OGGETTO: Iscrizione Servizio mensa

Città di Recco
Assessorato alla Pubblica Istruzione
Medaglia d’oro al Merito Civile
OGGETTO: Iscrizione Servizio mensa - Scuolabus – Pre scuola – Pedibus – Gioco sport
anno scolastico 2015 - 2016
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Art 46 DPR 445/2000)
(COMPILARE IN STAMPATELLO)
Il/la sottoscritt...
..........................................................................................................................................................................................................
CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ’ PENALE CUI PUÒ’ ANDARE INCONTRO IN CASO DI DICHIARAZIONE FALSA O COMUNQUE NON
CORRISPONDENTE AL VERO (L’ UFFICIO SI RISERVA DI EFFETTUARE LE OPPORTUNE VERIFICHE E DI ADOTTARE I CONSEGUENTI PROVVEDIMENTI) )
DICHIARA:
di essere nat.... a .......................................................................................................prov. .....................il ...........................................................
di essere residente nel Comune di ......................................................................................
in
via
piazza
..............................................
...........................................................................................................................
nella sua qualità di (indicare il rapporto di parentela )
e - mail
tel. ...........................……………………cell.……..……...
..........................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………..
- 1° figlio che utilizza un servizio -
dell’alunno/a
in Via
data di nascita ......................................
.......................................................................................
residente a .....................
..............................................................
iscritto/a per l’anno scolastico 2015/2016 alla scuola:
Materna
........................................................
Primaria
classe .....................................
Media
classe ....................................
sez. ........................
con la presente chiede di utilizzare il servizio di:
sez. ........................
MENSA
nuovo utente
TRASPORTO SCOLASTICO
nuovo utente
andata
si
no
al compimento del terzo anno di età
no
si
ritorno
se si chiede il servizio trasporto in un altro indirizzo diverso dalla residenza indicarlo presso :
……………………………………………………………………………………………………….
PRE SCUOLA
solo per la scuola primaria (dalle ore 7,45)
per lavoro genitori
nuovo utente si
no
per utilizzo scuolabus
PROGETTO MERENDA (Primaria e Medie)
si
no
PROGETTO PEDIBUS - solo per la scuola Primaria (seguiranno dettagliate indicazioni in base alle adesioni
pervenute)
si
no
barrare la casella interessata:
DISPONIBILITA’ IN QUALITA’ DI ACCOMPAGNATORE
si
no
PROGETTO GIOCO SPORT – solo per la scuola Primaria (seguiranno dettagliate indicazioni in base alle
adesioni pervenute)
barrare la casella interessata:
giorni: lunedì'
si
no
martedì
mercoledi'
giovedì'
venerdì'
- 2° figlio che utilizza un servizio dell’alunno/a
data di nascita .................................residente a ........................................
............................................................................
in Via ............................................................................................
iscritto/a per l’anno scolastico 2015/2016 alla scuola:
Materna
........................................................
Primaria
classe .....................................
sez. ........................
Media
classe ....................................
sez. ........................
(segue) ./.
1
con la presente chiede di utilizzare il servizio di:
MENSA
nuovo utente
si
no
TRASPORTO SCOLASTICO
nuovo utente
si
no
Andata
al compimento del terzo anno di età
Ritorno
se si chiede il servizio trasporto in un altro indirizzo diverso dalla residenza indicarlo presso :
………………………………….………………………………………………………………
PRE SCUOLA solo per la scuola Primaria (dalle ore 7,45 )
nuovo utente
per lavoro genitori
si
no
per utilizzo scuolabus
PROGETTO MERENDA (Primaria e Medie)
si
no
PROGETTO PEDIBUS - solo per la scuola Primaria (seguiranno dettagliate indicazioni in base alle adesioni
pervenute)
si
no
barrare la casella interessata:
DISPONIBILITA’ IN QUALITA’ DI ACCOMPAGNATORE
no
si
PROGETTO GIOCO SPORT – solo per la scuola Primaria (seguiranno dettagliate indicazioni in base alle
adesioni pervenute)
barrare la casella interessata:
giorni: lunedì'
martedì
si
no
mercoledi'
giovedì'
venerdì'
Si allega :
n. 1
fotografia formato tessera del bambino/a (solo per chi utilizzerà il servizio scuolabus, anche se se si
riconferma il servizio)
n. 1
modulo di accettazione condizioni servizio scuolabus debitamente compilato e firmato dal genitore
(solo per chi utilizzerà il servizio scuolabus, anche se si riconferma il servizio)
n. 1
dichiarazione del datore di lavoro o dichiarazione sostitutiva ( solo per chi utilizza servizio pre scuola
per esigenze lavorative dei genitori)
Per gli utenti che utilizzeranno il servizio mensa che necessitano di diete speciali per intolleranze ed allergie
alimentari o patologie (comprovate da certificato medico da allegare) o per motivi etico – religiosi dovrà essere
compilato apposito modulo di richiesta. Il modulo non è necessario se restano invariate le condizioni presenti al
momento della presentazione del certificato e/o dichiarazione
Recco, lì ....................................................................
IL RICHIEDENTE (Firma del genitore)
.................................................................................................
Firma per esteso e leggibile non soggetta ad autenticazione
Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ente può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione esclusivamente
nell’ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione DLgs 30/06/2003 n. 196.
Il Richiedente
.............................................................
Il presente modulo, debitamente compilato, dovrà essere consegnato all’Ufficio Pubblica Istruzione anche a mezzo
posta, fax (0185 7291 269) o posta elettronica all’indirizzo [email protected] entro il 31/03/2015
Ufficio Pubblica Istruzione 2° piano Palazzo Comunale P.za Nicoloso 14 Tel 0185 7291 234
Orario di ricevimento Lunedì ore 9-12
Martedì ore 15 –17
Venerdì ore 8 -12
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