Richiesta danni incidente causato da fauna selvatica

RICHIESTA RISARCIMENTO DANNI CAUSATI
DA INVESTIMENTO DI FAUNA SELVATICA
Prot.Arrivo N.___________
Del ___________________
Registro N. ____________
Spett.le
REGIONE VENETO
Direzione Affari Generali
c.a. Dirigente
Dott. Giancarlo Boaretto
Via Longhena, 28
30175 – MARGHERA (VE)
Fax 041/2795212
OGGETTO: Sinistro del ___________________lungo la Strada ___________________________
in Comune di _______________________________.
Investimento fauna selvatica.
Il/La sottoscritto/a _____________________________ nato/a a ____________________ (_____)
il ________________ residente a ____________________________ (_____) CAP __________
via ___________________________________________ nr. ____ tel.______________________
indirizzo e-mail__________________________________________________________________
Mod. PPR/006 - Rev. 31/08/2010
proprietario del veicolo targato _____________________, con la presente chiede il risarcimento
dei danni causati da fauna selvatica.
A tale fine si evidenziano le circostanze del fatto:
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Si allegano i seguenti documenti:
1.
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2.
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3.
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Luogo e data ________________, ___/___/ _____ Firma ________________________________