Diapositiva 1

INTERVENTI PER FAVORIRE
L’APPROPRIATEZZA
PRESCRITTIVA IN CAMPO
SPECIALISTICO
Pasquale Caldarola
Cardiologia –UTIC
AUSL BA
Terlizzi
APPROPRIATEZZA
Rapporto Rischio / Beneficio
“… è appropriata quella prestazione per
cui i BENEFICI per il paziente superano i
RISCHI in misura tale da giustificarne
l’erogazione...“
R. Brook
Sicurezza del PAZIENTE
APPROPRIATEZZA
Esprime il GRADO
intervento
sanitario
conoscenze
in
UTILITA’ di un
relazione
alle
scientifiche disponibili e alle
POSSIBILITA’
contesto
di
tecnico-organizzative
del
Collegamento con il Mondo reale
APPROPRIATEZZA È:
• la cosa giusta
• al soggetto giusto
• al momento giusto
• da parte dell’operatore giusto
• nella struttura giusta
• nel modo giusto
APPROPRIATEZZA
CLINICAL
COMPETENCE
TEMPORALE
ORGANIZZATIVA
COSTO-EFFICACIA
APPROPRIATEZZA ORGANIZATIVA
O STRUTTURALE
UNA PRESTAZIONE E’ APPROPRIATA
SOLO SE ESEGUITA IN STRUTTURA
ADEGUATA
APPROPRIATEZZA TEMPORALE
UNA PRESTAZIONE E’ APPROPRIATA
SOLO SE ESEGUITA NEI TEMPI
ADEGUATI
CLINICAL COMPETENCE
UNA PRESTAZIONE E’ APPROPRIATA
SOLO SE FORNITA DA UN
OPERATORE SANITARIO CON
ADEGUATA COMPETENZA NELLO
SPECIFICO SETTORE
APPROPRIATEZZA COSTOEFFICACIA
UNA
PROCEDURA
PUÒ
ESSERE
CONSIDERATA APPROPRIATA SOLO SE
IL SUO RAPPORTO COSTO/UTILITÀ
RISULTA, ALL’INTERNO DEL RANGE
CONSIDERATO, SOSTENIBILE PER LA
SOCIETÀ
INAPPROPRIATEZZA PER
“DIFETTO”
EROGAZIONE DI PRESTAZIONI NON
ALL’ALTEZZA DEL BISOGNO, PER
CARENZE DELL’EROGATORE, PER
MANCATA ADESIONE ALLE LINEE
GUIDA O PER ALTRI FATTORI
INAPPROPRIATEZZA
distinzione
SOTTO utilizzo delle metodiche
problemi di
outcome
problemi
etici
INAPPROPRIATEZZA PER
“ECCESSO”
SOVRAUTILIZZO DI PROCEDURE DIAGNOSTICOTERAPEUTICHE IN CONTESTI CLINICI IN CUI NON SONO
RACCOMANDATE
RICHIESTA DI PRESTAZIONI SEMPLICI O GENERICHE A
STRUTTURE AD ALTA COMPLESSITA’ O CON MISSION
SPECIFICHE
INAPPROPRIATEZZA
SOVRA utilizzo delle metodiche
problemi
economici
liste attesa
problemi
iatrogeni
NON
APPROPRIATEZZA
APPROPRIATEZZA
NON
APPROPRIATEZZA
APPROPRIATEZZA
NON
APPROPRIATEZZA
APPROPRIATEZZA
INAPPROPRIATEZZA COME PATOLOGIA
Definizione
Sindrome degenerativa della prescrizione diagnostico - terapeutica.
Andamento cronico con acutizzazioni locali periodiche.
Fattori di rischio
Motivi socio-culturali
Contesa degli assistiti
Eccedenza di offerta di prestazioni
Induzione degli specialisti
Pressione dell’industria
Soggetti a rischio
Specialisti ambulatoriali ed ospedalieri
Medici di medicina generale - Pediatri di libera scelta
Segni e sintomi
Elevata variabilità prescrittiva
Predilizione dell’esperienza personale a scapito delle evidenze
Rinuncia frequente alla propria funzione clinica
Complicanze
Scarsa capacità dell’ASL di incidere sui determinanti di comportamento
Riduzione della sicurezza del Paziente
Riduzione dell’efficacia della terapie ( antibiotici)
Allungamento tempi di attesa per le prestazioni diagnostiche
Quali sono gli strumenti dell’appropriatezza ?
•Linee Guida
•LEA
•Percorsi diagnostico terapeutici
•Procedure e Protocolli
•Note AIFA
•ecc.
l’Appropriatezza in Italia:
Legge 16 novembre 2001 n. 405 individua i livelli
essenziali e uniformi d’assistenza: LEA
“sono esclusi dai livelli assistenziali
erogati dal SSN le tipologie di assistenza,
i servizi e le prestazioni sanitarie che non
soddisfano il principio dell’efficienza e
dell’appropriatezza”
appropriatezza
METODI DI VALUTAZIONE
DELL’APPROPRIATEZZA
Metodo ACC/AHA:
classe I: appropriata
classe II (a – b)
classe III: inappropriata
Metodo della RAND/UCLA:
1 –3 indicaz. inappropriata
(per sovra -sottoutilizzo)
4–6 “
incerta
7–9 “
appropriata
Linee Guida
Task Force dell’ACC/AHA
Forniscono
raccomandazioni
che
riguardano l’appropriatezza dell’uso delle
procedure diagnostico-terapeutiche nelle
varie condizioni cliniche, utilizzando il
sistema standard in tre classi delle linee
guida dell’ACC/AHA.
METODO ACC / AHA
CLASSE III
CLASSE II
II a
CLASSE I
II b
APPROPRIATEZZA NELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE
SITUAZIONE ATTUALE
MEDICI
DI MEDICINA
GENERALE
referto
RICHIESTE DI
PRESTAZIONI
CLINICO-DIAGNOSTICO
-STRUMENTALI
referto
referto
SPECIALISTA
AMBULATORIALE
DEL DISTRETTO
I LIVELLO
(esami di base)
SPECIALISTA
OSPEDALIERO
I LIVELLO(esami di base)
II LIVELLO (esami ad alta
complessità tecnologica)
SPECIALISTA
STRUTTURA
ACCREDITATA
I LIVELLO(esami di base)
II LIVELLO (esami ad alta
complessità tecnologica)
APPROPRIATEZZA NELLE
PROCEDURE DIAGNOSTICHE
•
•
•
•
•
Formazione Vs applicazione Linee Guida
Ampio coinvolgimento degli operatori sanitari
Percorsi preferenziali per alcune patologie
Presa in carico temporanea da parte dello specialista
Appropriata risposta ai quesiti posti dal MMG
Linee guida per la prescrizione del doppler
TSA (SPREAD)
Diagnostica nei “non acuti”
¾
¾
¾
Tia o ictus pregressi
Valutazione preoperatoria in stenosi carotidea
Valutazione preoperatoria in pz da sottoporre ad
interventi cardiovascolari in circolazione
extracorporea
Linee guida per la prescrizione del doppler
TSA (SPREAD)
¾
¾
¾
Controllo periodico in pz già sottoposti ad
endoarteriectomia carotidea (dopo 3 mesi, 9 mesi, annualmente)
Valutazione in pz asintomatici e con
aterosclerosi polidistrettuale
Valutazione della placca carotidea a rischio
Diagnostica negli “acuti”
Aziende sanitarie coinvolte: 5
Casi valutati: 1.375
Esami prenotati:
•Densitometria ossea (Moc)
•Eco(color)doppler degli aa inf.(Eco.Ai)
•Eco-Tsa
Periodo valutato: marzo-aprile 2002
9
Nel 29% dei pz avviati ad Eco(color)doppler non era presente alcun
fattore di rischio
9
Più della metà delle richieste di prestazioni faceva genericamente
riferimento alla necessità di accertamenti e non era corredata da
motivi di effettiva rilevanza clinica
9
Il 32% delle richieste di Eco-Tsa (come esame di prima
diagnosi o di controllo) è risultato inappropriato
CONCLUSIONI
PERCORSI PREFERENZIALI
¾
URGENZA 24 ORE: prescrizione da eseguire
entro le 24 h per il rischio di possibile
peggioramento del quadro patologico
¾
URGENZA DIFFERIBILE: prestazione da
eseguire nel breve-medio periodo (7 gg) per il
rischio di peggioramento del quadro patologico
nel breve-medio periodo
PERCORSI PREFERENZIALI
proposta di classificazione
¾
¾
¾
¾
Classe A: priorità entro una settimana
Classe B: entro un mese (sollecitudine)
Classe C: oltre un mese (routine e controllo)
Classe D: non determinata (per controlli
predefiniti,
indicati
dalla
struttura
di
riferimento)
PRESA IN CARICO DEL
PAZIENTE
¾
CONCENTRARE IN UN UNICO ACCESSO
PRESTAZIONI RELATIVE A UN PROBLEMA
COMPLESSO (DAY SERVICE)
¾
INDIVIDUARE UN RESPONSABILE DELL’ITER
CLINICO ASSISTENZIALE
¾
CONCENTRARE LE ATTIVITA’ STRUMENTALI IN
UNICA STRUTTURA
♥ Richiesta del MMG: “Si richiede ecocardiogrammaDoppler per soffio cardiaco in Pz con cardiopalmo”
♥ Conclusione referto ecocardiogramma-Doppler:
Risposta
appropriata
“Normali dimensioni
del VS
con IVS. Ampioai
spostamento
posteriore sistolico quesiti
del LAM con
ridondanza e lieve IM.
clinici
Normali dimensioni delle cavità atriali. IAO lieve”
♥ DiagnosiUtilità
desumibile
da dati
esame: Normali
dimensioni
esito
prestazione
nel
del ventricolo sinistro con ipertrofia ventricolare sinistra.
percorso
sanitario
Prolassosuccessivo
mitralico con lieve
insufficienza
valvolare.
Normali dimensioni delle cavità atriali. Insufficienza
aortica lieve”
Corso ASL 3 Genovese sull’Appropriatezza delle
Prestazioni Ambulatoriali Cardiologiche, 2000
SOLUZIONI AL PROBLEMA DELLE LISTE
D’ATTESA
¾ AMPLIAMENTO DELL’OFFERTA
¾ RIORDINO ORGANIZZATIVO
AMPLIAMENTO DELL’OFFERTA
¾
¾
¾
¾
UTILIZZO OTTIMALE DELLE ATTREZZATURE
PRESENTI INAMBITO DIPARTIMENTALE
AMPLIAMENTO DELLE FASCIE ORARIE
DELL’ATTIVITA’ AMBULATORIALE
INCENTIVI LEGATI AL SALARIO DI
RISULTATO
PRESTAZIONI AGGIUNTIVE ASSIMILATE
ALL’ATTIVITA’ LIBERO-PROFESSIONALE
(SIMIL-ALP)
RIORDINO ORGANIZZATIVO
¾
MODALITA’ DI CONCERTAZIONE CON GLI
SPECIALISTI AMBULATORIALI ED I MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
¾
FACILITAZIONE DEI PROCEDIMENTI
BUROCRATICO-AMMINISTRATIVI E CLINICOORGANIZZATIVI
¾
CARATTERISTICA DELLA MODULISTICA DA
INTRODURRE NELLE STRUTTURE AMBULATORIALI
¾
TIPOLOGIE DI AMBULATORIO E RELATIVE
PRESTAZIONI
GOVERNO DELLA DOMANDA
CITTADINO
ANALISI DEL BISOGNO
DECISIONE CLINICA
PRESCRIZIONE DIFFERENZIATA DI PRESTAZIONI
DA PARTE DEL MEDICO PRESCRITTORE
EROGATORE SUPPORTA LA DECISIONE DI CHI
ANALIZZA IL BISOGNO
IL DISTRETTO PARTECIPA ALL’INFORMAZIONE DEL
CITTADINO E LEGITTIMA LE LINEE GUIDA CONDIVISE
TRA PRESCRITTORI ED EROGATORI
MA LE ISTITUZIONI….. possono
sbagliare la via di somministrazione
nella terapia dell’ inappropriatezza e
fallire l’obiettivo di razionalizzare l’uso
delle risorse.
CARATTERISTICHE DI INTERVENTI
SANITARI APPROPRIATI
¾ FACILITAZIONE ALL’ACCESSO
¾ TEMPESTIVITA’ DELL’INTERVENTO
¾ EQUITA’ DI TRATTAMENTO
¾ QUALITA’
DELLE CURE
¾ CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
Numerose esperienze dimostrano che i
cambiamenti introdotti dalle azioni
formative basate su audit & feedback
consentono di raggiungere risultati
economici profondi e persistenti.
Terapia curativa basata su Audit & Feedback
Gruppo di lavoro del progetto di audit & feedback di qualificazione
- Coordina l'attività del gruppo
- Garantisce le risorse organizztive
necessarie
- Riferisce alle figure interne
all'Azienda
Coordinatore ASL (medico)
Esperto di epidemiologia
- Determina il calendario degli incontri
formativi
- Sceglie gli esperti di patologia
- Valuta i risultati raggiunti
- Elabora i dati prescrittivi
- Suggerisce la letteratura
- Garantisce il trasferimento da altre
esperienze analoghe
Esperto della banca dati
- Offre il supporto tecnico per
l'acquisizione e l'elaborazione dei
dati
Tutor - medico di base
Tutor - medico di base
Tutor - medico di base
Esperto di patologia
- Differente per patologia
- Effettua la supervisione del
lavoro di preparazione dei PDT
- E' garante della valenza
scientifica di quanto elaborato
- Presenta le ultime evidenze
relative alla propria patogia
- Commenta i dati prescrittivi
relativi alla patologia per la quale
interviene
Tutor - medico di base
...
Tutor - medico di base
- Referente tecnico per i
medici partecipanti,
individuato dai colleghi di
distretto
- 1 Tutor ogni 15-20 MMG
- Almeno 1 tutor per area
geografica (distretto)
- Partecipa alle riunioni del
gruppo
- Si occupa della stesura delle
linee guida di una o più
patologie
- Testimonia della qualità del
lavoro svolto e riferisce ogni
informazione acquisita
nell'ambito della sua
partecipazione
- E' responsabile della "qualità
della partecipazione" dei suoi
colleghi
CONCLUSIONI
Fornendo un continuo feedback ai medici in ambito
educazionale è possibile incidere in maniera profonda e
persistente sulle criticità emergenti sull’appropriatezza
complessivamente intesa, non solo a fini economici
Sono necessarie azioni sinergiche di sensibilizzazione da
parte delle Aziende sanitarie, Assessorati regionali ed
Associazioni di categoria (medici, farmacisti, industria
farmaceutica)
CONCLUSIONI
L’appropriatezza non può essere un
punto di arrivo ma un modo ordinario
e normale di agire negli interessi del
paziente, dell’amministrazione e dei
medici stessi