Certificazioni sanitarie

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DICHIARAZIONE di CONCLUSIONE della FASE RIABILITATIVA
per PAZIENTE in STATO VEGETATIVO
(ai sensi della DGR 4222/2012 e precedenti)
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Residenza (indirizzo)
Domicilio (se diverso da residenza)
Codice Fiscale
Legale Rappresentante/AdS
(nominativo e recapiti)
DIAGNOSI di STATO VEGETATIVO: _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Si dichiara che il paziente ha concluso la fase riabilitativa del percorso di cura.
Riabilitazione effettuata
dal _______________ al _______________ presso____________________________
dal _______________ al _______________ presso____________________________
Si dichiara che la condizione di SV del paziente non rappresenta una fase avanzata
o terminale di una malattia degenerativa ed evolutiva.
Si propone pertanto l’ammissione alla fase degli esiti realizzata presso le Unità di
offerta sociosanitarie residenziali (RSA) ai sensi della DGR 4222/12.
Si dichiara che la struttura riabilitativa ha acquisito agli atti il consenso al trattamento dei dati
personali.
Il Medico Responsabile della U.O.
______________________________________
(Timbro e Firma)
Luogo e data ___________________________
Recapiti della Struttura: telefono _______________________ fax ____________________________________
mail ___________________________________________________________________________________________
indirizzo ________________________________________________________________________________________
NOTA
* Criteri indispensabili per l’ammissibilità alla fase degli esiti presso RSA (ai sensi della DGR 4222/2012):
1. avvio delle procedure amministrative di tutela giuridica della persona e di riconoscimento
dei diritti e presidi necessari (in caso di inserimento in RSA, priva di nucleo dedicato per SV,
devono essere completate tutte le procedure sopracitate);
2. prescrizione di protesi e ausili personalizzati, programmi di nutrizione, ventilo terapia.
** Modalità di dimissione dalla Struttura di Riabilitazione (ai sensi della DGR 4222/2012):
la data e le modalità di dimissione sono concordate tra la famiglia, lo Specialista dimettente e il
Medico della RSA che accoglierà la persona.
All. 03 rev.01/ PSp SV - Certificazioni sanitarie
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CERTIFICAZIONE di STATO VEGETATIVO
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Residenza (indirizzo)
1. Il paziente presenta diagnosi di Stato Vegetativo ai sensi della D.G.R. n.
6220/2007 e della D.G.R. n. 2124/2011, quale diretta ed univoca
conseguenza di una Grave Cerebrolesione acquisita (GCA)
2. Vi è aderenza ai criteri previsti dalla normativa regionale vigente
(Delibere Regionali n. 6220/2007, n. 2124/2011, n. 4222/2012)
 SI
 NO
 SI
 NO
SCHEDA di VALUTAZIONE Stato Vegetativo
EVENTO INDICE: ________________________________________________________________________________
(tipologia e data)
_________________________________________________________________________________________

ACUTO
 SI
 NO

CHIARAMENTE IDENTIFICABILE
 SI
 NO

HA DETERMINATO ATTIVAZIONE DEI
SERVIZI DI EMERGENZA/URGENZA
 SI
 NO

HA DETERMINATO UN'ALTERAZIONE IMMEDIATA
DELLO STATO DI COSCIENZA (COMA)
 SI
 NO

È STATO SEGUITO DA UN RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA
 SI
 NO

IL RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA È STATO SEGUITO
DA UNA SUCCESSIVA FASE DI STABILIZZAZIONE CLINICA
IN AMBITO OSPEDALIERO
 SI
 NO
È STATO ESEGUITO PERCORSO RIABILITATIVO
 SI
 NO (*)
IN STRUTTURA DI RIABILITAZIONE
(*) In caso di risposta negativa specificare e motivare
________________________________________________________________________________________________

Si propone l’ammissione del paziente alla fase degli esiti realizzata presso le Unità di
offerta sociosanitarie residenziali (RSA).
All. 03 rev.01/ PSp SV - Certificazioni sanitarie
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SCHEDA DIAGNOSI PERSONA IN STATO VEGETATIVO
L’obiettivo è quello di pervenire ad una corretta diagnosi della condizione di Stato
Vegetativo, in linea con quanto stabilito dalla DGR n. 6220/2007, dalla DGR 2124/2011 e
dalla DGR n. 4222/2012 anche al fine dell’ammissione presso una struttura di
lungoassistenza socio sanitaria o di riabilitazione generale e geriatrica (R.S.A. ; R.S.D. ;
Strutture di riabilitazione generale e geriatrica).
1.
Dati anagrafici della persona (SCRIVERE IN STAMPATELLO)
Cognome e nome
Data e luogo di nascita
Comune di residenza
Codice Fiscale
Codice Sanitario assistito
2.
La persona è da considerarsi in condizioni di stato vegetativo coerentemente con i
criteri stabiliti dalla DGR n. 6220/2007, dalla DGR 2124/2011 e dalla DGR n. 4222/2012
SI
NO
3.
□
□
L'esordio dello stato vegetativo è attribuibile ad una Grave Cerebro Lesione
Acquisita?
SI
NO
□
□
4.
Data dell'evento acuto
5.
Natura della grave cerebro lesione
Traumatica
Non traumatica
________________________________________
□
□
- Encefalopatia anossica
- Evento cerebrale acuto ischemico
- Evento cerebrale acuto emorragico
□
□
□
- Altro evento ___________________________________________________
6.
Situazione respiratoria:
Respiro spontaneo (con o senza tracheostomia e con o senza ossigenoterapia)
Ventilazione meccanica invasiva
Ventilazione meccanica non invasiva
7.
□
□
□
Lesioni da decubito
Assenti
Presenti
□
□
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8.
Glasgow Coma Scale (barrare il punteggio corrispondente)
A - Apertura degli occhi
Punteggio
Spontanea
4
Agli stimoli verbali
3
Al dolore
2
Nessuna
1
B - Risposta verbale
Orientata, appropriata
5
Confusa
4
Parole inappropriate
3
Suoni incomprensibili
2
Nessuna
1
C - Risposta motoria
Obbedisce al comando
6
Localizza il dolore
5
Retrae al dolore
4
Flette al dolore
3
Estende al dolore
2
Nessuna
1
Punteggio Totale
N.B. La normativa regionale vigente (DGR n. 2124/2011 e DGR n. 4222/2012) stabilisce che
nella formulazione di diagnosi di Stato Vegetativo è importante definire i parametri di
diagnosi differenziale con le condizioni di riscontro clinico più frequenti e derivanti da una
grave cerebro lesione acquisita.
Risulta necessario associare alla GCS altre due scale di valutazione, la Disability Rating
Scale (DRS) e la Coma/Near Coma Scale (CNC).
Si allegano scale di valutazione (DRS, C/NCS)
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SCALE DI VALUTAZIONE per la formulazione di diagnosi della condizione di Stato
Vegetativo
(allegare anche il dettaglio parziale)
(SCRIVERE IN STAMPATELLO)
DISABILITY RATING SCALE (DRS)
Categoria di disabilità
Nessuna disabilità
Disabilità lieve
Disabilità parziale
Disabilità moderata
Disabilità moderatamente severa
Disabilità severa
Disabilità estremamente severa
Stato vegetativo
Stato vegetativo grave
Morte
Punteggio complessivo Esito
0
1
2-3
4-6
7-11
12-16
17-21
22-24
25-29
30
COMA/NEAR-COMA SCALE (CNC)
Livello
Punteggio
medio
Stato
0
0.00-0.89
NON
COMA
1
0.90-2.00
VICINO AL
COMA
2
2.01-2.89
COMA
MODERATO
3
2.90-3.49
COMA
MARCATO
4
3.50-4.00
COMA
ESTREMO
Livello di coscienza/responsività
Esito
Rapida e consistente responsività ad almeno
tre test di stimolazione sensoriale, più
responsività consistente agli ordini elementari
Responsività consistente agli stimoli proposti a 2
modalità sensoriali e/o risposta non consistente
o parziale agli ordini elementari
Risposta inconsistente alla stimolazione di 2 o 3
modalità sensoriali ma nessuna risposta agli
ordini elementari. In assenza di tracheostomia
può vocalizzare (lamenti, gemiti o grugniti) ma
non è in grado di esprimere parole riconoscibili.
Responsività inconsistente alla stimolazione di 1
modalità sensoriale ma nessuna risposta agli
ordini elementari. Nessuna vocalizzazione.
Nessuna responsività ad alcun test di
stimolazione sensoriale, nessuna risposta ai
comandi semplici. Nessuna vocalizzazione.
Il Medico Specialista della Struttura Dimettente
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(Timbro e Firma)
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