Lf - AOU G. Martino

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Lf - AOU G. Martino

DS PRO 2I
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Dimissioni Protette
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Data 01.02-201I
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INDIGE
PREMESSA
l.
SCOPO
2.
J.
4.
7.
CAMPO DI APPLICAZIONE
TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
RESPONSABILITA
DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA
RIFEzuMENTI
ARCHIVIAZIONE
8.
ALLEGATI
9.
APPARECCHIATURE
REQUISITI PRELIMINAzu
CRITEzu DI ACCETTAZIONE
5.
6.
10.
I
l.
LISTA DI DISTRIBUZIONE
Direttore Sanitario Aziendale
Direttore Generale
Direttori DAI
Direttori, Coordinatori e Infermieri UOC:
- Medicina Generale
Pneumologia
Oncologia
Chirurgia Generale
Chirurgia Toracica e Vascolare
Ortopedia
Oftalmologia
UTIC
Neurologia
Neurochirurgia
Responsabile Sanitario Ospedaliero
Responsabile UO Gestione Farmaco
Commissione Rischio Clinico
Ufficio Infermieristico
Ufficio Controllo
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EMISSIONE
Causale
Prof.ssa R. Ristagpo
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Dimissioni Protette
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Premessa
Secondo I'OMS Ia continuità dí cure è uno degli indicatori più sensibili del buon
funzionamento di un Servizio Sanitario, perché aggiunge al nadizionale concetto dí cura, quello
della presa in carico del pazíente ai diversi livelli della rete assistenziale tra ospedale e territorio.
Sul territorio di Messina sono attivi í servizi di cure resídenziali e domicíliari che di fatto
trovano puntuale e specifica realizzazione nelle Residenze Sanitorie Assistenziali (RSA), nei servzi
di Assistenza Domiciliare Integrata (ADD, di Assístenza Domicíliare Oncologica (ADO) e di
Assistenza Domiciliare Respiratoría (ADR) e che rappresentano punti nodali della Rete dei Servízi
Sanitari che è utile ed opportuno collegare, in maniera fficiente ed fficace, con tutte le Aziende
Ospedaliere della Provincia di Messina.
A
tal fine, le Aziende ASP Messina, Policlinico Universìtario e Papardo-Píemonte hanno
istituito un tavolo di lavoro interaziendale per assícurare Ia contínuìtà assistenzíale nellafase dí
passaggio dall'Ospedale al Tenítorío.
II
Tavolo Tecnico, al termine dei lavori, ha elaborato il seguente progetto che affronta in
maniera condivisa Ie problematiche relative al passaggio di cure tra diverse istituzioni sanitarie
che governano, ognuno nelle propríefunzioni, il percorso assistenziale.
1. SCOPO
La presente procedura ha I'obiettivo di promuovere la continuità delle cure nella fase di passaggio
dal momento Ospedaliero a quello Tenitoriale, indicando le modalità operative ottimali per
consentire di personalizzare e attivare tempestivamente i servizi necessari a "proteggere" ciascuna
situazione critica.
La mancata integrazione dell'ospedale con il Tenitorio potrebbe provocare:
Dimissioni precoci e non organizzate;
Proplungamento dei ricoveri oltre i tempi appropriati di trattamento.
o
o
Al fine di tutelare il
paziente nella fase di dimissione, ancor più in occasione di momenti critici
eccezionali, si rende necessario ottimizzare la comunicazione el'integrazione tra Ospedale e servizi
territoriali domiciliari (ADI, ADR, ADO), residenziali (RSA) e ambulatoriali (Centri e ambulatori
di ruiabilitazione) garantendo una reale continuità del processo assistenziale e di cura, oltre che
I'eventuale supporto socio-ambientale.
Il passaggio di un paziente arziano e/o complesso dall'ospedale al domicilio o altra struttura
territoriale è un momento critico che richiede una speciale affenzione alla comunicazione, alla
progftimmzvione ed al coordinamento tari i due poli del trasferimento.
Gli indicatori di criticità di questo passaggio sono:
Un nuovo ricovero ospedaliero entro 30 giomi dalla dimissione;
Ricorso improprio alle prestazioni di pronto soccorso
Gli indicatori qualificanti di questo passaggio sono:
Appropriatezza della dimissione
Identificazione dei fattori di rischio di rientro in ospedale;
o
o
.
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A.asNoa OspEoarrena UNrvERsrrARrA pr Mrssnra
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Comunicazione bidirezionale(cartace4 telefonica od informatica) tra i due poli per ciò che
attiene a:
Descrizione delle condizioni cliniche, dello stato funzionale e cognitivo
Piano di cure e assistenza
Elenco dei problemi aperti, degli obiettivi, delle preferenze del paziente
.
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oconsen,";;;f ,':ffi ["J"t:#'"T.î[",:1ffi:["artrasrerimento;
o
L'informazione e, ove necessario,l'accordo del MMG.
Vi è inoltre I'esigenza di:
o Ridurre i tempi di degenza ed i relativi costi per eventi morbosi a lenta e/o complessa
evoluzione permettendo un utilizzo più congruo dei posti letto evitando ospedalizzazioni
protratte;
c lJtilizzare al meglio le risorse esistenti alf interno del sistema ospedale-territorio e favorire
un più congruo utilizzzo dell'Assistenza territoriale;
o Permettere una maggiore conoscenza dell'offerta di prestazioni socio-sanitarie ed un
miglior utilizzo dei percorsi in relazione ai bisogni;
o Diffondere la cultura dell'approccio "olistico" al paziente secondo il modello bio-psicosociale e della valutazione multidimensionale;
o promuovere modalità di educazione alla salute nei pazienti e nei loro familiari,
incoraggiando un loro ruolo partecipativo anche nella erogazione dell'assistenza.
Da quanto sopra emerge che una caratteristica fondamentale della dimissione protetta è
quelia di essere una dimissione programmata, pertanto preordinata, e concordata con il
paziente, i suoi familiari e il MMG.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE
Detta procedwa deve essere applicata all'interno dell'AOU da parte di Medici, Coordinatori e
Infermieri delle UU.OO. di Medicina Generale, Pneumologia, Oncologia, Chirurgia Generale,
Chirurgia Toracica e Vascolare, Ortopedi4 Oftalmologia" UTIC, Neurochirurgia e Neurologia ed è
rivo lta ar pazienti "fr agili", prevalentemente ar:g;íani, a ri schio per:
. Problematiche Cliniche (a rilevanza sanitaria):
' Patologie croniche elo degenerative
dell'autosufftcierua;
Esiti di accidenti cerebrovascolari acuti;
Fratture ed esiti di altri interventi ortopedici;
Esiti di interventi di competenza chirurgica;
Lesioni cutanee vascolari o da decubito;
con
compfomrsslone
'
'.
.
' Patologia neoplastica in fase avanzata;
' Nutrizioneartificiale;
' Gestione territoriale delle BPCO.
r Problematiche Socio-ambientali (a rilevar:.z;a sociale)
. Vive da solo, con una rete di supporto familiare-sociale insufiiciente;
' Vive in condizioni economiche-abitative precarie e/o di isolamento'
A-zENDA Osproerrena Uuvrnsname DI MEsshlA
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3. TERMINOLOGIA E ABBREVIAZIONI
: Azienda Sanitaria Provinciale
ADI : Assistenza Domiciliare Integrata
ADIR : Assistenza Domiciliare Integrata Respiratoria
ADO : Assistenza Domiciliare Oncologica
ASP
RSA
: Residenza Sanitaria Assistenziale
RSO
:
Referente Sanitario Ospedaliero
DMP: Direzione Medica di Presidio
RMP:
PTA:
Referente Medico di Presidio
Presidio Territoriale di Assistenza
AIFA:
Agenzia Italiana del Farmaco
MMG:
Medico di Medicina Generale
UVM
NC:
:
Unità di Valutazione Multidimensionale
Non Conformità
4. RESPONSABILITA
Direttore Sanitario di Presidio :
E' responsabile della corretta applicazione della procedura.
Medico di Guardia e/o Coordinatore Infermieristico del reparto:
Sono responsabili dell'individuazione del caso "diffrcile", della compilazione e tempestiva
trasmissione della scheda di segnalazione allo RSO; identificazione del domicilio det
paziente; compilazione della scheda SVAMA (valutazione sanitaria).
Referente Sanitario Ospedaliero:
E' responsabile del percorso socio-assister:ziale del paziente in "dimissione protetta".
Direzione Medica di Presidio:
E' responsabile dell'attivazione, controllo e verifica della "dimissione protetta"
Azmruoa Ospnoeusna Urunrrnsnerua
Dr MESSTNA
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5. DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA
Le dimissioni ospedaliere possono awenire per:
Rientro al domicilio con attivazione dell'ADI
o
.
- ADIR - ADO ;
Ricovero di continuità di cure o riabilitative o di "sollievo" in
o
Assistenziale (RSA);
Presa in carico da altri servizi territoriali (Centri
ambulatoriali di riabilitazione)
di
Residenza Sanitaria
riabilitazione
ex
art.26, presidi
Criteri di Eleeeibilità
Per I'Assistenza Domiciliare Integrata (ADD :
Presenza di adeguato supporto familiare;
o
o
o
o
Condizioni di non autosuffrcieruao rischio di non autosufficienzaper cause temporaneopermanenti;
Pazienti che necessitano di assistenza infermieristica elo riabilitativa e/o socioassistenziale;
Pazienti neuro-motulesi con perdita recente dell'autonomia, in fase post-acuta di
malatti4 che necesitano di interventi riabilitativi, per il recupero elo la stabilizzazione di
menomazioni e disabilità.
Per I' Assistenza Domiciliare Integrata
o
o
o
o
o
o
o
o
(ADI) Palliativa
:
Paziente oncologico in fase avaruatadi malattia;
Consenso del paziente o care-giver di riferimento;
Consenso medico curante;
Non più suscettibilità a chemioterapia di prima linea;
Prognosi di vita presumibilmente inferiore o uguale a tre mesi;
Necessità di terapia del dolore e/o di alfti sintomi;
Indice di Karnofsky inferiore o uguale a 50;
Non autosuffrcietuatotale o parziale.
Per la Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA):
o Problemi di non autosuffrcienzaparziale o totale, in genere at:.r;iatri, non assistibili al
proprio domicilio in conseguerua dell'elevato carico che comportala loro dipendetua
funzionale e/o per l'assitenza o insufficienza del supporto socio-familiare.
Il percorso "Dimissione Protetta" individua 4 fasi fondamentali:
1) Identificazione del caso come "diffrcile";
2) Segnalazione del caso;
3) Valutazione dei bisogni socio-sanitari;
4) Presa in carico/inserimento nella rete dei servizi
AZENDA Osnrpanrgne UNrVERsIARIA pt Messn,la
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I : identificazione e "screenning" del paziente a rischio
Tale fase consiste nella individuazione dei pazienti con problematiche di tipo socio-assisteruiale
anche in fase molto precoce soprattutto perché rappresentano quelle situazioni (es. anziano "fragile"
con elevata comorbilità; paziente in labile compenso clinico, paziente affetto da patologie cronicodegenerative a tendenza invalidante ed in condizioni di solitudine e/o disagio sociale) a maggior
rischio di "rientro" nella rete ospedaliera e con notevoli problemi per la dimissione.
E' istituita la figura del Referente Sanitario Ospedaliero (RSO) dott.ssa Maria Caruso (tel.
090.221-7341, -3451, -2750, -2438) con funzioni di care-giver peî le Dimissioni Protette.
Fase
Al momento del ricovero in Reparto, il
caposala, particolarmente per i casi sociali complessi (es.:
anzian che vivono soli, pazienti extracomunitari ser\za una rete familiare adeguata, ecc.), deve
acquisire documentazione per la identificazione del domicilio del gaziente (vedi allegato 3).
Fase 2: Segnalazione del caso
La procedura delle dimissioni protette va attivata quando
di cure ed assistenza dopo la dimissione.
il Medico di Reparto rawisa la necessità
All'intemo di ogni U.O. (coinvolta nel protocollo "Dimissione Protetta"), individuato il caso
"difficile" o i fattori di rischio per non autosufficienza, è cura del medico di reparto e/o del caposala
compilare la Scheda Dimissione Protetta (allegato 1) e trsmetterla al Referente Sanitario
Ospedaliero (RSO) amezzo fax al n.o 090.695759.
Sarà cura del RSO segnalare il caso amezzo fax all'UOD ASPS Messina Sud - tel. 090.3652AM;
nel caso trattasi di paziente residente fuori Distretto, la segnalazione verrà inoltrata dal RSO al
Distretto di apparten etua del paziente.
N.B.: E' indispensabile che questa fase awenga entro i primi 3 gg. di ricovero o comunque appena
se ne rawisa la necessità. In nessun caso deve essere presa a pretesto per effettuare dimissioni
precoci.
Fase 3: Valutazione dei bisogni socio-sanitari
E' la fase della valutazione multidimensionale che sarà effettuata dal medico del reparto.
Lo strumento di valutazione per la presa in carico dell'utente è la scheda SVAMA (allegato 2) che
dowà essere debitamente compilata prima dell'arrivo del Medico dell'UOD ASP5 Messina Sud.
Sarà cura di questi contattare, a mezzo fax o telefonicamente, il Medico di Reparto per definire le
modalità ed il giomo della visita.
Si sottolinea atal fine l'importanzn di una comunicazione tempestiva fra i Medici del Territorio ed i
Medici di Reparto sia nella fase di ricovero che nella fase di dimissione
N.B.: La dimissione non potrà awenire in gioni festivi e/o prefestivi (salvo specifici
concordati).
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Fase 4: Presa in carico / inserimento nella rete dei servizi
Previa valutazione da parte del medico di reparto, il paziente viene inserito dal Referente Sanitario
Ospedaliero nella rete dei servizi tenitoriali più rispondenti ai suoi bisogni assistenziali attraverso il
collegamento con lo sportello unico del PTA (in fase di attivazione) e/o con i servizi del distretto
(uoD ASP5 Messina Sud - tel. 090.3652014) .
In previsione della dimissione, il Medico responsabile del paziente, con il supporto del RSO, ove
necessario, avrà cura di espletare le seguenti operazioni e verificare le seguenti condizioni al fine di
garantire la continuità della cura e lasisxezza della dimissione/trasferimento:
fnformazione corretta e dettragliataalpaziente e/o suoi familiari sui risultati conseguiti durante
la degerua ospedaliera, sugli obiettivi da raggiungere attraverso il piano di cure che verrà
erogato dopo la dimissione;
Prescrizione dei presidi e/o ausili necessari al domicilio, facendo compilare dagli Specialisti
(autonzzati quali prescrittori) gli appositi moduli previsti dalla Regione.
Preparazione della relazione clinica ed eventualemente riabilitativa, esaustiva ai fini del
proseguimento di una eventuale 1rabilitazione e/o di attestazione di invaliditq riportante timbro,
firma e recapito telefonico dello specialista che dimette il paziente;
Relazione di dimissione infermieristica, ove necessari4 con compilazione della scheda di
medicazione di decubiti/ulcere cutanee;
primo ciclo terapeutico al
Consegna delle dosi dei farmaci necessari per completare
domicilio, oppure, se non disponibili, prescrizione dei farmaci necessari alla terapia domiciliare
e con rispetto delle eventuali note AIFA;
Definizione degli appuntamenti (giomo, ora e sede) per i controlli ambulatoriali, medicazioni o
day-hospital collegati al ricovero o alla continuità di cwe;
Consegna della documentazione personale al paziente.
-
il
-
-
A seguito della autorizzazione del Medico dell'UOD ASP5 Me Sud, il Medico di Reparto procederà
alla dimissione/trasferimento del paziente secondo le modalita concordate con la Struttura
Accettante o con i familiari.
L'eventuale dimissione al domicilio deve essere effettuato a carico del paziente.
Note Inteerative
Per situazioni sociali particolarmente complesse (es.: pazienti extracomunitari, al di sotto dei 65
anni, con situazione socio-ambientale disagiata) il Responsabile Sanitario Ospedaliero dell'AOU
contatterà I'Assistente Sociale del Comune di provenierua del paziente allo scopo di verificare le
condizioni socio-ambientali ed il contesto relazionale di riferimento formalizzartdo nell'apposito
progetto di sostegno i dati acquisiti al fine di individuare le modalita di intervento per la presa in
carico nel periodo post-dimissione.
Analoga procedura verrà posta in essere per i pazienti residenti fuori distretto.
AZEIVDA OSPEDAUERA UNTYERSITARIA DI MESSN{A
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6. RIFERIMENTI
-
Progetto comune delle Aziende Sanitarie della Provincia di Messina per l'integrazione delle
funzioni ospedaliere.
- Decreto 12 novembre 2007 "Linee guida in materia di valutazione multidimensionale per
I'ammissione alle prestazioni assistenziali di tipo residenziale, semiresidenziale e domiciliare per
anziarn ed altri tipi di pazienti non autosufficienti."
- Decreto 24 maggio 2010 - " lndiizzi per la norgantzzazione e il potenziamento della rete
regionale di residenzialità per i soggetti fragili.". GURS Parte I n.29 del2510612010.
- D.A. 0723 del 10/0312010 - Linee Guida sulla riorganizzazione dell'attivita territoriale (PTA
Cure primarie - Gestione integrata - Day Service Territoriale) di cui all'art. 12 c. 8 della L.R.
5/2009 di riordino del SSR .
- Decreto 2654/2009 "Programma regionale per l'ottimizzazione delle prestazioni ambulatoriali
rese dalle strutture sanitarie pubbliche ospedaliere e territoriali".
- Linee Guida Regionali per l'accesso e il governo del sistema integrato delle cure domiciliari.
Giugno 2010
- Legge Regionale 14 aprile 2009 n.5.
- D.M. 322/99
- D.M. 32t/04
-
7. ARCHIVIAZIONE
La procedura viene archiviata quale procedura organzzativa presso la statua della Prof.ssa R.
Ristagno sita al 3o piano del padiglione L in apposito armadio chiuso e presso I'Ufhcio Qualità
dell'A.O.U.
8. ALLEGATI
- Scheda di Dimissione Protetta
- Scheda SVAMA (allegato 2 del Decreto 12 novembre2ù}7).
utili per il paziente
- Scala (o indice) di Kamofsky
- Allegato 3 : Informazioni
9. APPAREGGHIATURE
-
Apparecchi Sanitari
Materiale di consumo
Barelle, barelle a "cucchiaio", sedie, ecc.
Apparecchi di comunicazione
Apparecchi informatici
Supporti logistici e tecnici
AzTgNoR OspTpRTTEne UNIVERSIARIA DI MESSINA
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I O. REQUISITI PRELIMINARI
Per i requisiti di eleggibilità si rimanda al punto 5. "Descrizione delle attività1".
11. CRITERI DI ACCETTAZIONE
-
\gs5urìa NC nella tempestiva trasmissione della scheda di segnalazione al RSO.
Non è consentita la dimissione precoce
e
non orgarizzata.
E' consentito, nella misura del20o/o dei casi, il prolungamento del ricovero (max 30 gg.)
oltre i tempi approriati di trattamento.
A-zersoa OsnBoerrsRA
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Ricovero del
paziente
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Identificazione e
sceenning del paziente a
rischio"
Rivalutazione
periodica
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Tempestiva
compilazione
Trasmissione
Scheda
Scheda
Dimissione
Protetta ( Medico
di Reparto o
Coordinatore)
Dimissione
Protetta
all'RSO
I
Compilazione
IlRSO
Contatta
scheda
il
SVAMA
(Medico di
RepaÉo)
PTA
Compilazione
scheda
di
dimissione
infermieristica
F
Valutazione in
Reparto del
Medico UOD
ASP5
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Scheda Dimissione Protetta
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Allegato I -Procedura
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Dimissione Protetta
AOU Policlinico "G.Martino'n di Messina
u.o.c. di
(tímbro del Reparto)
COGNOME
NOME
DATA DI NASCITA
N" tessera sanitaria
LUOGO PREVISTO PER L'ASSISTENZA DOMICILIARE:
INDIRIZZO
MOTIVO DEL
RICOVERO
DIAGNOSI DI DIMISSIONE
DATA PRESUNTA DI DIMISSIONE
FAMILTARE DI RIFERIMENTO
N" DI TELEFONO DEL FAMILIARE
Firma del familiare di riferimento per awenuta informazione di awio di procedura
Firma
Medico di Medicina Generale o Pediatra di Libera Scelta (nominativo)
SITUAZIONE ABITATIVAJT'AMILIARE IN CUI AWERRA' L'ASSISTENZA
CASA PRIVATA:
D
!
I
tr
vive da solo
vive con il coniuge
vive con i
figli
altro
Azmrgna Osrnoer-lrRe
UNTvERSTTARTA DI MESSINA
OO.
Scheda Dimissione Protetta
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Data ot.o2.2ol
CONDIZIOi\-I GENERALI DEL PAZIENTE
f] orientato
tr disorientato tr coma
RESPIRAZIONE tr autonoma tr ventilazione assistita meccanica
tr ossigeno: prescrizione
PAZIENTECoLLABoRANTE tr SI
trNo
DEAMBULAZIONE AUTONoMA tr SI
trNo
ALIMENTAZIONE tr autonoma tr sondino nasogastrico tr pEG
!
tr altro (specificare)
coNTtNENZA URINARIA tr SI tr NO (dispositivi utilizzati)
Pannolini
tr
STATO DI
COSCIENZA
Catetere vescicale: tipo
tr
Data ultimo posizionamento
tr
Altro
FECALE
DI STOMIA
CONTINENZA
PORTATORE
EVACUAZIONESPONTANEA
PRESENZA DI AccESSo VENoSo
LESIONI DA
TpN
N
tr
SI
trNo
NO
E SI (modello e misura)
tr
SI
tr
CENTRALE
E NO tr
DECUBITO tr NO tr
NO (specificare le modalità)
SI (tipo e gestione)
SI
Sede
Grado
PREVISIONE BISOGNI ASSISTENZIALI PER LA DIMISSIONE
AUSILI/PROTESI
MEDICAZIONI
-
Tipo
Frequenza prevedibile
Terapia proposta:
NOTE:
Data
Timbro e Firma Medico di
Reparto
Caposala
AzIENDA OspnoanreRa Ulurrsnsrrerra or Messnrle
Tel. di riferimento
e
FAX
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5
to
Effetugzione acqlristi
o
5
5
ro
Alimentdoue
o
5
to
Bagno
o
5
5
Toeletta personal,e
o
5
to
AbtÉgliameso
o
5
f0
o
5
t5
Asgurzione dei medÍcÍnali (se pstisente)
o
5
to
îiasf,erimenti
o
5
15
Deambrlaziore
o
5
10
Gestione dd denaro
o
)
IO
l0
Sostqno psl'mffenneo
o
)
lo
to
o
5
15
E
o
5
t5
a
Uso del
sr
Sugrenr'sr-one
-o
(o
Fddla
diurna
Sqrervis-one -notfurna
ToteIe iete
sodzle
o ynnno)
Iro
lro
t;
:l
3crfi'jHfl7
-
GàTz.ETlA UFilCIAIE, DEEJJ{ REGEONE SICÍ;ÈNÀ _ PAREE
I *. 56
PRGFÍLO FrFT f 'AUTGNCÀ{EÀ
Sít=adone
eq**sa
vcoG
PgOG
ol
Lucido
tndiarisae€nfe frunteeeio SPndSQ (VCOG) = 0-3
02
Coafuso
Indr'caÈm:mmr- pmtegio SPMSO {VmC) =
03
Monto confrrso o sfrTxxtlso
fl4
Problerú comportameutali pre*:atrenri (qualdasi plnf€ggio SPId'SO)
44
ladicariamente 1xrnteio SFIfiSQ (VcCIG) = +IO
Rmteio
Bartbet úobilità = fL14
IìtnreoEio
Barfrd mobflità = ll29
Puntegio Barthel mobiliÈ.
Sifrsaaime
:
3f}4{t
fuzislale (at6ciÉà di bas)
T'IDL
PÀDL
I
Àrfonomo o quasi
2
Dipendente
prmtgi,o Barthel ADL = lS49
3
Totalmerrte dipendente
RmteeEio Barthd ADL = 5{ts6{l
runegi,o Bartb€I
^ÀDL
NessiÈ di assístena
= 0-14
5gEn'",5,
a
vSAlÈ
SSlltE
t
Bassa
2
Inermedia
3
El€sata
Rntgio = fl-5
pmieegio = t&zO
futeggio >25
Sr+Aloceo
d.lt- riete sciale
vsoc
PSOC
PllnEggío = 040
I
Ben asistito
2
Parztalmene assistito
hgt€glo :8+IóO
3
Non sufficr'euten€nte
Prmqio =16í24{,
a<í<dt^
Cedlce
PROF
pro*le
PSGC
67
48
-
38-1É-2ogr
GATZETTA
{rtrtclAr-E DELr-e
REGTGN-E SICErÀ:'{À
-
PA.RTE
1n-
56
Daradi"it'f I tlllll
Ill
Sintesi dei problemi arinali dlseìati
SuIIa base ddla doqrmentazíone agli
prde le s€qenfi
.fe.''sioni
atti e di qnarto emerso
àa'Íla vailufazione multidimensr'onalq funità oper-ativa disrettuale
Ccdfica prqetto asd*enziale
Ol tr Acoglienza
fl
Of ú
04 B
02
O5
Ú
b
OspitaliÈ terrpcanea soc'ale
E Assismza doniciliare ínegrèfa
(l7 fl AIre brrre di assisteua
OB I Ia refe a*trp?e risFonde ai bisqg!Í
Csrn:o dirs-oo
O9
residenza
fl6
Oqritalità tenporaffa riabilitariva
Assisteaza dsnidliare
Gorcn-
krecipnti
kEmîi
TD
rI
Resynnsabile U.OD-
2n
2B
Medico curaúe
3tr
3D
Assisfente sociale
4D
4n
sfl
6n
5B
6D
7D
8D
D AtrogioprcÉeto
Nme
Eqrrto/geriana
7D
8[
Il reqru=bile del caso sarà
D ,Aairazione
I
verifica
T:mbro e fii:rira. del r-espoùsahile {iCD
Fim
30-ll-20a7
- GAZLETTA
UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIA.T\A
- PARTE r n. 5ó
69
Allegato 2.2
S.V.A.M.A.
Valutozione sanitaria
Datadinascital
Nome:
Sede
oatal
di lalutazione:
Cenni anamnestici
I ll I
I
I ll I ll I I I
Problemi cronici in atto:
Trattamenti in atto
Assistenza infennieristica
NO
SI
Diabete insulinodipendente
0
5
Compenso cardiaco- in classe 3-4 NYHA con necessità di monitoraggio frequente del bilancio idrico, alimentare e
paramehj vitali (polso, pressione, frequenza car:diaca)
0
lo
Cirosi
scompensata (ascite) con necessità come sopra elencate
o
t0
Tracheostomia
o
5
Ossigenoterapia continuativa a lungo termine (> 3 h al dì)
0
5
Sondino naso-gastrico, gastrostomia (PEG)
0
l0
Catetere \€noso centrale o nutrizìone parenterale totale
0
t0
Catetere vescicale
0
5
Ano artificiale o urÈterostomia
o
5
Nefr-ostomia o terapia peridurale a lungo termine
o
t0
Ulcere distrofiche agli arti
0
5
Tb
rale assisten'.t itrfemúeis tica
VIP
I
7A
3o.Il-2oo7
-
GAzZETÎA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA
-
PARTE
I
n- 56
Sensorio e comurrica.done
Lítt guagío (con tpre
ns
ione
)
2 = comprensione non valutabile
0 = normale
I = comprende solo
3 = non comprende
frasi semplici
Lingun qgio (produzione)
g = parla normalmente
2 = si comprendono solo parole
1 = Iinguaggio menomato, ma esprime comunque il
3 = non si esprime
suo pensiero
isolate
Udito (eventualnrcnte con protesi)
0=
Z
norrnale
1 = deficit, ma audito adeguato alle necessità personali
=
grave deficit non coreggibile
3 = sordità
completa
Wsta (eventualnrcnte con occhiali)
0 = normale
2 --
I = deficit, ma vista adeguata alle necessità perso-
3 = cecità e bisogno di
nali
grave deficit non correggibiìe
assistenza
CODIFICA PATOLOGIE - ESTRATTO ICPC
fndicare fino a 3 patologie principali che concorrono a determinare la situazione di non autosufficienza
(da utilizzare a cura del medico curanle oppute ín sede dí UOD)
Malattie generali
!
!
fl
!
D
E
I
479 Carcinomatosi (sede primitiva sconosciuta)
A80 Incidentey'lesione traumatica NSA
A8l Politraumatismo/lesioni interne
A82 Effetti tardivi di un trauma
A84 Awelenamento da sostanza medicina]e
Songuc
A8ó Effetti tossici da altre sostanze
aSZ Complicarva chirurgia/trattamento medico
D A89 C,onseguenzc applicazione protesi
! A90 Anomalie multiple congenite
E A97 Assenza di malattia
! A99 Atre malattie generali/non spec.
/ linfatici / milza
D B7l Linfadenite cronica / non
D BZ2 Morbo di Hodgkin
!
I
!
!
I
A07 Coma
A00 Sindrome ipocinetica
873 Leucemia
nz4 e]tre neoplasie
specifica
maligne
B75 Neoplasie benigne / non spec.
D 878 Anemie emolitiche ereditarie
D 879 Atre anomalie congenite
E 880
Anemia da carenza di ferro
D B81 Anemia perniciosa / da carenza folati
E n83 forpora / difetti coagulazione / piastrine
!
!
tl
887 Splenomegalia
890 Infezione da HIV (AIDS / ARC)
899 Alta malattia sangue / linfatici I rnllza.
Sisîmn digerente
B Dl7 Incontinenza intestinale
D D70 Diarrea infettiva / dissenteria
D72 Epatite virale
D74 Neoplasie maligne stomaco
n D75 Neoplasie maligne colon / retto
tr D7ó Neoplasie maligne pancre:rs
D D77 AIfe neoplasie maligrre / non spec.
E D81 Anomalie congenite
tl OaZ Malattie di denti / gengive
E D83 Malattie di bocca / lingua I labbra
! D84 Malattie dell'esofago
fl
D
E D85 Ulcera duodenale
D D8ó Altre ulcere peptiche
D DE7 Disturbi funzione gastrica
! D88 Appendicite
tr D89 Ernia inguinale
tr D90 Ernia diaframmaîica I dello hiatus
D D91 Alre ernie addominali
lf D92 Malattia diverticolare
tl D93 Sindrome del colon irritabile
D D94 Enterite cronica / colite ulcerosa
! D95 Ragade anale / ascesso perianale
D D9ó Epatomegalia
Ú D97 Cirrosi / dtre malatÙe epatiche
! D98 Colecistite / colelitiasi
lf D99 Altre malattie sistema digerente
30-11-2407
-
GAZZETTA UFIIICIALE DELLA REGIONE SICILIANA
-
PARTE
I
n.
5ó
Occhio
annessi
E F8l Altre anomalie oculari congenite
! F82 Distacco di retina
E F83 Retinopatia
! F84 Degenerazione della macula
D F74
D F91 Errori di rifrazione
D F92 Cataratta
fl F93 Glaucoma
fl F94 Tutti i gradi / tipi di cecita
! F99 Alre malattie oculari
Neoplasie occhio /
D F85 Ulcera comeale (mcl.
erpetica)
Orecchio
fl
tr
!
H84 Presbiacusia
! K7l Febbre reumatica / cardiopatia
E
K86, Ipertensione non complicata
fJ K73 Anomalie congenite cuore / sistema circolatoúo
fl
tr
K87
K88
K89
K90
! H03 Tîntinnio / ronzio / tinnito
E }l74 Otite cronica, altre infezioni orecchio
D H75
Z
fl
Neoplasie
dell'orecchio
fJ77 Perforazione membrana del
H82 Sindrome vertiginosa
HS3 Otosclerosi
H86 frtti i gradi di sorrdita NSA
D H99 AIte malattie orecchio / mastoide
timpano
Sistema cardiocircola.toio
Z
K74 Angrna
pectoris
E K75 Infarto miocardico acuto
E
K7ó Altre cardiopatie ischemiche / croniche
K77 Insufficienza cardiaca
K78 Fibrillazione atriale / flutter
K79 Tachicardia parossistica
K80 Battiti ectopici tutti i tipi
K82 Cuore polmonare cronico
K83 Malattia valvolare cuore non reumatica NSA
E K84 Altre malattie del cuore
fl
n K9l
fl
!
fl
n
!
fl
f]
Sis t ema muscolo
!
K93
D K94
fl
K95
D K99
schebtico
Infezioni
E L7l Neoplasia
!
D K92
Ipertensione coinvolgente organi bersaglio
Ipotensione posturale
Ischemia cerebrale transitoria
Colpo / accidente cerebmvascolare
Aterosclerosi escl. cuore / cervello
Altre ostmzioni aÉeriose / mal vascolari periferiche
Embolia polmonare
Flebite / tomboflebite
Vene varicose delle gambe (escl. S97)
Altre malattie sistema circolatorio
L70
E L72 Frattura radio / ulna
n L73 Frattura tibia / fibula
! L74 Frattura ossa mano / piede
[] L75 Frattura femore
E L7ó Altra frattura
! L77 Distorsione e stiramento caviglia
E L78 Distorsione e stiramento ginocchio
I L79 Distorsione e stiramento alhe articolazioni
I L80 Lussazione
! L8l Atre lesioni traumatiche .
I L82 Anomalie congenite
I
L83 Sindromi colonna cervicale
E L84
Osteoartrosi colonna
I;85 Deformità acquisite della colonna
L8ó Lesione disc. Iombare / irradiazione
t88 Artrite reumatoide / condizioni affini
L89 Osteoartrosi dell'anca
L90 Osteoarnosi del ginocchio
[]
!
I
I
!
fl L9l Attre osteoarhosi
E L92 Sindromi
!
L95
D L97
E L98
f] L99
della spalla
Osteoporosi
Lesione intema cronica del ginocchio
Deformita acquisite degli arti
AIùe malattie sistema muscoloscheletrico
Sistema nervoso
fl Nl7 Vertigine / capogiro (escl- H82)
fl Nl9 Disturbi del linguaggio
fl N70 Poliomielite / altri enterovirus
E N7l Meningite / encefdite
fl N72 Tetano
fl N73 Altre infezioni sistema nervoso
fl N74 Neoplasie maligne
fl N75 Neoplasie benigne
! N76 Neoplasie non spec.
D N79 Commozione cerebrale
E N8l Altre tesioni traumatiche
fl
N85 Anomalie congenite
f1 N86 Sclerosi multipla
fl N87 Parkinsonismo
I N88 Epilessia tutri i tipi
I N89 Emicrania
fl N90 Cefalea a grappolo
fl N9l Paralisi facciale / paralisi di Bell
! N92 Nevralgia del trigemino
fl N93 Sindrome del tunnel carpale
Ll N94 Altra newite periferica
fl N99 Atre malattie del sistema nen'oso
71
72
3vll-zoor
- cAzzETTA UFFICIALE
DELLA REGToNE srcrLrANA
- pARTE I
n.
56
Disrurbi ntentali e psicologici
I Pl3 Encopresi
! P15 Abuso cronico di alcool
! P17 Abuso di tabacco
I
fl
D Pl8 Abuso di medicinali
E Pl9 Abuso di droghe
! P20 Disturbi di memoria / concentrazione
!
D
E
!
P74 Disturbo d'ansia / stato ansioso
fJ P75 Disturbo isterico / ipocondriaco
E
D
tl
!
!
P70 Demenza senile / Alzheimer
PZI Ntra psicosi organica
P72 Schizofrenia tuni i tipi
P73 Psicosi affettiva
E
fl
P76 Disturbo depressivo
P77 Tentativo di suicidio
P78 Neurastenia / surmenage
P79 Altro disturbo newotico
P80 Disturbo di personalità
P8S nitardo mentale
P98 altre / non spec. psicosi
P99 Altri disturbi mentali I psicologici
Sistema respiraîorio
D R70 Thbercolosi respintoria
fl
E
fl
tr
fl
(escl.
A70)
R80 Influenza (provata) senza polmonite
R81 Polmonite
R82 Tutte le pleuriti (escl. R70)
R83 Altre infezioni del sistema respiratorio
R84 Neoplasie maligne bronchi / polmone
D R85 Altre
!
!
E
E
E
neoplasie maligne
R89 Anomalie congenite sistema respiratorio
R91 Bronchite cronica / bronchiectasie
n95 Enfisema / BpCO
R96 Asma
n99 Altra malattia sistema respiratorio
Cute e annessi
I Sl4 Ustioni / scottature
n Sl8 Laceraziqng / taglio
[1 Sl9 AItre lesioni t'aumatiche pelle
E
S70 Herpes zoster
D S72 Scabbia ed altre infestazioni da acari
f] S73 Pediculosi / altr:e infestazioni pelle
E S74 Dermatofitosi
!
!
!
S75 Moniliasi / candidosi (altre)
57ó Altre malattie infettive pelle
E
SZZ Neoplasie maligne della pelle
S80 Atre / non spec. neoplasie pelle
fl S84 Impetigine
I S85 Cisti piloni.l"le / fistola
E S87 Dermatite atopica I *zema
D S88 Dermatite da contatto / altro
! S89 Esantema da pannolino
D S9l
eczema
Psoriasi
I S92 Disidrosi / mal ghiandole sudoripare
fl S94 Unghia incarnita / alre malattie unghie
Ú S97 Ulcera cronica pelle (incl. varicosa)
E s9a ortcaria
tr S99 Alh:e malattie pelle / tessuto sottocutaneo
Sistemn endacrino metabolico e nutrkione
! T06 Anoressia nervosa / bulimia
! m8 Calo di peso
E Tll Disidrataziellg
D fil Neoplasie maligne della tiroide
D Tz3 Altre / non spec. neoplasie
tr T82 Obesità (BMI >=30)
! T83 Sovrappeso (BMI <30)
D T85 lpertiroidismo / tireotossicosi
D T86 lpotiroidismo /
mixedema
I
T87 Ipoglicemia
E T90 Diabete mellito
E T91 Carenza vitaminica / altro disturùo nutrizionale
D T92 Gotta
[ T93 Disturbi del metabolismo lipidico
fl T99 Altra malattia endocrino metabolica nutrizionale
Sistema urinaào
tr
U04 fncontinenza
urinaria
D U70 Pielonefrite / pielite acuta
fl U7l Cistite / altra infezione urinaria NSA
fl
ll
U75 Neoplasie maligne del rene
U76 Neoplasie maligne della vescica
D U79 Altre neoplasie non spec. ttrtto urinario
D U85 Anomalie congenite tratto urinario
! U88 Glomerulonefrite / nefrosi
! U95 Calcolo urinario di ogni tipo (sede)
fl U99 Ana malattia sistema urinario
Sistema genitale femminile
fl X75 Neoplasie
tr X7ó Neoplasie
cervice
mammella
maligne
maligne della
maligne della
D X77 Atre neoplasie
! X8l Alre / non spec. neoplasie genitali femminile
fl
X84 Vaginite / vulvite NSA
fl
Prolasso uterovaginale
X99 AIre malattie sistema genitale femminile
fl
Y78 Altre neoplasie maligne
E X87
Sistema genitale maschile
D Y74 Orchite / epididimite
E Y77 Neoplasie maligne prostata
E Y99 Atre malattie genitali maschile incl- mamm.
Compilatore
Nome:
Firma
30-i1-2007
-
GAZZEffiA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA
-
PARTE
I
n. 56
73
Allegato 2.3
S.VA-M.A.
\,r3lufazi6ae cogrritiva e funzionale
Datadinascital
Nome:
I
o"t"l I ll I ll I I I
di valutazione:
Sede
I ll I ll I I I
I
Situe-ione cognitiva
Short pona.ble mental status quesîionnaire (barrare Ia casella in caso di erore)
Che
giomo è oggi? (mese, giorno, anno)
l
Che giorno è della settimana?
I
Come si chiama questo posto?
il suo indirizzo?
Qual è
1
Quanti anni ha?
I
Quando è nato?
t
Chi è
il
Chi era
Qual è
Presidente della Repubblica? (o
il
Presidente precedente? (o
il cognome da ragazza di
il
il
Papa?)
Papa?)
sua madre?
Sottragga da 20 tre e poi ancora fino
t
in fondo
Tbtale valutazione cogrtitiva
I
VCOG
il
tesî non sia somminisFabile per la gravità del deterioramento, assegnare punteggi VCOG = 10.
Nel caso non sia somministrabile_per altre motivazioni, indicarle di seguito, ed attribuire un punteggio esclusivamente su base clinica, eventualmente previa consulenza specialistica:
Nel caso
Nel caso i problemi prevalenti siano queìli comportamentali (ad esempio: pericolo di fuga, aggressività fisica verso gli aìtri), specificare se è necessario adottare pror'vedimenti particolari per assicurare un'assistenza adeguata:
Nel caso_si tratti
stenza adeguata:
di soggetti psicogeriatrici, specificare
se è necessario adottare prolvedimenti particolari per assicurare un'ass!
74
30-11-2007
-
GAZZETîA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA
- PARTE I
n.
56
Situazione funzionale
húice di Barthel - Attivitit di
base
Alintentaziotrc
i cibi sono pr€parati su di un vassoio o talolo raggiungibili. Se usa un ausilio dere
i cibi e, se lo desidera, usare sale e pepe, spalmare il burro, ecc.
con i cibi preparati su di un vassoio, ad eccezione di tagliare la came, aprile il contenitore
Capace di alimentarsi da solo quando
essere capace di utilizzarlo, tagliare
Indipendente nell'alimentarsi
del latte, girare il coperchio di un vasetto, ecc. Non è necessaria Ia presenza di un'altra personur
Capace di alimentarsi da solo, con supenisione. Richiede assistenza nelle attività associate cone versÍu€ latte, zucchero o
altro nella lazza, usare sale e pepe, spalmare il burro, girare un piano di portata o altro
Capace di utilizzare una posata, in genere un cucchiaio, ma qualcuno deve assistere attivamente durante il pasto
Dipendente per tutti gli aspetti. Deve essere alimentato (imboccato, SNG, PEG, ecc.)
Bagno/do c ci a (lav ars i )
di fare il bagrro in vasca, la doccia, o una spugnatura completa. Autonomo in tutte le operazioni, senza la presenza
di un'altra persona, quale che sia il metodo usato
Capace
Necessita
Necessita
di superrisione per sicurezza (trasferimenti, temperatura dell'acqua, ecc.)
di aiuto per il trasferimento nella doccia/bagno oppure nel lavarsi o asciugarsi
di aiuto per tutte le operazioni
Necessita
Totale dipendenza nel lavarsi
Igíene personale
di lavarsi mani e faccia, pettinarsi, Iavarsi i denti e radersi. Un uomo deve essere capace di usare, senza aiuto, qualsiasi tipo di rasoio, comprese le manipolazioni necessarie. Una donna deve essere in grado di truccarsi, se abituata a farlo
ma non è necessario che sia in grado di acconciarsi i capelli
In grado di attendere all'igiene personale, ma necessita di aiuto minlmo prima e/o dopo Ie operazioni
Necessita di aiuto per una o più operazioni delligiene personale
Necessita di aiuto per tutte le operazioni
Incapace di attendere all'igiene personale, dipendente sotto tutti gli aspetti
Capace
Abbíglianrcnto
di indossare, togliere e chiudere correttamente gii indumenti, allacciarsi le scarpe e toglierle, applicare oppure togliere un corsetto od una protesi
Necessita solo di un minimo aiuto per alcuni aspetti, come bottoni, cerniere, reggiseno, Iacci di scarpe
Necessita di aiuto per mettere o toglierc qualsiasi indumento
Capace di collaborare in qualche modo, ma dipendente sotto tutti gli aspetti
Dipendente sotto tutti gli aspetti e non collabora
Capace
Co nt
ínenza
ín I es ti n ale
Controllo intestinale completo e nessuna perdita, capace di mettersi supposte o praticarsi un enteroclisma se necessario
Può necessitare di zupenisione per l'uso di supposte o enterosclisma; occasionali perdite
Capace di assumere una posizione appropriata, ma non di eseguire manowe facilitatorie o pulirsi da solo senza assistenza,
é ha perdite frequenti. Necessita di aiuto nell'uso di dispositivi come pannoloni, ecc.
Necessita di aiuto nell'assumere una posizione appropriata e necessita di manor.re facilitatorie
Incontinente
Confinenza uirzaria
Controllo completo durante
il giorno e la notte ey'o indipendente con i dispositivi esterni o interni
il giorno e la notte, ha occasionalmente qualche perdita o necessita di minimo aiuto per
Ceneralmente asciutto durante
uso dei dispositivi estemi o interni
il giorno ma non di notte, necessario aiuto parziale nell'uso dei dispositivi
grado
di
cooperare all'applicazione di un dispositil'o esterno o interno
Incontinente rna in
Incontinente o catetere a dimora (sottotineare Ia l'oce che interessa). Dipendente per I applicazione di dispositivi interni o
I
In genere asciutto durante
esterni
Ilso del gabineîto
Capace di trzsferirsi sul e dal gabinetto, gestire i--r'estiti sgnza sporcarsi, usare-la carta igienica senza aiuto. Se necessario,
può usare la comoda o la padella o il pappagallo, ma deve essere in grado di srruotarli e pulirli
Necessita di superwisione per sicurezza con l'uso del normale gabinetto. Usa Ia comoda indipendentemente tranne che per
srr:otarla e pulirìa
Necessita di aiuto per svestirsi/r'estirsi, per i trasferimenti e per lar'are Ie mani
Necessita di aiuto per tutti gli aspetti
Completamente dipendente
Totale ralutazione
funionale (attitità di
base)
30-11-2007
-
GAzzETtA UFEICIALE DELLA REGTONE SICILTANA
-
PARTE
r n_ 5ó
75
Tiaf'eintento leno - sedia o canozzina (compilare anche in caso di paziente totalmente allettato)
E' indipendente durante tutte le fasi. Capace di avricinarsi al letto in carrozzina con sicurezza, bloccare i freni, sollelare le
pldanp, trasferirsi con sicurezza sul letto, sdraiarsi, rimettersi seduto sul bolrdo, cambiare la posizione della'carrozzina e
ritrasferirsi con sicurezza
Necessaria la presenza
di una
persona per maggior fiducia o per supewisione a scopo
Necessario minimo aiuto da parte
di
sicurezza
di una persona per uno o più aspetti del trasferimento
Collabora, ma richiede massimo aiuto da pafe di una persona durante tutti
i movimenti del trasferimento
Non collabora al trasferimento. Necessarie due persone per trasferire l'anziano con o senza un sollevatore meccanico
Uso della carrozzina
(utiliz'are questa scala solo se il paziente ha punteggio di
15
nella scala "deambulazione) ed è stato addestrato all uso della
canozzina)
In grado di usare stampelle, bastoni, rvalker e deambulare
per 50 m. senza aiuto o supervisione. Capace di portare
una protesi se necessario, bloccarla, sbloccarla, assumere
la stazione eretta, sedersi epiazzare gli ausili a portata di
mano
Indipendente nella deambulazione, ma con autonomia < 50
m,
Necessita
di supervisione per maggior fiducia o sicurezza in
situazioni pericolose
Necessita di assistenza di una.persona per raggiungere gli
ausiìi e/o pel la loro manipolazione
di compie_re autonomamente tutti gli spostamenti (giattorno agli angoli, rigirarsi, awicinarsi al tavolo, letlo,
wc, ecc.). Lautonomia deve essere > 50 m.
Capace
rar:e
dì spostarsi autonomamente, per periodi ragionevotmente lunghi, su terreni e superfici iegolari. Può essere necessaria assistenza per fare curr€ strette
Capace
Necessita della presenza costante
rante la deambulazione
di uno o più assistenti du-
Necessaria Ia presenza e l'assistenza costante
di una persona
per awicinare la carrozzina al tavolo, al letto, ecc.
di spostarsi per brevi tratti su superfici piane, ma è
necessaria assistenza per tutte le altre manovre
Capace
Non in grado di deambulare autonomamente
Dipendente negli spostamenti con
la
carrozzirra
Scale
In.grado di salire e_-scendere una-ramlra di scale con sicurezza, senza aiuto o supendsione. In grado di usare conimano,
bastone o stampelle se necessario, ed è in grado di portarli con sè durante Ia sàlita o discesa "
In
gener-e non richiede assistenza. Occasionalmente necessita di supewisione, per sicurezza (es. a causa di rigidità mattutina, dispnea, ecc.)
Capace
di
salirey'scendere
le scale, ma non in grado di gestire gli ausili e necessita di supewisione ed assistenza
Necessita
di aiuto per salire e scendere le scale (compreso
Incapace
di salire e scendere le scale
Tbîale vahft a=ione ntobilîtà
eventuale uso di ausili)
76
3O-IL-2AO7
-
GAZZF;TTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILTANA
-
PARTE
I
N. 56
Prevenzione - Trattamento decubiti
o
Rischio non eÌegato di lesioni da decubito
t0
Rischio elevato (*Exton Smith -10) o anússamento o abrasione superficiale (gì?di I-X)
"Indice di Exton Smith per Ia ralutazione del rischio di decubiti
Condizíoni generali:
Discrete (3)
Buone (4)
Scadenti (2)
Pessime
SÍato mentale:
Lucido (4)
Apatico (2)
Shrporoso
(3)
Costretto in sedia
Contuso (3)
Aîtivítà:
Normale
(4)
Cammina con aiuto
Mobilità:
Norrnale
(4)
Leggermente limitata
fncontinenza:
NO (4)
Occasionale
(3)
(3)
Molto limitata
Urinaria abituale (2)
Totalz (il rischio è elertato se I'indice è
<
(l)
(l)
(2)
(2)
Costretto a letto
Immobile
Incontinenza doppia
(l)
(l)
10):
l5
piaga (con interessamento del tessuto sottocutaneo - gradi m-ru)
Presenza
di I
Presenza
di 2 o più piaghe (almeno 2 con interessamento del sottocutaneo - gradi I[-IV)
Note:
Compilatore
Nome:
(l)
Firma:
25
30-lI-2A07
-
GAZZETIA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA
-
PARTE
I
n. 5ó
77
Allegato 2.4
S.VA.M.A.
Valutazione sociale
Nome:
Datadinascital
I ll I ll I I I
oaul
I ll I ll I I I
Sede di l'alutazione:
Tesserasanitarial
I I I I I I I I lEs.ricketl I I I I I I I
lCodicefiscalel
I I I I I I I I I I I I I I I
Residenza: l'ia
Statocivile: I Iconiugato
Sesso:lDM 2nF
2!separato/divorziato 3 ! vedovo 4!
celibe/nubile
Istruzione:
titolo
2 D licenza elementare 3 ! scuole medie inf./awiamento
4 D scuolaprofessionale 5 ! mediesuperiori óD laurea
1
!
nessun
Pensione:
I ! nessuna
2! minima/sociale
3!
aìrapensione
Ultima professione:
Invaliditàcivile I
Domanda
di
fl si
2! no
intenento:
Motivo della domanda (una sola risposta)
0l E perdita dell'autonomia
02 D famiglia non in grado di prowedere
03 E solitudine
04 n alloggio non idoneo
05 D altro
Iniziativa della domanda (una sola risposta)
0l D propria
02Efamiliareoaffine
!
fì
E
!
07 [
03
04
05
0ó
soggetto civilmente obbligato
assistente sociale pertinente
medico
tutore
I
|
I
I n si
2[ no
di iferimanto
tr si
02 D no
Tipologia della domanda (una sola risposta)
D generica
E assistenza domiciliare
03 ! centro diurno
04 E ospitalità temporanea riabilitativa
05 [ altra ospitalità temporanea
0ó fl accoglimento in residenza
01
O2
Tel.
contat tabile:
3!inattesa
La persona è informata della domanda?
Ot
altro soggetto
Medico curante:
Persona
Indennitàaccompagnamento
I
I
I
78
3o-I|-2ao7
.
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA
- PARTE I
n. 56
Situazione abitativa
Títolo di godintenî.o (una sola risposta)
In affirto da:
5 a fl privato
I ! propria
2 f] usufrutto
3 D titolo gratuito
4 E non proprio, non in affitto
5b E pubblico
E in atto Io sfratto esecutivo? si I
l^--cc^
no E
ì
Dislocazione nel territorio (una sola risposta)
(rispetto ai sewizi pubblici (es.: negozi di alinuntaù fannacía" trasporti)
II
fl
E
2
3
servita
poco sewita
isolata
Barriere architeîtoniche (una sola risposta)
I ! assenti
2 n solo esterne
3
E
piano U
ascensore si E
no
I
interne
Giudizio sintetico
I E abitazione idonea (aloeeio privo di barriere architettoniche interney'esterne e adeguato al n. di persone, ben servito)
2 D abitazione parzialmente idonea (alloggio in normali condizioni di abitabilita ma con barriere interne e/o esterne che limitano
I'anziano nel corretto utilizza delle sue risorse residue o dei servizi)
3 [ abitazione non idonea (alloggio pericoloso, fatiscente ed antigienico ey'o abitazione gravemente insufficiente per il numero di
persone che vi alloggiano, ey'o sfratti esecutiv!, e/o isolato)
Note:
Situazione economica: reddito mensile
Reddito totale dellànziano:
(inclusa I'indennità di accompagrramento se percepita o anche solo
riconosciuta)
L.
Risparmi dell'anziano:
! fino o inferiori a 5 milioni
E fino a L. 10 milioni
fl fino a L. 20 milioni
[ fino a L. 100 milioni
fl olre a L. 100 milioni
D
Spesa fissa
per affitto o mutuo:
Ulteriore disponibilità economica mensile dichiarata dai familiari
per I'assistenza:
Integrazione economica del comune per I'assistenza
Note:
non noti
L-
fl nessuna
! fino a L. I milione
[ fino a L. 2 milione
D fino a L. 3 milione
D
E
oltre
copertura completa delle spese
I
I
possibile
E
certamente no
certamente si
30-11-2007
.
GAZZETTA UFFICIATE DELLA REGIONE SiCILIANA
PARTE
I
n.
79
5ó
PareuIi'retttt!iaglíaIimenti(nelìeultimerigheindicarecumulativamenteiparentiesistentimanon.m
stenziale)
(Art. '133 C.C-: coniuge,
figli
e discendenti prossimi, genitori e ascendenti prossimi, generi e nuore, suoceri, fratelli e sorelle)
<t
U
Cognome e nome
S3
I.rore;sIone
lndirizzo
e telefono
p"
àî9
c
F:
O^
dÉo
F'S o
6 !r'.J
6q
si occupa di (4)
ADL
ADL
Supervísione
On
4Ct
'i.P-e
si occuperà di (4)
:ó3
É.ì-'G
ADL
ADL
!uper-
vrsrone
I
)
3
I
5
6
7
Altrc persone drlive (compreso personale privato)
2
I
Assístenza
lnbblica attíva (segnare i servizi attiri)
Sen'izio residenziale (quale?)
2
Serv'izio senriresidenziale (quale?)
h/sett. Inten'./sert
3
Pasti a domicilio
6
Vìgilanza - accompagriamento
4
Telesoccorso
7
Igiene della casa
5
Tiasporto/accompagnamento
8
Assistenza alla persona
(l)C=coniuee.FI=figlic/a,FR=frateìlo/sorella,G=genifore,NO=nonno/a,ND=nipotediretto,NI=nipoteindiretto,NU=genero/nuom,
AL = altro fanriliare-, VI = amicif icini.
(?)9:convivente,V:,immediatevicinanze, l5-:entn:. 15minuti,30=enrro3Ominuti,ó0=entrolora,O=oltrelom.
(3) Indicare il numero
settimana (da o a ?) in cui la p.og* É pr9.se1te nqli'apiste-nza (ó f,oE rtua nn"É1.'-'
9j-e\q.îiille
(4) Crocettare se si occupfdi
ADL (bagno, igiene, r'estirsí, ma"giarà,'ttasfiii;óit;taDl i;;t#ì;,;ilùti,
preparazione pasti, lavanderia), super(diurna
visione
e/o nottuma).
(5) Indicare il numero di giorni alla settimana (da o a 7) in cui si prevede che la pesona
lrcssa essere presente nell'assistenza per il futuro.
Vaìutazione finale dell'assistente sociale
Assistente sociale
Data:
Nome:
Firma:
BO
30-11-20A7
.
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA
-
PARTE
I
N. 56
Allegato 2.5
ALBERO DECISIONALE PER TI,'\DIVIDUAZIONE DEL PROFILO DI AUTONOMIA
Confuso, dèambulante, autonomo
2 intermedia necessità
6
Confuso, deambulante, autonomo
3 elelata necessità
6
Confuso, deambulani.e, autonomo
2 dipendente
I
7
Confuso, deambulante
2 dipendente
7
Confusq deambulante
2 dipendente
3 elevata necessità
3 totalmente dipendente
I
da solo
3 totalmente dípendente
da solo
autonomo o quasi
I
autonomo o quasi
autonomo o quasi
autonomo o quasi
I
I
autonomo o quasi
I
autonomo o quasi
3 molto conhrso
3 molto confuso
I
3 molto confrlso
3 molto confitso
I sposta
I sposta
3 molto confuso
2 assisúto
3 molto confuso
2 assistito
3 molto confuso
2 assistito
I
I
I
3 molto confirso
2 assistito
3 molto confuso
3 molto confrro
3 molto confr$o
3 molto confrrso
3 molto confi:so
Definizione profilo
N.
6
I
I sposta da solo
I sposta da solo
I sposta da solo
I sposta da solo
I sposta da solo
I sposia da solo
3 molto confi.rso
Bisogno di orre sanitatie
ADL
Mobilità
Funzioni cognitive
sposta da solo
bassa necessità
bassa necessità
bassa necessità
l3
Dearnbulante con elerata necessità
sanitarie
7
7
t3
di cure
Deambulante con elevata necessità di cure
sanitarie
6
Confu so, deambulante, autonomo
6
3 elerata necessità
ó
Confi:so, deambulante, autonomo
2 dipendente
I
8
Confuso, deambula assistito
2 assistito
2 dipendente
8
Confirso, deambula assistito
3 molto confuso
2 assistito
2 dipendente
3 molto confuso
2 assisrito
I
3 molto confirso
2 assistito
3 molto confuso
2 assistito
t5
Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessità di cure sanitarie
3 molto confuso
3 non si sposta
o quasi
I
10
Combinazione puramente teorica
3 molto confirso
3 non si sposta
o quasi
t0
3 molto confuso
3 non si sposta
I autonomo
I autonomo
I autonomo
o quasi
l0
3 molto confuso
3 non si sposta
2 dipendente
I
3 molto confuso
3 non si sposta
2 dipendente
3 molto confuso
3 non si sposta
2 dipendente
3 molto confirso
3 non si sposia
I
3 molto confiuo
3 non si sposta
3 totahnente dipendente
3 molto confrxo
3 non si sposia
4 probl. compoúam.
I
4 probl. comporlzm.
I
4 probl. comportam.
I si sposta
4 probl. comportam'
I
si sposta da solo
2 dipendente
I
4 probl. compodam.
I
si sposta da solo
2 dipendente
4 probl. comportam.
I
si sposta da solo
2 dipendente
3 elelzùa necessità
ló
-t probl. comportam.
si sposta da solo
3 totaìmente diPendente
I
l7
Problemi comportanreniali dipendente
-l probl. comportam.
I
I
si sposta da solo
l7
Problemi comportameniali dipendente
4 probl, comportam.
I
si sposta da solo
l7
h'oblemi comportamentali dipendente
bassa necessità
bassa necessità
bassa necessità
bassa necessità
bassa necessità
t5
I
I
9
Confirso allettato
9
Confi:so allettato
t5
Confi:so
o stuporoso, dipendente, con
di cure sanitade
ele-
r,ata necessità
Confuso o stuporoso, totaìmente dipendente
2 interrnedia necessità
il
ll
l5
Con-ftrso o stuporoso, dipendente, con elevata necessità di cure sanitarie
si sposta da solo
I
autonomo o quasi
I
ló
Problemi comportamentali prevalenti, di-
si sposta da solo
I
autonomo o quasi
I
autonomo o quasi
da solo
bassa necessità
bassa necessità
Confrrso o stuporoso, totalmente dipendente
screta autonomia
16
Problemi comportamentali prevalenti' discreta autonomia
16
Problemi comportamentali pret-alenti, discreta autonomia
bassa necessità
ló
Problemi comportamentali prevalenti, discreia aulonomia
l6
Problemi compoftamentali preralenti, discreta autonomia
bassa necessità
Problemi comportaÌnentali prevalenti, discreta autonomia
30-11-2007
Funzioni cognitive
- GAZZETTA
UFFICIALE DELLA REGIONE SICILIANA
Mobilità
ADL
Bisogno
di cure sanitarie
- PARIE I
n.
56
81
N.
Definizione prnfilo
ló
Problemi comportamentali preralenti, di-
4 probl. comportam.
2 assistito
I
autonomo o quasi
I
4 probl. comportam.
2 assistito
I
autonomo o quasi
1ó
Problemi comportamentali prer.alenti, di-
4 probl. comportam.
2 assistito
I
autonomo o quasi
t6
4 probì- comportam.
2 assistito
2 dipendente
I
t6
Problemi comportamenr2li prevalenti, di-
4 probl. componam-
2 assistito
2 dipendente
16
Problemi comportamentali preralenti, di-
4 probl. comportam.
2 assistito
2 dipendente
16
4 probl. comporîam.
2 assistito
I
17
Problemi comportamentali, dipendente
4 probl. comportam.
2 assisùto
t7
Problemi comportamenlali, dipendente
4 probl. compoúam.
2 assistito
l7
t7
hoblemi comporîamentali, dipendente
o quasi
t7
Problemi comportamentali. dipendente
o quasi
17
Probìemi comportamentali, dipendente
I
17
bassa necessità
screta autonomia
scr-eta autonomia
screta autonomia
bassa necessità
screta autonomia
screta autonomia
screta autonomia
4 probl. componan.
3 non si sposta
4 probl. comportam.
3 non si sposta
4 probl. comportam.
3 non si sposta
I
I autonomo
I autonomo
4 probl. comportam.
3 non si sposta
2
I
autonomo o quasi
dipendente
bassa necessità
bassa necessità
bassa necessità
4 probl. comportam-
3 non si sposta
2 dipendente
2 intermedia necessítà
l7
Problemi comportamenlali, dipendente
4 probl. comportam.
3 non si sposta
2 dipendente
l7
4 probl. comportam.
3 non si sposta
I
T7
4 probl. comportam.
3 non si sposta
17
4 probl. comportam.
3 non si sposta
3 elevata necessítà
l7
Problemi comportamentali, dipenden te
bassa necessità
Supporto della rete sociale
I lucido
I lucido
I lucido
I lucido
I si sposta da solo
I autonomo
I autonomo
I autonomo
I si sposta da solo
2 dipendente
I
si sposta da solo
I si sposta da solo
I
o quasi
I
Ben assistito
2
Parzialmente assistif o
3
Non sufficientemente assistito
I
Lucido, autonomo
bassa necessità
o quasi
I
Lucido, autonomo
o quasi
I
Lucido, autonomo
2
Lucido, in parte dipendente
2
Lucido,
bassa necessità
I
ìucido
si sposta da solo
2 dipendente
I
lucido
si sposta da solo
2 dipeodente
I
I
I
lucido
I si sposta da solo
I
lucido
I si sposta da solo
lucido
I si sposta da solo
3 îotalmente dipendente
I
lucido
2 assistito
o quasi
I
I lucido
I lucido
2 assistito
o quasi
2 assistito
I autonomo
I autonomo
I autonomo
o quasi
I lucido
I lucido
I lucido
2
assisrito
2 dipendente
I
2
assisiito
2 dipendente
2 assistito
2 dipendente
bassa necessità
bassa necessità
l3
in parte dipendente
Deambulante con elevata necessità
sanitarie
2
2
l3
3
3
l2
di
cure
Deambulante con elelata necessità dí cure
sanitarie
Lucido, deambula assistito
Lucido, con elevata necessità di cure sanitarie
I lucido
I lucido
I lucido
bassa necessità
assisrito
I
2 assistito
2 intermedia necessi!à
2 assistito
3 toialmente dipendente
2
bassa necessità
3
3
Lucido, deambula assisrito
l2
Lucido, con elerata necessità di cure sanitarie
5
Lucido, gravemente dípendente
5
Lucido, gravemente dipendente
t2
Lucidq con elelata necessità di cure sanitarie
82
30-11-2007
Funzioni cognitile
-
GAZZETTA UFFICIALE DELLA REGToNE SIcILIANA
Mobilirà
I
lucido
3 non si sposta
I
lucido
3 non si sposta
I
lucido
Bisogno di cure sanitarie
ADL
3 non si sposta
I autonomo o quasi
I autonomo o quasi
I autonomo o quasi
I
I
-
pARTE
I
Lucido, non deambulante ma autonomo
4
llcido, non deanrbulante
l4
n. 56
Definizione profilo
N.
bassa necessità
I
ma autonomo
Lucido, allettato, con elerala necessità di
cure sanitarie
1
lucido
3 non si sposta
2 dipendente
I
lucido
3 non si sposta
2 dipendente
2 intemedia necessità
I
lucido
3 non si sposta
2 dipendente
3 eler,ata necessità
5
5
Lucido, gavemente dipendente
bassa necessità
l4
Lucido, allettato, con elev'ata necessiù di
cur-e sanitarie
I
lucido
3 non si spostaa
.l bassa necessità
I lucido
3 non si sposta
I
3 non si sposta
lucido
J
5
l4
Lucido, allettato, con elevata necessità di
cure sanitarie
I
I si sposta da soìo
I autonomo o quasi
I autonomo o quasi
I autonomo o quasi
6
I z ,onf,r.o
1 si sposta da solo
2 dipendente
I
7
Con[uso, deambulante
I2
I si sposta da solo
I si sposta da solo
2 dipendente
7
Confuso, deambuìante
2 dipendente
I si sposta da solo
I si sposta da solo
I si sposta da solo
3 totahnenle dipendente
I
I 2 confuso
I2
I2
I
..rfrt.,
I
1 si sposta da solo
".,r,f,,.o
".rfi,.o
z .o'f,r*o
L.o,'t.o
z .or,fir.o
l,
"o.n*o
si sposta da solo
I
ó
6
Conluso, deambulanie, autonomo
bassa necessità
bassa necessità
l3
bassa necessità
7
Deambulante con elerata necessità
sanitarie
6
Confrrso, deambulante, autonomo
6
Confirso, deambuìante, autonomo
3 eleriata necessità
6
8
8
I
2 confuso
2 assistito
2 confuso
2 assistito
2 confuso
2 assistito
I autonomo o quasi
I autonomo o quasi
I autonomo o quasi
2 confuso
2 assistito
2 dipendente
1 bassa necessità
7
l3
bassa necessità
di cure
Deambulante con elevata necessità
sani lalic
di cure
2 confuso
2 assistito
2 dipeldente
2 confi.rso
2 assistito
2 dipendente
2 conftrso
2 assistito
I
2 confuso
2 assistito
2 confuso
2 assistito
3 eler,ata necessità
l5
2 confuso
3 non si sposta
autonomo o quasi
I
10
2 confuso
3 non si sposta
autonomo o quasi
t0
Cornbinazione puramente teorica
2 conftrso
3 non si sposta
autonomo o quasi
3
elerata necessità
l0
Combinazione puramente teoúca
2 confuso
3 non si sposta
dipendente
I
bassa necessità
2 contuso
3 non si sposta
dipendente
2 confuso
3 non si sposta
dipendente
t5
Confuso o stuporoso, dipendente, con elevata necessità di cure sanilarie
2 confrrso
3 non si sposta
totalmente dipendente
I
1l
Confuso o shrporoso, totalmente dipendente
2 confuso
3 non sì sposla
toblmente dipendente
2 intermedia necessil,à
l1
Confuso o stùporoso, totalmente dipendente
2 confuso
3
non si sposta
totalmenle dipendente
3 elevala necessità
l5
Confuso o stuporoso, dipendenle, con elevata necessità di cure sanitarie
Supporto della rete sociale
Q0A7.46.3363)tO2
bassa necessità
bassa necessità
bassa necessità
l5
I
I
Confrrso o stuporoso, dipendente, con elevata necessità di curc sanitarie
Confuso, deambuìa assistito
9
Confrrso allettato
9
Confuso allettato
I
Ben assistito
2
Parzialmente assistiio
3
Non sufficieniemente assisiito
,21..'Î'\
r'.+.':ì
l.ì :IÌ3:*: :Ìr
I'y"ts,:' * I
REGIOì\ESICILTA
ffi&,
. IISHsgai*tRt
lEMJr$.Sl
HltEfro:L{AtÍ58-
. Alleeato 3.
INf,'O.
RMAZIOM UTILI PERIL PAZIENTE
AZIENDA SAT{ITARIA PBOVINCIAI.E
DTHESSTNA (A_S.P.)
Distretto Sanitario Messina Sud
U.O.S. ADI-MaIati ternirali -IIVD
Tel/f1I090-36s?014
_
Hrm{co DocrIlvffi\TI;ER nISERnm.ITO
TUTII FOTOCOPIATI:
. e CARAD,IDENTITA,DELPL
'CODICE
a
FISCALE
O TESSERE
mI RSA
SANITARIA DFILPZI
e IJBRETTO SAIITTARIO DFLPZ;
CERTIFICATO DIRESIDENZA DF]J-PZ;
" INVAIIDITA'
o
CfVILE DWPZ;
e REDDITO CUD O ISEE DEL PZ;
O
.
DOCTIIVÍENTO D'IDENTTTA'+ CODICE FISCAIE DELI-A. PERSONA CIIE FIRMA
L'IMPEGNO DI SPESAq
EIIRO 53.10 4L GIORNO DAL 61" GIORNO ED ENTRO U-
12" MESE;
-ry
e
RSA-VILIA.AIIGEIA-
TEL.O90t88l756;
:
"
o
RSA-DON oRIoNE-
TTL.090n982235;
RSA- OPUS-
TEL-O90{377M41;
(wA)o(rvMAccro)
RSA-GIARDINO SIILI\GHI-
TEL-090R974066;
(GANZRRD
'
. RSA-
S. PIERO
PATTI -
(
cALArr)
(PROVTNCTALE)
( s. PrERO PATTI)

Lf - AOU G. Martino

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