avvenire medico

AVVENIRE MEDICO
ATTUALITÀ Il ministro Maurizio Sacconi annuncia al Senato gli orientamenti del Governo per la Sanità / 4
ATTUALITÀ Il dibattito del Consiglio nazionale Fimmg del 7 giugno / 6
FISCO Irap e Mmg, un primo arretramento dell’Agenzia delle Entrate / 16
SCIENZA Quando l’aterosclerosi è causa di arteriopatia obliterante periferica / 27
Federazione Italiana Medici
di Medicina Generale,
Medici di Famiglia,
Medici Continuità Assistenziale,
Medici Emergenza Sanitaria
e Medici Dirigenza Territoriale
Poste Italiane spa - Sped. in abb. postale D.L. 353/2003 (conv. in l. 27/02/2004 n. 46) art. 1, comma 1, DCB Ancona - Contiene IP
6-08
N. 6 - 2008
MENSILE XLVI ANNO
EDITORIALE
Ordini dei medici:
unità, nell’interesse
della professione medica
Giacomo Milillo
Segretario nazionale
Fimmg
AVVENIRE MEDICO 6-2008
Q
uesto il messaggio
finale della prima
Conferenza della
professione
medica che si è
chiusa a Fiuggi
sabato 14 giugno.
Questo il messaggio accolto
all’unanimità dal Consiglio
nazionale Fimmg del 7 giugno.
È in gioco l’autonomia, la
dignità e l’autorevolezza della
professione.
Bisogna superare le residue
contrapposizioni tra le diverse
organizzazioni mediche per
ricercare posizioni comuni. I
piccoli giochi di potere, se
sono finalizzati solamente ad
accaparrarsi qualche poltrona
in più nello scacchiere delle
presidenze ordinistiche, che
andranno rinnovate a fine
anno, hanno il fiato corto.
Anche la politica di massima
tutela dei nostri interessi
previdenziali, e cogliamo qui
l’occasione per ribadire la
stima e la fiducia nei confronti
di Eolo Parodi, troverà davanti
a sé numerosi ostacoli se le
associazioni mediche tutte
non si daranno disponibili ad
un gioco di squadra per
affrontare a breve i
cambiamenti demografici della
categoria, che nel giro di
pochi anni vedrà decine di
migliaia di colleghi andare in
pensione.
Dobbiamo guardare avanti,
alle nuove generazioni, senza
il supporto delle quali né la
politica ordinistica né quella
previdenziale potranno
svilupparsi appieno per
rispondere adeguatamente
alle scelte complesse ed
impegnative che ci troviamo
di fronte.
Sarà difficile ma siamo ottimisti.
Ce la faremo.
3
Prima audizione del neo ministro Sacconi al Senato
sulle tematiche sanitarie
Gli amministratori che
non sanno gestire la sanità
devono andare a casa
■ ■ Una misura grave rivolta alle
Regioni con i bilanci in rosso e
rassicurazioni sul federalismo fiscale e il
aurizio Sacconi definisce il
suo come il “ministero della coesione sociale e delle
opportunità” e in questa
chiave si svilupperanno le proposte definite nel “Libro verde” annunciato per
giugno. Ma già nella prima audizione al
Senato sui temi della sanità, avvenuta lo
scorso 5 giugno, non sono mancate importanti prese di posizione. Prioritaria
l’attenzione alla spesa sanitaria che Sacconi intende affrontare attraverso una
M
rapido rinnovo dei contratti e delle
convenzioni mediche. Annunciato per
la fine di giugno un “libro verde” nel
“cabina di regia” Stato-Regioni alla quale affidare il compito di monitorare costantemente sia la qualità che la congruenza della spesa rispetto ai Lea.
Da qui la necessità di istituire un sistema
permanente di benchmarking (dall’inglese benchmark = punto di riferimento) che
fissi i valori e gli indici su cui valutare e
giudicare l’operato delle Regioni.
Una cabina di regia che dovrà fare i conti con il federalismo fiscale, per il quale si attende un provvedimento in autun-
quale saranno indicate più in dettaglio
le proposte del nuovo Governo
per la sanità
no, e che avrà il suo “metro” proprio nella sanità, la materia già oggi maggiormente affidata alle Regioni.
Nessuna rinuncia però alla funzione di
controllo dello Stato nazionale, tanto che
il ministro ipotizza la possibilità, accanto alle misure punitive sul piano fiscale
già previste per le Regioni che sforano,
di introdurre misure che sanciscano il
fallimento politico degli amministratori incapaci di far quadrare i bilanci, che
potrebbero essere costretti a nuove ele-
FAZIO VUOLE IL BOLLINO D’ORO PER IL PRIVATO DI QUALITÀ
Il sottosegretario Ferruccio Fazio ha esposto il suo “Piano salute” in occasione della cerimonia di apertura del convegno della Società italiana di radiologia medica, tenutasi a Roma il 23 maggio scorso. Punto centrale della sua strategia
è l’intenzione di introdurre
nuove risorse per la sanità pubblica incentivando l’ingresso
del privato convenzionato:
Aziende con partecipazione di
4
capitale privato e pubblico potranno quindi sorgere, sul modello di quelle già realizzate in
alcune Regioni, per creare interi ospedali o parte di essi. Ma
nelle intenzioni di Fazio c’è anche l’utilizzo di nuovi criteri
particolarmente severi per gli
accrediti di strutture private,
che dovranno dimostrare di
meritare un “bollino d’oro”
nella qualità dei servizi. Questo coinvolgimento del priva-
to è rivolto soprattutto alla riduzione delle liste d’attesa,
materia riguardo alla quale il
sottosegretario ha annunciato
di aver insediato una Commissione per incentivare i Cup.
In tema di ricerca, Fazio ha detto di voler stringere un’intesa
con il ministro della Pubblica
istruzione, Maria Stella Gelmini, per utilizzare congiuntamente le risorse da indirizzare verso settori chiave della salute,
come tumori, malattie cardiovascolari, neurodegenerative e
così via. Per quanto riguarda la
ricerca in campo farmaceutico,
invece, si pensa a detrazioni fiscali e riduzione degli oneri sociali. Infine, il sottosegretario
non ha dimenticato i suoi colleghi medici nucleari: grazie ad
un Ddl saranno semplificate le
procedure per utilizzare le nuove apparecchiature con radiazioni ionizzanti.
AVVENIRE MEDICO 6-2008
LETTERA DI MILILLO AL MINISTRO SACCONI
II segretario nazionale della
Fimmg ha inviato il 26 maggio
scorso una lettera al ministro
Maurizio Sacconi per ribadire la
volontà di avviare rapporti di positiva collaborazione con il dicastero, come era già stato espresso nel corso dell’incontro con i
sottosegretari Francesca Martini
e Ferruccio Fazio.
Una lettera improntata alla franchezza, dove infatti si ricorda co-
zioni e anche alla massima pena politica della futura ineleggibilità come sanzione finale per avere amministrato male la sanità pubblica.
Per le Regioni attualmente oggetto dei
Piani di rientro, Sacconi ha chiarito che
le verifiche sono ancora in corso ma è
chiaro, ha detto, che “fin d’ora posso dire che sarebbe alquanto strano pensare di
far finta di nulla se un piano negoziato e
condiviso tra le parti non viene rispettato”. Le Regioni in difficoltà sono avvisate e il “dimissionamento” dell’assessore
Augusto Battaglia mostra che l’ammonimento è stato chiaramente inteso.
Nel corso dell’audizione Sacconi ha poi
confermato di aver firmato il decreto con
le deleghe per i tre sottosegretari. A Fazio
andranno la programmazione sanitaria, la
ricerca e in generale le politiche della salute. A Martini la grossa partita del Fondo sanitario e del rapporto con le Regioni. A Roccella, la conferma della delega
per i temi eticamente sensibili, a partire
dalle tematiche della procreazione.
In materia di rapporto pubblico-privato
Sacconi ha confermato l’intenzione di
agire sia sul fronte della domanda che
dell’offerta di prestazioni private. Per la
domanda si tratterà di incentivare la mutualità integrativa e aziendale o di categoria, viste come una forma di razionalizzazione dell’attuale fenomeno di autorganizzazione del cittadino per l’acquisto di prestazioni private. Per l’offerta la novità proposta da Sacconi è quella di una revisione delle tariffe del privato accreditato basata sulla premialità
dell’efficienza e della qualità ma anche
sul possesso di certe caratteristiche strutturali e dimensionali. In altri termini: sì
al privato di qualità e di respiro imprenditoriale, no al privato che vive di piccole rendite parassitarie.
Importante l’impegno preso dal ministro
AVVENIRE MEDICO 6-2008
me “La Fimmg ha sempre espresso il proprio orientamento a favore del mantenimento di un dicastero specificamente dedicato
alla salute e ai suoi problemi,
considerandoli temi pregnanti e
complessi, specie in un welfare
system quale quello del nostro
Paese, meritevoli quindi di una
interlocuzione dedicata”, aggiungendo però che la nomina del
ministro Sacconi “note le carat-
teristiche di comprovata competenza, profonda attenzione e
sensibilità anche rispetto alle specifiche tematiche sanitarie, viene
vissuta dalla categoria come garanzia che le materie inerenti la
salute della popolazione avranno il necessario risalto”.
Nella lettera si chiede poi “che il
Ministero metta in atto ogni iniziativa utile a fornire urgentemente chiarimenti inequivocabili e det-
riguardo ai contratti e alle convenzioni
mediche da tempo in attesa di essere rinnovate. La sua formazione “lavoristica”,
ha ricordato Sacconi, gli ha fatto constatare personalmente i guasti di rinvii e ritardi nei negoziati e soprattutto nella chiusura degli accordi, aggiungendo un particolare plauso per le proposte avanzate
dai medici di famiglia per il rinnovo della loro convezione.
Sacconi ha poi anticipato che è in corso una rigorosa verifica per valutare la
congruità legislativa delle nuove linee
tagliati” in merito alla “vicenda
Aifa”, per dare risposta al “disagio dei Medici di Medicina Generale che, in base alle informazioni finora diffuse dai media, non si
sentono nelle condizioni di prescrivere farmaci in modo appropriato e scevro da rischi per la salute della popolazione, né sono
attualmente in grado di fornire
informazioni chiare con cui poter rassicurare i propri assistiti”.
guida varate dall’ex Ministro Turco per
l’applicazione della legge 40. Una verifica che, secondo Sacconi “non potrà
che condurre ad un intervento correttivo”. Mentre sull’aborto il ministro ha
sottolineato come prima di parlare di
modifiche della 194 è bene applicare appieno quella legge in tutte le sue parti
In chiusura, due annunci di riforme istituzionali: la prima riguarderà l’Agenzia
nazionale dei servizi sanitari e la seconda l’Aifa. Ambedue vanno riviste, ha
detto Sacconi, e faremo presto.
Consiglio nazionale Fimmg a Roma il 7 giugno
di Michele Olivetti
Nuovi scenari per una
esasperante attesa
■ ■ Crescono preoccupazioni e
insofferenza per i gravi ritardi nel
rinnovo della convenzione. Dopo lo
stallo imposto dalla crisi politica
riprende il faticoso iter per riattivare
la trattativa. Confortante l’intesa fra
a caratteristica dominante di questo Consiglio nazionale è stata la
severa disanima di una situazione
difficile come poche altre prima.
Presenti praticamente tutti i quadri dirigenti del sindacato, il dibattito ha affrontato i complessi temi sul tappeto
con grande determinazione e responsabilità.
La relazione del Segretario Generale
Giacomo Milillo ha sùbito creato le premesse per un clima di tensione “mirata
alla scelta più razionale delle decisioni
opportune, realisticamente concrete e
percorribili, finalizzate alla realizzazione di un cambiamento sostanziale nel
futuro della medicina generale”
Scelte dalle quali dipende il domani dei
medici di famiglia, per cui il momento che si sta vivendo è connotato da una
sfida articolata e complessa nella direzione del cambiamento.
Ampio spazio è stato dedicato da Milillo alla cronaca degli avvenimenti degli ultimi mesi e dell’intensa attività
della segreteria nazionale.
Dopo le elezioni politiche e il capovolgimento delle maggioranze, l’insediamento del nuovo Governo ha imposto,
infatti, la riattivazione di tutti i canali
di comunicazione con i nuovi respon- Settore abbia chiesto al Governo di afsabili del settore. Ciò con una presa frontare ed accelerare i tempi della tratd’atto e dell’abolizione del Ministero tativa.
della salute, ridimensionato alla com- “La Fimmg si è dotata di adeguate conpetenza di due sottosegretariati del ma- sulenze per garantire il proprio contrixi dicastero del Welfare affidato al nuo- buto al progetto di cambiamento. Tra
vo ministro Sacconi.
queste – ha segnalato Milillo – annoIl Segretario nazionale ha riferito di es- veriamo l’ex ministro della sanità Elio
sere già stato convocato, il 22 maggio Guzzanti, il docente dell’università Catscorso, dai sottosegretari al Lavoro, Sa- tolica di Milano Antonio Cicchetti e il
lute e Politiche sociali Francesca Mar- professor Franco Sassi, che ha contritini e Ferruccio Fazio, occasione nella buito alla stesura dell’ultimo libro bianquale è stata ribadita, fra l’altro, la prio- co inglese”.
rità condivisa di dare concreto avvio Il sindacato sta inoltre acquisendo alalle trattative per il rinnovo dell’accor- tre importanti consulenze per la costrudo collettivo nazionale.
zione di un’efficiente rete di comuniL’atto di indirizzo già da tempo appro- cazione con tutti i servizi istituzionali
vato dal Comitato di settore e presen- parlamentari e governativi, con Farmintato dal presidente Colozzi ancora in dustria e ogni altro settore del mondo
della sanità.
vigenza dal precedente Governo, è stato in
Con Confindustria l’esetale sede rivendicato
cutivo si è attivato per la
Ampio spazio è stato soluzione dei problemi
come “arretrato dovuto sul biennio 2006- dedicato da Milillo alla relativi alla certificazio2007” e per esso si è
ne di malattia.
cronaca degli
sollecitata una dispoComposta ma severa è
avvenimenti
degli
nibilità economica imstata poi la critica del
mediatamente fruibi- ultimi mesi e dell’intensa segretario generale al
attività della segreteria ministro Giulio Trele. Ed è segnale posimonti che “si ostina a
tivo che il Comitato di
nazionale
L
6
tutti i sindacati e grande attesa per la
prossima conferenza nazionale della
professione medica a Fiuggi
AVVENIRE MEDICO 6-2008
considerare la Sanità solo una fonte di
spesa che grava sui bilanci: è questa una
inaccettabile e riduttiva valutazione”.
Si contrappone a una simile interpretazione economicistica la necessità di garantire i risultati positivi che tale costo
comporta in termini di salute e di risparmio su altre voci di spesa, puntando sempre più ad orientare l’appropriatezza di ogni intervento sanitario senza limitarsi – come per il passato – al
solo settore della farmaceutica.
“La prudenza con la quale confermiamo la nostra disponibilità ad affrontare ogni più spinosa problematica, non
può comunque far dimenticare che la
Fimmg dispone di un consenso e di una
organizzazione capaci di sostenere la
più incisiva lotta sindacale per una radicale rifondazione della medicina generale e per la difesa del Ssn”.
Milillo ha confermato l’impressione di
aver avviato un rapporto stretto con i
sottosegretari competenti e il nuovo
Governo, così come per il passato era
stato con il ministero retto da Livia Turco, ma ha rimesso alle prossime verifiche un giudizio di conferma.
Ha quindi illustrato la composizione
della nuova commissione per le trattative, concordata a livello della nuova
intersindacale, cui hanno aderito tutte
le sigle del settore della medicina generale. Evento di grande rilievo e tale da
consentire una proposta unitaria di piattaforma per il rinnovo convenzionale
Nella trattativa si dovrà ottenere subito la corresponsione del 4,85% di aumento che si studia di destinare in parte a sostegno di alcune criticità previdenziali contingenti e procedere poi, in
immediata successione, ad elaborare il
testo della nuova normativa per una medicina generale innovativa, come tale
riconosciuta anche sul piano della retribuzione economica.
“Non sono disponibile ad un semplice
restauro marginale dell’attuale convenzione supportato da qualche vantaggio
economico. Altri, non io, firmerà un simile accordo – ha fermamente dichiarato Milillo – noi vogliamo una vera rifondazione della medicina di famiglia,
integrata e coordinata con ogni altro
settore dei servizi socio-sanitari. Non
ci sfugge per altro che per una simile
innovazione sarà forse necessario un
impegno economico tale da coinvolgere due successive leggi finanziarie. Rivendicheremo, inoltre, che anche nei
contratti della dipendenza si inseriscaAVVENIRE MEDICO 6-2008
no clausole compatibili con gli impegni dei convenzionati e viceversa”.
Questo potrebbe essere il primo risultato di un nuovo corso nel quale pretenderemo pure la definizione precisa
dell’”atto medico” come indicatore dei
confini insuperabili delle competenze
e del ruolo dei medici da parte di ogni
altra professione sanitaria non medica”.
Il segretario generale nazionale ha quindi illustrato il nuovo clima di collaborazione con la Federazione nazionale degli Ordini che, dopo aver reso possibile
un rilevante, comune accordo fra sedici sindacati dei medici dipendenti e con-
venzionati e le società scientifiche sul
tema dell’Ecm, ha promosso a Fiuggi
alla metà del mese la prima Conferenza nazionale della professione medica.
“La grande partecipazione delle rappresentanze del mondo medico italiano e la rilevanza del tema, alla presenza del ministro Sacconi, faranno di questo evento un momento fondante per il
futuro, al quale la Fimmg parteciperà
con un proprio documento preliminare alla stesura di una sorta di Carta di
Fiuggi”.
Su questo testo Milillo ha chiesto al
Consiglio un preciso mandato, espri-
La mozione finale del Consiglio nazionale Fimmg del 7 giugno 2008
Il Consiglio nazionale della Fimmg riunito in data 7 Giugno 2008 presso l’Hotel Jolly Villa Carpegna Roma, sentita la
relazione del segretario generale nazionale Giacomo Milillo sulla situazione politico sindacale e sulle iniziative promosse dalla Fimmg a favore delle “larghe intese” con le altre forme organizzate del
mondo medico sui tanti temi di interesse comune, dopo ampia ed approfondita discussione,
la approva.
Il Consiglio Nazionale della Fimmg
prende atto con soddisfazione
delle sensibilità manifestate pubblicamente da diverse ed autorevoli fonti di
parte pubblica a proposito della necessità urgente ed indifferibile di aprire il
tavolo Sisac per il rinnovo dell’Accordo
collettivo nazionale. In particolare ritiene che sia un primo significativo passo
avanti l’incontro del segretario nazionale con i due sottosegretari al Welfare,
onorevole Francesca Martini e professor
Ferruccio Fazio, nel quale si è colta l’opportunità di uno scambio iniziale di informazioni ed opinioni sulle complesse
problematiche della Medicina Generale
e sulla sofferenza dei colleghi impegnati nella formazione specifica.
Il Consiglio Nazionale della Fimmg
apprezza,
inoltre, la posizione recentemente
espressa dal presidente del Comitato di
settore Romano Colozzi che ribadisce la
necessità di avviare il tavolo contrattuale della Medicina generale.
Il Consiglio Nazionale della Fimmg
registra positivamente
le recenti affermazioni del ministro del
Welfare onorevole Maurizio Sacconi a
proposito dell’opportunità di una visione complessiva e di un riequilibrio degli
investimenti per i settori di competenza
del proprio Ministero (Lavoro, Salute,
Politiche sociali).
Il Consiglio Nazionale della Fimmg
ritiene
che ci possano perciò essere le premesse perché la prossima occasione d’incontro fra il ministro ed il segretario nazionale a Fiuggi il 13 giugno p.v. sia fruttuosa e produttiva.
Il Consiglio Nazionale della Fimmg
ritiene strategico
per il futuro della professione, il superamento delle residue contrapposizioni
fra le diverse organizzazioni mediche, e
la ricerca di proposizioni condivise a partire dai seguenti temi:
• il sostegno del Ssn
• il federalismo e i Lea
• la responsabilità professionale
• il governo clinico
• l’integrazione ospedale-territorio
• rapporto pubblico-privato
• la formazione
• l’integrazione con le altre professioni
sanitarie
ed individua,
quale obiettivo del pronunciamento uni-
segue a pag. 8 7
mendo un fiducioso ottimismo sull’esito dell’iniziativa che, vedendo convergenti le rappresentanze mediche ordinistiche, scientifiche e sindacali, potrebbe avviare una sorta di virtuosa concertazione per ristabilire i “livelli minimi
di dignità per tutti i medici italiani in
qualsiasi ruolo o mansione impegnati”.
Tra gli altri argomenti affrontati rilevanti quelli relativi alle prossime elezioni per il rinnovo dei consigli provinciali degli Ordini, cui seguirà il rinnovo dei vertici nazionali della Federazione.
“Per le elezioni degli Ordini proponiamo una politica di larghe intese nell’ambito della più ampia autonomia
provinciale anche attraverso una concertazione con le altre rappresentanze
mediche locali. Una forte e condizionante presenza di esponenti della
Fimmg negli Ordini è per noi fondamentale anche, e soprattutto, per la doverosa e dovuta tutela dei nostri interessi nell’Ente previdenziale tuttora
controllato dagli Ordini”. Così ha commentato il segretario nazionale, anche
in risposta a recenti inopportuni tentativi di interferire sul consolidato atteggiamento del sindacato che, “ove richiesto o necessario valuterà l’opportunità di un intervento diretto del livello nazionale a tutela degli interessi generali e mai a sostegno di quelli particolari”.
Molti altri argomenti meriterebbero di
essere diffusamente richiamati. Tra questi la relazione del vicesegretario vicario Carmine Scavone sulla attività del-
8
la Commissione nazionale fisco, sul
nuovo metodo di lavoro adottato, sui
rapporti efficacemente attivati con i responsabili degli uffici dell’Agenzia delle Entrate e sulle risultanze della vasta
operazione realizzata per il recupero
dell’Irap.
Così pure la relazione di Domenico Crisarà, responsabile nazionale del settore continuità assistenziale, che ha riferito sulla recente attivazione in ogni
provincia del comparto medici in formazione, evento preliminare per la fon-
dazione di un nuovo settore nazionale
della Fimmg. Con grande simpatia e
cordialità il Consiglio ha accolto la collega Celeste Russo nominata coordinatrice nazionale del comparto.
Di seguito riportiamo la mozione conclusiva – approvata all’unanimità – che
ha sintetizzato le conclusioni del Consiglio nazionale recependo i suggerimenti e gli approfondimenti emersi dalla discussione, che peraltro non ha evidenziato atteggiamenti di distinguo o
di dissenso.
segue da pag. 7
tario, la riaffermazione della dignità e
dell’autorevolezza della professione. Il
Consiglio nazionale della Fimmg, quindi,
dà mandato
al segretario ed alla segreteria nazionale
di partecipare alla prima Conferenza della professione medica che si terrà a Fiuggi il 13 e 14 giugno p.v. e di contribuire
alla stesura del documento di consenso
che in quella sede sarà proposto e presentato alle autorità istituzionali. Il Consiglio
nazionale della Fimmg, in vista delle prossime elezioni per il rinnovo dei Consigli
degli Ordini provinciali dei medici chirurghi e degli odontoiatri, in conformità con
la richiamata strategia di superamento delle contrapposizioni
tra Organizzazioni mediche,
vergenza con le altre organizzazioni mediche rispetto agli obiettivi comuni della professione e
aderisce
alla richiesta del segretario generale
nazionale a tutte le Sezioni provinciali della Fimmg, di adoperarsi, nel rispetto delle specifiche identità categoriali, affinché medici convenzionati, dipendenti e liberi professionisti riescano a realizzare sinergie ispirate ai principi fondamentali della professione
medica.
Approvata all'unanimità
fa propria
la linea politica di con-
AVVENIRE MEDICO 6-2008
Corrado Caso
Notte insonne…
l’Elzeviro del caso
C
amminarono a
lungo perché quella
notte era come un
viale senza fine e senza
meraviglia. Sapevano
che un’ora dopo si
sarebbero perduti nel mistero cieco di
una luna nascosta e malefica come un
presagio di sventura. Il cielo era
bucato da piccole gocce luminose e da
una polvere dorata che un oscuro
pittore aveva riversato come
un’alternativa alla depressione e
un’aspettativa di eternità. C’era un
filo sottile che trasmetteva i pensieri di
Giuseppe allo zio e ne risvegliava le
preoccupazioni. Erano pensieri
disordinati e in libera uscita che
vibravano come piccole lucciole flebili
e inutili altalenanti sul suono dei passi
in quella notte senza tempo.
Entrarono nel vicolo della giovinezza:
il vicolo malfamato delle bambole,
tredici stradine inanellate come amanti
disperati e le case del desiderio, piccoli
chiaroscuri impudichi e mortali, ombre
cinesi riflesse come in un film muto
sull’immaginario telone delle mura dei
palazzi che ondeggiavano alla luce
colorata dei lampioni delle porte
socchiuse. Dormiva la città con i gatti
in amore e il porto riflesso pietra su
pietra, immobile e in attesa delle
prime luci dell’alba. Sulup, il vento
caldo e umido dai profumi esotici
risaliva da un orizzonte di negritudine,
carrette del mare come ombre di fame
trasferendo il mistero di terre lontane
e ricoprendo di globulini umidi e
rossastri le bianche lenzuola distese
sui balconi delle case. Il volto di
Giuseppe aveva un’espressione stanca
e le labbra erano un orlo invecchiato,
ricucito sul tema della rassegnazione.
Lo zio provò un senso di pietà che
nascose con cura nel nodo scorsoio
che gli stringeva il collo modulandogli
la voce in un cinguettio sul diagramma
delle corde vocali incallite dal fumo:
“Andremo da un avvocato. Un vecchio
amico di Università, uno di quelli
introdotti negli ambienti del
Tribunale”, disse.
Poi aggiunse: “Farai ambulatorio
domani?”. Giuseppe disse di sì, mentre
un dito sottile tracciava all’orizzonte la
linea del mare di un colore rosato,
annunciando una nuova alba.
ATTUALITÀ
I rischi del marketing farmaceutico
rivolto al pubblico
medici per questioni di calvizie sono
aumentate del 79 per cento rispetto al
1997. Per non parlare del carattere aggressivo, sia in termini di contenuti (come il cadavere ripreso dai piedi, con
tanto di cartellino anagrafico – donna
di una cinquantina di anni – accompagnato dal messaggio “Se avesse controllato il colesterolo non sarebbe qui”)
sia di presenza (secondo una ricerca
condotta nel 1999, ogni giorno alne na z
o
i
s
io la televisione americana passais
no in media 9 spot di farmam
Fimm
ci da prescrizione).
a Dtca (Direct To Consumer Advertising, pubblicità diretta al consumatore) può essere definita come la pubblicità sui farmaci rivolta alla gente, allo scopo di incrementare le vendite e stabilire fedeltà.
La Nuova Zelanda e gli Stati Uniti sono gli unici due Paesi al mondo che
permettono una pubblicità di questo tipo, fatta attraverso una serie di modalità diverse: trasmissioni dei media,
piani fedeltà, buoni promozionali gratuiti, eventi sponsorizzati, siti internet,
riviste specializzate, quotidiani e contatto diretto con i consumatori.
In Europa, la pubblicità è attualmente
consentita – in base alla direttiva 92/28
del 31 marzo 1992 – per i medicinali
che possono essere utilizzati senza intervento di un medico per la diagnosi,
la prescrizione o la sorveglianza nel corso del trattamento, in pratica quelli esenti dall’obbligo della ricetta medica. La
richiesta di modifica, avanzata circa un
anno fa e sostenuta dalla divisione della Commissione europea che si occupa
di promuovere il business (DG Enterprise), prevede di liberalizzare, per un
periodo sperimentale di cinque anni, la
pubblicità di farmaci etici per la cura di
tre malattie: asma, diabete e Hiv-Aids.
Le spinte per la liberalizzazione della
pubblicità dei farmaci hanno interessato anche l’UE. Nel 2002, il Parlamento di Bruxelles, con larga maggioranza, ha respinto la proposta che
avrebbe consentito la pubblicità diretta sulla stampa e in televisione dei medicinali soggetti a ricetta, come avviene negli Stati Uniti. “L’industria farmaceutica è incapace di fornire informazioni imparziali”, si legge nel rapporto approvato dai parlamentari eu-
L
AVVENIRE MEDICO 6-2008
le
na
a cura di Roberto Venesia
Com
Farmaci e pubblicità
sulla g
po
del f litica
arm
aco
ropei, mentre “le informazioni ai pazienti sugli effetti dei farmaci dovrebbero provenire da corpi indipendenti”.
LA POSIZIONE DELLA FIMMG
La Fimmg non può essere favorevole
alla proposta di modifica della direttiva europea che permetterebbe di vedere in televisione, sulle pagine dei
quotidiani e sui cartelloni pubblicitari
stradali, i farmaci prescritti dai medici. La pubblicità per sua stessa natura
ha un solo scopo: incrementare le vendite. Non crediamo che la pubblicità
sia per questo un mezzo appropriato
per dare ai cittadini maggiore informazioni sulla salute, di cui peraltro hanno oggi sempre più bisogno, né pensiamo che con la pubblicità si possa ottenere un effetto significativo sulla prevenzione delle malattie o sul miglioramento del loro trattamento.
Inoltre, c’è la preoccupazione che una
pubblicità di questo tipo suggerisca che
i farmaci siano la sicura risposta ad ogni
sintomo, oppure che convinca persone
sane che devono curarsi. Senza trascurare la possibilità che la pubblicità non
sia del tutto equilibrata e che l’efficacia
effettiva e gli effetti collaterali dei farmaci non siano presentati in dettaglio.
Non si può trascurare il fatto che la pubblicità diretta al consumatore può minare la credibilità del medico, insinuando il dubbio che questi non stia fornendo una cura adeguata, specialmente se
i farmaci richiesti vengono rifiutati. Ma
c’è anche un altro pericolo, ed è l’utilizzo sconsiderato dei servizi sanitari.
Basti pensare che nel 1998, in seguito
a una campagna promozionale della finasteride, negli Stati Uniti le visite ai
I RISCHI
PER IL SISTEMA
SANITARIO
Nel 2001, la United Kingdom Consumers Association,
un importante gruppo di consumatori inglese, ha rilevato che la pubblicità diretta al consumatore ha portato ad
un aumento di fatturazione di farmaci,
ad un comportamento prescrittivo distorto e ad informazioni sbagliate fornite ai pazienti. D’altro canto, il mercato dei farmaci è molto redditizio e quindi estremamente competitivo: secondo
il New York Times, negli Stati Uniti, dove è permesso pubblicizzare le medicine su stampa e tv come qualunque altro
prodotto, nell’anno 2000 i 50 farmaci
più propagandati hanno rastrellato da
soli più della metà dei 20.8 miliardi di
dollari di aumento della spesa sanitaria.
Inoltre, c’è il rischio che i fondi spesi dalle aziende vengono sottratti a
quelli destinati al processo di ricerca
e sviluppo. Si arriva dunque al paradosso che la bassa concentrazione del
mercato giustificata da alte spese in
tecnologia, innovazione e ricerca
scientifica permetta a queste aziende
di avere grossi benefici senza spendere o più correttamente spendendo molto meno di quanto necessario per questi tre elementi.
Questo si può evincere non tanto dall’analisi delle diverse voci di spesa (infatti le spese in ricerca sono aumentate del 18-20% l’anno negli ultimi cinque anni), quanto dal basso numero di
farmaci innovativi sul mercato e dall’aumento sia per quelli me-too (farmaci nati da filoni di ricerca non originali e con caratteristiche di innovatività relativamente ridotte rispetto alla molecola madre), sia per i farmaci
lifestyle (che sono quelli più soggetti
alla Dtca).
13
LE NEWS
LE NEWS
Non fidarsi troppo
delle creme a schermo
totale
Disease mongering:
ora è parte del
dibattito pubblico
Paradossalmente, sono le creme solari a schermo totale quelle che comportano maggiori rischi per la pelle.
Non perché siano poco efficaci, ma
in quanto ingenerano in chi le applica la scorretta convinzione che assicurino una protezione assoluta e che
quindi ci si possa esporre al sole come e quanto si voglia.
È il monito lanciato dal quarto Congresso nazionale unificato di Dermatologia e Venereologia tenutosi a Napoli dal 28 al 31 maggio. “L’utilizzo
di uno schermo totale – ha spiegato
Torello Lotti, ordinario di Dermatologia dell’Università degli Studi di Firenze – non impedisce la produzione di una serie di effetti secondari
che per la salute della pelle sono
quelli più importanti. Quelli, cioè, che
sommati nel tempo, sono poi la causa per lo sviluppo di un vero e proprio tumore”.
A due anni esatti dalla prima conferenza internazionale sul “disease mongering” (il fenomeno delle malattie
create ad arte per alimentare il mercato dei farmaci), su Plos Medicine uno
dei promotori di quell’evento, Ray
Moynihan, ha analizzato l’impatto
della conferenza sui temi sanitari.
“Ci sono segni affidabili – ha scritto
Moynihan - che il fenomeno del disease mongering sia diventato parte
del dibattito pubblico sulla salute” e
che da questo sia nata una nuova
consapevolezza “nei media, nei movimenti dei consumatori e nella comunità scientifica”.
“La medicalizzazione non necessaria
– ha concluso – produce uno spreco di
preziose risorse e costi a carico del
pubblico e dei privati cittadini. Quantificare questi costi sarà la prossima urgente sfida che occorre affrontare”.
A freno l’obesità
infantile in Usa
L’impegno contro l’obesità profuso
negli scorsi anni sembra dare i primi
frutti. Almeno a sentire uno studio
epidemiologico condotto dal CDC
(Centers for Disease Control and Prevention) di Atlanta.
Dopo oltre venti anni di aumento
ininterrotto, la prevalenza di sovrappeso e obesità nei bambini americani, nei bienni 2003-2004 e 2005-2006
- gli ultimi per i quali sono disponibili dati completi – non ha subito variazioni, attestando rispettivamente
al 32 e 16 per cento.
“C’è finalmente una ragione per un
po’ di ottimismo”, hanno scritto gli
autori dello studio pubblicato su Jama. Tuttavia, quand’anche il trend
venisse confermato nei prossimi anni, l’impatto dell’obesità sulla salute
nazionale continuerà a venire avvertito per anni.
AVVENIRE MEDICO 6-2008
Il cancro dà i numeri
Si è tenuto a Torino dal 19 al 21 maggio, Cancersim2008, una conferenza europea sull’applicazione di modelli e simulazioni matematiche allo studio dei
tumori e di terapie per contrastarli.
La Comunità Europea ha infatti affidato al Politecnico di Torino il coordinamento di un progetto di ricerca e
formazione sul contributo della matematica nella ricerca sul cancro e nelle terapie innovative. Il progetto, coordinato da Nicola Bellomo, matematico di nota esperienza nella comunità scientifica internazionale, ha coinvolto una rete di biologi, medici e matematici di 12 centri di ricerca e università europee di prestigio, divenendo il riferimento principale a livello
europeo per gli scienziati attivi in questo settore. Nel corso della conferenza sono stati messi in evidenza i risultati raggiunti e le prospettive future:
in particolare la capacità dei modelli
matematici e delle simulazioni al cal-
LE NEWS
colatore di descrivere e interpretare
fenomeni complessi quali la genesi
dei tumori, l’attività delle cellule e la
loro proliferazione ma anche la reazione delle cellule cancerose alle terapie, l’attivazione del sistema immunitario e, non ultima, la possibilità di
ridurre i tempi di sperimentazione e
di ottimizzazione delle terapie.
In arrivo il primo
vaccino prepandemico
La Commissione Europea ha autorizzato GlaxoSmithKline (GSK) alla commercializzazione in tutti i 27 Stati
membri dell’Unione del vaccino prepandemico Prepandrix. GSK è la prima
azienda farmaceutica a ricevere l’autorizzazione europea per un vaccino
prepandemico, che potrà quindi essere reso disponibile ai governi continentali al fine di proteggere la popolazione dall’infezione del virus H5N1. “Siamo fieri di poter contribuire con il primo vaccino prepandemico alla preparazione ad un’eventuale pandemia”,
ha dichiarato Giuseppe Recchia, Direttore medico di GlaxoSmithKline Italia.
“Si tratta di un tassello di fondamentale importanza nelle strategie nazionali che intendono ridurre l’impatto
della pandemia stessa e rappresenta
una presidio immediatamente utilizzabile, insieme agli antivirali, in attesa del vaccino, che potrà essere disponibile solo alcuni mesi dopo l’isolamento del ceppo virale pandemico”. Prepandrix è stato inoltre preparato con
un nuovo sistema adiuvante AS03 di
GSK, disegnato appositamente per assicurare un’elevata risposta immune
con una ridotta dose di antigene. Il
vaccino è attualmente indicato per
persone di età compresa tra i 18 e i 60
anni e “Secondo il più recente modello matematico dell’Istituto Superiore
di Sanità – ha dichiarato il prof. Alessandro Zanetti, del dipartimento di Sanità Pubblica-Microbiologia-Virologia
dell’Università di Milano – l’aggiunta
di un vaccino prepandemico alle misure di contenimento consentirebbe una
riduzione dell’impatto della pandemia
almeno del 70 per cento”.
15
FISCO
Nota alla Circolare n.45/E del 13 giugno 2008
Irap e Mmg,
un primo arretramento
dell’Agenzia delle Entrate
a Circolare numero 45 in tema di Irap dovuta dai lavoratori autonomi rappresenta
il superamento da parte dell’Amministrazione finanziaria di un atteggiamento intransigente per approdare finalmente ad uno più
pragmatico.
Il problema è noto: i lavoratori autonomi sono
tenuti a pagare l’Irap solo nel caso in cui per
esercitare la loro attività dispongano di un’organizzazione “autonoma”. Questa è stata la conclusione della Corte costituzionale nel 2001. Il
problema che si pose immediatamente fu la definizione di “autonoma” organizzazione. La Corte sentenziò che fosse il legislatore a definire i
criteri, ma ciò non è mai avvenuto. Quindi, sono stati i giudici tributari che nelle numerosissime pronunce conseguenti ai ricorsi dei lavoratori autonomi hanno caso per caso tracciato i
confini di un’organizzazione che per ampiezza
e articolazione avrebbe potuto giustificare l’assoggettamento di un professionista.
La sostanziale conclusione dell’Agenzia delle
Entrate quindi può essere sintetizzata citando
quanto recita la stessa Circolare:
“Preso atto dell’orientamento ormai consolidato della Corte di cassazione, non è ulteriormente sostenibile la tesi interpretativa dell’assoggettamento generalizzato ad Irap degli esercenti arti e professioni. Si intendono quindi, superare le istruzioni precedentemente fornite in contrasto con l’orientamento della Suprema corte”.
È opportuno ricordare che la Circolare non ha
la stessa forza cogente della legge, è piuttosto
un atto con cui l’amministrazione traccia un indirizzo di comportamento al proprio interno al
fine di uniformare le scelte.
Nel nostro caso specifico conoscere il contenuto della Circolare è utile a conoscere l’indirizzo interpretativo perseguito dall’Agenzia delle Entrate e quindi le scelte e le strategie che
prevedibilmente saranno operate nell’ambito
del contenzioso tributario con i contribuenti.
Cosicché, tali indirizzi dinanzi al giudice po-
L
16
tranno essere invocati oppure appropriatamente contestati.
Nel testo della Circolare quindi sono riportati ampi stralci delle sentenze della Corte di cassazione nei quali in circostanze specifiche sono stati
definiti i criteri di distinzione tra un’organizzazione “autonoma” e una che non lo era. Tali conclusioni oggi sono fatte proprie dall’Amministrazione finanziaria e presumibilmente non più contestate ai contribuenti in fattispecie analoghe.
È possibile sintetizzarne il contenuto:
• circa il presupposto del tributo è “rappresentato dal valore aggiunto prodotto dalle attività autonomamente organizzate” (Cass. N.
3680/2007);
• circa la necessaria distinzione tra il lavoro autonomo e le imprese: “se la norma fosse accolta nel senso di ritenere applicabile l’imposta
anche nel caso d’inesistenza del suddetto elemento oggettivo [autonoma organizzazione],
risulterebbero violati i principi di eguaglianza
e di capacità contributiva, garantiti appunto
dall’equiparazione dell’attività di carattere professionale a quella imprenditoriale sul filo dell’autonoma organizzazione, connaturata a quest’ultima e soggetta ad accertamento nella prima” (Cass.n. 3673 e 3674 / 2007);
• circa la nozione di autonoma organizzazione:
“Per far sorgere l’obbligo di pagamento del
tributo… basta l’esistenza di un apparato che
non sia sostanzialmente inifluente, ovverosia
di un quid pluris che secondo il comune sentire, del quale il giudice di merito è portatore
ed interprete, sia in grado di fornire un apprezzabile apporto al professionista. … Si deve cioè trattare di un qualcosa in più la cui disponibilità non sia, in definitiva, irrilevante
perché capace, come lo studio o i collaboratori, di rendere più efficace o produttiva l’attività” (Cass. N. 3676/2007);
• … e ancora: “ il tributo colpisce una capacità produttiva impersonale e aggiuntiva rispetto a quella propria del professionista perché,
se è innegabile che l’esercente una professione intellettuale concepisce il proprio lavoro
con il contributo determinante della propria
cultura e preparazione professionale, producendo in tal modo la maggior parte del reddito di lavoro autonomo, è altresì vero che quel
reddito complessivo spesso scaturisce anche
dalla parte aggiuntiva di profitto che deriva
dal lavoro dei collaboratori e dipendenti, dal
numero e grado di sofisticazione dei supporti tecnici e logistici, dalle prestazioni di terzi,
da forme di finanziamento diretto e indiretto”
(Cass. N.3678/2007).
Le citazioni delle sentenze del giudice della Suprema corte continuano con riferimenti specifici relativi alla natura e quantità dei beni strumentali, al numero ed alla natura del contratto
dei dipendenti e collaboratori del professionista, che delimitano la presenza dell’“autonomia”
dell’organizzazione. Aspetti questi ultimi che
ai fini della individuazione del presupposto d’imposta del medico di medicina generale non rilevano affatto. Infatti, non ha alcuna importanza definire la dimensione, né quantitativamente né qualitativamente, di un’organizzazione che
comunque non ha alcuna attitudine ad imprime
alcun “quid pluris” in termini di capacità produttiva , né alcuna “parte aggiuntiva di profitto” a quanto già il medico individualmente sia
in condizioni di sviluppare. Basti pensare che
la remunerazione dell’attività, reale ed effettiva misura delle capacità produttive, in quanto
esercitata in convenzione con il Ssn è determinata in base a criteri parametrali che per nulla
dipendono dalla attività resa “più efficace o produttiva” dall’organizzazione di qualsiasi articolazione o natura.
In altri termini, non esiste alcuna dimensione
capace di attribuire all’organizzazione una potenza tale da ampliare in termini economicamente rilevanti le capacità produttive del medico di medicina generale.
Quindi, come già sostenuto nella istanza di rimborso dell’Irap elaborata e pubblicata dalla
Fimmg, il presupposto dell’“autonomia” dell’organizzazione per i medici di medicina generale non esiste mai. Tale ultima convinzione
fu ritratta da quelle stesse conclusioni elaborate dai giudici della Corte di cassazione che oggi l’Agenzia delle Entrate riconosce con doverosa attenzione, citandole esplicitamente nella
Circolare.
Ciò pertanto, è motivo di incoraggiante rassicurazione sulla necessità di fondare su tali argomenti la rivendicazione dei medici di medicina generale, perseguendo la strada delle istanze di rimborso e del successivo ricorso in Commissione tributaria.
A cura di Alessandro Meloncelli dello Studio
Gnudi, consulente fiscale per la Fimmg Nazionale
AVVENIRE MEDICO 6-2008
GALENO
L’Assemblea annuale dei Soci Galeno
Un bilancio positivo
a tutto tondo
di Ezio Cotrozzi*
o scorso 18 Maggio presso
l’Holiday Inn Rome West si
è svolta l’Assemblea annuale dei Soci Galeno, a cui hanno partecipato con molto interesse Soci provenienti da ogni parte d’Italia.
Momento centrale dell’incontro è stato l’intervento del presidente Aristide
Missiroli, che ha sottolineato la crescita della Cassa e il continuo arricchimento delle prestazioni offerte, tra cui
la garanzia Long Term Care, introdotta proprio quest’anno senza che via sia
stato alcun aumento del contributo.
Inoltre, il presidente ha evidenziato
come l’operato del Consiglio di Amministrazione, grazie alla continuità e
al consolidamento delle cariche, sia
ormai diventato un punto di forza della Cassa.
Al di là degli aspetti formali, quali
l’approvazione del bilancio e delle variazioni statutarie, l’Assemblea si è
dimostrata soprattutto un importante
momento di incontro con i Soci, durante il quale i consiglieri hanno potuto registrare le esigenze dei colleghi e ricevere le loro indicazioni su
L
come
impostare la
futura azione del
CdA. Particolarmente significativo l’intervento di un Socio siciliano che ha dato testimonianza della straordinarietà
della Cassa raccontando la sua esperienza personale. Qualche anno prima, infatti, era dovuto uscire dalla
Cassa per motivi contingenti e – nonostante si aspettasse qualche difficoltà burocratica – non aveva incontrato ostacoli di alcun tipo. Proprio il
fatto di aver visto riconosciute le proprie esigenze l’aveva spinto a rientrare appena possibile in Galeno con tutto il suo nucleo familiare.
L’assemblea si è conclusa con la premiazione dei Soci vincitori del concorso letterario Scriva33. I medici raccontano, bandito dalla Fondazione Previasme Onlus e riservato ai Soci Galeno.
Un momento particolarmente emozionante, soprattutto per i tre medici premiati per aver saputo esprimere, con i
loro racconti, i principi di solidarietà
e partecipazione che sono alla base della professione medica e di Galeno.
*Segretario Cassa Galeno
I VINCITORI DELL’EDIZIONE 2008
Scriva 33
I medici
raccontano
Elsa Renzi
Tutto è possibile
Il racconto evidenzia il valore della solidarietà nei
confronti di soggetti particolarmente vulnerabili e
AVVENIRE MEDICO 6-2008
spesso soli come gli anziani.
Silvia Di Marzo
Angeli
L’elaborato
racconta
un’esperienza forte come
quella della visita ad un
ospedale psichiatrico e
ben esprime la partecipa-
zione del medico alle problematiche più angoscianti della società, come quelle che riguardano la salute mentale.
Ezio Lauro Manco
La sedia invisibile
Il racconto descrive con
originalità la scintilla che si
accende in un bambino e
che lo spinge ad intraprendere la difficile strada della medicina.
I tre racconti premiati ex
aequo sono disponibili sui
siti www.cassagaleno.it e
www.fondazioneprevias
me.it
17
PREVIDENZA
I risultati, e le preoccupazioni,
delle pensioni Enpam
Il segreto
è nella gestione
del Patrimonio
di Alberto Oliveti
on si possono adoperare altro
che parole positive nel descrivere lo stato di salute della
Fondazione Enpam di questi
ultimi tempi.
I risultati di gestione che si evidenziano dal Bilancio consuntivo 2007 sono
molto buoni sotto tutti i punti di vista,
con una crescita costante sia del Patrimonio che dei suoi proventi e con i
Fondi in crescente attivo di gestione,
eccetto quello dell’Accreditamento,
che ha però prospettive di riequilibrio
grazie al 2% a carico delle Società.
Si potrà sicuramente far di meglio, e
c’è la giusta tensione nel perseguirlo,
ma già così non è male, specie se ci
guardiamo intorno.
In funzione del miglioramento continuo, all’inizio di questo anno è stato
approvato dal Consiglio di Amministrazione il “Codice Etico” dei principi e dei valori fondanti a cui tutti in Enpam si dovranno attenere, una sorta di
carta dei diritti e dei doveri fondamentali per disciplinare formalmente il governo e la gestione della Fondazione.
In più la bella notizia che la Fondazione Enpam è stata inserita nell’elenco
delle Onlus destinatarie del 5 per mille, permettendo così ai medici ed odontoiatri di poter destinare già con la prossima denuncia dei redditi una parte delle loro tasse all’ampliamento delle prestazioni assistenziali (v. box).
N
QUANTO VALGONO
LE NOSTRE PENSIONI
Ci auguriamo tutti che quel “Memorandum” di corretta espressione della
autonomia e della responsabilità privata regolata dal controllo pubblico, condiviso tra l’Associazione degli Enti pre18
videnziali privati (Adepp) e il Ministero del Lavoro a stretto ridosso della tornata elettorale, venga tenuto in debita
considerazione dal nuovo Governo.
In attesa che l’Attuario dell’Enpam ci
consegni i bilanci tecnici riferiti al 31
dicembre 2006, cresce la consapevolezza che i problemi della sostenibilità
dei Fondi e dell’adeguatezza delle pensioni vadano affrontato congiuntamente. A questo proposito, credo che la questione dell’entità delle pensioni sia sempre più sentita come un problema tra
gli attuali contribuenti ai Fondi.
Prima del passaggio all’euro, cinque
milioni al mese erano considerati una
discreta pensione, ora con gli attuali
scenari inflazionistici di instabilità
diffusa, il corrispondente in euro ingenera una doverosa preoccupazione,
specie se la sua rivalutazione è riferita all’Istat.
Sulla base dei dati all’aprile 2008, l’importo medio di tutte le 82.000 pensioni erogate dall’Enpam è di circa dodicimila euro all’anno, ma il dato corretto tramite il Casellario delle Pensioni
(che contabilizza tutte le pensioni in
godimento da ogni singolo pensionato) porta tale importo medio a quasi
quarantamila euro l’anno.
La pensione media erogata ad un medico di medicina generale dal suo Fondo è di duemilasettecento euro al mese, con il Casellario si arriva a quattromila.
D’altro canto i soldi non si moltiplicano da soli, e già l’Enpam ha fama e
dati a supporto di essere un ottimo investitore istituzionale. La verità è che
a contribuzione esigua, per quanto sia
capace chi investe, non potrà corrispondere una pensione sostanziosa.
Ed il dato del rendimento assegnato
ai contributi incassati dai vari Fondi
conferma una realtà generosa dato che,
non considerando l’inflazione, nel
Fondo Generale “quota A” in otto anni e mezzo di pensionamento si riprendono tutti i soldi versati come contributi, nel Fondo Generale “quota B” in
poco più di sette, nel Fondo della Medicina Generale in dieci anni, ed infine per gli Specialisti Ambulatoriali
IL 5 PER MILLE ALLA FONDAZIONE ENPAM
L’Enpam è una Fondazione di diritto privato senza scopo di lucro, recentemente riconosciuta come Onlus destinataria
del 5 per mille.
L’eventuale versamento del 5 per mille
arriva direttamente alle casse dell’Enpam,
che destinerà queste risorse per un’azione specifica a sostegno dei medici che
possono, per motivi di salute, perdere la
propria autosufficienza.
Questa attività si configura come attività di assistenza (cioè non prettamente
previdenziale) e l’assistenza è un dovere istituzionale della Fondazione Enpam.
Da tempo è allo studio il progetto di affiancare alle attuali prestazioni a domanda (prestazioni assistenziali richieste una
tantum o continuativamente per situazioni eccezionali) una seconda linea per
la tutela del rischio di non autosufficienza e per questo è allo studio una poliz-
za assicurativa di Long Term Care che tuteli tutti i contribuenti.
Con l’inserimento della Fondazione Enpam nell’elenco delle Onlus destinatarie
del 5 per mille, i medici e gli odontoiatri
italiani già con la prossima denuncia dei
redditi potranno destinare una parte delle loro tasse per finanziare il progetto di
ampliamento delle prestazioni assistenziali, tra le quali la tutela della non autosufficienza ha la priorità assoluta.
Questa maggiore attenzione alle fragilità della professione si aggiunge in senso strategico all'istituzione di Fondo Sanità, fondo pensione chiuso di categoria, finalizzato all’integrazione tempestiva della pensione come risposta allo scenario nazionale di ritardato accesso alla
professione, di perdita del potere di acquisto dell’euro, di mancati rinnovi convenzionali e di longevità crescente.
AVVENIRE MEDICO 6-2008
occorrono dieci anni e sei mesi.
Considerando invece l’attuale adeguamento della prestazione al 75% dell’Istat, il dato si modifica ma in maniera non consistente.
Se la vita media residua al sessantacinquesimo anno desunta dalle tavole
di mortalità della popolazione italiana (fonte Istat) è di sedici anni per gli
uomini e di venti anni per le donne,
questo differenziale, che tra l’altro non
considera il costo aggiuntivo dei superstiti, dovrà essere compensato dalla capacità reddituale del Patrimonio,
e questo nonostante la decurtazione
legata all’effetto combinato della tassazione anticostituzionale cui è sottoposto e del recente obbligo, derivante dalla Finanziaria 2007, di una sua
maggior consistenza per garantire un
maggior orizzonte temporale di sostenibilità.
QUELLO CHE BISOGNA
SAPERE
In conclusione, mentre le altre gestioni sanitarie della dipendenza (ex Cps,
gestione separata Inps ecc.) adottano
coefficienti di trasformazione che recepiscono in pieno il dato Istat di sopravvivenza media ed assegnano un
rendimento ai contributi molto inferiore a quello Enpam, appare evidente la
forbice esistente tra i regolamenti della Fondazione, che garantiscono ad
ogni contributo incassato un rendimento forse superiore al dovuto se calcolato su base statistica, ed invece la delusione dei contribuenti pensionati in
termini di trattamento pensionistico.
L’abolizione della iniqua tassazione
del Patrimonio libererebbe risorse, da
destinare per prima cosa alla rivalutazione al 100% delle prestazioni.
Anche criteri autonomi di redazione
dei bilanci (il tasso di rivalutazione del
Patrimonio non ancorato al debito pubblico, per esempio) ci permetterebbero una gestione più virtuosa ed attenta alle esigenze pensionistiche.
Ma la soluzione strategica è inevitabilmente questa: comunicare efficacemente la realtà dei fatti per promuovere e diffondere prima possibile la
cultura della integrazione previdenziale, da perseguire tramite l’istituto
del riscatto nei vari Fondi, o con Fondo Sanità, o con polizze individuali,
prevedendo eventualmente anche modifiche ai regolamenti dei Fondi Enpam per permettere ai singoli iscritti
di variare autonomamente le aliquote
contributive nel corso della loro vita
professionale.
Supporto indispensabile a questa presa di coscienza culturale dovrà essere
la periodica e puntuale presentazione
agli iscritti di un estratto conto previdenziale con proiezioni standard delle prestazioni, che consenta di figurare per tempo il proprio trattamento futuro.
Stiamo lavorando al raggiungimento
di questo obiettivo, che prevede un percorso di riallineamento degli archivi
della Fondazione grazie alla sinergia
efficiente tra il Dipartimento Previdenze ed il Dipartimento Elaborazione Dati, così come lavoriamo anche al definitivo smaltimento delle pratiche arretrate relative a qualsiasi forma di riscatti e ricongiunzioni, in analogia con
quanto già efficacemente realizzato in
tema di riscatto di allineamento.
INFORMAZIONE
In ricordo di Riccardo Tomassetti
Un premio per la
comunicazione dell’Aids
giornalisti che scrivono di Aids sono diventati una rarità. Per questo è importante premiarli. È con questo spirito che è nato il “Premio giornalistico per la divulgazione scientifica e sociale dell’Hiv/Aids Riccardo Tomassetti”. Il premio, intitolato al
giovane giornalista mancato lo scorso anno,
da anni impegnato nell’informazione sull’Aids e a lungo redattore scientifico di Avvenire Medico, è stato promosso dalle associazioni Anlaids, Cica, Nadir e Positifs con
il patrocinio dell’Ordine dei giornalisti e il
sostegno di Pfizer.
Un’iniziativa quanto mai opportuna visti i
nuovi dati sull’infezione da Hiv in Italia dif-
I
fusi recentemente: si mantiene costante la
quota di 4.000 nuove infezioni stimate ogni
anno, così che il numero di persone sieropositive che si presume viva nel nostro Paese
ammonta complessivamente a circa 120.000:
“Ma risultano in terapia solo 50.000 persone con Hiv – ha spiegato Andrea Antinori,
direttore del Dipartimento clinico e di ricerca clinica dell’Istituto Spallanzani di Roma.
“Questo significa che la maggioranza delle
persone sieropositive non sanno ancora di esserlo e probabilmente – ha continuato – continuano ad adottare comportamenti pericolosi per la diffusione dell’infezione. Attualmente, oltre il 50% delle nuove diagnosi di siero-
positività avviene quando il paziente manifesta già i segni della malattia conclamata”. E
una diagnosi così ritardata non facilita certo
la terapia, nonostante i grandi passi avanti
compiuti in questo campo dalla scienza: “Chi
è in trattamento antiretrovirale – ha affermato Stefano Vella, direttore del Dipartimento
del farmaco dell’Istituto superiore di sanità –
vive una vita migliore rispetto a pochi anni
fa. Le combinazioni di farmaci sono migliorate moltissimo e la terapia si è notevolmente semplificata, ma si tratta comunque di una
patologia cronica che richiede al paziente un
impegno costante e quotidiano”.
Mantenere adeguata la percezione della gravità della malattia e l’attenzione sui comportamenti a rischio, soprattutto tra i giovani: è
dunque questo lo scopo del Premio Giornalistico Riccardo Tomassetti che verrà assegnato ai migliori servizi giornalistici sul tema Hiv/Aids realizzati entro il 31 ottobre
2008 in ognuna delle quattro categorie prese in esame (agenzie e quotidiani, periodici,
radiotelevisione, web). Sarà una giuria composta da giornalisti esperti ad assegnare i riconoscimenti entro la fine del 2008. Il bando del Premio e tutte le informazioni utili per
parteciparvi sono disponibili sul web, all’indirizzo www.premiotomassetti.it
EUROPA DONNA
Il ruolo del medico di medicina generale
nella prevenzione del carcinoma mammario
Camminare insieme
guardando avanti
di Giovanna Gatti*
ifficile definire i contorni di
una realtà nella quale ci si inserisce raccogliendo eredità
profonde. Difficile dichiarare
intenti e previsioni senza sconfinare nella retorica. Il Forum Italiano di Europa
Donna ha visto di recente l’elezione del
nuovo Comitato nazionale, la cui presidenza e rappresentanza europea mi onorano profondamente. Come donna e come medico che si occupa ogni giorno di
senologia in un istituto oncologico.
Il Forum Italiano di Europa Donna rappresenta il maggiore movimento di opinione sul tumore al seno e ha ottenuto
negli anni importantissimi risultati grazie all’impegno, alla grinta, alla determinazione di tutte le sue componenti.
Il carcinoma mammario è una malattia la cui incidenza rende l’ignoranza
in materia un delitto gravissimo, sia da
parte dei medici che da parte delle donne: la consapevolezza è la base per
ogni intervento utile a ridurre la mortalità e a migliorare prognosi e qualità di vita. Che si parli di prevenzione,
di diagnosi o di terapia, la conoscenza
della realtà e del suo continuo mutare
ed evolvere è la base fondamentale per
agire in modo davvero incisivo. Con
benefici quantificabili ed evidenti.
D
La strategia preventiva e terapeutica
nella lotta contro il tumore al seno ha
come presupposto la cooperazione: tra
le donne, oggetto primario di attenzione e tutela in quanto colpite in percentuale inquietante dalle neoplasie mammarie, tra medici di Medicina Generale e specialisti delle discipline oncologiche, tra associazioni, tra movimenti
deputati all’informazione e divulgazione dei contenuti scientifici. Lavorare insieme significa prendere coscienza che da soli non si arriva da nessuna
parte, e che la disgregazione, l’individualismo non sono altro che strumenti fallimentari di un fare medicina vetusto e antistorico: prendersi cura delle donne che chiedono legittimamente di essere informate, di essere considerate nella loro esigenza di vera prevenzione a prescindere da indicazioni
ormai datate e insufficienti, di essere
curate con livelli di eccellenza assoluti senza essere costrette a ricorrere a
lunghissimi e dispendiosi viaggi della
speranza, implica tenere la mente aperta al progresso della medicina, alla condivisione delle informazioni e all’aggiornamento costante.
Uno dei primi incontri che ho avuto da
presidente del Forum Italiano di Euro-
EUROPA DONNA
Il Forum italiano di Europa Donna è tra le associazioni più attive nel promuovere iniziative per la prevenzione e la cura del carcinoma mammario. Ha deciso
di avviare un rapporto di collaborazione con Fimmg
perché i medici di medicina generale hanno un ruolo essenziale nella diagnosi precoce della malattia e
in tutte le successive fasi di cura, per la loro conoscenza della storia clinica delle pazienti
22
pa Donna è stato con Fimmg. Perché il
senso di Europa Donna come movimento di opinione è coinvolgere chi primariamente si occupa della salute delle
donne nel quotidiano, nel primo e fondamentale approccio in presenza di dubbi o sintomi, nell’esigenza di ricevere
informazione e rassicurazione, prescrizioni mirate a ciascuna situazione particolare e istruzioni utili a tutelare la salute nelle diverse fasi della vita.
Il medico di medicina generale è
l’esperto che prima di ogni altro può
giudicare un sintomo o un segno, indicando il percorso migliore e più rapido per la donna che a lui/lei si rivolge e seguendo ogni momento della diagnosi ed eventualmente della terapia
con l’occhio di chi conosce davvero la
paziente e la sua storia clinica, il contesto culturale e i migliori strumenti di
comunicazione. Nella prevenzione secondaria, cioè nella diagnosi precoce,
il medico di medicina generale assume importanza critica: quali sono gli
esami migliori da fare, quando e dove? Con quale livello di priorità? Come si giudicano i referti delle indagini diagnostiche e cosa implicano? Come si fa un’autopalpazione e come si
giudicano gli eventuali segni fisici?
Perché accadono alcune cose al seno
nelle diverse fasi della vita? Le domande alle quali il medico di medicina generale è chiamato a rispondere sono
moltissime, e fanno la differenza tra
una buona e una cattiva prognosi. Perché lo sappiamo: la tempestività, il corretto giudizio di primo livello sono fondamentali perché il tumore della mammella sia trattato nei tempi giusti e con
le terapie adeguate.
L’impegno del Forum Italiano di Europa Donna è lavorare insieme ai medici per strategie di informazione alle
donne che mettano nel giusto risalto il
ruolo della medicina generale nella
prevenzione e nella terapia del tumore al seno, così come nella rapida ed
efficace riabilitazione delle donne operate. E l’aggiornamento continuo, fondamentale per la professione medica,
continuerà ad avere in ogni occasione
la presenza e il patrocinio di Europa
Donna perché la voce delle donne operate al seno possa trasmettere messaggi preziosissimi ai medici, di sensibilizzazione e di aiuto per strategie terapeutiche realmente “mirate”.
*presidente e delegata per l’Europa del
Forum Italiano di Europa Donna
AVVENIRE MEDICO 6-2008
DALLE PROVINCE
A proposito di Accordi regionali
Prescrizioni e
controllo della spesa:
opinioni a confronto
Dal Consiglio regionale Fimmg del Lazio riceviamo e pubblichiamo
Alcuni nostri iscritti ci hanno contattato in
merito al contenuto dell’articolo in oggetto (v. Avvenire Medico n.4/08, ndr) chiedendoci delucidazioni e chiarimenti.
Dalla lettura dell’articolo, che ha sicuramente nelle intenzioni il nobile fine di informare i colleghi iscritti circa le diverse
strategie regionali a confronto sul contenimento della spesa farmaceutica, non possiamo fare a meno di esprimere tutto il nostro sbigottimento e disappunto..
Le informazioni contenute non solo non
sono veritiere ma distorcono totalmente il
senso della realtà delle cose, inducendo i
colleghi che leggono con fiducia Avvenire
Medico a comportamenti inutili e assolutamente privi di ogni senso.
Il collega Giarrusso, di cui lodiamo le nobili intenzioni, tra l’altro, aveva già siglato su Palermo Medica in data marzo 2008
lo stesso articolo con altra intestazione in
cui parimenti esprimeva la sua poco attenta valutazione.
Non ci siamo mai permessi di esprimere
giudizi su Accordi o provvedimenti Regionali altrui, nella considerazione assoluta
che tali Accordi o provvedimenti riflettano una peculiare situazione e che pertanto, belli o brutti che siano, rappresentino il
meglio che si è potuto fare per governare
una situazione difficile ed abbiamo sempre rispettato il lavoro e l’impegno di altri.
Nel caso avessimo la velleità di esprimere un’opinione, prima di scrivere od anche
solo di esprimere un giudizio verbale abbiamo la buona educazione ed il buon senso di essere certi che le informazioni da
cui scaturisce il giudizio od il parere siano corrette e pertanto abbiamo il buon gusto di interpellare per primi i diretti interessati.
Purtroppo il collega Giarrusso, invece, ha
omesso di adottare tali comportamenti, inducendo in errore la redazione di Avvenire
Medico e di Palermo Medica, che però hanno omesso di interpellare i diretti interessati, inducendo in errore i colleghi che legAVVENIRE MEDICO 6-2008
gono l’articolo e gettando una fosca luce
sull’operato del Consiglio Regionale della
Fimmg del Lazio che, se avesse pacificamente avallato tali scelte, potrebbe essere
assimilato ad una “banda di deficienti”.
Nello specifico: la frase “ogni qualvolta
prescrivono un farmaco diverso dai generici debbono giustificarlo nella ricetta” è
falsa. Non è vero che “debbono” perché la
valorizzazione è volontaria e soprattutto è
falso che tale valorizzazione vada attribuita su tutto ciò che non è equivalente.
Ma questa frase è solo l’inizio. Quest’altra, “nel Lazio nella categoria antipertensivi ace-inibitori sono compresi anche i sartani”, non è rispondente al vero.
I sartani, infatti, sono privi di ogni provvedimento e sono diversi dagli ace-inibitori,
ma non basta!! Il collega Giarrusso ci dice che dei sartani vanno prescritti solo gli
“equivalenti”. Peccato che i “sartani” non
abbiano equivalenti.
Il Giarrusso continua a scrivere dicendo
che per “betabloccanti, calcioantagonisti,
fibrati, antinfiammatori, penicilline, cefalosporine, tetracicline, nucleosidi, deve essere prescritto il farmaco equivalente”. Cose non vere. Fibrati, penicilline, antinfiammatori, cefalosporine, tetracicline, nucleosidi non hanno alcuna limitazione e la loro prescrizione è identica al passato.
Non contento, continua nella sua articolata disinformazione scrivendo “se si vuole
prescrivere una specialità branded si deve
dire il motivo apponendo una letterina”:
semplicemente non è vero.
Nessuna valorizzazione né altri provvedimenti né limitazioni vi sono nel caso di prescrizione di farmaci branded. Nessuna quota obbligatoria di farmaco equivalente da
prescrivere, nessun tetto alla prescrizione,
nessun limite, vincolo od imposizione.
Riteniamo pertanto doverosa una dichiarazione di smentita, delle affermazioni distorsive della realtà dei fatti, a tutela della
corretta informazione e dell’operato dei
colleghi che possono essere indotti in errore dalla lettura dell’articolo.
Inoltre siamo stati costretti a smentire, sul-
la base della Delibera Regionale pubblicata sul BuR della Regione Lazio, il contenuto di Avvenire Medico, testata del nostro
sindacato, con ulteriore danno di immagine ed autorevolezza.
Pubblichiamo anche la precisazione di
Paolo Giarrusso.
In merito all’articolo apparso su Avvenire
Medico n. 4/08 a mia firma dal titolo “Politiche regionali a confronto”, si precisa che
se pur è vero che il “codice di valorizzazione” adottato dalla Regione Lazio nella
delibera del DGR del 28 dicembre 2007,
n. 1057, e successivamente ripreso in quella del 29 marzo 2008, n. 232, non deve essere apposto obbligatoriamente da parte del
medico, è pur vero che un medico che non
voglia incorrere in ulteriori rogne burocratiche si adeguerà a quanto suggerito dalla
normativa regionale, che considera nei fatti il codice di valorizzazione un modo per
ribadire l’appropriatezza della prescrizione ed evitare di recarsi quasi settimanalmente nel Distretto di appartenenza per giustificare la ratio della prescrizione a medici funzionari che spesso, a furia di anni di
scartoffie, hanno perso il buon senso clinico o fanno finta di non conoscere quel sottile legame (sempre più labile) che lega un
paziente al proprio medico.
Certo la situazione è difficile, così come lo
è stata e continua ad essere quella della mia
Sicilia, dove una delibera con scopi analoghi ha indotto strumentali proteste da parte di chi richiamandosi ad un astratto concetto di “libertà terapeutica” ha in realtà interessi nella prescrizione.
In un simile contesto, in Sicilia come nel
Lazio, aver operato scelte coraggiose non
solo “rappresenta sicuramente il meglio
che si è potuto fare per governare una tale
situazione, come mi ha scritto Pier Luigi
Bartoletti, ma oserei affermare che solo
rappresentanti sindacali maturi e coscienziosi come i nostri hanno saputo ben interfacciarsi con dirigenti amministrativi regionali che esponevano disavanzi finanziari da brivido. Concludo con un’amara riflessione di Bartoletti, che evidenzia come
“spesso nella nostra attività di sindacalisti
nonostante la passione, l’abnegazione e il
sacrificio personale non riceviamo grazie
ma anzi, di sovente, molte critiche” soprattutto da parte di quei colleghi che credono
ancora nelle favole.
Sono certo che avremo modo e sedi opportune per discutere ancora un tema centrale della nostra vita professionale e della
nostra attività sindacale. Resta il fatto che
le delibere del Lazio non danno alcuna garanzia nel tempo e dunque esiste il rischio
reale che i colleghi utilizzino il codice di
valorizzazione sentendosi al sicuro ed esponendosi invece a successivi controlli repressivi.
Michele Olivetti
23
DALLE PROVINCE
Il nostro sindacato e i professionisti del futuro
Un nuovo comparto
della Fimmg: i medici
in formazione
di Paolo Giarrusso
a formazione dei futuri medici di
famiglia è una di quelle scommesse assolutamente indispensabili per
il futuro delle cure primarie nel nostro Paese. Ma questa scommessa presenta fin dall’inizio una inaccettabile disparità con le altre specializzazioni mediche infatti gli emolumenti per i medici in formazione sono esattamente la metà degli altri specializzandi nelle altre discipline specialistiche mediche. Una discriminazione che rende sicuramente meno attraente la professione per i giovani
laureati e che mina alla base le prospettive di ricambio generazionale, oltre a
non garantire la pari dignità con gli altri
professionisti del settore sanitario partendo da questa considerazione e per “seguire meglio i medici in formazione e garantire loro la giusta dignità”. Domenico Crisarà, segretario nazionale della
Fimmg Continuità assistenziale, ha annunciato l’intenzione del nostro sindacato di costituire un comparto specifico all’interno della nostra Associazione professionale. “Ogni anno i medici di fami-
L
glia in formazione sono circa 1.500 e, oltre a seguire una formazione teorica, come i loro colleghi specializzandi, fanno
attività assistenziale concreta, con un rapporto di esclusività che non permette di
fare altri lavori”, ricorda Crisarà. Per i tre
anni di formazione, infatti, sono impegnati “negli ambulatori dei medici di famiglia titolari, ma anche nei consultori,
nei Sert, nei reparti di ostetricia e ginecologia, in pediatria e nei Pronto soccorso. La loro retribuzione, però – spiega
Crisarà – è di circa 900 euro, contro i
1.800 del contratto di formazione medici specializzandi”. Questa, assieme ad altre rivendicazioni come l’inserimento privilegiato nelle graduatorie, rappresenta
una delle tante proposte che i colleghi in
formazione lanciano alle Regioni e al governo nazionale per elevare la qualità della formazione e migliorare la dignità di
un ruolo che rappresenta, stante alle recenti proiezioni, una delle poche specialità mediche che nel giro di 10-15 anni
completerà un ricambio generazionale
epocale. Infine una qualche soluzione bi-
sognerà trovarla per la contribuzione Enpam che così come è in atto potrebbe riservare nel futuro non poche ansie a quei
colleghi che iniziano i primi anni della
loro carriera con versamenti minimi (ad
es. i versamenti dei colleghi con poche
scelte o dei medici in formazione) che
non potranno godere di rendimenti interessanti nel futuro. Queste considerazioni sono state alla base di una lungimirante intuizione della Segreteria nazionale
che ha promosso l’istituzione di un nuovo comparto del nostro Sindacato, ovvero Fimmg Formazione. A tale scopo il 23
maggio scorso si è svolta presso la sede
nazionale la costituente del nuovo comparto che di occuperà delle politiche e
delle problematiche della formazione specifica della medicina generale. Alla riunione hanno partecipato più di 90 delegati provenienti da tutti i poli formativi
d’Italia che hanno affrontato specifici argomenti del settore (il diverso trattamento economico tra i medici che seguono i
corsi di specializzazione universitaria e
quello dei medici che effettuano la formazione per la medicina generale, l’organizzazione, dalla didattica alla logistica, nelle varie Regioni, ecc). La Fimmg
è consapevole dell’importanza della formazione per i futuri professionisti delle
cure primarie e, come ha sottolineato il
segretario generale Giacomo Milillo intervenendo alla riunione, si impegna a rimarcare questa problematica nelle opportune sedi ministeriali e regionali.
Al fine della costituzione definitiva del
comparto Fimmg Formazione, sono stati nominati un coordinatore nazionale,
Celeste Russo, e quattro coordinatori
di area, Alessandro Dabbene per il
Nord, Francesca Gentile per il Centro,
Michele Ferrara per il Sud e Domenico Merendino per le Isole.
LE NEWS
LIGURIA
Rinnovo
degli incarichi per
Fimmg Savona
Ormai da alcuni mesi sono stati rinnovati gli incarichi dirigenti della sezione provinciale della Fimmg a Savona per il quadriennio 2008-2011.
Giuseppe Torelli è stato nominato segretario provinciale, vicesegretario
vicario è Gianmario Massazza e Angelo Tersidio tesoriere.
AVVENIRE MEDICO 6-2008
Il Consiglio regionale comprende inoltre Pietro Caviglia, Rossana Fiorini, Vittorio Menicanti e Giampaolo Morello.
Anna Maria Caponi, Amatore Morando e Sergio Pierfederici hanno assunto l’incarico di Revisori dei Conti, mentre Marino Basso e Enrico Tassinari costituiscono il Collegio dei Probiviri.
Malgrado le elezioni si siano svolte
lo scorso novembre, purtroppo la
notizia ci è sfuggita. Ci scusiamo per
il ritardo con cui pubblichiamo la loro nomina e auguriamo a tutti buon
lavoro.
FIUGGI
Cooperative mediche
a Congresso
Si svolgerà da 19 al 21 settembre prossimi il 3° Congresso nazionale Medici in cooperativa e cure primarie. Il programma
dei lavori prevede un’articolazione in 12
seminari paralleli dedicati ad altrettanti
argomenti di rilievo per la professione e
per l’organizzazione delle cure primarie.
Per maggiori informazioni è possibile
consultare il sito www.samnium.com
25
DALLE PROVINCE
A Pavia un confronto sul futuro delle cure
primarie integrate
Medicina di iniziativa,
indispensabile per la
gestione della cronicità
di Lucia Conti
ggi la medicina di famiglia rimane ancora
troppo spesso una medicina di attesa, in cui
è il paziente a scegliere il momento
in cui farsi visitare dal medico”, ha
affermato il segretario regionale della Fimmg Lombardia, Fiorenzo Corti, aprendo i lavori della giornata
congressuale di Pavia. Secondo Corti, la strategia da mettere in campo
per la gestione di una domanda di
salute sempre più legata alle cronicità è quella “dell’integrazione tra
l’approccio tradizionale di attesa e
la medicina di iniziativa. Questo –
ha spiegato il segretario provinciale della Fimmg – significa coinvolgere attivamente la popolazione in
programmi di controllo e promozione della salute, oltre che a una gestione funzionale o diretta delle
principali patologie croniche. Ma significa anche trovare accordi intergrati tra ospedale e territorio per la
gestione dei percorsi di cura, finalizzati ad ottimizzare le risorse e
raggiungere alte quote di popolazione”.
Dalla giornata di confronto è infatti
emersa una convinzione condivisa da
tutti i partecipanti: solo una collaborazione costante tra i medici di famiglia, politici regionali e gli altri attori del sistema salute può prepararci
all’impatto della patologia cronica nel
nostro Paese. Un’impostazione mirata all’eccellenza dei servizi territoriali necessita infatti di una programmazione che abbia forti radici nelle competenze mediche, sociali e di politica sanitaria, altrimenti sarà difficile
superare il gap che ancora oggi esi-
‘‘O
26
ste tra la dimissione ospedaliera e la
presa in carico del paziente sul territorio.
I PASSI DA COMPIERE
PER UNA SANITÀ INTEGRATA
L’incontro di Pavia è stata anche l’occasione per i medici di famiglia lombardi di rivolgere un appello alla politica regionale affinché venga elaborato un “Progetto integrato” per la continuità assistenziale. “Siamo convinti
– ha affermato Claudio Rovescala, segretario provinciale Fimmg Pavia –
che il medico di famiglia, una volta
che il sistema regionale ne abbia definitivamente supportato le capacità
operative con idonee progettualità,
un’adeguata organizzazione e adeguate risorse economiche, possa garantire alla popolazione quei servizi di medicina di iniziativa che permetterebbero di gestire la prevenzione e la cura della cronicità sul territorio a costi
contenuti”, superando la crisi in cui
stanno precipitando i sistemi sanitari
e la medicina di famiglia, basata esclusivamente o quasi sulla ‘medicina di
attesa’”.
Quali sono, allora, i passi da compiere per superare questa crisi? Secondo
Paolo Tedeschi, docente del Centro di
ricerche sulla gestione dell'assistenza
sanitaria e sociale (Cergas) dell’Università Bocconi di Milano, il miglioramento dell’assistenza è connesso a
“un sapiente equilibrio tra i rapporti
tra gli operatori sanitari e i pazienti,
la continuità delle risposte assistenziali e gli elevati standard qualitativi”. “Quel che conta – ha affermato il
professore – non è il modello in sé,
bensì la ‘qualità professionale’, inte-
sa non più solo come clinica, ma anche come servizio di prossimità alla
persona, legata al raggiungimento di
nuovi obiettivi sia in termini di competenze, sia in termini di sistemi di
valutazione e misurazione delle performance”. Infatti, ha aggiunto Tedeschi, se da un lato la tutela della salute sarà influenzata positivamente
dalle scoperte scientifiche, i risultati
per i pazienti dipenderanno dal ruolo
e le funzioni dei soggetti che useranno le conoscenze e le tecnologie, così come dai luoghi e i contesti in cui
saranno usate, non per ultimo dalla
quantità di risorse finanziarie ed umane che ogni sistema sanitario potrà
mettere a disposizione. Come dichiarato da Rovescala, “senza una seria
politica di investimento economico e
professionale nella medicina del territorio, tutto il potenziale che questa
potrebbe esprimere rimane un sogno
nel cassetto”.
OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE
• l’eccellenza nelle cure primarie territoriali;
• la prevenzione di iniziativa sul territorio e cittadini più coinvolti nei processi;
• la maggiore quantità e qualità dei servizi erogati sul territorio per la cronicità;
• la vicinanza del sistema salute alle persone;
• l’appropriatezza complessiva di cura;
• una medicina generale funzionalmente integrata con le strutture ospedaliere e i servizi del settore sociale.
CONCENTRARE GLI SFORZI PER
• il recupero delle risorse economiche
nazionali per obiettivi di salute misurabili;
• il recupero delle risorse economiche regionali dal settore del farmaco e della
diagnostica;
• l’inserimento stabile della medicina generale nei sistemi decisionali regionali
e locali;
• la de-burocratizzazione dell’attività professionale del medico di famiglia singolo ed associato;
• il finanziamento in conto capitale per
un’organizzazione capillare e stabile
della medicina generale.
AVVENIRE MEDICO 6-2008
SCIENZA
Arteriopatia obliterante periferica
degli arti inferiori - AOP
Quando la causa
è l’aterosclerosi
di Roberto Marasso*
arteriopatia obliterante periferica è una sindrome clinica
nella quale si manifesta incapacità, completa o parziale del
sistema arterioso di apportare una adeguata quantità di sangue ossigenato ai
tessuti periferici.
La causa più comune è di gran lunga
l’aterosclerosi, ma vanno tenute in considerazione, in particolari contesti, anche altre cause (v. tabella 1).
A causa della grande prevalenza dell’aterosclerosi, l’oggetto di questo articolo sarà l’AOP secondaria alla malattia aterosclerotica.
L’
MANIFESTAZIONI CLINICHE
L’AOP secondaria a malattia aterosclerotica è solitamente provocata da processi aterosclerotici a livello dell’aorta addominale, delle arterie iliache, femorali e poplitee, in grado di ridurre il
flusso sanguigno agli arti inferiori, particolarmente in corso di esercizio fisico. I sintomi a carico degli arti inferiori dipendono poi non solo dal grado di
occlusione o di stenosi dei vasi a monte, ma anche dall’eventuale sviluppo
di circoli collaterali.
Pertanto l’AOP può essere del tutto asintomatica, essere responsabile di debolezza muscolare agli arti e della claudicatio,
sintomo più comune, ossia la comparsa
di dolore durante le deambulazione e, nelle fasi più avanzate di ischemia critica,
che può richiedere la rivascolarizzazione o l’amputazione. Una manifestazione
meno frequente, ma da riconoscere, è la
cosiddetta Sindrome di Leriche, da aterosclerosi aorto-iliaca, che può provocare dolore indotto dallo sforzo ai quadranti inferiori della schiena, ai glutei o alle
cosce ed impotenza sessuale.
PREVALENZA
L’AOP è una condizione che interessa
una larga proporzione della popolazione adulta in tutto il mondo. I numerosi studi epidemiologici sull’argomento hanno tutti evidenziato una correlazione positiva con l’età, il profilo di rischio aterosclerotico della popolazione oggetto di studio e la presenza di altre manifestazioni cliniche di aterosclerosi (coronaropatia, vasculopatia carotidea, trapianto d’organo).
TABELLA 1 – Cause di arteriopatia
obliterante periferica degli arti inferiori
aterosclerosi
displasia fibromuscolare
tromboangioite obliterante
arteriti infettive
panarterite nodosa
tromboembolie
anomalie congenite
sindrome da compressione “ab estrinseco”
sindrome da intrappolamento arterioso
traumi
cisti o tumori avventiziali
AVVENIRE MEDICO 6-2008
Alcuni di questi, come il Framingham
Heart Study, ha preso in considerazione pazienti con claudicatio manifesta,
valutando la presenza di AOP in una
popolazione di 2.336 maschi e 2.873
donne di età compresa fra 28 e 62 anni, seguiti ogni due anni a partire dal
1948. L’incidenza di claudicatio intermittens risultò per a 6 per 10.000 nei
maschi di età compresa fra 30 e 44 anni e di 3 per 10.000 donne della stessa fascia di età. L’incidenza aumentava rispettivamente a 61 per 10.000 nei
maschi e 54 per 10.000 nelle donne
nella fascia di età compresa fra 65 e
75 anni. La prevalenza era doppia nei
maschi rispetto alle femmine nelle fasce di età più giovanili, ma tendeva ad
annullarsi nelle età più avanzate.
L’analisi di sottogruppi di pazienti evidenziò poi che il rischio di sviluppare
claudicatio era aumentato di 1,5 volte
nei fumatori, di più di due volte nei pazienti con diabete di tipo 2 o con ipertensione arteriosa almeno di stadio II
e di 3 volte nei soggetti con coronaropatia clinicamente evidente.
Studi successivi si sono occupati delle
forme asintomatiche della AOP, mediante l’utilizzo di tecniche non invasive (soprattutto la misurazione dell’ABI,
vedi oltre). Uno studio di Kannel e collaboratori evidenziò una prevalenza del
2,5% al di sotto dei 60 anni di età,
dell’8,3% nella fascia di età 60-69 anni e del 18% oltre i 70 anni di età.
Altri studi (Rotterdam study 1998,
Diehm et al 2004) hanno poi chiaramente dimostrato che la prevalenza
dell’AOP determinata con tecniche
non invasive risulta di 5 volte superiore alla prevalenza del sintomo claudicatio.
FATTORI DI RISCHIO
Limitando questa trattazione alla AOP
TABELLA 2 – Fattori di rischio per AOP
età*
sesso*
etnia*
tabagismo
diabete mellito
ipertensione arteriosa
ipercolesterolemia
insufficienza renale
omocisteina**
marcatori di infiammazione (PCR, ICAM-1, ecc….)**
* fattori di rischio “emergenti”
** fattori di rischio non modificabili
27
legata all’aterosclerosi, i fattori di rischio per l’AOP coincidono con quelli della malattia aterosclerotica, ma il
loro peso relativo è diverso rispetto alle altre localizzazioni.
Fumo di sigaretta
È un fattore eziologico molto importante. I fumatori hanno un rischio doppio o triplo di sviluppare AOP rispetto a coronaropatia. Studi epidemiologici condotti su vaste popolazioni hanno dimostrato che il fumo aumenta il
rischio di AOP di 2-6 volte e quello di
claudicatio di 3-10 volte. Oltre l’80%
dei pazienti con AOP sono fumatori o
hanno fumato. Il rischio di sviluppare
AOP correla fortemente con il numero di sigarette fumate e con gli anni di
abitudine al fumo.
Diabete mellito
Aumenta il rischio di AOP di 2-4 volte ed è presente nel 12-20% dei pazienti con AOP. Nello Studio di Framingham la presenza di diabete mellito il
rischio di claudicatio era aumentato di
3,5 volte nei maschi e di 8,6 volte nelle donne.
Il rischio è proporzionale alla durata ed alla gravità della malattia diabetica.
Il rischio di amputazione per i pazienti diabetici con AOP è risultato essere
7-17 volte superiore rispetto ai non diabetici.
Dislipidemia
Sono stati associati con lo sviluppo di
AOP livelli elevati di colesterolo totale e LDL, bassi valori di colesterolo
HDL, ipertrigliceridemia.
Il rischio di sviluppare AOP aumenta
di circa il 5%-10% per ogni aumento
di 10 mg/dL di colesterolo totale. Per
quanto riguarda l’ipertrigliceridemia i
risultati degli studi epidemiologici sono stati contrastanti anche se il loro
ruolo eziologico sembra essere molto
probabile.
Ipertensione arteriosa
Pur essendo associata con lo sviluppo
di AOP, l’associazione è tuttavia più
debole di quella con coronaropatie o
cerebrovasculopatie. Mentre alcuni
studi non hanno potuto evidenziare un
aumento del rischio di AOP nei pazienti ipertesi, nello Studio di Framingham il rischio di AOP nei pazienti
ipertesi era aumentato rispettivamente di 2,5 e 4 volte nei maschi e nelle
donne.
Omocisteina
Livelli elevati di Omocisteina aumentano di 2-3 volte il rischio di sviluppare la malattia aterosclerotica. Se-
condo l’European Concerted Action
Project concentrazioni a diungiono di
Omocisteina superiori a 12,1 micromoli/litro sono associati ad un rischio
doppio di sviluppare una patologia vascolare aterosclerotica (coronaropatia, stroke ed arteriopatia periferica)
in modo indipendente rispetto ai fattori di rischio tradizionali. Analogamente una metanalisi che ha preso in
considerazione studi che correlavano
i livelli di omocisteina con lo sviluppo di aterosclerosi ha dimostrato che
tale rischio aumenta di 1,5 volte per
ogni aumento dei livelli di omocisteina di 5 micromoli/litro. D’altro canto il 30-40% dei pazienti con AOP
mostra livelli plasmatici elevati di
Omocisteina. Nonostante la mole di
dati disponibile, il ruolo eziologico
dell’omocisteina in questo contesto
resta sconosciuto, perché nessuno studio sui possibili effetti positivi sullo
sviluppo di AOP e di malattia vascolare in genere di interventi volti a ridurre i livelli di omocisteina è stato
fino ad ora condotto.
PCR ed altri markers infiammatori
Studi osservazionali hanno dimostrato che elevati livelli di PCR sono associati ad AOP. Soggetti sani partecipanti al Physicians Health Study avevano un rischio di 2,1 volte di svilup-
METIS E LA FORMAZIONE SU AOP
L’arteriopatia obliterante periferica risulta
ampiamente sottodiagnosticata sia in medicina di famiglia sia in medicina specialistica, come è stato evidenziato da numerosi studi.
Infatti risulta che:
• circa 80% della popolazione ha fattori di
rischio per AOP;
• circa il 20% della popolazione ha malattia asintomatica;
• del 5% dei pazienti sintomatici, meno
della metà consulterà il medico di famiglia (2%);
• di questi circa la metà sarà avviata al trattamento (1%);
• la prevalenza della malattia, determinata con tecniche non invasive, è di 5 volte superiore alla prevalenza del sintomo
clinico claudicatio (Rotterdam study
1998; Diehm et al. 2004).
Inoltre in uno studio su 1.000 soggetti con
pregressa diagnosi di AOP si è messa in evidenza una sottovalutazione dell’importan28
za della malattia da parte degli stessi pazienti (83%) e dei loro medici di famiglia (49%)
(Hirsch et al.: PAD detection, awarness, and
treatment in primary care. Jama 2001).
Ne consegue che, rispetto ai coronaropatici, i medici prescrivono meno ipolipemizzanti, antiaggreganti ecc. ai pazienti con
AOP e iniziano il trattamento a valore soglia di LDL-col. più elevato (McDermott et
al.:J Gen Intern Med 2002). Contemporaneamente i pazienti sottostimano i rischi
di eventi cardiovascolari e la necessità di
trattamento (McDermott et al.: Arch Inter
Med. 2003).
IL PROGETTO FORMATIVO
A fronte di queste considerazioni Metis ha
sviluppato nel 2007, con il supporto di
Astra Zeneca spa, il progetto formativo Easy Campus con gli obiettivi di:
• migliorare conoscenze e competenze del
medico di famiglia in tema di AOP;
• far conoscere e diffondere una metodi-
ca semplice e non invasiva per la misurazione dell’ABI, affermata come metodica di elezione per la diagnosi precoce
di AOP, praticabile nell’ambito della medicina di famiglia.
Si è svolto presso la sede di Roma un Corso Master, cui hanno partecipato 16 mmg
formatori e 8 specialisti cardiologi, che, dopo una discussa disamina del materiale didattico preparato e l’apprendimento pratico della metodica di misurazione dell’ABI,
hanno condotto 8 eventi formativi residenziali della durata di due giorni, con la partecipazione di colleghi provenienti da zone limitrofe.
È inoltre in svolgimento, sempre in collaborazione con Astra Zeneca, lo studio osservazionale, multicentrico, internazionale, trasversale chiamato PANDORA, sulla
prevalenza della AOP, che vede la partecipazione di 400 medici della Fimmg, ormai
prossimo alla conclusione e di cui verranno forniti i risultati.
AVVENIRE MEDICO 6-2008
pare AOP se i livelli di PCR erano nel
quartile più alto. Anche altri markers
di infiammazione sistemica come la
ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecole-1), molecola di adesione dei leucociti i cui livelli circolanti sono sotto
il controllo di citochine infiammatorie
sembrano avere un significato predittivo sullo sviluppo futuro di AOP. Anche in questi casi non sono ancora stati avviati trials clinici.
EVOLUZIONE DELLA
ARTERIOPATIA OBLITERANTE
PERIFERICA
L’evoluzione dell’AOP sintomatica
sembra essere relativamente benigna.
La claudicatio si mantiene stabile o
peggiora lentamente nella maggior parte dei casi. Dopo 5 anni il 75% dei pazienti è stazionario o addirittura migliorato (per la formazione di circoli
collaterali), il 20% mostra un aggravamento, ma solo il 5% dei pazienti va
incontro ad ischemia critica e il tasso
di amputazioni maggiori è di circa
l’1,4%/anno.
Tuttavia, se si prendono in considerazione i tassi di mortalità, i dati sono
decisamente più allarmanti: il tasso di
mortalità annuale dei pazienti con AOP
varia, a seconda delle casistiche dal 4%
al 6%. Le cause di mortalità sono sintetizzate nella tabella 3.
Le cause di questo eccesso di mortalità cardiovascolare sono ben documentate da numerosi studi cha hanno chiaramente dimostrato la presenza nei soggetti con AOP di coronaropatie e di stenosi carotidee in misura 2-4 volte rispetto ai soggetti senza AOP.
Nei soggetti con AOP l’incidenza di una
coronaropatia clinicamente importante
viene riportata nei vari studi con un’incidenza variabile dal 60% all’80% e quella di una stenosi carotidea emodinamicamente significativa dal 12% al 25%.
I pazienti con diagnosi di AOP hanno
un rischio di infarto aumentato del 20%60% e di ictus cerebrale aumentato del
40%. Anche il rischio di morte per infarto risulta aumentato di 2-6 volte ri-
spetto alla popolazione normale.
Ciò significa che, nonostante l’evoluzione a lungo termine dell’AOP sia in
apparenza relativamente buona, la sua
presenza deve essere considerata come marker di altissimo rischio cardiovascolare, al pari di una cardiopatia
ischemica nota o di una stenosi carotidea nota, e meritevole quindi degli
stessi approcci terapeutici.
DIAGNOSI
I sintomi della claudicatio intermittens
e dell’ischemia critica sono tipici ma
tardivi ed indice di malattia estremamente avanzata. In presenza di stenosi arteriosa cronica l’esame obiettivo
può permettere di valutare calore, colore e trofismo della cute, la presenza
di lesioni trofiche o di alterazione degli annessi, la presenza dei polsi periferici femorali, poplitei, tibiali posteriori e pedidii, ma con una sensibilità
ed un valore predittivo bassi (circa 70%
e 50% rispettivamente).
Inoltre, poiché la maggior parte delle
AOP è asintomatica, è emersa la necessità di disporre di metodiche diagnostiche semplici e non invasive, in
grado di porre una diagnosi attendibile e precoce, consentendo quindi di poter intervenire efficacemente sull’evoluzione della patologia.
Fra i vari accertamenti proposti la determinazione dell’indice ABI (anklebrakial index) si è affermata come metodica di elezione per la diagnosi precoce di AOP.
In pratica si tratta del rapporto fra la
pressione determinata a livello della tibiale anteriore o posteriore e la pressione omerale, misurata utilizzando un
comune bracciale di sfigmomanometro e rilevata con una sonda Doppler
da 5-7 MegaHertz. Vengono quindi rilevate le pressioni a livello dei vari distretti arteriosi e calcolato il rapporto
fra le pressioni rilevate agli arti inferiori vengono rapportate al valore più
elevato rilevato agli arti superiori (in
altri termini saranno rilevati i valori
TABELLA 3 – Outcome a lungo termine dell’AOP
Cause di morte:
55%
malattia coronarica
10%
malattia cerebrovascolare
25%
cause non vascolari
<10% altre cause vascolari
Fonte: Ouriel K. Lancet 2001
AVVENIRE MEDICO 6-2008
ABI dx ed ABI sn).
Sensibilità e specificità della metodica sono molto elevate (95% e 100% rispettivamente), secondo alcuni sovrapponibili all’indagine angiografica, ma
con evidenti vantaggi, trattandosi di
metodica non invasiva, di rapida esecuzione, poco costosa.
In pratica:
• ABI >0.90 normale
• ABI 0.71-0.90 borderline
• ABI 0,41-0,70 arteriopatia moderata
• ABI ≤ 0,40 arteriopatia periferica grave.
Il riscontro di valori eccessivamente
elevati di ABI (es >1,30) deve essere
considerato indice di incomprimibilità vasale, meritevole quindi di ulteriori accertamenti in ambito specialistico.
La determinazione dell’ABI non ha tuttavia il solo significato di permettere
la diagnosi di AOP in fase asintomatica, ma è in grado soprattutto di fornire importanti indicazioni sul rischio
cardiovascolare del paziente, essendo
fortemente correlato con il rischio di
mortalità cardiovascolare.
RUOLO DEL MEDICO
DI FAMIGLIA
Poiché la maggior parte dei pazienti
con AOP è asintomatica, l’individuazione di questi soggetti prima che la
patologia si renda manifesta e l’adozione di interventi educativi e terapeutici volti a ridurre il rischio di comparsa e/o di progressione della malattia dovrebbe rientrare nei compiti professionali del medico di medicina generale.
In teoria il medico di medicina generale dovrebbe selezionare fra i propri
pazienti quelli che dovrebbero essere
sottoposti alla misurazione dell’ABI,
ovvero:
• soggetti con anamnesi o segni clinici suggestivi di AOP (claudicatio, dolore ischemico a riposo, anomalie dei
polsi periferici, turbe trofice agli arti inferiori);
• soggetti di età 50-69 anni con almeno un fattore di rischio aggiuntivo (diabete, fumo, ipertensione arteriosa) ;
• soggetti di età inferiore a 50 anni ma
con diabete e altri fattori di rischio
cardiovascolare
• soggetti con malattia vascolare già
diagnosticata (carotidea, cardiaca,
renale).
*mmg, Fimmg Asti
29
Alimentazione e rischio obesità
di Antonino Pio D’Ingianna; Gallieno Mari; Walter Marrocco; A. Schipani; Andrea Pizzini
Una malattia
da combattere con astuzia
ossiamo definire l’obesità come
una malattia multifattoriale e poligenica, caratterizzata dall’accumulo eccessivo di tessuto adiposo nell’organismo, in cui intervengono diversi fattori ambientali ed individuali, non tutti conosciuti. Per convenzione internazionale, conseguente
a dati statistici e alle relative tabelle
prodotte, un paziente si definisce “sottopeso” quando il suo BMI (body mass
index, indice di massa corporea) è inferiore a 18; “normopeso” se tra 1824,9; “sovrappeso” se tra 25-30; “obeso” se presenta un BMI superiore a 30.
Questo valore si correla bene alla misurazione delle pliche cutanee, oltre 30
mm nelle donne e oltre 23 mm negli
uomini. La misurazione della plica cutanea, con un semplice strumento chiamato “plicometro”, introduce una criticità nel sistema di misurazione con il
solo BMI: esso, infatti, espresso come
valore assoluto, non è in grado di dirci se l’aumento dell’indice, nel nostro
paziente, è dovuto alla massa grassa di
tipo periferico o ginoide (deposito di
grasso a livello dei glutei e cosce), o a
quella di tipo centrale o androide (il tipo addominale e viscerale), o, piuttosto, all’aumento della massa magra
(per es. culturisti), o, addirittura, a liquidi (soprattutto negli anziani!). Normalmente, però, il semplice esame
obiettivo è in grado di dirimere la que-
P
30
stione. Attualmente, il rapporto tra peso ed altezza, proprio del BMI, è stato integrato, in alcuni casi sostituito,
dal rapporto muscoli/grasso, mediante la misurazione della circonferenza
addominale (valori nella norma meno
di 88 cm nella donna; meno di 102 cm
nell’uomo, ma la tendenza è a ridurre
questi valori ogni volta che si rivedono le linee guida): tale misurazione si
correla linearmente con la valutazione
della distribuzione del grasso nell’organismo, eseguita mediante esame
TAC a scansione multipla (gold standard, ma molto costoso). Il grasso addominale, considerato un vero e proprio organo endocrino, sarebbe responsabile dell’insorgenza della famigerata sindrome metabolica, provocando
una serie di azioni, nell’organismo, che
partirebbero, secondo un’ipotesi, dall’aumento degli acidi grassi liberi che,
immessi nel circolo sanguigno, produrrebbero, a livello epatico, un incremento dei trigliceridi e delle LDL piccole e dense, con un abbassamento del
colesterolo HDL (fenotipo aterogeno);
una insulino-resistenza periferica (con
intolleranza glicemica e/o diabete franco); un aumento dell’azione pro-infiammatoria da parte di sostanze tipo
IL-6, TNF, e riduzione dell’adiponectina (con aumento del rischio di trombosi); una attivazione del sistema nervoso simpatico e di quello renina-an-
giotensina (con conseguente ipertensione).
LE PATOLOGIE CORRELATE
E FABBISOGNO CALORICO
Oltre che per le malattie cardiovascolari e metaboliche, l’aumento di peso
determina, si associa e/o complica altre patologie come l’apnea notturna;
l’insufficienza respiratoria, di tipo restrittivo; l’osteoartrosi; l’iperuricemia;
la steatosi epatica; la colelitiasi e nefrolitiasi; l’insufficienza venosa periferica; l’handicap gravidico: tutte producono una disabilità ed invalidità sociale, con alti costi per l’intera comunità. Nello studio Paris Prospective I
(J.P. Empana, Circulation 2004), i dati raccolti di 7.079 uomini di 43-52 anni, reclutati tra il 1967 e il 1972, hanno dimostrato, durante un follow-up
di 23 anni, che il rischio di morte improvvisa o di IM mortale è risultato
aumentato per i diametri addominali
maggiori.
In uno studio realizzato in Canada, su
3.589 bambini ed adolescenti canadesi di 9, 13, e 16 anni, si è rilevato che
un aumento della pressione arteriosa
è frequente nei bambini e negli adolescenti ed è fortemente correlato al
peso (Gilles Paradis, Circulation
2004). Il rischio di infarto è risultato
aumentato di 1,12 dall’obesità addominale (Lancet 2004). È stato scritto
AVVENIRE MEDICO 6-2008
anche che avere una obesità dall’infanzia riduce l’aspettativa di vita di
circa 7 anni.
Una corretta e sana alimentazione, prevede che l’apporto calorico giornaliero consigliato sia di circa 1.400
Kcal/die tra 2 e 5 anni; circa 2.000
Kcal/die tra 6 e 10 anni; 2.050 per la
donna, 2.550 Kcal/die, per l’uomo, tra
11 e 18 anni; nel maschio adulto 2.650
Kcal/die e 2.000 nella femmina. Per
gli anziani tra 60 e 74 anni, le LG INRAN 2003 raccomandano 1.900-2.250
Kcal/die per l’uomo e 1600-1900
Kcal/die per la donna, in mancanza di
una particolare attività motoria, mentre un decremento del fabbisogno energetico si registra intorno ai 75 anni, per
il ridotto fabbisogno di base. Tale apporto calorico deve essere ottenuto con
una dieta varia che non differisce qualitativamente nelle diverse età, consigliando magari regole di comportamento per facilitare i processi digestivi in
quei gruppi, come gli anziani, in cui
l’apparato masticatorio non è molto efficiente.
Riteniamo che il concetto di obesità
primaria, cosiddetta da iperalimentazione, debba essere sostituito ben presto da una migliore definizione, procedendo nell’individuazione dei vari fattori che ne sono responsabili,
tanto che si dovrebbe parlare “delle
obesità”. Oggi resta tale definizione,
per comodità classificativa, per distinguerla da quelle secondarie ad altre patologie.
UN MONDO CHE PRODUCE
OBESITÀ
L’incidenza dell’obesità, nel pianeta,
comincia ad aumentare progressivamente dagli anni ’80, tanto da parlare
di vera epidemia e urgenza sanitaria.
Il mondo in cui viviamo è stato definito “obesogeno”, dall’Oms, cioè produttore di obesità. In Italia, secondo i
dati Istat del 2004, che, ricordiamo, sono frutto dell’elaborazione di questionari, gli obesi sarebbero il 9% della popolazione generale; il progetto CUORE (2005) calcola il 19-20% di soggetti adulti obesi, distinguendoli per
aree geografiche. Nel Sud ed isole, per
esempio, vengono riportati un 19% di
maschi obesi ed un 31% di donne obese; i dati preliminari del progetto “Altomonte 2000” (2006-2007) rilevano,
su un campione pari al 15% dell’intera popolazione adulta di questo paese
AVVENIRE MEDICO 6-2008
del Sud, un 19,8% di
sono focalizzate soLa chirurgia
obesi uomini, ma soprattutto alla perdita
bariatrica è indicata di peso sembrano eslo un 15% di obese
donne. Come possiaper casi limite, ben sere più efficaci”
mo curare questa ma(Clinical Evidence,
standardizzati da
lattia? Le terapie at2003). Aiutare il palinee guida
tuali non sembrano
ziente obeso, modifiinternazionali
avere molto successo:
cando l’ambiente
eppure sappiamo che
che lo circonda, con
ridurre il peso del 5-10% (e, soprattut- una medicina d’iniziativa che influento, mantenerlo nel tempo, per almeno zi il sistema socio-ecologico del pro5 anni!), significa ridurre del 30% il prio paese, con programmi di educaRR di malattie CV. L’uso di trattamen- zione sanitaria, sin dai primi anni di
ti farmacologici, negli adulti, con i far- scuola o di vita: far crescere il lattanmaci più usati (fentermina; mazindo- te/bambino “magro”, dovrebbe esselo; orlistat; sibutramina) ha prodotto re una priorità; “inventarsi”, con una
solo modesti e transitori cali pondera- medicina creativa, le condizioni neli, rispetto al placebo. Altri farmaci, cessarie per poter indirizzare le perutilizzati soprattutto in passato (dex- sone, di qualsiasi età, a svolgere una
fenfluramina; fenfluramina), sono ri- importante attività motoria, e ad alisultati addirittura dannosi per i gravi mentarsi in modo corretto; elaborare
effetti collaterali (cardiaci e polmona- un software per le diete, che non sia
ri), e ritirati dal commercio. Nuove pro- solo un semplice strumento di lavoro,
spettive si intravedono con i farmaci ma che diventi un mezzo per fare forche agiscono sui recettori per gli en- mazione, magari servendosi di un
docannabinoidi (tipo il rimonabant), atlante delle “porzioni” (secondo la
per il mantenimento del peso e per la dieta mediterranea a porzioni!) che
disassuefazione dal fumo, anche se agi- possa, anche visivamente, aiutare nel
scono a livello del SNC. La chirurgia momento educazionale: queste sono
bariatrica (palloncino gastrico; cer- alcune delle “invenzioni” della medichiaggio gastrico; vari tipi di by-pass cina generale che possono essere utigastrico; diversione bilio-pancreatica), li per combattere anche l’obesità. Inè indicata per casi limite, ben standar- venzioni che alcuni colleghi stanno
dizzati da linee guida internazionali: già sperimentando nel progetto “Alobesità di grado elevato, definita an- tomonte 2000” (vincitore assoluto del
che “maligna”, perché si associa ad al- premio nazionale Alesini 2006 di buota incidenza di eventi cardiovascolari ne pratiche in sanità) ed altri con il si(morte precoce e/o morte improvvisa), to Fimmg sull’alimentazione.
e resistente a tutte le terapie mediche.
A noi risulta evidente che il ruolo primario resti la forte motivazione, la
LE CAUSE
multidisciplinarietà, l’intervento coordinato di molte figure (genitori, meUtilizzare la parola obesità come acronimo
dico di famiglia, insegnanti, psicoteraper ricordare le varie patologie che possopeuta, dietista, altri specialisti, istrutno determinarla.
tori di palestra, etc.) e la dieta, corregO obesità primaria; ovaio policistico
gendo gli stili di vita e “rinforzando”
B Brain-obesità, intesa come dipendenza
le motivazioni con approcci da valutaalimentare
re ed implementare.
COSA “INVENTANO” I MMG
“Una revisione sistematica e studi randomizzati hanno trovato che molte delle strategie atte a mantenere nel tempo il calo ponderale portano comunque a riprendere meno peso di quanto altrimenti accadrebbe. Le strategie
che prevedono un contatto personale
con terapisti, il sostegno della famiglia, programmi di incoraggiamento a
camminare e interventi multipli o che
E endocrinopatie
S sindromi con obesità; sono le alterazioni ipotalamiche su base genetica, tipo Prader-Willi; etc.);
I influenze genetiche, tipo deficit gene
MCRT; della leptina; etc., definite anche come obesità monogeniche non sindromiche
T tumori, come per es., insulinomi; t. dell’adenoipofisi, etc.; terapie farmacologiche
, es. flunarizina; antidepressivi; contraccezione orale, etc.; Termogenesi alterata
A Acromegalia
31
SCIENZA
La Fimmg all’appuntamento
di Rimini Wellness
Il medico
prescrive movimento
di Eva Antoniotti
ll’interno del grande appuntamento fieristico di Rimini, che
riunisce ogni anno operatori e
appassionati del fitness, anche
in questa edizione è stato possibile ricavare uno spazio di confronto tra i medici della Fimmg e rappresentanti di quel
variegato mondo, sempre più ampio, che
si muove intorno all’attività fisica, al benessere e alla cura del corpo.
Grazie all’impegno di Walter Marrocco,
Gallieno Marri e Antonio Verginello, per
la Fimmg, e alla disponibilità degli orga-
A
nizzatori di Rimini Wellness si è svolto il
dibattito Oltre il certificato di idoneità:
verso una collaborazione più stretta tra
la Medicina Generale e il mondo della
pratica sportiva, in particolare il Fitness.
Ad introdurre l’incontro il presidente della Fimmg Mario Stella, che ha ricordato
come “la pratica sportiva, come strumento per migliorare lo stato di salute, coinvolge il medico di medicina generale nel
suo specifico ruolo di operatore del Ssn
e di primo consulente-curante, come dicono le statistiche, dei propri pazienti”.
Stella ha poi ricordato come il mmg sia
chiamato dalla normativa a redigere la certificazione all’idoneità sportiva non agonistica, sottolineando però la necessità di
superare una funzione puramente burocratica del medico, valorizzando invece
la sua approfondita conoscenza dei singoli pazienti, che può dunque orientare alla
attività sportiva più adatta per mantenere
una buona forma fisica, ma anche per prevenire e “curare” molte patologie, a cominciare da quelle cardiovascolari. Paolo
Adami, presidente della Federazione italianaAerobica e Fitness, ha ribadito la disponibilità degli operatori più qualificati
a collaborare con i medici di famiglia, per
individuare i bisogni di ciascun utente e
offrire programmi di allenamento mirati.
Una particolare problematica è stata sollevata da Marco Gargiani, coordinatore
nazionale del settore palestre Cna: le diverse normative regionali italiane in materia di impianti sportivi , allontanano infatti l’Italia dall’Europa e favoriscono situazioni “associative”, dietro le quali si cela spesso una imprenditorialità camuffata. Anche per Gargiani la collaborazione
con i medici di famiglia può rappresentare un contributo alla crescita di qualità di
questo settore, altrimenti facile preda di
mode, non sempre davvero salutari.
LE NEWS
TFG-BETA
Un interruttore per
spegnere l’Alzheimer
Un vero e proprio interruttore, che se
“spento” consente ai macrofagi di ripulire il cervello dalle placche di proteina beta amiloide ritenute responsabili
della malattia di Alzheimer. L’interruttore in oggetto è il fattore di crescita
trasformante-beta (TGF-beta), che agisce sul sistema immunitario. Finora la
forte presenza di TGF-beta nei pazienti affetti da Alzheimer era stata considerata una risposta al processo infiammatorio in atto nel cervello. Invece, spegnendo su un modello murino il gene
responsabile della codifica del fattore
di crescita, i ricercatori hanno riattivato i macrofagi, che hanno rimosso fino
al 90% delle placche. La ricerca, pubblicata su Nature Medicine e condotta da
un team di ricercatori provenienti da
diverse università americane, apre nuove prospettive nella terapia dell’AlzheiAVVENIRE MEDICO 6-2008
mer. Attraversare la barriera emato-encefalica – fino a oggi l’ostacolo più arduo per chi progettasse farmaci contro
questa malattia – potrebbe non essere
più necessario. Basterà agire “perifericamente” sull’interruttore TGF-beta per
innescare il processo di pulizia ad opera dei macrofagi.
LOMBARDIA
Ricerca a Lambrate
per Sanofi-Aventis
Trenta milioni di euro di investimenti,
70 addetti e una superficie di 10.000
mq. Sono i numeri del nuovo Centro
ricerche Sanofi-Aventis inaugurato negli scorsi giorni nel quartiere di Lambrate, a Milano, e che si occuperà di ricerca in cinque aree terapeutiche: dolore e infiammazione, patologie dell'apparato digerente, malattie urologiche, sindrome metabolica e malattie
croniche del sistema nervoso centrale.
“Questa inaugurazione – ha dichiarato Daniel Lapeyre, amministratore
delegato Sanofi-Aventis Italia – assume un duplice valore: da un lato conferma l’importanza che il mercato italiano riveste a livello internazionale
per il nostro gruppo. Il nuovo centro
di Milano ci permetterà, infatti, di integrare al meglio l’impegno in Ricerca e sviluppo e l’attività dei cinque
stabilimenti produttivi presenti nel
nostro Paese. Dall’altro è un segnale
incoraggiante e concreto delle capacità che il ‘sistema Italia’ possiede e
che, se conosciute e valorizzate, non
hanno nulla da invidiare a quelle di
altri Paesi”.
“Il nostro auspicio – ha concluso Lapeyre – è che il nuovo Governo continui il percorso di avanzamento degli interventi programmati in attuazione della strategia di Lisbona, anche alla luce dell’importanza che l’attività di ricerca e sviluppo riveste all’interno del quadro delle politiche
per la crescita”.
33
SCIENZA
Consigli per chi si mette in viaggio
Malattie
senza frontiere
di Mariano Rampini
circa 700 milioni di viaggiatori – 18
milioni dei quali sono italiani – che
attraversano ogni anno il pianeta sono spesso costretti a fare i conti con
un intero alfabeto di malattie: dalla brucellosi alle varie zoonosi, passando per
la febbre dengue, la malaria, solo per
citarne alcune. Se si considera che in
un arco di tempo brevissimo – appena
36 ore – è possibile fare il giro del
mondo, è facile comprendere quali siano i rischi sanitari connessi alla facilità con la quale si possono oggi visitare gli angoli più lontani o sperduti del
globo. Ma anche spostandosi di poco
al di fuori dei nostri confini i rischi sanitari sono molti e spesso sottovalutati. Individuare una destinazione del tutto sicura, insomma, non è mai semplice. Lo ricorda Walter Pasini, dal 1988
direttore del Centro collaboratore dell’Oms per la Medicina del turismo, che
in vista sia dell’ormai prossimo periodo estivo, sia degli importanti appuntamenti sportivi in programma nei mesi a venire, indica le precauzioni da
prendere per coloro che si metteranno
in viaggio. “I pericoli non mancano”
spiega Pasini. “Basti pensare ai Campionati europei di calcio in svolgimento in Svizzera e Austria; in quest’ultimo Paese, infatti, c’è il rischio di en-
I
AVVENIRE MEDICO
Mensile della Fimmg
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Fondato nel 1963
da Giovanni Turziani e Alberto Rigattieri
cefalite da zecche: una malattia pericolosa, contro la quale esiste un vaccino molto efficace a cui ricorrono gli
stessi cittadini austriaci. E che va consigliato anche a chi intendesse recarsi
in altri Paesi dell’Europa orientale o
del Nord Europa, comprese le regioni
scandinave”.
Se poi si guarda più lontano, magari
alla Cina dove confluiranno milioni di
persone in occasione delle Olimpiadi,
i pericoli aumentano. “Consiglierei a
chi volesse recarvisi di consultare il
proprio medico curante per valutare i
possibili rischi. Che possono variare
da una zona all’altra di quell’immenso Paese. Tra le malattie che possono
essere contratte ci sono l’encefalite
giapponese, la rabbia, l’epatite A o B
ma anche la malaria. Quest’ultima è
una patologia diffusa in quasi tutto il
mondo e, recandosi in zone nelle quali è endemica, sarebbe opportuno seguire un’adeguata profilassi con farmaci come la meflochina o l’associazione Atovaquone-proguanil, per citarne alcuni. In ogni caso – prosegue
Pasini – è importante avere con sé i
medicinali di cui si fa uso abituale: non
sempre è facile trovarli in altri Paesi e,
a volte, si corre anche il rischio di acquistare farmaci contraffatti”.
Direttore
Giacomo Milillo
Direttore Responsabile
Michele Olivetti
Comitato di redazione
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Coordinatore editoriale
Eva Antoniotti
Hanno collaborato
Lucia Conti, Fiorenzo Corti,
Paolo Giarrusso, Roberta Goi,
Bartolomeo Griglio, Ester Maragò,
Valentina Marotta, Gallieno Marri,
Walter Marrocco, Aristide Missiroli,
Michele Musso, Alberto Oliveti,
Marcella Rossignoli, Stefano Simoni,
Stefano Zingoni
“I pericoli, insomma, sono molti: è necessaria quindi la massima attenzione
anche all’alimentazione o a ciò che si
beve: è questa infatti la principale forma di prevenzione di una delle patologie più diffuse, la diarrea del viaggiatore, più conosciuta come “vendetta di
Montezuma”. A causarla – spiega ancora Pasini – possono essere virus, batteri, parassiti. Tra i più frequenti c’è
l’Etec, cioè l’Escherichia coli enterotossigena contro i cui nefasti effetti –
che possono colpire anche i viaggiatori più avveduti – esiste oggi un vaccino efficace contro il colera così come
la stessa diarrea del viaggiatore”. “Il
vaccino in questione, il Dukoral, offre
una buona protezione sia contro il vibrione del colera che contro l’Etec. La
presenza nella sua composizione della
subunità B non tossica della tossina del
colera, offre una protezione crociata
anche dall’Etec. Uno studio condotto
in Bangladesh su circa 65 mila soggetti, lo ha confrontato con il “vecchio”
vaccino anticolerico a sole cellule di
batteri uccisi, facendo registrare un’efficacia del Dukoral dell’85%. Ma anche una protezione superiore al 60%
contro la diarrea da Etec”.
“I vantaggi dei farmaci non devono però indurre ad abbassare la guardia creando false sicurezze” ammonisce Pasini “Le misure più importanti restano
sempre quelle preventive: evitare alimenti crudi, mangiare solo quelli ben
cotti e prestare attenzione all’acqua, al
ghiaccio, alla frutta e alle verdure crude. In ogni caso è sempre opportuno
rivolgersi al proprio medico per avere
un consiglio mirato, sia se si fanno
viaggi “tranquilli” – ma possono esserlo solo in apparenza – sia se ci si
appresta a viaggi più avventurosi. Magari consultando anche il nostro sito
internet www.travelmedicine.it, in via
di aggiornamento, nel quale è possibile trovare informazioni utili per il viaggiatore ma anche per lo stesso operatore sanitario”.
Progetto grafico
Giancarlo D’Orsi
Ufficio grafico
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Foto
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Finito di stampare nel mese di giugno 2008
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n. 7381 del 19/11/2003
Testata associata a
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