consenso hsg - Biotech PMA

Biotech PMA
Centro di Procreazione Medicalmente Assistita di II livello
Numero 050040 del Reg. Naz. PMA presso l’Istituto Superiore di Sanità
Direttore Sanitario: Dott.ssa Giuliana Bruno – Spec. in Ginecologia e ostetricia
Responsabile medico: Dott. Roberto Laganara – Spec. in Ginecologia e
Ostetricia
CONSENSO PER
ISTEROSALPINGOGRAFIA
CONSENSO INFORMATO ALL’ISTEROSALPINGOGRAFIA
L’isterosalpingografia è un esame finalizzato a dimostrare la morfologia della cavità uterina e delle
tube, indicato principalmente nelle donne con problemi di fertilità.
L’esame è eseguito introducendo un sottile catetere nella cavità uterina attraverso il quale viene
iniettato un mezzo di contrasto radio-opaco, che servirà ad evidenziare la cavità uterina ed il lume
delle tube: verranno quindi scattate delle immagini radiografiche in successione per documentare
la situazione anatomica.
Tutta la procedura potrà procurare una lieve dolenzia sovrapponibile ad un dolore di tipo
mestruale.
E’ utile portare con sé un assorbente, poiché un po’ di liquido di contrasto potrà fuoriuscire
spontaneamente dalla vagina nelle ore successive.
E’ importante che avvisiate il medico se soffrite di allergie, in particolare ai mezzi di contrasto.
L’esame sarà eseguito dopo un dosaggio dell’ormone HCG eseguito il giorno prima, al fine di
escludere con certezza che vi sia una gravidanza in corso.
La sera prima dell’esame è necessario fare una lavanda vaginale disinfettante denominata
Monogin.
Dopo l’esame dovrete necessariamente fare una profilassi antibiotica mediante l’assunzione di
Zitromax compresse da 500 mg (una compressa al giorno per tre giorni consecutivi), per ridurre il
rischio di complicanze infettive.
Il costo totale dell’isterosalpingografia è di 255 euro: 155 euro vanno pagati direttamente presso la
Casa di Cura Diaz il giorno dell’esame, mentre per i restanti 100 euro vi verrà rilasciata una fattura
dal nostro centro.
Padova, …………………..
La paziente ………………………………….
Rev. 4
del 12.05.2014
Consenso Isterosalpingografia - Autorizzato da: R. Laganara