Modello di ttc.G.tt a.s. Z0t5l20t6

w
Modello di ttc.G.tt a.s.Z0t5l20t6
(compilazìonea cura della CommíssíoneGenítorí)
Giorno
Mese
Anno
Ditta fornitrice:
Tipodi Scuola
dell'infanzi" n
(materna)
primaria I
(elementare)
secondariadi Io grado n
(media)
Centro di Refezione (scuola - plesso)
Il Menù no
1o
20
Contorno
Frutta
Acqua
Pane
GIUDIZIO GLOBALE SUL CIBO FORNITO
Buono n
Discreto n
Eventualiosservazioni,
suggerimentio proposte:
Compilatore/i
GRAZIE PER LA COLLABORAZIONE
Cattivo n
COMUNE DIPALERMO
AREA DELLA SCUOLA E REALTA' DELL'INF'ANZIA
UT'FICIOSERVIZ PER LE SCUOLE
ViaNotarbartoloZlla- 90145Palermo Tel. 091 7404307117
122-fax 0917404352
serviziscuole@co
mune.palermo.it
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL SERVIZTODTREFEZIONE SCOLASTICA
ANNOSCOLASTTCO
20rst20r6
[1sottoscritto/a
nato/a
(cognome/nome),
(pv.)_ cap
n.
residentea
invialp.zza
CODICEFISCALE
telefono
cellulare
in qualitàdi trGENITORE
del minore
ATUTORE I
nato/a
invialp.zza
email
AFFIDATARIO esercente
genitoriale
la responsabilità
(cognome/nome)
il
residentea
(pv.)_
cap
n.
]ODICE FISCALE
( s e s s o : [ mi l 0
frequentante
la scuola
classe
ilinfanzia
plesso
ilprimaria ilsecondariadi primo grado
TIPOLOGIE DI DIETA FRA LE QUALI SCEGLIERE
INORMALE
IEBRAICA
IISLAMICA
DIETE SPECIALI
ilMORBOCELIACO NDIABETE T]FAVISMO TIFENILCI{ETONURIANALLERGIE
ALIMENTARI
Per le diete speciali,ai frni del rilasciodel nulla osta, occorrepresentare
richiestae certificatomedico,
rilasciatoesclusivamente
da un CentroSpecialisticoUniversitarioo Ospedaliero,all' Ufficio Serviziper
le Scuole(Comunedi Palermo- AreadellaScuola e Realtàdell'Infanzia- ViaNotarbartolo,2llA).
CHIEDE
loiscrizionedel sopracitatominoreal serviziodi refezioneper l'anno scolastico2015120t6.
A tal fine
sensideeli artt. 4ZgJ6,del D.e?&.44512000.
DICHIAR.A:
ú di non voler usufruiredellarettaagevolafae di volereessereeollocatoin fasciarnassima:
il di volere usufruire Sella teriffe agevctrahe qhe il valore dellulndieatoredeiÈaSituasione Eeonomiea
Equivalenterilasciatoai sensidel DFekr n'î 59 del 0511212013
ín date
è€
:
il di volere usufruire deilla ririuzione prevista della quota dovrita per ia Ref,ezioneScoiastica -per i nuclei
familiari al cui interno vi sia un eiisabilee per i nuclei faniiliari con alunni in af,fido,
e, all'uopo, DICHIAR,A:
fi che ali'interno de1 proprio nucleo familiare è presente un disabile ai sensi dell'art. 33 della
LrG4t92;
E che ail'intemo dei proprio nucieo familiare sono presentirninori in affido;
U di volere usufr.iire <ieliaridtizione prevista della quota dolrrta per XaRefezione Scolasticadei secondofiglio,
che si awale del servizio. di sesuiio indicata:
COGNOME E NOME fratello/sorella
CTASSE SEZIONE
PLESSO
*INTANZXA *PRIMARIA T}SEC.DII GRADO
n di conosceree accettareXedispcsizianiche regolanoitr servizio di RefezioneScolastica,con particolare
riferimento alle rno<ialitaanticipate{,t pagamento,e si impegnaa ccrmunicare
ternpestivamente
qualsiasi
cambiamento
chesi potrebbeverifiearesui dati ivi contenuti;
il di essereconsapevcle
checociestaArnministrazione,
ai sensideil'art.?i e seguentidel D.P.R.28 dicembre
2000 n. 445, ha fasoltà di "effettuaredi idonei controlli, anahea carnpione,e in tutti i casi in eui sorgono
fondatidubbi,sulia i,eridicitàdelle aichiarazianisostitutíveci cui agli artt.46 e 47";
Inoltre, il sottoscrittosi impggna.
del ticket dowto per il Serviziomensapari ad €
gl pugu*ento_anticipato
-).seconi1olevigentiiariffeprevistesullabasede1redditcfSEEciictiiarato,e.:íèconsapevolechein
mancanza
di pagamentoanticipatoil minr:resebbene
iscrittonon potràfruire dei pasto.
Si alleganoalla presonte:
1. copiadel cioeumento
di icientità<ieidiahiarantein corsodirvalidità.;
2. copiadel modeiic ISEE"owero, qualoragià presentato-rreria f,ruizionedi aitre prestazioniagevolate,
forniscegii elementinecessari
per il reperimentodell'attestazione
medesirna.
Firma per accettazione r.peresteso)
Falermo.li
II
Il sottoscrittodichiara di essereconsapevoleehe i dati forniti nelia presente autocertificazionesarannovtilizzati
esclusivamente
nell'arnbitoe per fini istituzionalipropri del servizio,comeprevistodalia leggesullaprivacy.Titolaredel
trattamento
del dati personaliè il Comunedi Falermo-Area deila Scuota-ViaNotarbartolo,2llA. Reiponsabile
del
trattamentoè il Dirigente dell'Ufficio Servizi per le Scuole.(DecretolegisXativo3006.2003,n.196 e Regolamento
Ministeriale7.12.2A06,
n" 305)"
Firma per accettazione
Falermo,li
4
o
Irl
J
J
{
o
o
gl
\t
at
q
o
<'
li
$,
lr
F
rl
:[|.
IL
{t
<:
'fu
'E
g,
jgl
e 2z
.N
2
.E
UI
.lt
..1
atl
rf
.z
o
tu
Él:
g
f'
.F
p
É
tt.
ú
S,':
J
E
{
TL
E
IL
UJ
.J
t,
It
&.
rÉ
a
L
UJ
,|l{
l
t
'uJ
<: :
,Il.1
1s
u
ul
'À.,:
rq
o
E
. IIJ
t*
{
z,
tt
6
;(t
e,
o' ' z
'E',
v'0. r(tn ,
J
>.
{
,ts
,o
fit
gt
.gJ .
2
&
u
t2,
O
,!l
(5ù : ' ':(J'
:il
3
a
|}
fi
tu. .
À,
F
';f,|
lfi
:J,
rIII:
EI
.(
E
{
'.è,....
...
''lf. ,
,ft
rll*
:,ltil:
*at
tt
:.:D
IE
ut
'.3.
E
p
ut
'È
.E :g
.,6;
ct
.w
:tr
.g ' t, uJ .
,{f:
. :d!
.,gi
'': t['lt
'.il(
,"{'h
z,
r:j,a':
::ltP.
igr
.
'.'1ll
.-HÍ
s
'5
,là
:
;& ..
.d
,:F
t'
'''I
' I
.; i;"