valutazione farmacoeconomica del bancaggio di

Valutazione farmacoeconomica del bancaggio di sangue del cordone ombelicale
Paolo Rebulla
Milano Cord Blood Bank, Centro di Medicina Trasfusionale, Terapia Cellulare e Criobiologia, Dipartimento di Medicina Rigenerativa,
Fondazione Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, via Francesco Sforza 35, 20122 Milano; email [email protected]
Il trapianto di sangue del cordone ombelicale (o sangue placentare) è una procedura terapeutica consolidata, che è stata applicata nel mondo
ad oltre 20.000 pazienti fra il 1988 e il 2010. Per eseguire questo tipo di trapianto sono disponibili a livello mondiale circa 500.000 unità di
sangue placentare donate e raccolte al momento del parto e conservate allo stato congelato in circa 100 banche pubbliche. Gli esperti di
immunogenetica hanno determinato che tale inventario dovrebbe essere almeno raddoppiato per aumentare la disponibilità di donazioni
adeguatamente compatibili e sufficientemente ricche di cellule, in modo da ottimizzare l’esito del trapianto. Stime specifiche eseguite nel Regno
Unito indicano un fabbisogno ‘nazionale’ di circa 1 donazione ogni milione di abitanti. Applicato all’Italia, questo dato indica un fabbisogno nel
nostro paese di circa 60.000 unità, che corrisponde a circa il doppio dell’attuale. Ovviamente, la disponibilità di un inventario maggiore migliora
ulteriormente la qualità della terapia offerta ai pazienti (ma anche i costi). La definizione del fabbisogno ‘nazionale’ non deve essere confusa con
un concetto di ‘autosufficienza’, non applicabile a questo tipo di trapianti per l’elevato polimorfismo genetico dei riceventi. L’esperienza attuale
infatti dimostra che tutti i paesi utilizzano il 50% circa delle unità distribuite per pazienti nazionali e il rimanente 50% per pazienti di centri
trapianto esteri. Questa caratteristica ha reso necessario lo sviluppo di regole legate alla qualità condivise a livello internazionale, attualmente
rappresentate dalla certificazione FACT/Netcord, di cui dispongono in Italia le banche di Milano e di Pavia.
I costi (in realtà, una parte dei costi) delle attività di bancaggio sono rimborsati dagli ospedali dove viene effettuato il trapianto alla banca da
cui proviene l’unità selezionata per il trapianto, utilizzando una tariffa definita in base ad alcune analisi dei costi del bancaggio (1) e ad una stima
della percentuale media di unità distribuite annualmente per trapianto dalle banche. In relazione alla definizione della tariffa di rimborso è
importante ricordare che (a) analogamente a quanto avviene per il trapianto di midollo osseo, per eseguire il quale si seleziona un donatore fra i
circa 15 milioni di donatori iscritti ai registri nazionali, per eseguire un trapianto efficace di sangue placentare è necessario disporre di un
inventario di unità di sangue placentare assai elevato, onde assicurare un ottimale livello di compatibilità fra donatore e ricevente; (b) i costi delle
unità che per ragioni di non compatibilità immunogenetica non verranno mai utilizzate per trapianto (la maggioranza) devono essere scaricati
sulle (relativamente poche) unità che verranno effettivamente trapiantate. Un elemento critico quindi dell’analisi economica è la percentuale delle
unità distribuite. Semplificando estremamente il ragionamento economico, volendo recuperare totalmente i costi in un sistema in cui si
distribuiscono solo il 2% dei beni prodotti (unità di sangue placentare congelate), sarebbe necessario definire una tariffa di rimborso che
ammonta a 50 volte (cioè 100:2) il costo di bancaggio di una singola donazione (1000-2000 euro). L’esperienza internazionale delle banche di
sangue placentare indica che le banche di migliore qualità e maggiore attività hanno distribuito finora meno del 5% del loro inventario
nell’ultimo decennio di attività (nel decennio, non per anno). La tariffa di rimborso, definita alcuni anni fa in Italia in 17.000 euro per unità
distribuita (e variabilmente definita a livello internazionale fra circa 22.000 e 30.000 dollari USA), copre quindi le spese di bancaggio solo in
modo parziale. Infatti, il valore di 17.000 euro è stato definito considerando i risultati di un modello di analisi economica basato – in assenza di
dati certi - sull’ipotesi di distribuzione del 3% dell’inventario all’anno (1).
E’ evidente quindi che il sistema attualmente operativo di bancaggio del sangue placentare è ben lontano dal recupero totale dei costi. Questo
dato attualmente negativo, non è totalmente inatteso, in quanto molti programmi di bancaggio solidaristico sono stati sviluppati con un chiaro e
consapevole obiettivo di investimento sanitario a lungo termine. E’ incoraggiante notare a questo proposito che (a) il trapianto di sangue
placentare si sta consolidando, particolarmente con la tecnica del doppio trapianto, anche nella popolazione dei pazienti adulti ed è verosimile
quindi che nei prossimi anni l’utilizzo di questa sorgente di cellule si espanderà ulteriormente; (b) le prime ipotesi di possibile conservazione allo
stato congelato delle donazioni per non più di 10 anni sono state contraddette da robuste evidenze sperimentali che dimostrano ottimi livelli di
attecchimento anche dopo 20 anni di conservazione; è pertanto appropriato continuare a conservare (anziché dover rinnovare con ulteriori costi)
le donazioni attualmente bancate; (c) nel momento in cui le banche avranno raggiunto il loro obiettivo di inventario totale (ad esempio, la Milano
Cord Blood Bank dispone attualmente di circa 9500 unità ed ha come obiettivo finale 20.000 unità), elevati costi di raccolta, caratterizzazione e
processazione delle donazioni verranno a cessare, riducendo quindi i costi alla sola conservazione e distribuzione.
Nonostante questi aspetti incoraggianti, vanno sottolineate alcune importanti criticità: (a) eccessiva frammentazione dei programmi di
bancaggio, particolarmente in Italia, con notevole aumento dei costi degli impianti di conservazione e dei sistemi di monitoraggio ambientale
delle sale criobiologiche, dei programmi di formazione del personale e dello sviluppo di numerosi sistemi qualità; (b) recente sviluppo di sistemi
regolatori nazionali che rendono maggiormente selettivo il meccanismo di importazione/esportazione del sangue placentare (v. ad esempio, il
programma di ‘licensure’ del sangue placentare deliberato dall’FDA (2), che sarà attivo da ottobre 2011 e che renderà più difficile l’esportazione
delle unità italiane negli USA per le banche prive della certificazione internazionale FACT/Netcord o dell’analoga certificazione nordamericana
dell’AABB).
Questi importanti aspetti sono attualmente oggetto di analisi da parte degli operatori delle banche italiane che formano l’Italian Cord Blood
Bank Network, dalla società scientifica che rappresenta i clinici che eseguono il trapianto (GITMO), dal Registro Italiano Donatori di Midollo
Osseo, che funge da hub nazionale per la gestione delle ricerche di donatori compatibili di cellule staminali emopoietiche (midollo osseo, sangue
periferico e sangue placentare) e dai rappresentanti delle istituzioni che governano il funzionamento delle banche (Regioni, Ministero della Salute,
Centro Nazionale Sangue, Centro Nazionale Trapianti). Obiettivo di questa analisi è ottimizzare il programma nazionale nel contesto delle nuove
necessità e regolamentazioni internazionali.
Dal punto di vista della definizione di un adeguato sistema di recupero dei costi, andrà infine riconsiderata la tradizionale scelta di rimborsare
le banche per unità trapiantata, scelta che aumenta abnormemente il costo del doppio trapianto che attualmente si sta sviluppando in modo
significativo (3), per adottare invece un sistema di rimborso per paziente trapiantato, con lo stesso costo di ‘procurement’ per una o due unità.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
Sirchia G, Rebulla P, Tibaldi S, Lecchi L. Cost of umbilical cord blood units released for transplantation. Transfusion 1999;39:645-50.
http://www.fda.gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/Blood/UCM187144.pdf
Majhail NS, Mothukuri JM, Macmillan ML, Verneris MR, Orchard PJ, Wagner JE,
Weisdorf DJ. Costs of pediatric allogeneic hematopoietic-cell transplantation. Pediatr Blood Cancer 2010;54:138-43.