sistematizzazione
dei DRGs.
Questa metodologia ha consentito di superficializzare le degenze “per e con
infezioni osteo-articolari”, troppo spesso relegate in seconda o terza diagnosi e
pertanto non visibili ad analisi che seppur accurate, risentono della limitazione
correlata al raggruppamento in DRGs.
Sul campione scaturito dalla individuazione dei ricoveri in interesse, si
andrebbero a calcolare i più importanti parametri quali, prevalenza, sesso, età,
residenza, degenza media, etc.
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Tali dati raccolti ed elaborati ci si propone di farli diventare foriero di un
dibattito mirato alla creazione di specifici servizi per diagnosi e cura delle
infezioni osteo-articolari.
Va infatti specificato che tali patologie, seppur di grave nocumento per il
singolo malato, ad oggi, soffrono di quella mancanza di visibilità che porta gli
organi istituzionali, a far fronte alle sempre presenti “emergenze”, relegando
“di fatto” le infezioni osteo-articolari ad un ruolo che, almeno a quanto ci è
dato desumere dalle risultanze, non appare assolutamente correlato né ai
bisogni né alle concrete ed indiscutibili aspettative di cure.
Ci si propone in 5 anni di poter portare a compimento un eccellente lavoro di:
●
informatizzazione nel territorio,
●
formazione del personale addetto ai lavori,
●
con la conseguenza di ridurre drasticamente il continuare lievitare della
casistica;
La conseguenza è il garantire al cittadino la dovuta assistenza sanitaria e
sociale , ad oggi mancata.
L'investimento, se tale lo si può chiamare in termini monetari è a costo zero, se
vengono messi a confronto i costi che oggi si sostengono per remunerare un
trattamento di infezioni ossee, (circa sei volte ad un trattamento ordinario).
A tal fine le richieste sopra dettagliate fanno capo alla proposta di legge che
necessità di essere vagliata.
Facciamo appello alla “Ragion di Stato” visto che tale appello a Voi fatto porta
la voce di 17.000 malati ogni anno di infezioni osteo articolari.
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INSERTO N° 2
EZIOLOGIA
INFEZIONI OSSEE
OSTEOMIELITE
Definizione: flogosi sostenuta da presenza di germi patogeni o, meno comunemente, da
miceti in un segmento osseo costituito da una corticale ed uno spazio midollare. Se il
segmento osseo non ha midollare, come il calcagno o una falange, l'infezione è definita
osteite.
Si distingue in acuta e cronica.
Nella maggior parte dei casi è secondaria a gravi fratture esposte oppure è la
conseguenza di una complicazione settica postoperatoria. Meno frequentemente è
secondaria ad una osteomielite acuta ematogena. Oltre a derivare da un'osteomielite acuta
non risolta, l'osteomielite cronica può esordire come tale "ab initio".
In base alla patogenesi dell'infezione è quindi possibile distinguere:
•
osteomielite cronica "ab initio",
•
osteomielite cronica secondaria ad acuta ematogena o post-traumatica.
L'agente patogeno più frequente è lo Stafilococco Aureo. Nelle osteomieliti croniche
fistolizzate è frequente la presenza dello Stafilococco Aureo, successivamente lo si può
trovare insieme allo Pseudomonas Aeruginosa. Nelle forme ancora più avanzate nel tempo
oppure recidivate è più comune trovare solo lo Pseudomonas oppure l'Enterococco o lo
Stafilococco Epidermidis.
I meccanismi principali per i quali una infezione acuta ossea può cronicizzare sono i
seguenti:
• la flogosi da inquinamento batterico ostruisce i vasi che alimentano un settore osseo,
• l'osso necrotizza e non viene riassorbito, diventa così "sequestro",
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• le pareti della cavità ascessuale dell'osso, a differenza di quanto avviene nei tessuti
molli, non possono collabire,
• attorno al sequestro si forma un involucro di osso addensato, la "cassa da morto", che
è una barriera difensiva ma nello stesso tempo è anche una barriera per la diffusione
di antibiotici.
Osteomielite cronica "ab initio" o primitiva
Le osteomieliti croniche di questa categoria esordiscono come tali "ab initio" e non
derivano da un'osteomielite acuta non risolta. Sono relativamente infrequenti e se ne
distinguono due varianti principali:
1. Ascesso centrale dell'osso, denominato anche ascesso di Brodie od osteomielite piogena
subacuta. E' costituito da una cavità ossea unica colma di tessuto flogistico a carattere
cronico, senza o con scarsa presenza di materiale purulento. (Perry C.: "Bone and Joint
Infections". Martin Dunitz, 1996: 1-7).
È tipico dell'età giovanile ed insorge nelle metafisi delle ossa lunghe, specialmente
femore e tibia. Con l'accrescimento osseo possono restare verso la diafisi. Il sintomo tipico è
il dolore, mancano segni e sintomi sistemici (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron
Ed., 1989:213-234).
2. Osteomielite sclerosante, o osteomielite eburneizzante o di Garrè. È una forma
rara che si manifesta dalla seconda infanzia fino all'età adulta con dolore e ingrossamento
diafisario. Istologicamente accanto ad un osso assai denso, si osserva una fibrosi midollare
con aspetti flogistici cronici assai lievi o assenti. L'esame colturale risulta molto spesso
negativo (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).
Osteomielite cronica secondaria
1. Osteomielite cronica secondaria ad acuta ematogena.
Le forme secondarie alla osteomielite ematogena non differiscono come clinica da
quelle post-traumatiche se non nel fatto che all'anamnesi manca l'evento traumatico. Spesso
la storia del paziente è caratterizzata da pregressi interventi di pulizia chirurgica e da periodi
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di benessere con assoluta assenza di sintomi. Frequentemente attorno ai 50 anni di età vi
può essere una recidiva, senza nessuna causa apparente.
2. Osteomielite cronica post-traumatica.
Le cause più frequenti di osteomielite cronica sono le fratture esposte e le
complicazioni settiche post-operatorie. Dal punto di vista istologico l'evoluzione del quadro
flogistico verso una forma attenuata o recidivata assume i caratteri dell'osteomielite cronica:
zone di osteolisi colme di tessuto di granulazione edematoso e di pus. Le cavità possono
contenere grossi sequestri, rappresentati da masse di osso spongioso o da lunghe irregolari
schegge di corticale. Il sequestro è circondato da tessuto di granulazione e pus, che lo
isolano dall'osso circostante, rendendolo facilmente enucleabile.
Attorno alle cavità e ai sequestri, l'osso è ispessito, in parte compatto, eburneo.
All'interno e all'esterno dell'osso cronicamente infiammato e nelle pareti delle fistole, il
connettivo si addensa e forma un tessuto sodo, compatto, biancastro ed edematoso
(Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).
Le cavità in cui si formano i sequestri comunicano con l'esterno attraverso tramiti
fistolosi muscolocutanei che creano un gemizio purulento o siero-purulento cronico. Le
fistole
possono
chiudersi
temporaneamente
(Misasi
N.:
"Ortopedia
e
Traumatologia",UTET,1988), ma questo evento non significa che l'infezione è scomparsa.
Quadro clinico dell'osteomielite cronica: la sintomatologia dolorosa di solito è
modesta senza interessamento sistemico, a differenza della forma acuta. L'andamento delle
forme croniche è connotato da periodiche riaccensioni della sintomatologia con febbre,
dolore, arrossamento e calore locale e riapertura di fistole. Si associano talvolta distrofia
cutanea, discromia e aderenze cicatriziali, indurimento dei tessuti molli e ingrossamento
dell'osso (Campanacci M.: "Clinica Ortopedica", Patron Ed., 1989:213-234).
Diagnosi per le infezioni ossee
Esami ematologici: VES, PCR, fibrinogeno, emocromo con formula leucocitaria,
test di funzionalità renale, emocultura e tamponi dalla fistola per esame colturale ed
antibiogramma.
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Esame radiografico: nella forma acuta ematogena la presenza di segni radiografici è
ritardata nelle fasi precoci, nelle quali sono più sensibili la scintigrafia e la RMN. Solo dopo
2-4 settimane sono apprezzabili i primi segni radiografici. Nelle forme croniche esso
rappresenta tuttora il punto di partenza degli esami strumentali.
Tomografia computerizzata (TC): è un indagine utile per evidenziare anche piccoli
cambiamenti nel midollo, nell'osso spongioso nella corticale e nei tessuti molli circostanti.
Negli stadi precoci di osteomielite alcuni particolari possono sfuggire alla TC tuttavia la
capacità risolutiva riguardo anche a piccole variazioni di densità ossea lo rendono un esame
obbligatorio.
Risonanza magnetica nucleare: indagine estremamente sensibile nel rilevare
processi flogistici come l'osteomielite. La RMN può distinguere l'essudato infiammatorio da
circostante midollo adiposo e può così rilevare stadi precoci di infezioni prima che appaiano
alterazioni ossee.
Ecografia: gli ultrasuoni hanno nell'osteomielite un impiego limitato. Permettono il
rilevamento di ascessi periossei e di raccolte liquide.
Scintigrafia con leucociti marcati: i leucociti migrano spontaneamente verso le aree
di infezione. Con tale esame è possibile identificare un focolaio settico osseo attivo e la sua
estensione. La specificità dell'indagine con leucociti si riduce però nelle aree di osso che
contengono midollo poiché i leucociti si localizzano normalmente nel midollo osseo. Per
superare tale difficoltà in alternativa si utilizzano radiofarmaci costituiti da anticorpi
antigranulociti marcati.
Ago aspirato e biopsia: sono indagini invasive che mirano ad evidenziare i germi
patogeni implicati nel processo osteomielitico. Su indagine positiva si può eseguire un
antibiogramma per una terapia antibiotica mirata.
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Fistolografia: quando il focolaio osteomielitico comunica all'esterno con una fistola,
si può eseguire la fistolografia che consiste nell'introdurre tramite un ago a punta smussa
(ago bottonuto) nel focolaio settico una quantità di sostanza radiopaca. In questo modo
esami radiografici standard eseguiti subito dopo permettono di identificare il decorso della
fistola, la sua origine e l'estensione del processo settico osseo.
Diagnosi differenziale dell'osteomielite cronica
• Linfoma primario dell'osso
• Sarcoma di Ewing
• Cisti mucosa intraossea
• Granuloma eosinofilo
• Metastasi ossea
• Osteosarcoma
• Morbo di Paget
• Cellulite
Complicanze dell'osteomielite cronica
Tumori maligni: sono rari, sono lo 0.2-1.6% delle osteomieliti croniche (Campanacci
M.: "Bone and soft tissue tumors", Piccin Ed. 1999; McGrory J.E., Douglas J.P., Unni KK,
Ilstrup D., Rowland CM.: "MalignantLesions aring in chronic osteomyelitis" Clinical
Orthopaedics and Related Research, 1999; 362: 181-189). Insorgono quasi sempre almeno
10 anni dopo l'esordio dell'infezione cronica e con un tempo medio di 32 anni. Nel 90% dei
casi questi tumori sono carcinomi spinocellulari per lo più ben differenziati e a basso grado
di malignità ( Giunti A. Laus M.: "Tumori maligni in osteomielite cronica", Giornale
Italiano di Ortopedia e Traumatologia, 1978; 4: 167-177).
• Alterazioni dell'accrescimento osseo e deformità
• Rigidità articolare ed anchilosi
1
• Amiloidosi secondaria
Osteomielite acuta
I patogeni, prevalentemente batteri, raggiungono l'osso per via ematogena o per
inoculazione diretta. Quest'ultima si verifica quando i patogeni diffondono da una infezione
contigua o in seguito a traumi o interventi chirurgici.
In base alla patogenesi dell'infezione è possibile quindi distinguere:
• osteomielite acuta ematogena;
• osteomielite da inoculazione diretta.
Quando l'infezione è ematogena il paziente è prevalentemente in accrescimento ed è
coinvolta la metafisi delle ossa lunghe. Quando l'infezione è secondaria ad inoculazione
diretta, vi è una storia di soluzione di continuo della cute dovuto a trauma, a chirurgia o
ulcerazione della cute.
La diagnosi viene fatta in base all'esame colturale su pus e tessuti ottenuti dall'area
interessata dal processo settico (Hughes S.: "The Principles and Practice of Musculoskeletal
Surgery and Fractures", Orthopaedic, Churchill Livingstone, 1987; 20). È possibile
rintracciare dei fattori predisponenti la comparsa di una osteomielite quali: diabete,
emodialisi, stati immunodepressi, anemia falciforme, senilità avanzata, uso di droghe per via
endovenosa.
LE TERAPIE NECESSARIE
La cura dell'osteomielite cronica dell'adulto deve partire dalla valutazione globale
del paziente.
Il programma terapeutico differisce secondo lo stadio (situazione anatomopatologica) e il gruppo (condizioni generali) a cui il paziente appartiene. Il trattamento
chirurgico deve essere affiancato da terapie di ausilio come la OTI e la ITSB. Lo specialista
infettivologo ed il chirurgo plastico devono essere riferimenti sempre presenti
Il trattamento dell'osteomielite cronica è attualmente costituito da:
1
- stimolazione antibatterica attiva (ITSB),
- trattamento chirurgico,
- antibioticoterapia.
La stimolazione antibatterica attiva è un problema aperto. Non vi sono ricerche
scientifiche che dimostrano l'efficacia o la via di azione della immunoterapia. Esiste però
l'esperienza, documentata con pubblicazioni, di colleghi che dal 1960 verificano gli effetti
della stimolazione immunitaria attiva sull'osteomielite cronica.
Il trattamento chirurgico è il punto fondamentale della cura dell'osteomielite.
L'obiettivo è la rimozione della infezione ed il ripristino funzionale del segmento osseo in
trattamento.
L'antibioticoterapia è necessaria solo come profilassi nel periodo pre e post operatorio.
L’ossigeno-terapia costituisce un importante presidio terapeutico nel trattamento
delle patologie settiche dell’osso. Attualmente la terapia iperbarica, l’immunostimolazione
attiva e la terapia antibiotica associate rappresentano una preparazione molto valida ad un
intervento di pulizia chirurgica per il paziente affetto da osteomielite cronica.
Altre terapie farmacologiche
Evidenziando che in genere il soggetto osteomielitico si alterna da fasi acute a fasi di
quiescenza, si aggiungono delle terapie:
2.
3.
4.
5.
6.
anticoagulante, (il paziente solitamente in fase di riacutizzazione è immobilizzato);
vitamine ( indispensabili per le lunghe terapie antibiotiche e calcificanti);
gastro – protettivi;
antinfiammatori;
sostanze stimolanti il trofismo osseo.
Altre consulenze specialistiche
1
Il paziente cronico come sopra descritto ampiamente è sottoposto a numerose terapie farmacologiche, escludendo soggetti affetti da altre patologie (diabetici, cardiopatici) e
ad alto stress fisico e psichico quindi sono ricorrenti le seguenti consulenze:
• consulenze internistica;
• consulenze neurologica;
• consulenze psichiatrica.
Accessori, sanitari e varie
Da una analisi effettuata tante sono le spese che gravano sulle tasche di un malato
di infezioni osteo – articolari, fra queste voglio evidenziare quelle per le medicazioni e accessori vari per le terapie farmacologiche per vie endovena, dato per scontato che è di uso
comune il fai- da te.
medicazioni :
disinfettanti;
fitostimolina e composti analoghi;
ferri usa e getta;
accessori per terapie :
cateteri endovena;
deflussori;
varie :
stampelle;
tutori ortopedici;
protesi;
INFEZIONI OSTEO - ARTICOLARI
Artrite acuta infettiva: l'artrite acuta infettiva (nel 95% dei casi) è causata da batteri o
virus.
La Neisseria gonorrea è la più comune causa batterica negli adulti. Essa si diffonde
dalle superfici mucose infettate (cervice uterina, retto, faringe) alle piccole articolazioni
delle mani, dei polsi, dei gomiti, delle ginocchia e delle caviglie ma raramente alle
articolazioni dello scheletro assiale.
L'artrite non gonococcica è abitualmente causata da Stafilococco aureo (45% dei
casi); streptococco (9%); o germi gram -, come l'Enterobacter, lo Pseudomonas aeruginosa
(40%) e la Serratia marcescens (5%). Le infezioni da germi gram - tendono a verificarsi nei
giovani o negli anziani, con traumi gravi o con gravi malattie mediche sottostanti
(insufficienza renale o trapianto, protesi articolari, LES, AR, diabete, neoplasie maligne) e
nei tossicodipendenti. Le infezioni di solito cominciano nel tratto urinario o nella pelle.
1
Nell'80% dei pazienti, l'artrite non gonococcica è monoarticolare (ginocchio, anca, spalla,
polso, caviglia, gomito). L'artrite batterica poliarticolare di solito si verifica in pazienti con
un'artrite cronica sottostante (p. es., AR, osteoartrosi) o con una protesi articolare. La
Borrelia burgdorferi, l'agente eziologico della malattia di Lyme, può causare poliartralgie
acute migranti con febbre, mal di testa, astenia e lesioni cutanee o una monoartrite cronica
intermittente o una oligoartrite.
Lo S. aureo e lo streptococco di gruppo B sono i più comuni organismi nei neonati
e nei bambini di età>2anni. La Kingella kingae sembra essere la causa più comune nei
bambino di età < 2 anni. Sebbene l'Haemophilus influenzae di tipo b fosse la causa più
comune di artrite batterica in bambini di età tra 6 mesi e 2 anni, la vaccinazione ha ridotto la
sua incidenza del 95% in bambini di età < 5 anni. Nei bambini, la N. gonorrhoeae causa <
10% di artriti batteriche, ma è la causa più comune di infezione poliarticolare.
Le infezioni articolari da germi anaerobi sono spesso infezioni miste con germi
anaerobi facoltativi o aerobi (dal 5 al 10% dei casi), come lo S. aureo, lo S. epidermidis e
l'Escherichia coli. I germi anaerobi principali sono il Propionibacterium acnes, il
Peptostreptococcus magnus, il Fusobacterium sp, il Clostridium sp e il Bacteroides sp. Il P.
acnes causa infezioni in articolazioni con protesi, sottoposte a trauma o a precedenti
chirurgici. I fattori predisponenti alle infezioni anaerobie comprendono i traumi penetranti,
le artrocentesi, recenti interventi chirurgici, protesi articolari, infezioni contigue, diabete e
tumori maligni.
Le infezioni articolari derivanti da morsi umani sono causate da germi gramEikenella corrodens, streptococchi di gruppo B o anaerobi orali (p. es., Fusobacterium sp,
peptostreptococchi, Bacteroides sp). I morsi animali possono dare origine a infezioni
articolari tipicamente causate da S. aureus o organismi della flora orale comune degli
animali. La Pasteurella multocida causa metà delle infezioni dovute a morsi di cane o di
gatto. I morsi di cane e di gatto possono causare infezioni anche con Pseudomonas sp,
Moraxella sp e Haemophilus sp. I morsi di ratto causano infezioni con Streptobacillus
moniliformis o Spirillum minus.
Le infezioni articolari nei pazienti HIV positivi, sono di solito causate da S. aureus,
streptococchi e Salmonella. I pazienti HIV positivi possono avere la sindrome di Reiter,
artriti reattive e un'artrite correlata all'HIV e artralgie. Poiché oggi i pazienti HIV positivi
sopravvivono più a lungo, infezioni più indolenti con micobatteri, funghi e germi
opportunistici inusuali sono state rilevate.
\
Le cause virali di artrite acuta comprendono il parvovirus B19, il virus dell'epatite
B e C, il virus della rosolia (infezione attiva e dopo vaccinazione) e il togavirus. Il virus
della varicella; della parotite (negli adulti); gli adenovirus; i coxsackievirus A9, B2, B3, B4
e B6; e la mononucleosi da virus di Epstein-Barr sono anche associati ad artralgie e artrite.
Questi sono agenti più probabili dei batteri di poliartrite.
Artrite cronica infettiva: l'artrite cronica infettiva (5% dei casi) è causata da
micobatteri, funghi e alcuni batteri a bassa patogenicità. Esempi sono il Micobatterio della
tubercolosi, il Mycobacterium marinum, il Mycobacterium kansasii, la Candida sp, il
1
Coccidioides immitis, l'Histoplasma capsulatum, il Cryptococcus neoformans, il
Blastomyces dermatitidis, lo Sporothrix schenckii, l'Aspergillus fumigatus, l'Actinomyces
israelii e la Brucella sp.
Due terzi delle infezioni delle protesi articolari si verificano entro 1 anno
dall'intervento chirurgico e sono causate da inoculazione intraoperatoria di germi
nell'articolazione o da batteriemia postoperatoria causata da infezioni della pelle, polmoniti,
infezioni dentali o IVU. Infezioni precoci delle protesi articolari sono causate da S. aureus
nel 50% dei casi, infezioni miste nel 35%, germi gram - nel 10% e anaerobi nel 5%.
Patogenesi
L'infezione in un'articolazione produce una reazione infiammatoria (artrite) che
rappresenta un tentativo di eliminare i germi infettanti, ma che al tempo stesso danneggia i
tessuti articolari.
Gli agenti infettivi raggiungono le articolazioni per (1) penetrazione diretta (traumi,
interventi chirurgici, morsi, iniezioni); (2) estensione nell'articolazione da un'infezione
adiacente (p. es., osteomielite, ascessi dei tessuti molli, una ferita infetta); (3) diffusione al
tessuto sinoviale attraverso la corrente ematica (batteriemia) da un sito lontano di infezione
(pelle; tratto respiratorio, urinario o GI).
I germi infettanti si moltiplicano nel liquido sinoviale e nel tessuto sinoviale di
rivestimento. Fattori di virulenza noti come adesine, che permettono la localizzazione dei
batteri nei tessuti articolari, possono essere prodotti da alcuni batteri (p. es., S. aureus). Altri
prodotti batterici, come endotossine (lipopolisaccaride) da germi gram -, frammenti di pareti
cellulari, esotossine da germi gram + e immunocomplessi formati da antigeni batterici e
anticorpi, potenziano la reazione infiammatoria. I PMN migrano nell'articolazione e
fagocitano i germi infettanti. La fagocitosi dei batteri dà luogo all'autolisi dei PMN con
rilascio di enzimi lisosomiali nell'articolazione, che causa danno sinoviale, dei legamenti e
della cartilagine. Perciò, i PMN sono sia il principale sistema di difesa dell'ospite sia la
causa del danno articolare nell'artrite batterica acuta. Successivamente, nelle infezioni
croniche (p. es., nell'AR), la membrana sinoviale può proliferare (formando un panno) e può
erodere la cartilagine articolare e l'osso subcondrale. La sinovite infiammatoria può
persistere anche dopo che l'infezione è stata eradicata dagli antibiotici. È stato teorizzato che
l'infezione altera la cartilagine, rendendola antigenica e, insieme agli effetti adiuvanti dei
componenti batterici, causa una sinovite infiammatoria "sterile" immuno-mediata.
Sintomi e segni
Le infezioni articolari possono essere acute, con esordio improvviso di dolore
articolare e tumefazione, o croniche, con sviluppo insidioso di sintomi più lievi.
Artrite batterica acuta: l'esordio è rapido (da poche ore a pochi giorni) con dolore
articolare da moderato a grave, calore, dolorabilità alla palpazione e limitazione funzionale.
Il paziente può non avere altri sintomi di grave infezione e ciò può ritardare la diagnosi, così
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riducendo le possibilità di guarigione. I bambini con artrite infettiva possono presentare
una limitazione del movimento spontaneo di un arto (pseudoparalisi), irritabilità e febbre
bassa o non presente. Negli adulti, l'artrite batterica acuta è classificata come gonococcica o
non gonococcica, poiché le caratteristiche cliniche e la risposta alla terapia sono differenti.
L'artrite gonococcica, causata da N. gonorrhoeae, è più spesso osservata in
concomitanza con una sindrome distinta dermatite-poliartrite-tenosinovite. L'infezione
gonococcica disseminata è caratterizzata da una storia di 5-7 gg. di febbre; brividi scuotenti;
e lesioni cutanee multiple (petecchie, papule, pustole, bolle emorragiche, lesioni necrotiche)
sulle superfici mucose, sul tronco e sugli arti inferiori; artralgie migranti; e tenosinovite, che
evolve in artrite infiammatoria persistente in una o poche articolazioni. Comunque, la
sintomatologia dell'infezione delle mucose può non essere presente. La Neisseria
meningitidis causa una sindrome simile artrite-dermatite accompagnata da una infezione
relativamente lieve del tratto respiratorio superiore o da malattia clinica grave con shock e
meningoencefalite.
L'artrite non gonococcica di solito coinvolge una sola articolazione con dolore
progressivo da moderato a grave che è marcatamente peggiorato dal movimento o dalla
palpazione, cosicché la funzione articolare risulta alterata. La maggior parte delle
articolazioni infettate è gonfia, rossa e calda alla palpazione. La febbre può essere assente o
bassa nel 50% dei pazienti; il 20% dei pazienti riferisce brivido scuotente.
La maggior parte dei casi di infezione articolare anaerobica è monoarticolare e
coinvolge l'anca o il ginocchio (nel 50%). Siti extrarticolari di infezione anaerobia
comprendono l'addome, i genitali, gli ascessi periodontali, i seni, gli arti ischemici e i
decubiti.
L'infezione articolare associata all'uso di droghe EV si verifica soprattutto nello
scheletro assiale (in sede sternoclavicolare, costocondrale, a livello dell'anca, delle spalle,
delle vertebre, della sinfisi pubica e delle articolazioni sacroiliache), ma può colpire anche le
articolazioni periferiche. Le infezioni articolari da gram - tendono a essere più indolenti e
difficili da diagnosticare delle più fulminanti infezioni articolari stafilococciche.
Le infezioni articolari causate da morsi umani sono spesso indolenti e richiedono
1 sett. per diventare manifeste. I morsi di cane o di gatto producono marcato eritema,
dolore e tumefazione nelle piccole articolazioni della mano entro 24 h. I morsi di ratto
producono febbre, rash e dolore articolare con adenopatia regionale (da 2 a 10 gg. di
incubazione).
L'infezione delle protesi articolari causa allentamento della protesi, fino al non
funzionamento e sepsi con significativa morbosità e mortalità. Nelle infezioni delle protesi
articolari che si verificano entro 1 anno dall'intervento chirurgico, vi è di solito una storia di
infezione postoperatoria della ferita che sembra risolversi, un soddisfacente periodo di
convalescenza dopo l'operazione per molti mesi e quindi lo sviluppo di dolore articolare
persistente a riposo e sotto carico. Un terzo delle infezioni delle protesi articolari si verifica
1 anno dopo l'intervento chirurgico, quando delle infezioni extrarticolari (p. es., polmoniti,
IVU, infezioni della pelle o disseminazione batterica da cure dentarie o manovre invasive)
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producono una batteriemia intermittente. Circa il 25% dei pazienti ha riferito un trauma da
caduta entro 2 sett. dall'esordio del dolore e circa il 20% aveva avuto precedenti revisioni
chirurgiche. I pazienti possono non avere febbre o leucocitosi, ma la maggior parte ha una
VES elevata.
Artrite batterica cronica: l'esordio è indolente, con tumefazione graduale; lieve
calore; minimo o assente rubor dell'area articolare e dolore puntorio, che può essere
lieve.Diagnosi
La diagnosi delle artriti infettive di solito richiede un forte sospetto, particolarmente
se la sorgente di infezione è extrarticolare, poiché i sintomi possono mimare altre forme di
artrite. La diagnosi può essere suggerita dal quadro clinico e dal reperto di un germe in un
sito remoto di infezione. Un esame del sangue di solito rivela un aumento dei GB in circa la
metà dei casi e una VES e una proteina C-reattiva elevate.
Il liquido sinoviale prelevato dalla articolazione tumefatta di solito rivela una conta
di GB > 20000 ml (spesso > 100000 ml) che consiste di > 95% di PMN nelle infezioni
acute. La viscosità e la concentrazione di glucoso sono di solito diminuite. La colorazione di
Gram del liquido sinoviale rivela germi nel 50-75% delle articolazioni infettate e distingue i
germi gram + da quelli gram - ma non gli stafilococchi dagli streptococchi. Il liquido deve
essere coltivato in aerobiosi e anaerobiosi. L'odore di putrido del liquido sinoviale e l'aria
all'interno dell'articolazione o circostante i tessuti molli ai raggi-x suggerisce un'infezione
anaerobia.
L'infezione gonococcica disseminata deve essere sospettata in una persona
sessualmente attiva con una tipica storia clinica, specialmente se la gonorrea si trova in altri
siti. La coltivazione del gonococco è difficile poiché il germe è molto sensibile
all'essiccazione. Se l'infezione gonococcica disseminata è probabile, campioni di sangue e di
liquido sinoviale devono essere immediatamente posti su agar cioccolato non selettivo e
campioni dall'uretra, dall'endocervice uterina, dal retto e dalla faringe devono essere posti su
mezzo selettivo Thayer Martin. Le emocolture sono positive nel 60-75% dei casi durante la
prima settimana e possono costituire il solo metodo per identificare l'agente eziologico; le
colture di liquido articolare nelle tenosinoviti in fase precoce sono spesso negative. Le
colture di liquido sinoviale da articolazioni con artrite franca purulenta sono di solito
positive e il siero dalle lesioni cutanee può essere positivo.
Le sole alterazioni all'esame radiologico, nelle artriti batteriche acute in fase
precoce, sono la tumefazione dei tessuti molli e i segni di versamento articolare. Dopo 1014 gg. di infezione batterica, cambiamenti distruttivi e cioè restringimento dello spazio
articolare (che riflette la distruzione articolare) ed erosioni o foci di osteomielite
subcondrale diventano evidenti. La formazione di gas all'interno delle articolazioni
suggerisce un'infezione con E. coli o anaerobi. Nell'artrite batterica cronica, lo spazio
articolare è conservato più a lungo e si verificano erosioni marginali e sclerosi ossea.
La scintigrafia ossea con tecnezio-99m metilene difosfonato è di solito alterata
nelle artriti infettive ed è utile specialmente nella valutazione delle articolazioni dello
scheletro assiale. Le scintigrafie mostrano aumentata captazione con aumentato flusso
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ematico nella membrana sinoviale infiammata e nell'osso metabolicamente attivo e sono
pertanto positive nelle artriti settiche e asettiche. Comunque, le scintigrafie sono accurate
soltanto nel 77% dei casi poiché il vasospasmo, la formazione di ascessi o la trombosi
vascolare possono alterare l'aumentata captazione causata dalla infezione. Il gallio-67
citrato ha un'accuratezza del 91%, ma la dose radiante è più alta. Molto presto nel corso
dell'infezione, le scintigrafie possono mostrare aree fredde in area di ischemia. Le
scintigrafie con gallio (e le scintigrafie con GB o IgG marcati con indio) mostrano
captazione nel liquido sinoviale purulento; esse sono molto più sensibili nelle infezioni
acute che nelle croniche. Nelle infezioni delle protesi articolari, le scintigrafie con gallio
hanno una bassa sensibilità e l'utilità delle scintigrafie con GB marcati con indio non è stata
stabilita.
Terapia
La selezione antibiotica iniziale dipende dall'età, dalla storia pregressa, dalla presenza
di infezione extrarticolare e da fattori di comorbosità insieme ai reperti della colorazione di
Gram del liquido sinoviale. Il regime terapeutico deve essere adattato quando i risultati delle
colture (da 24 a 48 ore) e i test di suscettibilità (3 o 4 gg.) sono disponibili.
Nel sospetto di infezione da germi gram + non gonococcici, la scelta iniziale
dovrebbe essere una penicillina semisintetica (p. es., nafcillina), una cefalosporina, la
vancomicina (se la resistenza alla meticillina è comune [p. es., con S. aureus]) o la
clindamicina. Nel sospetto di infezioni da germi gram -, una cefalosporina di terza
generazione e un aminoglicoside (se l'infezione è grave) possono essere somministrati per
via parenterale fino a quando non siano sono disponibili i risultati dei test di sensibilità
antibiotica.
Gli antibiotici per via parenterale devono essere continuati fino a quando non si
verifica un significativo miglioramento clinico (di solito 2 sett.) e devono essere
somministrati antibiotici orali a dosi molto maggiori delle abituali per 2-6 sett. in base alla
risposta clinica. Le infezioni causate dagli streptococchi e dall'Haemophilus possono di
solito essere eradicate in 2 sett. Le infezioni stafilococciche richiedono almeno 3 sett. e
spesso 6 sett. o anche più, specialmente in pazienti con artriti pregresse.
In aggiunta agli antibiotici, l'artrite acuta batterica non gonococcica richiede
l'aspirazione con ago di grosso calibro del pus intrarticolare, almeno una volta al giorno, il
lavaggio con irrigazione a ondate, il lavaggio in artroscopia o un'artrotomia per effettuare lo
sbrigliamento. Le articolazioni reumatoidi infettate devono anche essere sottoposte a
sbrigliamento chirurgico aggressivo precoce e a drenaggio. Le articolazioni devono essere
poste in "splint" nei primi giorni per ridurre il dolore e a questo devono seguire esercizi di
mobilizzazione passiva e attiva con rafforzamento dei muscoli se tollerati.
La terapia dell'infezione gonococcica disseminata è la stessa, indipendentemente
dallo stadio. Le raccomandazioni per la terapia empirica cambiano frequentemente, poiché
l'epidemiologia del gonococco antibiotico resistente è in evoluzione. L'infezione
gonococcica disseminata raramente richiede uno sbrigliamento chirurgico e il drenaggio, e
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di solito non produce danno articolare permanente. L'infezione genitale coesistente con
Chlamydia trachomatis, che si può verificare nel 50% dei casi, deve anche essere trattata e i
contatti sessuali del paziente dovrebbero essere valutati.
Le infezioni delle protesi articolari richiedono un trattamento prolungato. Le opzioni
di terapia includono (1) soppressione dell'infezione a lungo termine con gli antibiotici in
pazienti non adatti per la chirurgia; (2) escissione con artroplastica con o senza fusione (in
pazienti con infezioni incontrollabili e insufficienti riserve ossee); (3) artrotomia per
rimuovere la protesi, con meticoloso sbrigliamento di tutto il cemento, degli ascessi e dei
tessuti devitalizzati, seguita da prolungata terapia antibiotica; (4) immediato o posticipato
(da 1 a 3 mesi) impianto di una nuova protesi utilizzando cemento impregnato di antibiotico.
La percentuale di reinfezione è alta (38%) nelle nuove protesi, sia se reimpiantate
immediatamente o dopo 2-3 mesi di terapia antibiotica.
I morsi umani devono essere trattati con amossicillina o trimethoprimsulfametossazolo per 3-5 gg. L'infezione da P. multocida, provocata da morsi di animali, è
di solito sensibile alla penicillina, ma le infezioni articolari devono anche essere sbrigliate
chirurgicamente. I morsi di ratto, che danno luogo a infezione con S. moniliformis o S.
minus, di solito rispondono alla penicillina.
Non vi è trattamento specifico per le artriti virali. Le infezioni articolari
micobatteriche e fungine richiedono una terapia prolungata, di solito con antibiotici multipli,
a seconda dei test di sensibilità del germe isolato.
Roma 12.12.06
Il Presidente Nazionale della A.N.I.O. – O.N.L.U.S.
Girolamo Calsabianca
Presidenza Nazionale: Via Altofonte Malpasso 453/R 90126 Villagrazia – Palermo
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