03 IBS _ SIBO dr Pace

IBS e SIBO: entità diverse o
coincidenti ?
Fabio Pace
UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia
Digestiva,
ASST Bergamo Est, Seriate (BG)
Vita moderna e “problemi” addominali
Graham Holland “Luton”
2
Cos’ è l’IBS ?
E’ una sindrome funzionale caratterizzata da dolore o
fastidio addominale e alterazioni dell’alvo, in assenza di
alterazioni degli esami di laboratorio o di immagine.
●
In genere si diagnostica per esclusione (criteri di ROMA)
dopo avere scartato l’esistenza di patologie organiche (es.
Celiachia, MICI, malattia diverticolare, ecc.).
●
Epidemiologia
- Ne soffre circa il 10-20% della popolazione
generale
- Rapporto femmine/maschi 3/1
- Età d’esordio: 20-30 anni
Mertz HR. N Engl J Med 2003;349:2136
IBS: definizione clinica
Criteri di Roma III (2006)
●
Almeno da 3 mesi dolore/fastidio addominale
associato con ≥ 2 dei seguenti sintomi:
- Alterata frequenza dell’alvo
- Alterata consistenza delle feci
- Miglioramento dei disturbi con l’evacazione
Definizione di IBS (Criteri di Roma IV-2016)
Dolore addominale ricorrente, in media, per almeno 1 giorno /
settimana,
correlato ad almeno due dei seguenti:
Correlato alla
evacuazione
Correlato a
modificazioni
nella frequenza
delle
evacuazioni
Lacy BE et al., Gastroenterology 2016;130:1480-91
Correlato a
modificazioni
nella forma
(aspetto) delle
feci
La Bristol Stool Form Scale (BSFS)
Più
lento
Tipo 1
Noduli separati e duri, come noci
Tipo 2
A forma di salsiccia, ma nodose
Tipo 3
A salsiccia, con fenditure superficiali
Transito Tipo 4
Tipo 5
Tipo 6
Più
veloce
Tipo 7
A forma di salsiccia, con superficie
liscia, morbida
Frammenti morbidi a bordi
frastagliati
Spappolate, in frammenti con
margini sfilacciati
Acquose, prive di frammenti solidi
Spiller, 2007
Fisiopatologia dell’IBS
L’IBS è un disturbo funzionale digestivo
determinato da una alterata regolazione
dell’asse cervello-intestino, con:
Alterata
motilità intestinale
Asse
cervellointestino
Ipersensibilità viscerale
IBS
Alterata
secrezione intestinale
Drossman 1999
IBS: dalle alterazioni fisiopatologiche ai
sintomi
Gibson et al. Int Med J, 2013;43
Fattori favorenti i sintomi di IBS
Fattori ambientali
Abusi sessuali o altri traumi in età giovanile
Intolleranze alimentari
Antibiotici
Gastroenteriti infettive
Fattori dell’ospite
Alterata sensibilità viscerale
Disbiosi
Aumentata permeabilità intestinale (“leaky gut”)
Aumentata risposta immune mucosale
Alterato processing centrale del dolore viscerale
Chey et al, JAMA. 2015;313:949-958
Nell’IBS sono presenti sintomi intestinali
multipli
Funzione intestinale alterata
Alterata frequenza
dell’alvo
Urgenza
Alterata consistenza
fecale
Dolore/fastidio
addominale
Meteorismo
Senso di
evacuazione
incompleta
Mucorrea
Ponzamento
Possibili cause di meteorismo (e di
alterazioni dell’alvo) indotte dal cibo
Alcuni cibi non
sono assorbiti
nel piccolo
intestino
Alcuni cibi
hanno un
effetto
osmotico
12
Arrivano
nel colon
indigeriti
Richiamano
acqua
all’interno del
lume
intestinale
Vengono
fermentati
dai batteri
del colon
E questo
determina un
effetto simillassativo, con
diarrea
Si formano
gas che
distendono
il viscere
Impatto dei sintomi da IBS sulla qualità di vita:
confronto con altre patologie croniche
IBS-C
General population
IBS-D
Migraine
Asthma
GERD
SF–36 score
90
70
50
30
0
Physical Physical
functioning
role
Bodily
pain
General
health
Vitality
Social
Emotional
functioning
role
Mental
health
Frank et al. Clin Ther 2002;24:675–89
Impatto dei sintomi da IBS sulla qualità di vita:
confronto con IBD (in remissione)
100
90
80
SF-36 score
70
60
50
40
IBD pts
IBS pts
Controls
30
20
10
0
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
Pace F et al, Scand J Gastro 2003;38:1031
Trattamento dell’IBS
-
15
Diagnosi in positivo (ascoltare il paziente)
Escludere segni di allarme (red flags)
Consigli sullo stile di vita
Placebo (effetto ~50%)
Consigli dietetici (disaccaridi, glutine, FODMAP)
Terapie mediche
Terapie psicologiche (Ipnosi, tp cognitivocomportamentali)
Segni e sintomi d’allarme
Esordio dei sintomi dopo i 50 anni
Sintomi severi o rapidamente progressivi
Red flags
Sintomi notturni (dolore, diarrea)
Storia familiare di patologia organica (CA, MICI, Celiachia)
Ematochezia, proctorragia, melena
Anemia sideropenica apparentemente senza causa
Chey et al, JAMA. 2015;313:949-958
Sinossi delle terapia per IBS e livelli di evidenza
Chey et al, JAMA. 2015;313:949-958
Halland et al, BMJ 2015;350:h1622
Terapie nutrizionali nell’IBS
Tipologia di intervento e campo di
applicazione
Evidenza
scientifica
Dieta priva di lattosio
Grado D
Sospetta o accertata intolleranza
Dieta priva di latte
Grado D
Soggetti che non rispondono alla precedente dieta
Dieta di eliminazione empirica
Grado D
Soggetti con sintomi indotti dal pasto
Dieta low FODMAP
Grado B
Soggetti con meteorismo e SIBO
Somministrazione di probiotici
Grado B
Tutti i pazienti (?)
Halland et al, BMJ 2015;350:h1622
Dieta Low FODMAP
Dieta Low FODMAP
FODMAP =
Fermentable Oligo-, Di-, Mono-saccharides, And
Polyols.
Indicata in presenza di sintomi quali:
- Meteorismo addominale
- Eccesso di gas (flatulenza)
- IBS (IBS-D)
in particolare se indotti dal pasto !
21
Cosa sono i FODMAP ?
Si tratta di carboidrati a corta catena presenti nella dieta
● Poco digeriti da tutti, ma capaci di indurre sintomi in pazienti
con IBS
● La dieta Low FODMAP è stata sviluppata all’Università Monash
di Melbourne, all’inizio degli anni 2000, da Gibson &
Shepherd.
●
22
Gibson & Shepherd Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1399
FODMAP = fermentable…
23
FODMAP = fermentable…
24
FODMAP = fermentable…
25
FODMAP = fermentable…
26
Meccanismi di induzione dei sintomi intestinali
legati ai FODMAP
Risposta al breath test all’idrogeno e contenuto
di FODMAP
Elevati
FODMAP
Ridotti
FODMAP
Ong et al. J Gastro Hep. 2010;25:1366
Approccio pratico a dieta low FODMAP
La dieta non è per sempre !
Luci della dieta Low FODMAP (1)
Risposta sintomatica globale
FODMAP= 23,7 g
FODMAP= 3 g
Halmos, Gastroenterology 2014;146:67
Luci della dieta Low FODMAP (1)
Risposta sintomatica: meteorismo
Halmos, Gastroenterology 2014;146:67
Luci della dieta Low FODMAP (1)
Risposta sintomatica: dolore addominale
Halmos, Gastroenterology 2014;146:67
Luci della dieta Low FODMAP (1)
Risposta sintomatica: flatulenza
Halmos, Gastroenterology 2014;146:67
Luci della dieta Low FODMAP (2)
Risposta sintomatica al rechallenge
Shepherd et al, Clin Gastro Hep 2008;6:765
Ombre della dieta Low FODMAP (1)
Riduce l’abbondanza batterica totale rispetto alla dieta abituale
(australiana), che invece è capace di stimolare specificamente la
crescita di batteri con effetto benefico per l’intestino.
Halmos et al, Gut 2015;64:93
Ombre della dieta Low FODMAP (2)
Non discrimina quale alimento in particolare scatena i sintomi !
Gibson et al, J Clin Gastro 2010;25:252
Ombre della dieta Low FODMAP (3)
- Costi
- Qualità di vita &
vita sociale
Nessuna differenza tra una dieta Low FODMAP e la dieta
tradizionalmente raccomandata ai pazienti con IBS (alimentarsi
con regolarità, evitare pasti copiosi, ridurre i grassi, le fibre
insolubili, le spezie e gli alimenti che inducono flatulenza) !
Bohn et al, Gastroenterology 2015;149:1399–140
Conclusioni: dieta low FODMAP & IBS
La dieta low FODMAP costituisce un interessante
approccio dietetico al trattamento dell’IBS
● Richiede pazienti motivati e dietiste esperte
● E’ un approccio terapeutico di breve durata
● Da provare principalmente nei pazienti con IBS in cui i
sintomi sono indotti dal pasto.
●
Somministrazione di Probiotici
Ricerca sui probiotici nell’IBS nel mondo
(20002016)
[Data from GoPubMed, assessed on 23/06/16]
Potenziali meccanismi d’azione dei probiotici
nell’IBS
Antagonismo
Esclusione
Immunomodulazione
Batteriocine:
molecole
con attività
antibiotica
4
M iglioramento funzione
di barriera
ENS
5
Effetti su motilità /sensibilità viscerale
Cotter PD et al., Nat Rev 2005;3:777
Ohland et al Am J Physiol 2010;298:G807
Preidis et al. Gastroenterology 2011;140:8
Effetto dei vari trattamenti proposti per l’IBS
Ford et al, Am J Gastro 2014; 109:S2 – S26;
•
•
•
•
•
•
•
=
RCTs con probiotici nell’ IBS
In generale, studi troppo piccoli
Scarsa potenza statistica
In generale, nessuna prova che I probiotici
somministrati siano trovati vivi e vitali nelle feci
Dosi variabili
Ceppi/specie molto variabili
Formulazioni variabili
Endpoints variabili
eccessiva eterogeneità
Mazurak et al J Neurogastro Motil 2015; 21:471-485
Nonostante considerevoli differenze nel disegno degli studi, nei dosaggi, nelle tipologie
di ceppi/specie usati, e negli endpoints clinici adoperati, i dati disponibili indicano un
effetto positivo nel miglioramento dei sintomi da IBS e nella prevenzione della recidiva
sintomatica.
Ringel, JCG 2011;45:S145
Dei 42 trial che hanno valutato l’efficacia dei LAB nell’ IBS, 34 hanno riportato
effetti benefici in almeno uno degli endpoint o sintomi esaminati, anche se con
una notevole variazione sia nella grandezza dell’effetto che nella scelta
dell’endpoint da valutare.
Clarke et al, Aliment Pharmacol Ther 2012;35:403
Meta-analisi di probiotici vs. placebo nell’IBS: effetto
sulla persistenza dei sintomi
I Probiotici rappresentano una terapia effricace nell’IBS,
anche se al momento non è chiaro quale specie/ceppo siano
i più efficaci.
Ford et al, AJG 2014; 109:1547–1561;
Effetto dei probiotici vs placebo sui sintomi da
IBS (score globale)
Lactobacilli
I probiotici sono globalmente superiori al
placebo nell’ IBS (RR= 0.71; 95% CI=
0.57- 0.88), e con un buon NNT, ma
rimane incerto quale sia la tipologia delle
Bifidobacterium
specie/ceppi più efficaci.
Combinazione
 18 studi con un totale di 1650
pazienti
 Non riscontrate differenze tra
diversi tipi di probiotici, tutti
favorevoli
 Elevata eterogeneità (X2 =
28.3)
 NNT = 4
Streptococcus
TOTALE
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
Moayyedi et al Gut 2010;59: 325
Probiotici singoli o in associazione ?
Effetto sulla risposta sintomatica globale
Zhang et al. BMC Gastroenterology 2016;16:62
Dosi standard o elevate di probiotici ?
Effetto sulla risposta sintomatica globale
Zhang et al. BMC Gastroenterology 2016;16:62
Durata breve o lunga di trattamento ?
Effetto sulla risposta sintomatica globale
Zhang et al. BMC Gastroenterology 2016;16:62
Conclusioni: l’outcome sintomatico dei vari trattamenti con probiotici è
eterogeneo. Al momento attuale non è possibile formulare specifiche
raccomandazioni per l’uso dei probiotici nell’adulto con IBS. Sono necessari
studi ulteriori di alta qualità.
McKenzie et al, J Clin Nutr Diet 2016;29:576–592
Conclusioni- Probiotici & IBS
• Esiste un chiaro razionale per l’uso dei probiotici in
Gastroenterologia
• Il loro impiego è molto diffuso anche se i meccanismi d’azione
sono insufficientemente provati e i benefici variabili
• Dati evidence-based indicano un buon NNT (= 4) nella
remissione dei sintomi, pur in presenza di elevata
eterogeneità tra studi
• E’ ancora incerto quale probiotico (o miscela) debba
costituire la prima scelta, per quanto tempo, e a quale
dosaggio.
• Utile adoperare solo probiotici con provata efficacia, per
almeno un mese.
Cos’ è la SIBO ?
• Acronimo inglese che indica una sindrome da
abnorme ed eccessiva crescita batterica nel piccolo
intestino
• Associata ad una miriade di sintomi che
comprendono meteorismo, flatulenza, distensione
addominale, nausea, dispepsia, diarrea, stipsi,
stanchezza cronica
• Associata a molteplici fattori di rischio indipendenti
(anatomici, infettivi, di ipomotilità intestinale,
autoimmuni, connettivopatie, jatrogeni, ecc.)
Rezaie et al, Curr Gastroenterol Rep 2016;18:8
Etiopatogenesi della SIBO
Abnorme comunicazione tra
piccolo-grande intestino
Ridotta secrezione acida
gastrica
SIBO
Stasi del contenuto
endoluminale
Ipomotilità
Anomalie anatomiche
Etiopatogenesi della SIBO
• 1) Sindromi da ipomobilità intestinale, con
allungamento del tempo di transito intestinale,
sia funzionali che organiche
1. 2) Condizioni chirurgiche
2. 3) Condizioni mediche
Etiopatogenesi della SIBO- 1
1. Sindromi da ipomobilità intestinale, con
allungamento del tempo di transito intestinale, sia
funzionali che organiche:
•
discinesie intestinali
•
•
•
•
•
•
agangliosi segmentarie
ipertono vagale
alterazioni del sistema nervoso enterico
substenosi intestinali
diverticoli duodeno-digiunali
malattie infiammatorie croniche intestinali)
Etiopatogenesi della SIBO- 2
2. Condizioni chirurgiche:
•
•
•
•
resezioni gastriche
vagotomie
aderenze post-chirurgiche
resezioni ileo-coliche con eliminazione della valvola
ileo-cecale
• anse cieche
Etiopatogenesi della SIBO- 3
3. Condizioni mediche:
• gastrite cronica atrofica
• intolleranza al lattosio e celiachia  motivi non del tutto chiariti
(verosimilmente per alterata motilità e secrezione intestinale)
• trattamento prolungato con PPI  riducendo la secrezione acida
gastrica, eliminano in parte il filtro chimico antibatterico
(colpisce circa il 50% di pazienti che assumono PPI a dosaggio pieno da 1
anno e raggiunge punte del 70-75% dopo 5 anni
interessa tutte le fasce di età, ma in particolare > 75 anni
La severità dei sintomi aumenta con la durata della terapia)
Prevalenza di SIBO in varie patologie
Shah et al, APT 2013
Sintomatologia
• Ampia variabilità individuale della severità dei sintomi:
- probabilmente in funzione della entità della contaminazione e
carica batterica, delle specie batteriche implicate, della estensione
del tratto intestinale interessato
Forme asintomatiche o paucisintomatiche
Forme con sintomi tipici:
(meteorismo, dolore addominale cronico ricorrente, diarrea)
Forme con sintomi severi
(malassorbimento intestinale, dolore addominale, alterazioni
alvine persistenti e poco responsive ai trattamenti abituali, carenze
vitaminiche (vit. B12), anemia)
SIBO e sintomi gas-correlati
SOVRACRESCITA
BATTERICA NEL PICCOLO
INTESTINO
Fermentazione
Carboidrati
Produzione SCFA
Aumentato carico osmotico
H2
Danno del brush border
Malassorbimento
Carboidrati
Fermentazione Colica
e diarrea
H2
Diagnosi di SIBO
Test invasivi
• esame colturale su liquido prelevato dal piccolo intestino
(“the gold standard”)
• dosaggio degli acidi grassi a catena corta (SCFA) su liquido
prelevato dal piccolo intestino
Test non invasivi
• H2-breath test (al glucosio o al lattulosio)
•
13C-breath
test
• dosaggio degli acidi biliari non coniugati (su siero)
• dosaggio urinario del PABA (acido para-aminobenzoico) dopo
somministrazione di colil-PABA
• dosaggio dell’indicanuria delle 24 ore
Esempi di H2-breath test
Rezaie et al, Curr Gastroenterol Rep 2016;18:8
Trattamento - principi generali
• Lo scopo primario della terapia della SIBO è la
correzione/trattamento delle patologie sottostanti,
anche se ciò è spesso impossibile.
• Laddove presenti devono essere corretti deficit
nutrizionali, e se occorre vanno somministrati
integratori come minerali e vitamine, in particolare
Vit. B12
• Dati recenti suggeriscono che la SIBO può essere
una patologia della povertà, legata ad assunzione
di acqua non pura e alimenti contaminati/poveri sul
piano nutrizionale
Trattamento: farmaci
• Procinetici  solo in pazienti con ipomotilità
• Antibiotici
per modificare il microbiota
intestinale
• Probiotici
Risultati degli antibiotici sul breath test
Shah et al, APT 2013
Risultati degli antibiotici sul breath test
Shah et al, APT 2013
Risultati della rifaximina sul breath test
Shah et al, APT 2013
Effetto di Lactobacillus casei sp. Shirota
(Yakult) sui sintomi addominali
Modesta riduzione (non significativa) dei sintomi addominali,
mentre migliora la flatulenza !
Barrett et al, WJG 2008;14:5020-24
Conclusioni: SIBO & IBS
•
•
•
•
La SIBO può facilmente confondersi con condizioni
cliniche diverse, tra cui l’IBS, che comunque è presente
in una percentuale variabile (4-78% dei pazienti)
● L’incidenza della SIBO è in aumento, perché alle cause
classiche, si è ultimamente aggiunta un’etiologia
iatrogena, (PPI a lungo termine)
● La diagnosi mediante Breath-test a Glucosio/Lattulosio
è semplice e riproducibile
● I
due presidii finora testati sono gli antibiotici (in
particolare la Rifaximina) e i probiotici (in particolare il L.
casei Shirota)
●