Aggiornamenti sul trattamento dell`incontinenza fecale

Lavoro proposto da AIOSS
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Aggiornamenti sul trattamento dell’incontinenza fecale
Il controllo della defecazione è un
c omplesso e sofisticato meccanismo
fisiologico determinato dall’interazione di diversi apparati neuro-muscolari,
che permettono all’individuo, in condizioni di salute normali, di svolgere le
proprie funzioni evacuative nel
momento, nel luogo e con le modalità
più adeguati. La persona sana:
- avverte lo stimolo alla defecazione;
- identifica un luogo idoneo per tale
funzione;
- è in grado di raggiungerlo;
- trattiene le feci fino a quando è
necessario;
- elimina le feci nel luogo e nel
modo più appropriato.
L’incontinenza fecale rappresenta
l’alterazione di uno o più di questi
momenti. Essa è quindi ‘l’incapacità
di controllare l’evacuazione del contenuto intestinale in un tempo e in un
luogo socialmente idoneo’. A t a l e
proposito, è importante rilevare che
l’incontinenza non è una malattia, ma
il sintomo di un evento patologico
non necessariamente correlato al processo dell’invecchiamento ma a fattori,
anche esterni, che interagiscono fra di
loro. Tuttavia, se pensiamo al ciclo
della nostra esistenza, possiamo sostenere che ‘si nasce incontinenti, si
diventa continenti ma non si invecchia
incontinenti’. Il paziente portatore di
questo disturbo diventa spesso dipendente dagli altri e regredisce ad uno
stato infantile, quando non aveva ancora acquisito il controllo volontario
dello sfintere anale, e questa situazione
lo espone facilmente ad essere considerato socialmente diverso ed inaccettato.
L’incontinenza fecale può essere
classificata in due distinte tipologie:
vera o falsa. Nel primo caso, si ha
un’alterazione delle funzioni sfinteriali
o un danno all’apparato neuro-muscolare del pavimento pelvico. Nel secondo caso essa è provocata da un fecaloma scibalico o da un ostacolo di natura
meccanica. Nel presente contributo
prenderemo in considerazione l’incontinenza fecale vera causata da disfunzioni strutturali del pavimento pelvico.
Dal punto di vista fisiologico,
Browning e Parks classificano i tipi
d’incontinenza in:
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- incontinenza di tipo B: incontinenza ai gas e alle feci liquide;
- incontinenza di tipo C: incontinenza alle feci normoformate.
La clinica dell’incontinenza fecale è
di precipuo interesse del chirurg o
proctologo, tuttavia il ruolo dell’infermiere stomaterapista, che svolge la
sua attività in un modulo di colonproctologia, è molto importante. Tutti
i pazienti con incontinenza fecale
devono essere sottoposti ad un accurato esame clinico generale e a una
valutazione neurologica da parte del
c h i r u rgo. La valutazione è diretta
all’ispezione della regione ano-rettale, per verificare eventuali presenze
di cicatrici pregresse o neoformazioni, segue l’esplorazione rettale indispensabile per stabilire il grado di
contrazione dello sfintere anale esterno e l’eventuale presenza d’anomalie
morfologiche. La diagnostica nell’incontinenza fecale assume un ruolo
significativo perché coinvolge direttamente lo stomaterapista per quanto
riguarda l’informazione e l’educazione al paziente che deve sottoporsi agli
esami e le preparazioni agli stessi.
Esami radiografici:
- Rx Clisma Opaco;
- defecografia;
- tempo di transito intestinale.
Esami endoscopici:
- rettoscopia;
- colonscopia.
Altri esami strumentali:
- ecografia endo-rettale con sonda
rotante;
- manometria ano-rettale;
- elettromiografia.
Attualmente, il trattamento dell’incontinenza fecale dispone di due armi
efficaci in grado di migliorare la qualità di vita: l’intervento chirurg i c o
cruento e la riabilitazione conservativa del pavimento pelvico. Si tratta di
interventi tra loro complementari,
poiché si può ricorrere alla riabilitazione prima e dopo l’intervento chirurgico. In tale contesto, lo stomaterapista riabilitatore assume una forte
valenza perché rappresenta non solo
l’esecutore del training riabilitativo,
ma anche l’osservatore, il gestore,
l’informatore e l’educatore del pro-
cesso che avrà come obiettivo la
restituzione al paziente incontinente
della sua autonomia.
Il colloquio tra stomaterapista e
paziente, prima di iniziare il programma terapeutico, offre ad entrambi la
possibilità di conoscersi, di valutare
le motivazioni dell’uno e dell’altro,
oltre che prendere contatto, da parte
del paziente, con la struttura e con gli
strumenti utilizzati per il training riabilitativo. Bisogna considerare che,
m e n t r e nella maggior parte delle
malattie l’efficacia di una cura si misura con la scomparsa dei sintomi e delle
lesioni, nell’incontinenza fecale si
mira al controllo stabile e al miglioramento del sintomo. Quindi, occorre
porsi, per ogni singolo paziente, uno
standard di benessere proporzionale
alla gravità del suo stato clinico, consentendogli poi di raggiungerlo. Le
persone con incontinenza possono
manifestare ansia, insicurezza e provare un sentimento di inferiorità e di
grande vergogna per la propria situazione. La patologia di cui sono aff e t t i
ha un carattere di cronicità, con alternanza di periodi di assenza di sintomatologia e di periodi sporadici di ricomparsa della malattia. Questi momenti
non turbano né compromettono l’iter
riabilitativo perché il rapporto interattivo, creato fra lo stomaterapista riabilitatore e il paziente, ha l’obiettivo
principale di fargli prendere coscienza
dell’entità della propria disfunzione e
di come questa può non regredire, anzi
migliorare notevolmente.
Data l’importanza del coinvolgimento e della collaborazione attiva
del paziente, è fondamentale l’interesse dell’operatore per il miglioramento ottenuto, mediante la verifica
continua che la strumentazione
richiede. Il paziente, infatti, si mette
spesso in vera e propria competizione
con lo strumento e con se stesso, allo
scopo di ottenere i risultati migliori.
Da questo si deduce che il training
riabilitativo non può e non deve essere unico e standardizzabile perché
richiede, da parte del riabilitatore,
costanti modifiche in base ai reali
cambiamenti che si notano nel
paziente. Se ciò è vero per il paziente,
Nursing Oggi, numero 3, 2002
Aggiornamenti sul trattamento dell’incontinenza fecale
lo è ancor di più per lo stomaterapista: mentre il primo dovrà risolvere la
propria situazione, il secondo è chiamato ad interagire con i soggetti e
questo favorisce la continua crescita
professionale ed integra la performance dello stomaterapista. La crescita professionale si dimostra nel
momento in cui è di fronte a situazioni non gestibili con il normale iter
riabilitativo. In questi casi, esso deve
ricorrere all’esperienza: ad esempio,
alcuni pazienti con gravi problemi
relazionali, a causa del loro stato,
espletano l’iter riabilitativo con timore e sfiducia perché non notano evidenti risultati terapeutici immediati; il
ricorso all’utilizzo di microclismi
(clismafleet) da eseguire ogni 2-3
giorni oppure l’utilizzo di presidi
contenitivi assicurano la continenza
ed aiutano, oltre che il paziente a
continuare il processo d’apprendimento, anche lo stomaterapista chiamato a risolverlo.
Il trattamento clinico dell’incontinenza fecale ha l’obiettivo di rinforzare la muscolatura del pavimento
pelvico e ripristinare la continenza.
L’iter riabilitativo prevede l’utilizzo
di tre presidi terapeutici che sono
complementari fra di loro:
- la F.K.T. (fisiokinesiterapia);
- l’E.M.S. (elettromiostimolazione);
- il B.F.B. (Biofeedback, pressorio o
elettromiografico).
La tecnica fisioterapica prevede l’esecuzione di determinati esercizi di
facile attuazione, questi sono indirizzati al rafforzamento della muscolatura del pavimento pelvico e del complesso sfinteriale, in maniera specifica e selettiva. Gli esercizi sono sincronizzati con i movimenti respiratori
e possono essere eseguiti con tre
diverse metodiche: 1) con assistenza
dall’esterno per le persone con un
importante deficit muscolare; 2) in
maniera facilitata se esiste una diff icoltà all’esecuzione; 3) liberamente,
quando c’è la presa di coscienza da
parte del paziente.
Il primo esercizio si esegue in posizione eretta, il paziente deve inspirare
profondamente e contrarre velocemente l’ano, rimanervi per 4-5 secondi, espirare e rilasciare lentamente
ritornando alla posizione iniziale.
Il secondo esercizio si esegue in
posizione supina con le mani dietro la
nuca, le gambe flesse ed i piedi ben
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ancorati al lettino. Si invita il paziente a inspirare lentamente alzando il
bacino e rimanervi per circa 4-5
secondi, successivamente si espira e
si ritorna alla posizione di partenza.
Il terzo esercizio prevede la stessa
posizione precedentemente descritta,
ma questa volta con la palla medica
(2 Kg) fra le ginocchia. Si invita il
paziente ad inspirare lentamente
stringendo la palla medica per 4-5
secondi, espirare e tornare alla posizione di partenza.
Il quarto esercizio prevede lo stesso
decubito di prima. Si invita il paziente
ad inspirare lentamente alzando il
bacino e stringendo la palla medica
fra le ginocchia, rimanervi per 4-5
secondi, dopo di che, bisogna espirare
e tornare alla posizione di partenza.
La ginnastica deve essere eseguita
sotto diretto controllo dell’operatore
ma, una volta recepiti, i movimenti
possono essere espletati anche a
domicilio almeno una volta al giorno
per 15 minuti.
Durante il training riabilitativo strumentale il paziente deve assumere la
posizione di Sims (supina sul fianco
sinistro con le ginocchia piegate
verso l’addome).
L’elettromiostimolazione è una tecnica passiva che viene eseguita con una
sonda anale munita di due elettrodi ad
anello di superficie ed introdotta nel
canale anale. Una volta collegata al
c o m p u t e r, la sonda invia, attraverso un
generatore di corrente, stimoli elettrici
intermittenti (10 secondi di lavoro e 5
di riposo) programmabili in ampiezza,
durata e frequenza. La durata complessiva della prestazione è di 15 minuti.
Il Biofeedback perineale pressorio o
elettromiografico è una riabilitazione
attiva, per mezzo dell’introduzione
nel canale anale di una sonda a palloncino che si gonfia con 4 cc di aria.
L’uso di un monitor permette alla
persona di ricevere, sottoforma di un
grafico immagini o/e suoni, informazioni di ritorno sulla contrazione perineale che egli esercita. Questo ha lo
scopo di portare a conoscenza del
paziente funzioni motorie o viscerali
che fisiologicamente non è in grado
di controllare con la propria volontà.
La durata è di 10 minuti ed i tempi di
lavoro e di riposo variano secondo la
tipologia dell’incontinenza, di norma
il lavoro corrisponde alla metà esatta
del tempo di riposo. I protocolli riabi-
litativi in uso nei vari Centri
Nazionali, compreso il nostro, prevedono 10 sedute della durata di 25
minuti, da ripetere ogni tre mesi per
un anno. Il biofeedback pressorio o
elettromiografico ha lo scopo di:
- migliorare i tempi di risposta allo
stimolo rettale;
- diminuire il volume che evoca la
risposta;
- aumentare la compliance rettale;
- aumentare la forza di contrazione
anale.
Al termine dell’intero iter terapeutico, è importante eseguire il controllo
coloproctologico e l’esecuzione della
manometria ano-rettale, per verificare
l’oggettività della riabilitazione.
La filosofia che deve ispirare un
Centro per la riabilitazione del pavimento pelvico è quella di offrire un
prodotto-servizio che risponda ai requisiti standard richiesti e la progettazione
di un ambulatorio dedicato deve
rispondere a requisiti minimi necessari:
in particolare, una sala operativa di piccole dimensioni, arredata in modo semplice e funzionale, che non offra distrazioni di nessun genere, ma tranquillità e
silenzio durante le sedute, e con l’operatore sempre presente.
Rispettati questi standard di risorsa,
è possibile dedicarsi al training riabilitativo, coinvolgendo in modo attivo
il paziente che impara da solo a curare il proprio disturbo.
Bibliografia
- Atti del “Congresso Nazionale
A.I.O.S.S.” (Associazione Italiana
Operatori Sanitari Stomaterapia),
Cervia, 1993.
- Atti del “Congresso Nazionale
A.I.O.S.S”, Folgaria (TN), 1998.
- Atti del “Congresso Nazionale
A.I.O.S.S.”, Scalea (CZ), 1999.
- Atti del “Congresso U.C.P. Club”,
Milano, 27 Novembre 1998.
- Atti del “Congresso U.C.P. Club”
Associazione Italiana Unità di
Colonproctologia, Milano, 11 - 1 2
Novembre 1999.
- “La riabilitazione dello stomizzato”,
A.I.Stom., Silvia Editrice, Milano, 1989.
Claudio Perboni
U.O. di Chirurgia Generale
Azienda Universitario-Ospedaliera
Fondazione Macchi di Varese,
Presidio Filippo Del Ponte, Varese
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