Modulo richiesta copia Cartelle Cliniche

UFFICIO CARTELLE CLINICHE:
 SCHIAVONIA TEL: 0429 715718 – 5717 FAX: 0429 715723
 MONTAGNANA TEL: 0429 808613 FAX: 0429 808691
RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA
Il/La sottoscritt ___________________________________________________________________
CHIEDE
Copia della documentazione sanitaria del Sig./ra ____________________________________________
Nat __ a _______________________ il _________________ Residente __________________________
In via _________________________________ N.___________ tel. _______________________________
Ricovero nel Reparto _______________________ P.O. ____________________ data _________________
________________________________________ P.O. ____________________ data _________________
________________________________________ P.O. ____________________ data _________________
________________________________________ P.O. ____________________ data _________________
Day Hospital _____________________________ P.O. ____________________ data _________________
________________________________________ P.O. ____________________ data _________________
Day Surgery _____________________________ P.O. ____________________ data _________________
Cartelle Ambulatoriali ______________________ P.O. ____________________ data _________________
Cartellini Ambulatoriali _____________________ P.O. ____________________ data _________________
Certificazioni _____________________________P.O. ____________________ data _________________
- Ritiro da parte del titolare dei documenti
- Ritiro da parte di un delegato con documento
- Spedizione domiciliare al seguente indirizzo:
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Rilasciata a: _______________________
Documento n. ______________________
Rilasciato il ________________________
Firma del richiedente
Data _________________
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LA DOCUMENTAZIONE PUO' ESSERE RITIRATA DAL GIORNO
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Presentarsi muniti di valido Documento di Identità
In caso di ritiro da parte di soggetto non titolare è necessario allegare Delega e copia di Documento di Identità del Delegante
L'Amministrazione si riserva di inviare con spese a carico dell'interessato la documentazione richiesta all'indirizzo sopra indicato a
mezzo posta in caso di mancato ritiro entro 90 giorni dalla richiesta
Mod. 920/8850 - 4.000 - 09/2013 - Crivellaro