Dottorato in Scienze Infettivologiche e delle - Padis

Dottorato in Scienze Infettivologiche e delle Terapie
Immunologiche
XXIV° ciclo
Resistenza alla rifampicina in pazienti affetti dalla co-infezione
HIV/TB che ricevono la Highly Active Anti-Retroviral Therapy in
Africa Sub-Sahariana
Candidata
Relatore
Dott.ssa Paola Germano
Prof Vincenzo Vullo
1
Indice
Background
Pag 3
Tubercolosi e HIV
Pag 4
La resistenza ai farmaci antitubercolari
Pag 7
La sorveglianza epidemiologica
della resistenza ai farmaci antitubercolari
Pag 13
Tubercolosi e HIV in Mozambico
Pag 18
La tubercolosi multi-resistente ai farmaci in Mozambico
Pag 22
Il programma DREAM della Comunità di Sant’Egidio
Pag 25
Obiettivo
Pag 29
Metodologia
Pag 29
Test
Pag 31
Risultati e Discussione
Pag 37
Conclusioni
Pag 45
Bibliografia
Pag 47
2
Resistenza alla rifampicina in pazienti affetti dalla co-infezione
HIV/TB che ricevono l’Highly Active Anti-Retroviral Therapy in
Africa Sub-Sahariana.
Background
La Tubercolosi rappresenta ancora oggi una delle più importanti cause di
morbidità e mortalità a livello mondiale. L’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) stima in circa 8 milioni i nuovi casi di Tubercolosi ogni anno; di questi il
95% occorre nei paesi in via di sviluppo. Le morti per tubercolosi sono stimate in
circa due milioni ogni anno. Oggi la tubercolosi è riconosciuta dall’OMS come la
prima causa singola di morte mondiale dopo l’HIV. Nel 2010 erano circa 10
milioni i bambini orfani a causa della tubercolosi (WHO – TB/HIV Facts 20122013).
La tubercolosi è stata dichiarata un’emergenza sanitaria globale nel 1993
(Palomino JC, Leao S, et al 2007). Già da più di venti anni l’OMS ha riconosciuto
nella tubercolosi un’emergenza globale, proponendo la DOTS (Directly Observed
Treatment Short course) come strategia per il controllo della diffusione
dell’infezione.
La terapia, oggi largamente diffusa anche nei paesi a risorse limitate con alto
carico d’infezione, ha mostrato tutta la sua efficacia nel contrastare il
micobatterio. Rifampicina e Isoniazide sono i perni di tale approccio terapeutico,
affiancati da Etambutolo, Pirazinamide e altri; la combinazione di tali molecole
garantisce oggi un successo terapeutico elevato. Il tasso di mortalità da Tb si è
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ridotto del 41% dal 1990; il numero stimato di nuovi casi di malattia ogni anno è
in riduzione, anche se molto lentamente (WHO Global Report, 2012).
Tubercolosi e HIV
Il forte legame tra infezione da HIV e Tubercolosi è noto: la riduzione delle difese
immunitarie dovuta all’infezione da HIV favorisce la riattivazione dell’infezione
tubercolare latente e la sua rapida progressione verso un quadro d’infezione
attiva (Aaron L, Saadoun D et al. 2004). La tubercolosi è considerata la principale
causa di morte nei pazienti HIV positivi che vivono nei paesi in via di sviluppo.
Si stima in circa l’8% la percentuale di nuovi casi di Tubercolosi imputabili alla coinfezione da HIV ogni anno (Global tuberculosis control - surveillance, planning,
financing.2008) mentre si pensa che la mortalità nei pazienti con doppia
infezione sia raddoppiata rispetto a quello di pazienti affetti solo da infezione da
HIV (Whalen C, Horsburgh CR et al. 1995). L’OMS dichiara che almeno un terzo
dei 34 milioni di persone HIV positive nel mondo sono infetti con tubercolosi
latente, con un rischio di sviluppare la tubercolosi attiva tra le 21 e le 34 volte
maggiore rispetto agli individui non infetti con HIV. Gli esiti dell’infezione
tubercolare sono notoriamente molto peggiori nei pazienti con infezione da HIV
come studi su campioni molto ampi dimostrano chiaramente (Sanchez M,
Bartholomay P et al 2012).
Circa 1-1.2 milioni di pazienti con tubercolosi sono co-infetti con HIV, di questi
l’82% vive in Africa; la confezione HIV-tubercolosi è un problema largamente
africano (WHO Global Tuberculosis Report 2012). Nel 2011 circa 430.000
persone sono morte nel mondo a causa della tubercolosi associata a HIV, di
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queste in Africa la maggioranza erano donne. L’OMS stima che nel 2011 meno
del 10% dei pazienti HIV positivi sono stati valutati per la tubercolosi (WHO –
TB/HIV Facts 2012-2013).
Alla luce di questi dati l’OMS ha rilevato più volte la necessità di integrare i servizi
per curare l’infezione da HIV con quelli per la gestione del paziente affetto da
tubercolosi; fortemente raccomandati sono il test HIV in tutti i pazienti con
tubercolosi e uno screening attento per la Tb in tutti i pazienti HIV positivi.
Fig 1: Estimated HIV prevalence among people newly infected with TB, 2011
Source: Global Tuberculosis 2012 Report WHO
Nel marzo del 2012 l’OMS ha pubblicato un documento intitolato “WHO policy on
collaborative TB/HIV activities” in cui erano raccomandati:
-
il rafforzamento dell’integrazione dei servizi HIV/TB
5
-
La riduzione del carico di Tb nei pazienti HIV positivi
-
la riduzione del carico di HIV nei pazienti con Tubercolosi (WHO policy on
collaborative TB/HIV activities Guidelines for national programmes and other
stakeholders 2012).
È stato più volte notato un aumento della mortalità nei pazienti HIV positivi; in
particolare due lavori hanno registrato un’aumentata mortalità in Sud Africa,
paese tra i più colpiti dall’HIV e dall’infezione tubercolare (Brust JC, Gandhi NR
et al 2010, Brust et al. e Seung et al. 2010). D’altra parte è stata anche osservata
una riduzione del rischio di contrarre la Tubercolosi pari al 67% (CL95% 61%73%) nei pazienti HIV positivi che ricevono la HAART (Lawn SD, Brooks SV et al
2011).
Uno dei maggiori problemi che comincia a presentarsi ai paesi ad alto carico di
Tb è l’insorgenza delle resistenze. Sono trascorsi oltre 40 anni dall’utilizzo con
successo del primo farmaco a un paziente con tubercolosi nel New Jersey: la
streptomicina.
Nello stesso anno in Svezia veniva sintetizzato l’acido p-aminosalicilico (PAS).
Negli anni successivi Isoniazide, Etambutolo e Rifampicina hanno portato alla
terapia antitubercolare come la conosciamo oggi. La terapia a un solo farmaco
fin dall’inizio si è mostrata soggetta a un elevato livello di resistenze, che si
sviluppavano anche dopo pochi mesi di terapia e una terapia a più farmaci è
subito sembrata la scelta preferenziale (M.D. Iseman 20029).
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La resistenza ai farmaci antitubercolari
Fin dai primi anni 90 si sono manifestati casi di resistenza ai farmaci tubercolari,
non di rado collegati all’infezione da HIV (Frieden TR, Sherman LF et al 1996). Il
Global Tuberculosis Report 2012 – WHO ha stimato globalmente 630.000 casi di
tubercolosi multifarmacoresitenti nel 2011. Tra tutti i nuovi casi di tubercolosi
(circa 8 milioni), il 3,7% erano farmacoresistenti, mentre il 20% dei casi prima
trattati mostrano oggi resistenze. La tubercolosi preoccupa particolarmente per
l’insorgenza di resistenze, proprio perché ampiamente diffusa in paesi a risorse
limitate, spesso con scarse strutture sanitarie adeguate ad affrontare i problemi
posti da tale infezione. Un successo terapeutico nel trattamento di tubercolosi
multifarmacoresistente è raggiunto in meno del 30% dei casi nei paesi in cui
questo problema è più diffuso. La resistenza ai farmaci tubercolari può
manifestarsi in tre modi:
-
resistenza a uno qualsiasi dei farmaci antitubercolari (Drug Resistance – DR)
-
resistenza a due dei farmaci principali: isoniazide e rifampicina (Multi-Drug
Resistance - MDR-TB)
-
resistenza anche ad altri i farmaci (Extensively drug resistant TB - XDR-TB)
Tutte queste forme, possono essere definite come “acquisite” nel caso il paziente
nel corso del trattamento vada incontro a una mutazione dell’agente batterico (il
Bacillo di Koch) tale da renderlo resistente a due o più farmaci, oppure “primarie”
nel caso in cui si verifica un contagio da paziente a paziente con un bacillo di
Koch già resistente a due o più farmaci. Il tasso di MDR-TB primaria è stimato
essere circa il 3,7% (IC95%: 2,1-5,2) dei nuovi casi di tubercolosi che si
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verificano ogni anno, e circa il 20% (IC95% 13-26) nei casi precedentemente
trattati per TB. Il tasso di mortalità dei pazienti affetti da MDR-TB a due mesi
dalla diagnosi si avvicina al 50% ed anche più alto se il follow-up, invece di
essere limitato a due mesi è prolungato nel tempo (Anti-tuberculosis drug
resistance in the world: The WHO/IUATLD Global Project on Anti-Tuberculosis
Drug Resistance Surveillance 1997/2000).
Secondo Zhang e Yew tale classificazione può essere fuorviante, in quanto,
sebbene chiara dal punto di vista concettuale, nella realtà le cose sarebbero più
complicate (Zhang Y, Yew W et al 2009). La frequenza di mutazione spontanea
di Mycobacterium tuberculosis è molto bassa, a una frequenza di circa 10-6-10-8
replicazioni micobatteriche. Considerando la probabilità che queste mutazioni
conferiscano farmacoresistenza, si calcola che la probabilità di sviluppare
resistenza contemporanea a tre farmaci sarebbe di 10 -18-10-20. Sembrerebbe
quindi poco verosimile che un singolo paziente accumuli tali mutazioni, ma
processo di sviluppo di farmacoresistenza deve essere visto come una lenta
stratificazione di mutazioni che si diffondono da paziente a paziente e fino
all’emergere di ceppi resistenti. È inoltre difficile in alcuni contesti valutare
l’effettiva anamnesi positiva per pregresso trattamento antitubercolare.
La resistenza più frequente è quella all’Isoniazide, isolata o in combinazione con
altre resistenze. L’Isoniazide è un profarmaco che è attivato dall’enzima catalasiperossidasi (KatG) prodotto dal micobatterio; si producono così diverse molecole
capaci di bloccare la crescita del micobatterio, principalmente per inibizione
dell’enzima InhA coinvolto nell’allungamento della catena di acidi grassi per la
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formazione dell’acido micolico. Il meccanismo più frequente di resistenza è la
mutazione di KatG, responsabile del 50-95% di farmacoresistenza in isolati INHreistenti, particolarmente nei casi ad alti livelli di resistenza.
Un altro meccanismo è la presenza di mutazioni nel promotore dell’operone
mabA/inhA che può causare una sovraespressione di InhA, riducendo così
l’azione del farmaco. Tale sovraespressione è descritta soprattutto in casi di
bassi livelli di resistenza ed è sensibilmente meno frequente della mutazione di
KatG; mutazioni nel promotore di InhA, sebbene relativamente correlate a bassi
livelli di resistenza, possono conferire resistenza anche ad altri farmaci
strutturalmente correlati all’Isoniazide, come l’Etionamide (Hazbon M H,
Brimacombe M et al 2006).
Circa il 10-25% dei micobatteri IHN-resistenti non mostrano mutazioni di KatG né
di InhA, la resistenza potrebbe essere dovuta ad altri meccanismi; sono state
descritte mutazioni di mshA, gene responsabile della sintesi di un enzima
coinvolto nella sintesi del micotiolo, che conferirebbero in vitro resistenze a
Isoniazide ed Etionamide.
La Rifampicina è l’altro importante farmaco per la terapia di prima linea. La
prevalenza della resistenza alla Rifampicina varia notevolmente (Kurbatova
EV, Cavanaugh JS et al 2012). La sua azione farmacologica si manifesta nei
confronti della RNA-polimerasi micobatterica, bloccando la sintesi di RNA. Il sito
specifico della Rifampicina si trova in prossimità del centro catalitico dell’enzima,
una volta che il farmaco si lega alla RNA-polimerasi viene fisicamente impedito
l’allungamento della catena ribonucleotidica. Il 96% dei casi di resistenza alla
Rifampicina è stato descritto come mutazione in una definita zona genica di 81
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coppie di basi denominata rpoB, del gene della RNA-polimerasi (Talenti A,
Imboden P et al 1993). Le mutazionei di rpoB generalmente conferiscono alti
livelli di resistenza cross-reattiva con tutta la classe delle rifamicine.
Infine va ricordata la resistenza ai fluorochinolonici che rappresentano un’altra
classe di farmaci antitubercolari particolarmente efficaci. Nonostante ciò una
certa resistenza a questa classe di farmaci si va diffondendo: sono 62 i paesi che
hanno riportato dati su questo, e la percentuale di casi con MDR-TB o XDR-TB
che manifesta resistenza anche ai fluorochinolonici è del 14,5% (IC95% 11.617.4.)
La relazione tra HIV e resistenza ai farmaci per la tubercolosi non è ancora
pienamente compresa, e alcuni studiosi dubitano che vi sia. Uno dei primi studi
sulla relazione tra HIV e multi resistenza ai farmaci antitubercolari è stato
condotto in Costa d’Avorio nei primi anni 90. Il tasso di resistenza risultò essere
più elevato nei pazienti HIV negativi che in quelli HIV positivi, anche se la
differenza non aveva significatività statistica (Braun MM, Kilburn JO et al, 1992).
Successivamente uno studio condotto in Tanzania (Chum HJ, O'Brien RJ et al
1996) mostrò tassi di multi resistenza primaria ai farmaci tubercolari
sostanzialmente simili mentre quelli di resistenza acquisita di nuovo maggiori in
pazienti HIV negativi. Altri studi condotti in Sud-Africa, Botswana e Mozambico
hanno pubblicano dati simili. (Anastasis D, Pillai G
et al 1997, Kenyon TA,
Mwasekaga MJ et al 1999, Mac-Arthur A, Gloyd S et al 2001). In tutti questi casi
sono fornite informazioni molto limitate (o talvolta non sono fornite affatto) sulle
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caratteristiche socio-economiche di base dei pazienti, né sulla loro storia clinica
precedente, tutti elementi noti per avere una relazione importante con l’infezione
tubercolare. D’altra parte in uno studio condotto da Choen in Sud Africa, (Cohen
T, Murray M, et al.2010) è stata registrata una prevalenza di infezione da HIV in
pazienti con tubercolosi pari all’80%, il 17% degli isolati di Mycobacterium
tuberculosis era rappresentato da micobatteri multi-farmacoresistenti. Un altro
studio multicentrico in Sud Africa, ha registrato tassi di farmacoresistenza in
isolati di bambini affetti da tubercolosi pari al 22,2%, che salivano a 33,3% se
considerata la sola città di Johannesburg.
Il carico della co-infezione HIV-tubercolosi è particolarmente alto nei paesi
dell’Africa Sub-Sahariana; in Africa si verifica il 26% dei casi e si registrano in
questo continente i tassi di incidenza più elevati (fino a più di 300 casi ogni
100.000 abitanti). Tale ampia diffusione verosimilmente potrebbe accompagnarsi
a una larga diffusione della farmacoresistenza del micobatterio al trattamento,
anche se i dati relativi sono scarsi.
È stato più volte notato un aumento della mortalità nei pazienti HIV positivi; in
particolare due lavori. hanno registrato un’aumentata mortalità in Sud Africa,
paese tra i più colpiti dall’HIV e dall’infezione tubercolare (Brut JC, Gandhi NR et
al 2010, Satti H, McLaughlin MM et al, 2012) .
Un altro aspetto è rappresentato dalla terapia. Molti farmaci di seconda linea per
il
trattamento
antitubercolare
condividono
effetti
tossici
con
i
farmaci
antiretrovirali; questo richiede una particolare attenzione alla gestione del
paziente sieropositivo portatore di infezione tubercolare farmacoresistente.
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Non sono molte le informazioni disponibili nell’ultima decade sulla prevalenza
della resistenza ai farmaci antitubercolari in pazienti affetti da infezione da HIV.
D’altra parte appare evidente come la situazione possa modificarsi con il tempo e
l’eventuale crescere della diffusione della Tb multi resistente, possa essere
favorito dal fatto che le persone con infezione da HIV possono manifestare più
frequentemente degli altri il quadro della malattia attiva con evidenti
conseguenze di sanità pubblica in società dove la prevalenza dell’HIV è
stabilmente sopra il 10% tra gli adulti come avviene nei paesi dell’Africa Australe.
Se maggiore diffusione della Tb e multi resistenza ai farmaci antitubercolari
vadano poi di pari passo è un’ipotesi da dimostrare: l’elevata mortalità dei
pazienti con Tb multi resistente potrebbe costituire paradossalmente una
limitazione alla diffusione nelle popolazioni di varianti del Bacillo di Koch multi
resistenti ai farmaci anti-Tb. Negli ultimi anni un ulteriore elemento di novità è
intervenuto in questo già complesso quadro di riferimento: la diffusione della
HAART in Africa sub-Sahariana che potrebbe influenzare anch’essa la diffusione
o meno di casi di TB multi-resistente. Una prima osservazione è che il
trattamento aggressivo del paziente con TB multi-farmaco resistente è in grado di
ottenere risultati importanti in termini di riduzione della mortalità tanto da renderla
simile nei pazienti HIV positivi ed HIV negativi (Satti H, McLaughlin MM et al
2012, Isaakidis P, Cox HS et al 2011, Mitnick CD, Franke MF et al 2013,
Palacios E, Franke M et al 2012) mentre qualsiasi ritardo costituisce un rilevante
fattore di rischio (Andrews JR, Shah NS et al 2010, Narasimooloo R, Ross A
2012). Si tratta di un’osservazione che nuovamente conduce a sottolineare la
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particolare importanza di aumentare l’accesso dei pazienti ai test di resistenza
per i farmaci anti-tubercolari.
La sorveglianza epidemiologica della resistenza ai farmaci antitubercolari
Fin dal 1994 i dati sulla resistenza ai farmaci del bacillo di Koch sono stati raccolti
in 135 paesi in tutto il mondo. Di questi 135 poco meno della metà (63 paesi)
hanno un sistema di sorveglianza di “routine”, mentre altri si basano su studi ad
hoc condotti su campioni di pazienti rappresentativi della popolazione generale.
Tuttavia la sensazione fino al 2005 era quella di un gap profondo fra la sentita
necessità di informazioni e i dati realmente disponibili (Amor YB, Nemser B et al
2008). Dal 2008 in poi sono stati compiuti molti sforzi a livello nazionale e
internazionale per espandere la sorveglianza epidemiologica delle resistenze
farmacologiche alla tubercolosi. L’OMS ha elaborato una lista di 36 paesi ad alto
tasso di tubercolosi e ad alta prevalenza di resistenza multi-farmacologica alla
TB (tabella 1).
Tabella 1 Paesi ad alto tasso di tubercolosi e ad alta prevalenza di resistenza
multi-farmacologica alla TB
Afghanistan
Azerbaijan
Kazakhstan
Kyrgyzstan
Tajikistan
Uzbekistan
Pakistan
India
Bangladesh
Indonesia
Cina
Filippine
Cambogia
Myanmar
Tailandia
Viet Nam
Etiopia
Kenya
Mozambico
Nigeria
Repubblica Democratica del Congo
Tanzania
Sud Africa
Uganda
Zimbabwe
Brasile
Bulgaria
Moldavia
Armenia
Bielorussia
Estonia
Latvia
Lituania
Federazione Russa
Georgia
Ucraina
Source: WHO: Global Tuberculosis Report 2012, WHO/HTM/TB/2012.6, Geneva 2012
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Per tutti questi paesi sono disponibili dati sulla prevalenza di resistenza multifarmacologica alla TB. Tuttavia questi dati sono spesso limitati ad alcune aree e
non sempre hanno una rappresentatività a livello nazionale. Inoltre nella maggior
parte dei casi si tratta di dati provenienti di rilevazioni estemporanee, mentre
sarebbe necessario avviare programmi di sorveglianza epidemiologica di routine
su questo tema per avere dei credibili trend temporali, che sono gli unici a
consentire una valutazione dell’andamento dei tassi di prevalenza della
resistenza ai farmaci anti-tubercolari base essenziale per un’efficace politica di
contrasto.
La percentuale di nuovi casi di TB per i quali è possibile evidenziare una multiresistenza ai farmaci (MDR-TB) è molto variabile da paese a paese, ma è
particolarmente elevata nei paesi dell’ex Unione Sovietica dove si registrano
tassi per lo più superiori al 20% con punte superiori al 30% in Bielorussia e
Kazakhstan e in alcune aree della Federazione Russia (Fig 2-3). La proporzione
di MDR-TB è, ovviamente ancora più elevata per i pazienti già trattati in passato.
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Fig 2. Percentuale di MDR-TB sui nuovi casi di TB
(fonte: WHO, Global Report on Tuberculosis 2012)
Fig 3. Percentuale di MDR-TB sui casi già trattati in precedenza per TB
(fonte: WHO, Global Report on Tuberculosis 2012)
15
per TB, con punte superiori al 60% in Bielorussia e in Uzbekistan. La XDR-TB è
stata identificata in 84 paesi e 65 di questi dati hanno fornito dati rappresentativi
a livello paese o frutto di studi specifici: queste informazioni permettono di
stimare il tasso globale di XDR-TB intorno al 9% dei casi di MDR-TB (IC95% 6,711,2). In Africa Sub-Sahariana la maggior parte dei dati disponibili sul tema delle
resistenze ai farmaci antitubercolari vengono dalla Repubblica Sudafricana dove
sono maggiormente disponibili equipaggiamenti e competenze finalizzate a
questo scopo. Si tratta peraltro di un paese confinante con il Mozambico e in
questo senso paragonabile, anche per l’elevato scambio tra le popolazioni dei
due paesi in particolare a causa dei flussi migratori che dal Mozambico
raggiungono il Sudafrica. In Sudafrica si osservano tassi mediamente alti di
MDR-TB e XDR-TB. In particolare la MDR-TB si ritrova in più del 5% dei nuovi
casi di TB tra i pazienti HIV positivi ed in oltre il 15% delle riaccensioni
(Hom JK, Wang B et al 2012). Il Sudafrica rimane banco di prova anche per
l’emersione della XDR-TB che rappresenta una grave minaccia per le società
africane (Klopper M, Warren RM et al 2013).
Uno degli elementi chiave per il controllo delle resistenze ai farmaci è
rappresentato dalla disponibilità dei test di resistenza (noti in letteratura come
DST – Drug Susceptibility Test). L’OMS ha previsto per il 2015 di raggiungere un
risultato molto ambizioso: testare per le resistenze ai farmaci antitubercolari il
20% dei nuovi casi e tutti i pazienti già trattati in passato che presentino una
riaccensione della patologia tubercolare. Attualmente solo il 4% dei nuovi casi e il
6% delle riaccensioni sono testati per la resistenza ai farmaci con percentuali
ancora più basse per il sud-est asiatico e per l’Africa per la quale la quasi totalità
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dei casi testati risiede in Sud Africa. Per certi aspetti ancora più preoccupante è il
dato concernente il numero dei pazienti identificati come multi-drugs resistant,
che accedono al test di resistenza per i fluorochinoloni e le terapie iniettive di
seconda linea che assommano a non più del 9% dei pazienti africani non
residenti in Sud Africa. Ovviamente l’ostacolo principale alla diffusione della
pratica del test di resistenza è principalmente rappresentato dalla mancanza di
laboratori equipaggiati e di personale formato allo scopo. Si tratta di un tema di
particolare importanza nel quadro delle strategie di controllo dell’infezione
tubercolare a livello mondiale. Infatti la scarsa diffusione di questa pratica
essenziale rappresenta la causa principale alla base delle lacunose informazioni
disponibili riguardo la diffusione e le caratteristiche del fenomeno della resistenza
ai farmaci antitubercolari. Infatti, meno del 20% dei circa 300.000 casi di
farmacoresistenza stimati a livello mondiale è identificato, anche se tale
percentuale è in costante crescita. Una notazione a parte merita il fenomeno
della multi-farmacoresistenza nei bambini che sono poco considerati tanto che la
maggior parte dei paesi che riportano la presenza di casi di multifarmacoresistenza non riferiscono di bambini arruolati nei protocolli di diagnosi e
cura. Il trattamento della MDR-TB dura almeno 20 mesi e richiede la
somministrazione di farmaci meno efficaci e più tossici di quelli di prima linea. Gli
esiti del trattamento non sono entusiasmanti: le percentuali di successo variano
tra il 45% dell’Africa sub-Sahariana al 59% di alcuni paesi asiatici.
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Tubercolosi e HIV in Mozambico
Il Mozambico è il 19° paese nell’elenco dei 22 classificati come paesi ad alta
prevalenza di tubercolosi nel mondo, (Tab 2) con un tasso di incidenza stimato
del
401/100.000 nel 1990, del 431/100.000 casi nel 2007 (Tuberculosis in
Mozambique, http://www.afro.who.int/en/mozambique/country-programmes/aidstuberculosis-and-malaria/tuberculosis.html,) e salito al 544/100.000 abitanti nel
2010 (Auld AF, Mbofana F et al 2013) e successivamente al 548/100.000 ab nel
2011 . Si tratta del terzo valore di incidenza al mondo inferiore solo a quello della
Repubblica Sudafricana e a quello dello Zimbabwe e colloca il Mozambico
nell’area di maggior incidenza/prevalenza di TB al mondo.
Nel 2011 sono stati notificati 43.452 nuovi casi di tubercolosi dei quali il 42%
smear-negative. Il tasso di guarigione per i casi smear-positive è stato del’85%
mentre quello dei casi smear-negative è sconosciuto. L’infezione da HIV è
passata negli stessi anni dal 2% all11% di prevalenza (UNAIDS report on Global
Epidemics 2012) con la prevedibile conseguenza di osservare la crescita della
co-infezione HIV/TB: nel 2008 il 60% dei pazienti diagnosticati come affetti da TB
erano HIV positivi e il tasso di prevalenza della co-infezione è passato da
51/100.00 nel 1990 a 330/100.000 nel 2010 (UNAIDS report on Global
Epidemics 2012). Si stima che la tubercolosi sia la causa di un quarto dei decessi
dei pazienti sieropositivi in Mozambico, un dato confermato dai reperti autoptici
(Ansari NA, Kombe AH et al 2002, Lucas SB, Hounnou A et al 1993, Rana F,
Hawken MP et al 1997, Cohen T, Murray M et al 2010).
Il primo ostacolo da rimuovere nella lotta alla tubercolosi in società ad elevata
prevalenza della malattia è quello di una corretta organizzazione sanitaria in
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grado di perseguire obiettivi definiti e precisi e di monitorare il loro
raggiungimento (Lawn SD, Harries AD et al 2012).
Tabella 2: diffusione della Tubercolosi in paesi ad alto tasso di infezione
(fonte: WHO: Global Tuberculosis Report 2012, Geneva 2012
La Tubercolosi è stata dichiarata “emergenza nazionale” nel 2006 e nel 2007 il
piano d’azione del governo prevedeva di migliorare l’accesso alla diagnosticata,
di incrementare la DOTS specialmente per le persone residenti in ambiente
rurale con minore accesso ai servizi sanitari e di intensificare l’integrazione tra la
cura per la TB e quelle per l’HIV. L’implementazione del piano d’azione è stata
accompagnata da una serie di miglioramenti anche nelle procedure di reporting,
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cosa che ha permesso di precisare il quadro epidemiologico all’interno del quale
le due infezioni si muovevano (Brouwer M, Gudo PS et al 2012, Brouwer M,
Gudo PS et al 2012). La messa a punto a partire dal 2008 di procedure integrate
per la diagnosi dell’HIV nei servizi per la TB e viceversa ha permesso di
innalzare la percentuale di casi di TB identificati in alcune strutture sanitarie
anche periferiche fino al 90% dei casi stimati (Pfeiffer J, Montoya P et al 2010).
Di fatto il numero di pazienti diagnosticati come affetti da TB è raddoppiato dal
1998 al 2008 passando da 20.000 a 40.000 per quanto vada considerato ancora
al di sotto degli obiettivi proposti dall’OMS: le stime più accreditate affermano
infatti che tale incremento raggiunge in media non più della metà dei nuovi casi di
TB per anno, mentre vi sono regioni, le più rurali all’interno del paese, dove il
tasso di diagnosi non supera il 10% (Simon S, Chu K et al 2009). Si tratta anche
della conseguenza di problemi strutturali che affliggono il Mozambico, se si
considera che nel 2008 il 50% della popolazione viveva a una distanza media dal
più vicino centro di salute superiore a 20 Km. In media in Mozambico vi sono 3
medici per 100.000 abitanti, ma in alcune regioni si arriva ad un medico ogni
100.000 abitanti e la quasi totalità dell’attività clinica viene svolta dai tecnici di
medicina, una figura professionale che ottiene il diploma dopo tre anni di
medicina ((Simon S, Chu K et al 2009). Inoltre la struttura laboratoriale per la
diagnosi della TB e per il monitoraggio dell’emergenza delle resistenze ai farmaci
antitubercolari è ancora molte debole. Nel 2011, a fronte di un’incidenza di TB
del 548/100.000 abitanti sono state eseguite soltanto 1,8/100.000 esami
dell’escreato e 0,4/100.000 abitanti culture a scopo diagnostico (WHO global
report on TB 2012). Il test per le resistenze ai farmaci si comincia a diffondere
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nel paese solo molto recentemente e fino ad ora era disponibile solo nella
capitale, Maputo (Viegas SO, Machado A et al 2010). D’altra parte il paese ha
compiuto notevoli sforzi nel tentativo di migliorare la lotta alla TB e alla coinfezione TB-HIV e il suo impatto sulla popolazione generale. Tale sforzo si è
concretizzato anzitutto nel rafforzamento dell’Unità centrale per la lotta alla TB al
Ministero della salute che oggi appare adeguata a fronteggiare l’emergenza
producendo il quadro di riferimento e gli strumenti utili a rendere possibile il
miglioramento sul campo. Gli indicatori in questo senso appaiono in
miglioramento: Il tasso di diagnosi dei nuovi casi smear-positive è passato dal
45% al 50% tra il 2003 e il 2008; negli stessi anni il tasso di successo nel
trattamento di tali casi è passato dal 76 al 79%. Il numero di centri di salute che
offrono la terapia antitubercolare inclusa la DOTS sono passati da 666 a 1351 e
coprono oggi il 96% di tutti i centri di salute del paese. Un enorme sforzo di
formazione degli operatori sanitari nonché di volontari provenienti dalla
popolazione generale è stato compiuto per elevare il livello di consapevolezza
della popolazione rispetto al tema della diagnosi e dell’aderenza alla terapia:
d’altra parte il ruolo giocato dai fattori sociali, tra cui la conoscenza dei rischi e
dei comportamenti corretti per seguire le cure, è ben noto e confermato anche da
studi condotti su ampie coorti multicentriche (Kurbatova EV, Taylor A et al 2012).
Un ulteriore tema di formazione è stato quello relativo all’integrazione dei servizi
per la cura dell’HIV e della TB nel senso di favorire il più possibile la
collaborazione e lo scambio di informazioni e di pazienti. Sotto il profilo della
struttura laboratoriale sono stati ristrutturati i laboratori di riferimento regionale
(Beira al centro e Nampula al Nord) anche allo scopo di migliorare i servizi
21
diagnostici e di monitoraggio della TB che sono peraltro stati estesi a molti altri
laboratori attraverso l’incremento delle unità di microscopia che sono passate da
252 a 358 tra il 2008 e il 2009. Il successo della richiesta di fondi al round 7 del
Global
Fund
ha
sostenuto
questo
processo
di
miglioramento
e
decentralizzazione dei servizi per la TB. La seconda linea di trattamento per la
Tb è oggi largamente disponibile nel paese.
La tubercolosi multi-resistente ai farmaci in Mozambico.
Il Mozambico è considerato uno dei paesi maggiormente a rischio di diffusione di
MDR-TB ed è inserito dall’OMS nella lista dei 36 paesi con alto tasso di
tubercolosi e di resistenze ai farmaci anti-TB. Il test per le resistenze ai farmaci
antitubercolari non è facilmente accessibile nel paese come già sottolineato in
precedenza. La routine dei centri di salute prevede unicamente lo screening
clinico per la TB in caso di presenza di una qualche sintomatologia che induca il
sospetto clinico (tosse o febbre persistente, perdita di peso). Nel caso dei
pazienti HIV positivi lo screening clinico andrebbe applicato a tutte le visite: di
fatto la percentuale di pazienti HIV positivi per i quali tale screening clinico è
documentato almeno alla prima visita non supera i due terzi, anche se è possibile
osservare un netto miglioramento tra il 2004 e il 2007 (dal 31 al 66%), (Auld
2013). In questa coorte il tasso di incidenza della TB è stato del 2,32 per 100
P/Y, quattro volte più elevato di quello osservabile nella popolazione generale
(WHO Global Report 2011). Nel 2011 sono stati testati 206 pazienti sospettati di
essere affetti da MDR-TB su una stima di circa 1800 casi a livello paese. I casi di
MDR-TB effettivamente diagnosticati sono stati 76, poco più del 4% della stima.
22
Informazioni più approfondite su questo tema risalgono principalmente a due
studi condotti rispettivamente nel 1998 su un campione di 709 casi positivi alla
cultura per il bacillo di Koch, e nel 2007 su 1398 (Samo Gudo P, Cuna Z et al
2011 e Mac-Arthur A, Gloyd S et al 2001). In entrambi i casi i pazienti negativi
alla ricerca del bacillo di Koch nell’escreato sono stati esclusi dallo studio. Si
tratta di un’evenienza, quella della Tubercolosi smear-negative, piuttosto
frequente nei pazienti HIV positivi che a loro volta sono più frequentemente
soggetti a sviluppare resistenze ai farmaci antitubercolari; ne consegue che
entrambi questi studi tendono probabilmente a sottovalutare il tema della
resistenza ai farmaci in pazienti sieropositivi per HIV.
In ogni caso entrambi gli studi mostrano la presenza di MDR-TB nel 3,5% dei
nuovi casi di TB, poiché gli autori considerano confortante in considerazione del
fatto che il mancato aumento della Multi-resistenza nei nuovi pazienti tra il 1998 e
il 2007 segnalerebbe l’efficacia del sistema sanitario nazionale nel tenere sotto
controllo il diffondersi delle resistenze ai farmaci antitubercolari. Nei pazienti
precedentemente già trattati per TB la percentuale di MDR-TB nel momento dello
studio era dell’11,2%: va tuttavia osservato che questo secondo dato appare di
scarsa affidabilità perché ottenuto
da Samo Gudo e coll. su un totale di 25
pazienti, tanti erano infatti coloro i quali potevano essere classificati come
vecchie infezioni e, non a caso, i limiti di confidenza al 95% risultavano ampi (025,2%) (Samo Gudo P, Cuna Z et al 2011). Da notare come i nuovi casi di TB
portatori contemporaneamente di HIV (917 casi nello studio di Samo Gudo e
coll.) mostrassero un aumentato rischio di MDR-TB (4,5% vs 2,1%; RR=2,4:
95%CL 1,2-4,8). Allo stesso tempo Mac-Arthur e coll (Mac-Arthur A, Gloyd S et
23
al 2001) rilevavano come i soggetti HIV positivi fossero più frequentemente
vecchi pazienti (OR 2.3; 95%CL 1,9-3,6) e a loro volta più spesso affetti da MDRTB (OR 2,3; 95%CL 1,3-4,5). Si tratta di dati che confermano quelli della
letteratura internazionale e classificano il Mozambico tra i paesi a rischio medioalto per lo sviluppo di tassi elevati di MDR-TB. Confortante appare la notazione
che in entrambe le rilevazioni non siano stati diagnosticati casi di XDR-TB. Un
interessante approfondimento del tema del rapporto tra co-infezione HIV-TB e
multi farmaco resistenza in Mozambico è rappresentato dal lavoro di Nunes
(Nunes EA, De Capitani EM et al 2005). Gli autori studiano un campione di 111
pazienti diagnosticati attraverso l’esame dell’escreato ottenuto spontaneamente
o mediante lavaggio bronchiale. Quest’ultimo approccio è in grado di aumentare
la sensibilità dell’esame dell’escreato e quindi di ridurre significativamente la
proporzione di pazienti smear-negative che rappresentano, come è noto, i
pazienti senza lesioni polmonari cavitarie ma spesso con malattia tubercolare più
grave (forme miliari) e più diffusa (TB extrapolmonare), che spesso sfuggono alla
diagnosi proprio a causa della difficoltà di evidenziare la presenza del bacillo di
Koch nell’escreato dove è presente in bassa quantità. In questo campione di
pazienti HIV positivi, che potremmo definire per le ragioni appena esposte più
rappresentativo del totale dei pazienti HIV positivi, la percentuale di MDR-TB era
5,8% nei nuovi casi e 15,8% in quelli in precedenza già trattati per TB.
Il
presente studio è stato svolto nelle strutture gestite dal programma DREAM in
Mozambico.
24
Il programma DREAM della Comunità di Sant’Egidio
DREAM, acronimo di Drug Resource Enhancement against AIDS and
Malnutrition, è un programma ad approccio globale per curare l’AIDS in Africa
avviato nel febbraio 2002 dalla Comunità di Sant’Egidio. (Marazzi MC, Guidotti G
et al 2005). Oggi è presente in Mozambico, in Malawi, in Tanzania, in Kenya,
nella Repubblica di Guinea, nella Guinea Bissau, in Nigeria, in Angola, nella
Repubblica Democratica del Congo, in Camerun. (fig 4)
In questi paesi il programma ha assistito sino a oggi oltre 200.000 persone con
HIV, tra cui 28.000 bambini.
Il programma lavora in collaborazione con i programmi nazionali e utilizza
personale locale adeguatamente formato da specialisti italiani ed europei.
Fin dall’inizio la Comunità di Sant’Egidio è stata convinta che l’approccio vincente
per sconfiggere l’AIDS fosse nella combinazione di prevenzione e terapia in
quanto, come per ogni malattia infettiva, la cura dei soggetti malati ne contiene
l’infettività ed ha un effetto sulla diminuzione del contagio.
25
Fig 4: La Presenza dei centri del Programma DREAM in Africa
Come nei paesi sviluppati, anche in Africa oggi l’AIDS sta diventando una
malattia cronica e nelle ultime statistiche si assiste a una grande diminuzione
della mortalità in quei paesi che stanno diffondendo in maniera estensiva la
terapia antiretrovirale, con evidenti benefici anche in termini di qualità della vita
delle persone colpite e sull’economia dei nuclei familiari.
26
Le caratteristiche del programma DREAM
Il programma DREAM si caratterizza per:

Un elevato standard di cura associato a monitoraggio dei parametri di
laboratorio, essenziali per valutare tossicità ed efficacia dei farmaci.

Gratuità delle cure, inclusi farmaci, visite mediche e analisi di laboratorio, per
rendere la cura, che dura tutta la vita, accessibile al più gran numero di persone.

Un approccio centrato sul paziente e partecipativo, con migliaia di pazienti
impegnati in prima persona nella collaborazione alla gestione del proprio
trattamento, nella lotta allo stigma e nel supporto ai malati più fragili.

L’attenzione alla malnutrizione associata all’HIV con valutazione e supporto
nutrizionale.

L’informatizzazione dell’intera gestione del processo clinico per minimizzare
gli errori, ottimizzare i tempi e per migliorare la retention nel programma.
Significativi sono stati i risultati del programma DREAM nel campo della
prevenzione della trasmissione materno-infantile dell’infezione, e tali risultati
sono stati oggetto di una nutrita serie di pubblicazioni scientifiche su grandi riviste
internazionali.
E’ ormai dimostrato sia da studi clinici sia dai dati osservazionali che si può
ridurre quasi a zero la trasmissione del virus al bambino, grazie ai farmaci
antiretrovirali somministrati in gravidanza e durante l’allattamento.
Più di 20.000 gravidanze in donne HIV positive sono state seguite fino ad adesso
dal Programma DREAM con un tasso di trasmissione medio del 3% a 18 mesi di
vita del bambino.
27
L’obiettivo di far nascere una generazione libera dall’HIV e allo stesso tempo
migliorare la salute materna, riducendone la mortalità è oggi una prospettiva
reale.
La telemedicina
L’utilizzo nei centri DREAM di un software gestionale per il controllo clinico di
ogni paziente permette anche il controllo da remoto sia per gli aspetti gestionali
che per quelli clinici. Per questo dall’Italia ora DREAM gestisce 19 connettività
satellitari attraverso una banda dedicata.
Negli ultimi due anni sono state attivate diverse attività di teleconsulto
specialistico, soprattutto tele cardiologia (in collaborazione con l’Ospedale S.
Giovanni
Addolorata
di
Roma,
6
centri
di
tele-cardiologia
inviano
elettrocardiogrammi e teleconsulti, 1400 a oggi).
Sono in corso di attivazione altri servizi specialistici in collaborazione con altri
centri italiani, come la tele refertazione del fundus oculi, tele refertazione di
vetrini, “second opinion” su RX o lesioni dermatologiche. Si tratta di un progetto
replicabile a bassi costi e ad alto impatto in diversi centri sanitari africani con un
controllo di qualità centralizzato, che viene incontro alla scarsità di personale
sanitario specializzato che rappresenta una delle sfide maggiori per la sanità
pubblica in Africa.
28
Obiettivo
Il presente studio si propone di contribuire a fornire informazioni sulla prevalenza
della Tubercolosi multiresistente in pazienti con Infezione da HIV sottoposti a
terapia HAART
In particolare si andrà a valutare la resistenza alla rifampicina in un campione di
pazienti con co-infezione HIV-TB in Mozambico.
Metodologia
Sono stati arruolati 41 pazienti seguiti presso i centri DREAM operanti nella
Provincia di Gaza, Mozambico. Si tratta di pazienti che hanno seguito i protocolli
di trattamento DREAM che vengono allegati alla presente tesi. I criteri per l’inizio
dell’HAART erano i seguenti: paziente affetto da patologie opportunistiche e/o
condizioni cliniche definenti lo stadio di AIDS conclamato (stadio clinico 3-4 della
classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità); paziente in stadio
clinico asintomatico con conta dei linfociti CD4 inferiore alle 350 cellule per µL
e/o carica virale superiore alle 100.000 copie per mL.
A tutti i pazienti è stata diagnosticata, con procedimento clinico, una Tubercolosi
Polmonare che è stata trattata con i protocolli in uso in Mozambico (Isoniazide +
Rifampicina + Pirazinamide + Etambutolo per i primi due mesi con prosecuzione
di Isoniazide ed Etambutolo nei successivi 4 mesi per i nuovi casi mentre per le
ricadute Isoniazide + Rifampicina + Pirazinamide + Etambutolo + Streptomicina
per i primi due mesi e successivamente 4 mesi con gli stessi farmaci senza la
streptomicina e infine cinque mesi con solo etambutolo e isoniazide tre volte a
settimana.)
29
I criteri di inclusione erano i seguenti: età superiore ai 15 anni, infezione da HIV,
Infezione tubercolare e/o pregressa storia di terapia antitubercolare.
Dei soggetti arruolati è stata ricostruita la storia clinica soprattutto in relazione
all’avvenuta o meno assunzione di terapia contro la tubercolosi in tempi
precedenti alla presente diagnosi. La povertà di mezzi diagnostici rende infatti
estremamente difficile un corretto inquadramento della patologia tubercolare dal
punto di vista della storia clinica del singolo paziente, particolarmente nei soggetti
co-infetti da HIV. Infatti in tali soggetti anche i mezzi diagnostici più semplici quali
la ricerca del bacillo di Koch nell’espettorato e la radiografia del torace possono
dare risultati scarsamente affidabili proprio a causa dell’anergia immunitaria
dovuta all’azione di HIV sull’organismo del paziente. Non stupisce che in tale
situazione tali mezzi diagnostici siano scarsamente utilizzati mentre ci si affidi
maggiormente alla valutazione di alcuni segni clinici, quali una tosse che non si
risolve dopo uno o due cicli di antibiotici, una febbricola persistente, la perdita di
peso non altrimenti spiegabile, la sudorazione notturna, come criteri per l’inizio
della terapia anti-tubercolare. Il dato dell’assunzione della terapia appare in un
certo senso il più affidabile per descrivere la storia clinica ed è conservato nei
registri dei centri antitubercolari che costituiscono la più affidabile fonte di dati
sull’argomento. Si tratta, come si vede, di pazienti ricevuti in un contesto di sanità
pubblica fortemente influenzato dalla scarsità di risorse materiali e da
procedimenti
diagnostico-clinici
che
dovrebbero
essere
considerati
approssimativi, ma che allo stesso tempo rappresentano lo standard of care in
paesi quali il Mozambico. Lavorare in accordo con l’attuale standard of care
costituisce un punto di valore del presente lavoro: appare, infatti, di rilevante
30
importanza definire su un campione con caratteristiche comuni a quelle della
stragrande maggioranza di pazienti con tubercolosi che vivono in paesi a risorse
limitate in termini di percorso diagnostico terapeutico, produrre informazioni
sull’eventuale presenza di resistenze alla terapia che possano contribuire a una
pratica clinica più aderente alle necessità reali dei pazienti.
La raccolta e il monitoraggio dei dati è avvenuta attraverso il software DREAMs.
Per tutti i pazienti sono stati analizzati i dati riguardanti la co-infezione
HIV/Tubercolosi. E’ stato inoltre raccolto un campione di espettorato e inviato
presso il laboratorio della clinica di Malattie Infettive dell’Università di Roma “La
Sapienza” dove sono stati condotti il test per la presenza del bacillo di Koch e il
test di resistenza alla rifampicina. La resistenza alla rifampicina è considerata
con buona approssimazione, l’espressione di una MDR-TB
Il Test
La metodica utilizzata per la diagnosi di resistenza alla rifampicina è stata il
GeneXpert su campioni di pazienti con sospetto clinico di TB. In alcuni casi sono
stati sottoposti al test anche campioni di pazienti nei quali il sospetto clinico era
debole, ma la storia clinica fortemente suggestiva di infezione tubercolare attiva.
A seguire una rapida disamina dei test disponibili per la diagnosi di TB a
supporto della scelta fatta
Symptoms Screening
Già nel 1999 l’OMS suggeriva di basare l’esclusione della tubercolosi, nei
paesi ad alta incidenza di malattia e a risorse limitate, basandosi su dati clinici, in
particolare la presenza/assenza di tosse. Questa metodologia si è però rivelata
31
essere poco efficace, in quanto la sensibilità del test clinico basato solo sulla
rilevazione del sintomo tosse era bassa.
Le ultime linee guida dell’OMS in materia (WHO, 2011) hanno accolto
l’utilizzo di uno screening clinico più approfondito; le raccomandazioni sono state
elaborate sulla base dei numerosi studi pubblicati negli ultimi anni relativamente
a tale screening.
L’OMS raccomanda: “Adults and adolescents living with HIV should be
screened for TB with a clinical algorithm and those who do not report any one of
the symptoms of current cough, fever, weight loss or night sweats are unlikely to
have active TB and should be offered IPT”.
Una metanalisi condotta su 8000 pazienti in 12 studi ha evidenziato che la
migliore regola per escludere l’infezione tubercolare attiva è l’assenza dei quattro
sintomi. In questo caso il test sintomatico ha una sensibilità del 79% e una
specificità del 50%; in un contesto con prevalenza di TB al 5% (come tra le
donne sieropositive in gravidanza) il valore predittivo negativo è del 97.7%.
L’aggiunta di un esame radiografico del torace aumenta la sensibilità dal 79% al
91% ma abbassa la specificità al 39%; con una prevalenza di TB del 5% il valore
predittivo negativo sale di un punto percentuale al 98%.7%, l’OMS quindi non
consiglia l’aggiunta della radiografia. Il Four Symptom Screening risulta quindi un
valido strumento per escludere la presenza di TB attiva e offrire la IPT nei
pazienti sieropositivi; l’OMS raccomanda di eseguirlo ad ogni visita nei pazienti
sieropositivi.
32
Tubercolin Skin Test (TST)
Il test cutaneo alla tubercolina valuta l’eventuale reazione di ipersensibilità
ritardata a seguito dell’inoculazione sottocutanea di 0.1 mL di soluzione
contenente 5 UI di Purified Proteic Derivate (PPD), un derivato proteico di
antigeni micobatterici. Dopo l’inoculazione – generalmente eseguita sulla
superficie volare dell’avambraccio – si valuta lo sviluppo di una reazione cutanea
a 48 – 72 ore. Il test risulta positivo se nella sede di inoculo è presente un ponfo
di diametro >10 mm (>5mm nei pazienti immunodepressi).
Il test cutaneo però, sebbene ancora in uso in molti paesi dopo più di un secolo
dalla sua introduzione, presenta numerosi limiti:

gli antigeni utilizzati non sono specifici per M. tuberculosis, ma sono comuni
anche ad altri micobatteri patogeni per l’uomo e, fatto che riveste particolare
importanza, sono presenti anche nel BCG (Bacillo di Calmette-Guerin) utilizzato
in molti paesi come vaccino antitubercolare. Il test non è dunque in grado di
discriminare tra soggetto vaccinato, soggetto portatore di tubercolosi latente e
soggetto affetto da micobatteriosi atipica.

Il test cutaneo documenta semplicemente un avvenuto contatto con il
micobatterio, ma non indica necessariamente un’infezione (latente o attiva).

La valutazione della reazione cutanea rende necessario una seconda visita per
verificare la positività del test.
33

La valutazione della sensibilità e della specificità del test cutaneo nei casi di
tubercolosi latente è ostacolata dalla mancanza di un Gold Standard diagnostico,
da utilizzare come conferma (differente il caso di tubercolosi attiva, in cui l’esame
colturale rappresenta un valido Gold Standard).
Interferon Gamma Release Assays (IGRA)
I linfociti T CD4 in risposta alla stimolazione antigenica micobatterica producono
Interferon Gamma (INF-g) amplificando la risposta immunitaria; l’INF-g prodotto
in risposta ad una stimolazione antigenica in vitro può quindi essere utilizzato per
diagnosticare un avvenuto contatto con il micobatterio Dal 2001 sono stati
sviluppati diversi test per valutare l’INF-g. Sono test generalmente ad alto costo,
quindi generalmente poco o per nulla utilizzati nei paesi in via di sviluppo dove
risiedono la maggioranza dei pazienti con tubercolosi.
Il primo di questi é stato il Quantiferon-TB (QFT), approvato nel 2001 e in uso
fino al 2005. Il test ha mostrato una specificità minore del test cutaneo ed è stato
presto superato dagli esami sviluppati in seguito.
Nel 2005 è stato approvato il Quantiferon-TB Gold (QFT-G), che, a differenza dei
test precedenti, utilizza come antigeni molecole assenti nel BCG, pur essendo
presenti in altri micobatteri non tubercolari come M. Marium, M. Kansaskii. Lo
svantaggio principale di questo test è la necessità di mettere in incubazione il
sangue entro poche ore dal prelievo. Per ovviare a questo problema, nel 2007 è
stato sviluppato il Quantiferon-TB-Gold-In-Tube test (QFT-GIT). Per l'esecuzione
di questo test sono disponibili dei kit composti da tre provette dedicate in cui
34
inoculare il sangue fresco appena raccolto. Nel 2008 il T-Spot è stato il quarto
test IGRA approvato.
I vantaggi dei test IGRA rispetto al test cutaneo sono:
il minor numero di falsi positivi legati alla vaccinazione con BCG
la possibilità di limitare il numero di visite necessarie per la diagnosi
una minore variabilità nella lettura del test;
Risulta quindi evidente che i più moderni test IGRA presentano numerosi
vantaggi rispetto al classico test cutaneo.
Rimangono però insolute le questioni legate alla performance di tali test nel caso
di co-infezione HIV-Tbc e nei bambini, alcuni studi sono stati effettuati, ma al
momento sono insufficienti.
Test sierologici
Diversi test sierologici basati sulla ricerca di anticorpi sono stati immessi
nel mercato. Uno studio comparativo di 19 test ha evidenziato che la sensibilità
più elevata era del 59.7% e quindi decisamente inferiore anche a quella dello
screening clinico.
Nucleic acid amplification tests
GeneXpert è un test basato sull’amplificazione del genoma batterico
mediante una PCR che fornisce risultati in meno di 2 ore. Un test automatico che
non necessita particolare competenza, non presenta rischio biologico per
35
l’assenza di bioareosol infetto. Individua il 98-100% dei casi a coltura positiva e il
57-83% dei casi a coltura negativa.
Altro vantaggio è la capacità di testare anche la Rifampicino-resistenza; in
questo campo ha mostrato però un elevato numero di falsi positivi, per cui l’OMS
consiglia una conferma della positività.
Svantaggi sono: necessità della manutenzione dei macchinari con real
time PCR.
Nel 2011 l’OMS ha pubblicato una serie di documenti per supportare la
diffusione di questa metodica nei paesi in via di sviluppo, indicandola come la
strada giusta sulla quale mettersi in cammino per individuare il maggior numero
possibile di individui con malattia tubercolare (Automated Real-time Nucleic Acid
Amplification Technology for Rapid and Simultaneous Detection of Tuberculosis
and Rifampicin Resistance: Xpert MTB/RIF System. - Rapid Implementation of
the Xpert MTB/RIF diagnostic test).
Test diagnostici sulle urine (Lawn e coll., 2012 tris)
È oggi disponibile in commercio un test ELISA sulle urine che ricerca la
presenza del lipoarabinomannano (LAM). Tale test ha mostrato bassa sensibilità
e specificità quando testato nei pazienti sieronegativi. Paradossalmente il test ha
mostrato un aumento della sensibilità al diminuire della conta di CD4. Più del
60% dei pazienti con CD4<50 hanno mostrato una antigenuria rapidamente
rilevabile. Uno studio in Sudafrica ha mostrato una specificità superiore al 98%
nei pazienti sieropositivi.
Considerazioni generali
36
Nei paesi in via di sviluppo è presente la maggioranza dei pazienti affetti da
tubercolosi e, di conseguenza, il maggior rischio di infezione tubercolare e la
necessità di test rapidi, a basso costo ed efficienti. In molti di questi paesi però
attualmente sono disponibili solo alcuni degli strumenti diagnostici oggi disponibili
nei paesi ricchi. Inoltre la grande prevalenza dell’infezione tra la popolazione
generale (e ancor di più tra I pazienti HIV positivi) impone una diagnosi rapida,
economica, da effettuare in ambiente ambulatoriale.
Per questi motivi da anni l’OMS cerca di stabilire una strategia da raccomandare
ai ministeri della salute dei paesi ad alta prevalenza di TB, in particolare per
quanto riguarda lo screening dei pazienti ad alto rischio, come i pazienti con
HIV/AIDS. Allo stato attuale delle conoscenze le raccomandazioni sono quelle di
effettuare lo screening clinico basato su 4 sintomi il più spesso possibile ed
effettuare un GeneXpert nei pazienti clinicamente sospetti di TB.
Risultati e Discussione
Descrizione del campione
Il campione di pazienti studiato è composto da 41 soggetti, 19 femmine (età
media 30,7 anni, DS ±9,4) e 22 maschi (età media 38,4, DS ±13,1). In tabella 3
sono riportati i valori di diverse variabili alla baseline. I pazienti sono stati
osservati per un periodo medio pari a 976 giorni (DS ±1.006; mediana 589,
IQR25-75: 323-1.212). Tutti i pazienti tranne 3 hanno iniziato la HAART
assumendola per un periodo medio pari 723 giorni (DS ±776; mediana 528,
IQR25-75: 233-871). I 3 pazienti che non hanno iniziato la HAART sono in due
casi deceduti entro il primo mese di assistenza e l’ultimo ha abbandonato poco
37
dopo che era stata fatta la diagnosi di TB che lo avrebbe reso eleggibile per
l’inizio dell’HAART.Si tratta con tutta evidenza di pazienti il cui stadio di malattia
appare nella maggior parte dei casi, molto avanzato.
Tabella 3. Valori pre-HAART di alcune variabili alla baseline
Mediana
IQR 25-75
Body Mass Index
18,6
17,7 – 20,7
Emoglobina gr/100 cc
9,0
7,3-10,8
Carica Virale cLog/ml
4,01
2,10 – 4,98
CD4 cells/µL
184
47 - 399
Nel corso dell’osservazione 11 pazienti sono deceduti (26.8%) e 4 hanno
abbandonato il follow up (9,8%).
I pazienti deceduti non differivano sostanzialmente per i parametri di clinici e di
laboratorio all’inizio dell’assistenza (Tab.4).
Tabella 4 – Confronto sopravviventi deceduti per parametri clinici e di laboratorio
alla baseline
Sopravviventi
Deceduti
T-Test
(Sig 2.code)
Body Mass Index
19,7
18,5
0,234
Emoglobina
9,4
9,3
0,925
Carica Virale
5,03
4,88
0,676
CD4
265
176
0,291
Età
35,6
32,8
0,531
Emerge al contrario con evidenza la differenza di andamento clinico nel corso del
follow up rappresentata dalle differenze evidenti nei valori delle stesse variabili al
termine dell’osservazione relativa all’analisi che è presentata (Tab.5).
38
Tabella 5 – Confronto sopravviventi deceduti per parametri clinici e di laboratorio
al termine dell’osservazione (chiusura della cartella o censor al 30 giugno 2012.)
Sopravviventi
Deceduti
T-Test
(Sig 2.code)
Body Mass Index
22,6
17,9
<0,001
Emoglobina
11,9
9,5
0,010
Carica Virale
4,5
4,1
0,938
CD4
409
122
<0,001
Il crollo dei CD4 e del BMI costituiscono il meccanismo che evidenzia il fallimento
dell’intervento terapeutico e il suo conseguente esito negativo. Il dato relativo alla
carica virale appare di minore significato perché, in prossimità del decesso, cioè
entro tre mesi dal decesso stesso, è disponibile per soli tre pazienti del gruppo
dei 12 deceduti.
Dal punto della vista della tipologia clinica della Tubercolosi 7 casi
corrispondevano a diagnosi ripetute di TB (5 ricadute e 2 trattamenti prolungati
per mancanza di risposta al trattamento.)
La diagnosi di tubercolosi è stata posta clinicamente per 35 soggetti su 41
mentre i rimanenti 6 soggetti sono risultati positivi all’esecuzione del test per la
Tubercolosi in assenza di diagnosi posta clinicamente. Si tratta di un’indicazione
importante della rilevanza del test diagnostico in considerazione del fatto che tutti
e sei i pazienti non avevano iniziato terapia anti-tubercolare ed erano seguiti dal
programma da più di sei mesi. Va sottolineato che in ambiente ad alta incidenza
di tubercolosi, specie nel paziente HIV positivo, il sospetto clinico è sufficiente a
39
iniziare terapia antitubercolare in considerazione dell’alta mortalità che grava sui
pazienti colpiti da co-infezione. D’altra parte va anche considerata la rilevanza
del test nella diagnosi di non negativizzazione dell’espettorato (21 casi su 34 in
terapia almeno 90 giorni).
L’identificazione di soggetti in terapia ma positivi al test rappresenta un dato
allarmante. Si trattava in questo caso di prime diagnosi nella quasi totalità dei
casi (1 sola ricaduta) e 3 di loro (14,6%) sono risultati resistenti alla rifampicina.
Lo studio di un adeguato algoritmo che combini costi, tempi di terapia e uso
mirato dei test (ad esempio in relazione all’andamento clinico) potrebbe
rappresentare un’arma importante per ridurre la mortalità da tubercolosi tutt’ora
molto elevata nei pazienti HIV positivi.
Appare di grande interesse il dato sulle resistenze ai farmaci antitubercolari. Va
premesso che il dato è comunque parziale perché, a causa di difficoltà nel
trasporto dei campioni, è stato possibile eseguire il test di resistenza solo per la
rifampicina e non anche per l’isoniazide come inizialmente previsto nel
protocollo. In questo senso il test di resistenza ha dato esito positivo (cioè
presenza di resistenza alla rifampicina) in 6 pazienti su 41 (14,6%; CL95%: 3,325,9%).
40
Si tratta di un dato che conferma quello di altri studi condotti in sia in Mozambico
che in Sudafrica (Hom JK, Wang B et al 2012, Nunes EA, De Capitani EM et al
2005, Samo Gudo P, Cuna Z et al 2011).
Il confronto tra pazienti resistenti e sensibili alla rifampicina per alcune variabili
sia alla baseline che alla fine del follow-up rivela un’unica differenza
statisticamente significativa relativa al guadagno di CD4 per anno di terapia, che
riflette la maggior efficacia della terapia antiretrovirale nei pazienti non affetti da
MDR-TB.( Tab 6) Non significativa dal punto di vista statistico ma evidente anche
la differenza di carica virale alla baseline. Sono elementi che mettono in evidenza
il rapporto reciproco tra scarsa efficacia della terapia antiretrovirale e presenza di
resistenza ai farmaci antitubercolari. Difficile indicare cosa sia la causa e cosa
l’effetto, ma il rapporto appare evidente e meritevole di essere sottolineato.
41
Tabella 6 confronto tra pazienti resistenti e sensibili alla rifampicina
Età
BMI_(baseline)
Glicemia (baseline)
Creatinina (baseline)
HB (baseline)
Leucociti (baseline)
Piastrine (baseline)
CD4 (baseline)
Carica Virale
(baseline)
Incremento del BMI
per anno di
osservazione
Incremento dell’HB
per anno di
osservazione
Incremento dei
CD4per anno di
osservazione
BMI_(finale)
HB (finale)
CD4 (finale)
Resistenza
alla
rifampicina
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
p
N
35
6
35
6
26
2
25
2
35
5
35
5
35
5
35
5
31
SI
NO
SI
4
35
6
NO
SI
35
5
1.2168
0.5615
1.60957
1.25564
NS
NO
SI
35
5
49.8671
-56.1456
93.80696
162.41526
0,038
NO
SI
NO
SI
NO
SI
35
6
35
5
35
5
21.3854
19.5483
11.3629
10.4200
372.1143
169.8000
5.03182
1.85780
2.83477
3.05401
308.88888
149.27056
NS
Deviazione
Media
std.
35.6222
12.63752
30.3571
7.43606
19.2880
3.11971
19.9583
1.41627
75.5473
20.38715
73.1500
0.07071
0.9704
0.54243
0.8200
0.22627
9.3229
2.91155
9.8400
3.47174
5.2586
2.28093
9.2980
10.47638
246.1714
139.99905
230.4000
104.74397
239.4286
223.86883
267.6000
270.02555
91440.064 171121.355
5
54
179815.00 231664.67
1.7752
6.59764
-0.6419
2.60052
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
42
Il rischio di decesso sulla base della resistenza alla rifampicina è circa sei volte
più alto per i resistenti rispetto ai sensibili (85,7% vs 15,4%; RR 24,1; CL95%
2,37-245,9). (Tab 7) La mortalità è stata completamente dissociata da eventuali
sindromi da Immuno-ricostituzione.
Tabella 7 – decesso e resistenza alla rifampicina
Decesso
Sensibilità
Totale
alla
rifampicina
Sensibile
Resistente
Totale
NO
SI
29
6
35
82.9%
17.1%
100.0%
1
5
6
16.7%
83.3%
100.0%
30
11
41
73.2%
26.8%
100.0%
43
L’analisi univariata (regressione del rischio proporzionale di Cox) ha dato come
risultato un rischio relativo pari a 26,67 (CL95% 5,04-141,18).
In tabella 8 vengono riportati i dati relativi al risultato dell’analisi multivariata dove
il rischio di decesso per i sensibili alla rifampicina appare ulteriormente
aumentato e comunque statisticamente fortemente significativo anche quando
l’analisi include i valori di CD4, Body Mass Index ed emoglobina alla baseline.
Tabella 8 – analisi multivariata del rischio proporzionale di morte (regressione di
Cox) stratificata per numero di CD4, BMI e Hb alla baseline
Resistenza alla rifampicina ( 1 =SI, 0 = NO)
Body Mass Index (<18,5 =0, >18,5 = 1)
Emoglobina (< 8 gm/dL = 0, > 8 = 1 )
Conta dei CD4 (<200 cell/µL= 0, >200 = 1)
Tipologia Clinica della TB (prima diagnosi vs
altre diagnosi)
Sig.
0,001
0,157
0,516
0,054
0,879
RR
154,15
5,54
1,58
4,73
0,856
Si tratta come si può vedere, di dati i cui limiti di confidenza sono ingigantiti dalla
limitata numerosità del campione studiato, tuttavia sembra confermarsi l’ipotesi di
decessi legati alla Tubercolosi resistente ai farmaci. Va sottolineato che nessuno
di questi pazienti aveva iniziato la terapia anti-tubercolare di seconda linea
proprio a causa della difficoltà di porre la diagnosi di MDR-TB. Una mortalità cosi
elevata appare peraltro comparabile a quella di altri campioni simili: Gandhi e coll
44
(Gandhi NR, Andrews JR, et al 2012) riportano una mortalità del 63% in un
gruppo di 123 pazienti con MDR-TB e dell’80% in campione di 111 pazienti con
XDR-TB seguiti per un periodo massimo di due anni in Kwazulu Natal Sud-Africa.
Palacios e coll (Palacios E, Franke M, et al 2012)
osservano una mortalità
simile (57%) in un campione di 52 pazienti che ricevono il trattamento per la
MDR-TB a Lima, in Perù mentre in un campione costituito da 94 pazienti con le
stesse caratteristiche seguito in Lesotho la mortalità raggiunge il 30,4%in un
tempo di osservazione massimo di 21 mesi (Gandhi NR, Andrews JR et al 2012).
L’apparente eccesso di mortalità osservato nel corso di questo studio tra i
pazienti affetti da MDR-TB è con ogni probabilità da attribuire alla scarsa
numerosità del campione e al più lungo tempo di osservazione (in media 32
mesi). Va anche considerato che alcuni di questi pazienti potrebbero aver
sviluppato una XDR-TB ma il tipo di test condotto non permetteva di escludere
questa evenienza.
Appare evidente il significato estremamente rilevante dei risultati ottenuti. Pur
senza voler generalizzare gli elementi emersi da un piccolo campione appare
evidente il carattere di aggressività della malattia resistente ai farmaci
antitubercolari, una sua certa diffusione (il 15% nel campione studiato) e il rischio
di contagio di altri soggetti con micobatteri già resistenti. Si consideri che il
campione studiato è un campione di convenienza che, anche per questo, non
risente di particolari bias di selezione.
45
Conclusioni
L’utilizzo del test GeneXpert anche solo per la valutazione della potenziale
risposta alla terapia appare di grande utilità. Rimane da comprendere, sui grandi
numeri, il profilo di costo-efficacia tenendo conto dei parametri di sensibilità,
specificità e Valore Predittivo Positivo e della necessità di mettere a punto un
algoritmo che ne aumenti la sensibilità attraverso la ripetizione.
La prevalenza della Tubercolosi MDR-TB in pazienti HIV positivi già trattati per
TB in passato sembra confermarsi sul 15% circa, un dato elevato anche per il
contesto africano
La mortalità per tubercolosi rimane alta specialmente nei pazienti con HIV e
MDR-TB
L’aggressività terapeutica necessità di un quadro che renda la diagnosi di MDRTB almeno più probabile di quanto non sia ora per evitare di passare in seconda
linea un numero elevato di persone che non ne hanno bisogno. Tale quadro
diagnostico (un algoritmo affidabile) non è al momento implementato su larga
scala in nessun paese africano fatta eccezione per la Repubblica Sudafricana.
46
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