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Giornate Mediche Fiorentine 2011 in collaborazione con ANCE, ASIAM, MeDiTo Seminario Arcivescovile Maggiore Lungarno Soderini 19 - Firenze, 2-3 Dicembre 2011 Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato Claudio Ferri Università di L’Aquila Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Medicina Interna e Sanità Pubblica Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato Premessa Relazione della Corte dei Conti - 2010 2000-2006 (8%) 2007-2010 (7%) Spesa Sanitaria in % del PIL 113.5 miliardi di Euro 2000 – 1900 – 1800 – 1700 – 1600 – 1.839 Euro Spesa Sanitaria Pro-Capite 2000 – 1900 – 1800 – 1700 – 1600 – 1.880 Euro (+2.2%) Disavanzo Complessivo: - 28,5% (ogni italiano, malgrado ciò, ha 646 euro di debito per il SSN) Regioni “virtuose” con piano di rientro: Lazio, Abruzzo, Sicilia e Liguria. Regioni non “virtuose” con piano di rientro: Puglia Perdurare del disavanzo: Valle d’Aosta, Trento, Veneto, Liguria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Basilicata, Sicilia e Sardegna. Relazione della Corte dei Conti - 2010 costi per il personale (32,7%) costi per l’acquisto di beni e servizi (30,3%) spesa convenzionata o accreditata (36,5%) Ospedali pubblici: 49,6 miliardi Produttore Farmacista Farmaci: 10,9 miliardi (tetto al 13.3%) Strutture Convenzionate: 9,6 miliardi Medici generici: 7 miliardi Specialisti: 4 miliardi Ricavi al privato Grossista Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato Costo per anno (euro) suddiviso per causa Farmaci Medici CVD * DMT2 Totale Decade precedente Italia IPA + SM 258 330 817 3,472 4,877 Prossima decade Italia IPA + SM 629 813 2,117 8,964 * Tasso annuale di eventi CV x 1.000 IPA + SM: Incremento di 2.5 volte dal 2008 al 2020 12,523 Scholze J et al. BMC Public Health. 2010; 10: 529 Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato Entriamo nel problema Il rischio cardiometabolico è complesso La sua correzione basata sulla valutazione del profilo clinico individuale ha valenza simultanea di protezione cardiaca, cerebrale, renale e d’organo in generale Altri fattori di rischio,danno d’organo oppure Malattia Livello di Pressione Arteriosa (mmHg) Normale Normale elevata IA Grado 1 IA Grado 2 IA Grado 3 PAS 120-129 o PAD 80-84 PAS 130-139 o PAD 85-89 PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS ≥180 o PAD ≥110 Rischio Medio Rischio Medio Basso rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Elevato rischio aggiuntivo Basso rischio aggiuntivo Basso rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Moderato rischio aggiuntivo Rischio aggiuntivo molto elevato >3 Fattori di rischio, sindrome metabolica, Moderato Danno d’organo rischio aggiuntivo o diabete mellito Elevato rischio aggiuntivo Elevato rischio aggiuntivo Elevato rischio aggiuntivo Rischio aggiuntivo molto elevato Malattia cardiovascolare o renale * Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Rischio aggiuntivo molto elevato Nessun altro Fattore di rischio 1-2 Fattori di rischio Rischio aggiuntivo molto elevato * Oppure qualunque altra concomitante patologia conclamata o non conclamata in grado di aumentare il rischio cardiovascolare Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato E’ razionale utilizzare antipertensivi in soggetti ad alto rischio ma con valori pressori normali ? Prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari con terapia antipertensiva in soggetti normotesi con storia di malattie CV o diabete IMA SCC Eventi CV Morte CV Mortal Tot % riduzione rischio Ictus Thompson AM et al: Antihypertensive Treatment and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Events Among Persons Without Hypertension A Meta-analysis JAMA, 03/02/2011 ;305(9):913-922 ONTARGET - Curve di Kaplan-Meier (Outcome composito primario) Hazard Ratio cumulativo Outcome composito primario: morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico, ictus cerebri, o ospedalizzazione per scompenso cardiaco No. Telmisartan Ramipril Telmisartan plus ramipril 0.20 Telmisartan Ramipril Telmisartan plus ramipril 0.15 0.10 -2.4 mmHg -1.4 mmHg -0.9 mmHg -0.6 mmHg 0.05 -7.4 – 134.3 mmHg -5.0 – 77-1 mmHg -6.4 – 135.4 mmHg -4.3 – 77-8 mmHg -9.8 – 135.4 mmHg -6.3 – 77-8 mmHg 0.00 0 1 2 3 4 5 Follow-up (Anni) 8542 8576 8177 8214 7778 7832 7420 7472 7051 7093 1687 1703 8502 8133 7738 7375 7022 1718 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59. ONTARGET – Incidenza outcome primario, sue componenti e morte per ogni causa risk ratio (IC 95%) Outcome composito primario morte per cause cardiovascolari, infarto miocardico, ictus cerebri, o ospedalizzazione per scompenso cardiaco) Morte cardiovascolare, infarto miocardico, o ictus cerebri Infarto miocardico Ictus cerebri Telmisartan = -41% ? HOPE = -32% Ospedalizzazione per scompenso cardiaco Morte per cause cardiovascolari Morte per cause non cardiovascolari Morte per tutte le cause 0.8 0.9 1.0 1.1 Telmisartan meglio Ramipril meglio 1.2 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59. Appropriatezza prescrittiva nel paziente a rischio elevato La situazione in Italia Quanti sono i pazienti ipertesi ad elevato rischio cardiovascolare? 100 – 4 FR + IPA 3 FR + IPA Costi relativi alla singola combinazione di fattori di rischio (%) 90 – (%) Il rischio cardiovascolare in Italia – Popolazione generale 80 – 2 FR + IPA 70 – 80 – 70 – A = Eccesso Ponderale B = Ipertrigliceridemia C = Ridotto HDL D = Disglicemia o Diabete mellito 60 – 1 FR + IPA 60 – 50 – 50 – 40 – 40 – 30 – 30 – 0 FR + IPA 20 – 20 – 10 – 10 – 0– 0– Italia A B C D Italia Scholze J et al. BMC Public Health. 2010; 10: 529 Profilo del rischio CV totale in recenti studi italiani sull’ipertensione 52.715 patients (49.9% men and 50.1% women, mean age 57.3+6.9 years) 33,90% 23,20% Basso Moderato Alto Molto alto 12,70% 30,20% 5.800.000 ipertesi in Italia a rischio alto o molto alto 42.9% Volpe M, et al. J Hypertens 200725(7):1491-8 Il paziente Anziano: profilo di rischio CV in 223 ipertesi > 65 anni (72+5 anni). Prima e dopo ecocardiografia 100 – Basso Medio Alto Molto alto p<0.01 80 – p<0.01 60 – 56 56 40 – 20 – 29 29 15 20 – 0 15 0 0– Prima Dopo Prima Dopo Cuspidi C et al. Journal of Human Hypertension (2003) 17, 101–106. Prima Dopo Prima Dopo La corretta stratificazione del rischio cardiovascolare è indispensabile ai fini del corretto approccio terapeutico e dell’ ’individuazione dell’ ’obiettivo pressorio individuale * Popolazione generale Pazienti a rischio Ipertesa elevato/molto elevato Soglia ≥ 140/90 Obiettivo < 140/90 ≥ 130/85 (Solo se diabetici con danno d’organo ?) * < 130/80 (130–139/80–85mmHg) *§ * Rivisitazione 2009 delle Linee Guida del 2007 Concetto di soglia/obiettivo flessibile in relazione al rischio cardiovascolare totale * Pazienti a rischio elevato/ molto elevato - PAS ≥180 mmHg e/o PAD ≥110 mmHg - PAS >160 mmHg con bassa PAD (<70 mmHg) - Diabete mellito - Sindrome metabolica - ≥3 fattori di rischio cardiovascolare - Uno o più dei seguenti danni d’ ’organo subclinici - IVS elettrocardiografica o ecocardiografica - evidenza ecografica di ispessimento o placca carotidea - aumento della rigidità (stiffness) arteriosa - moderata ipercreatininemia - ridotti filtrato glomerulare stimato o clearance della creatinina - microalbuminuria o proteinuria - Patologie cardiovascolari o renali accertate § Come scritto nell’’update delle Linee Guida 2007 pubblicato nel 2009, per gli ottuagenari un precedente trattamento antiipertensivo non va generalmente interrotto. Lo stesso trattamento antiipertensivo va intrapreso, con obiettivi in linea con lo studio HYVET, cioè una PAS < 150 mmHg, in presenza di buone condizioni di salute e cognitive Ontarget Prevalence of LVH at baseline (randomization) and after 2 and 5 years in the groups randomized to telmisartan, ramipril, or their combination Verdecchia, P. et al. Circulation 2009;120:1380-1389 0.25 – 12.5 10 9.7 12.5 10.8 10.5 12.5 9.9 10.2 -10.4 % diuretics 12 – Cumulative incidence rate Prevalence of left ventricular hypertrophy (%) 14 – 10 – 8– 6– 4– 0.20 – -7.6 % calcium antagonists p<0.01 0.15 – New Development of LVH 0.10 – No left ventricular LVH Hazard ratio = 1.77 (95% CI 1.50-2.07) P= 0.0001 0.05 – 2– 0– 0– 0 2 5 Telmisartan N° 7773 7592 6756 0 2 5 Ramipril 7781 7660 6814 0 2 5 yrs T+R 7651 7483 6649 LVH showed a nonsignificant trend to be less frequent with telmisartan than with ramipril (OR, 0.92; 95% CI, 0.83 to 1.01; P=0.07). 0 N° at risk 22.365 N° developing 1.030 LV hyperthrophy 1 22.365 1.030 2 3 4 5 yrs 22.365 21.501 20.223 5.462 1.030 966 913 330 Run-in 0 Week 6 Year 2 Study end Time period Per year -1 Absolute - 0.61 -2 - 2.82 - 0.89 -3 - 4.12 -4 -5 -6 - 1.29 - 6.11 eGFR decline ramipril vs telmisartan -2.82+17.2 vs -4.12 +17.4 mL/min/1.73 m2 p<0.0001 ONTARGET Investigators Lancet. 2008;372(9638):547-53. Decrease in eGFR from run-in Decrease in estimated glomerular filtration rate (eGFR) during the trial, from baseline to study end urinary albumin excretion telmisartan vs ramipril (p=0.001 after 5 years) Ritz E et al. Cardiovasc Diabetol. 2010;9:60 Log gman UACR ratio 1.35 - 1.15 - 0.95 - 0.75 - Ramipril Telmisartan Combination R+T Change in MAU as a predictor of all-cause mortality in patients with vascular disease The ONTARGET/TRANSCEND study programme Schmieder RE, et al. JASN 2011; I22(7):1353-64. A) CV death decrease >50% vs minor change 0.140 minor change increase >100% vs minor change <0.0001 B) Composite CV endpoint decrease >50% vs minor change 0.032 minor change <0.0001 increase >100% vs minor change C) Combined renal endpoint decrease >50% vs minor change 0.019 minor change increase >100% vs minor change 0.005 0 1 2 Adjusted HR* (95 CI%) of changes in UACR from baseline to 2 year visit Analyses were adjusted for age, gender, BMI, smoking, alcohol consumption, eGFR, plasma glucose, BP and HR at baseline, BP change within 2 years and for baseline albuminuria. The risk of CV and renal outcomes is increased significantly if MAU is increased and is decreased if MAU is reduced Cardiometabolic is Cardionefrometabolic Albuminuria and decline in cognitive function: The ONTARGET/TRANSCEND studies Odds of developing >3 point decrease in MMSE score in 5 y, (OR, 95% CI) 543- No albuminuria 1 Microalbuminuria 1.23 (1.08-1.39) Macroalbuminuria 1.25 (0.98-1.59) Adjiusted for age, sex, ethnicity, education CV disease, incident CV disease, history od DM or HT, SBP, smoking, BMI, eGFR, alcohol use, exercise, depression and medication Unadjusted Adjusted 21 Normal at time 0 Micro at time 0 Study end Normal Micro Macro Normal Micro Macro 0- Macro at time 0 Normal Micro Macro Participants who developed new albuminuria had increased odds of cognitive decline during followup compared with those who remained normoalbuminuric: - new microalbuminuria: OR, 1.30; 95% CI, 1.12-1.52 - new macroalbuminuria: OR, 1.77; 95% CI, 1.24-2.54 Barzilaj JI et al. Arch Intern Med. 2011;171(2):142-50 Principi di valutazione farmacoeconomica 2 Generico: medicinale a base di uno o più principi attivi, prodotto industrialmente, non protetto da brevetto o da certificato protettivo complementare, identificato dalla denominazione comune internazionale del principio attivo o, in mancanza di questa, dalla denominazione scientifica del medicinale, seguita dal nome del titolare dell'AIC, che sia bioequivalente * rispetto ad una specialità medicinale già autorizzata con la stessa composizione quali-quantitativa in principi attivi, la stessa forma farmaceutica e le stesse indicazioni terapeutiche. * range ± 0,20, senza tener conto degli eccipienti “Due prodotti farmaceutici sono considerati bioequivalenti quando i loro profili concentrazione-tempo, ottenuti con la stessa dose somministrata, sono così simili che è improbabile producano differenze rilevanti negli effetti terapeutici e/o avversi” 1.44 mt La rimborsabilità Brand/generico è IDENTICA Paolo Generico 1.80 mt Paolo BRANDi La spesa per il SSN Brand/generico è IDENTICA “La differenza fra il prezzo più basso ed il prezzo del farmaco prescritto è a carico dell'assistito” Fonte: http://www.camera.it/561?appro=215&Farma ci+e+spesa+farmaceutica E se fossero 180 mg ? 72 cm 36 cm 2.16 mt Paolo Generico La valutazione dei costi: non il metodo corretto per valutare la prevenzione cardiovascolare Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed). La definizione ed il sistema degli indicatori per la valutazione dell’appropriatezza prescrittiva Una prescrizione può essere considerata appropriata se effettuata all’ ’interno delle indicazioni cliniche e, in generale, all’ ’interno delle indicazioni d’ ’uso (dose, durata, …) per le quali è dimostrata l’ ’efficacia. L’ ’appropriatezza è generalmente misurabile mediante analisi della variabilità prescrittiva e/o dell’ ’aderenza delle modalità prescrittive con standard predefiniti. Fonte: L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2007 (OsMed). L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in ambito di terapia farmacologica antiipertensiva Generalmente, ai fini di un adeguato controllo della PA, la terapia dovrebbe essere mantenuta indefinitamente. Ipertensione [N=91.979] Diabete mellito [N=19.523] Malattie CV [N=26.036] Scompenso [N=4.214] Malattia renale cronica [N=6.938] % 08 %% 08-04 % 08 %% 08-04 % 08 %% 08-04 % 08 %% 08-04 % 08 %% 08-04 NORD 54,0 -0,2 66,8 -0,3 64,2 -0,2 64,7 +0,8 67,8 -0,1 CENTRO 51,9 -0,1 63,3 +0,1 60,2 -0,7 65,8 +1,1 66,0 +0,4 SUD E ISOLE 52,8 +0,5 64,4 +1,1 63,4 -1,1 59,8 -0,4 67,9 +0,1 ITALIA 53,2 0,00 65,2 +0,3 63,2 +0,2 63,3 +0,8 67,6 +0,1 Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2008 (OsMed). 26 L’aderenza alle indicazioni terapeutiche in ambito di terapia farmacologica antiipertensiva, risultati dal 2004 al 2008 Generalmente, ai fini di un adeguato controllo della PA, la terapia dovrebbe essere mantenuta indefinitamente. Ipertensione [N=91.979] Diabete mellito [N=19.523] Malattie CV [N=26.036] Scompenso [N=4.214] Malattia renale cronica [N=6.938] % 08 /% 08-04 % 08 /% 08-04 % 08 /% 08-04 % 08 /% 08-04 % 08 /% 08-04 NORD 54,0 -0,2 66,8 -0,3 64,2 -0,2 64,7 +0,8 67,8 -0,1 CENTRO 51,9 -0,1 63,3 +0,1 60,2 -0,7 65,8 +1,1 66,0 +0,4 SUD E ISOLE 52,8 +0,5 64,4 +1,1 63,4 -1,1 59,8 -0,4 67,9 +0,1 ITALIA 53,2 0,00 65,2 +0,3 63,2 +0,2 63,3 +0,8 67,6 +0,1 Fonte: Le analisi dei profili prescrittivi dei medici di medicina generale del campione Health Search relative ad alcune condizioni cliniche. L’uso dei Farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2008 (OsMed). Il confronto con gli altri: dati OECD Importanza del controllo nelle 24 ore: Il controllo del “morning surge” Riduzione dell’ EMBPS anche nei pazienti che lo avevano particolarmente elevato (≥37 mmHg) Early morning blood pressure surge (EMBPS) EMBPS, Sistolica (mmHg) Sistolica (mmHg “Morning surge” Risveglio Decremento notturno *** P=0.0001 vs Ramipril *** 6 12 18 Ora nelle 24 ore 23 Ramipril 10 mg (n = 645) Telmisartan 80 mg (n = 635) Rappresentazione grafica di dati estrapolati da: Williams B, Lacourcière Y, Schumacher H, Gosse P, Neutel JM. Antihypertensive efficacy of telmisartan vs ramipril over the 24-h dosing period, including the critical early morning hours: a pooled analysis of the PRISMA I and II randomized trials. J Hum Hypertens. 2009;23(9):610-9. Effetti del Telmisartan e del Ramipril sulla recidiva di fibrillazione atriale in pazienti ipertesi con sindrome metabolica 100 – Pazienti senza recidive (%) 90 – Telmisartan 80 – 70 – Ramipril 60 – 50 – Amlodipina 40 – 30 – Amlodipina versus Telmisartan Amlodipina versus Ramipril Ramipril versus Telmisartan 20 – 10 – p<0.001 a favore di telmisartan p<0.01 a favore di ramipril p<0.05 a favore di telmisartan 0– 0 4 12 20 28 36 44 52 Settimane di follow up Rappresentazione grafica di dati estrapolati da: Fogari R, Mugellini A, Zoppi A, Preti P, Destro M, Lazzari P, Derosa G. Effect of Telmisartan and Ramipril on Atrial Fibrillation Recurrence and Severity in Hypertensive Patients With Metabolic Syndrome and Recurrent Symptomatic Paroxysmal and Persistent Atrial Fibrillation.J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2011 Feb 18. [Epub ahead of print] Intestinal cholesterol absorption in hypertensive hypercholesterolemic patients: effect of telmisartan and fluvastatin Total and LDL cholesterol levels decreased in both telmisartan and fluvastatin treatment groups. Cholestanol levels (marker of absorption) decreased slightly in the telmisartan but not in the fluvastatin group. Lathosterol levels (marker of synthesis) did not change in the telmisartan but slightly decreased in the fluvastatin group. (a) Changes in total cholesterol and LDL cholesterol levels after 3 months of treatment in both telmisartan and fluvastatin (b) Changes in cholestanol and lathosterol levels after 3 months of telmisartan and fluvastatin treatment Inoue T et al. J Clin Pharm Ther 2011;36(1):103-10. La situazione del controllo pressorio in Italia nei pazienti ad alto rischio Lo studio Euroaspire Ipertesi a goal in Italia nei tre studi Euroaspire (I = 1995-96, II = 1999-00, III = 2006-07) % IPERTESI A GOAL Il controllo è peggiorato di circa 10 punti in 6 anni I II III Elliott WJ, Meyer PM. Lancet 2007; 369: 201– 207. La terapia che si effettua è proporzionata al livello di rischio? OMAital BRISIGHELLA HEART STUDY Numero di farmaci antipertensivi nei soggetti in trattamento e rischio CV femmine maschi Perché i soggetti ad alto rischio non vengono trattati in maniera adeguata? -Sottovalutazione del rischio -Timidezza prescrittiva -Inerzia terapeutica -Scarsa Compliance Distribuzione delle categorie di rischio CV globale calcolate sulla base delle indicazioni formazioni delle linee guida WHO/ISH in confronto con quelle percepite dal medico G Mancia et al. Journal of Hypertension 2004, 22:51–57 Timidezza prescrittiva: L’importanza di iniziare il trattamento con dosi adeguate Riduzione della PA ottenuta con differenti dosi di Telmisartan e Idroclorotiazide usati da soli o in combinazione PAS PAD Janet B. McGill et al: Clin ther. 2001;23:833-850 WB White et al: J Clin Hypertens.2007;8:626-633 WB White et al: Blood press Monit,2008;13:21-27 L’inerzia terapeutica MODIFICHE AL TRATTAMENTO DI PAZIENTI IN TERAPIA E NON A GOAL Aumento Dose Aggiunta Cambiamento Invariata 84% Basato su 7246 ipertesi la cui PA diastolica non era ottimale in Francia, Germania, Italia, Spagna e Inghilterra Copyright 1992 CardioMonitor , Taylor Nelson Healthcare ® Il problema della compliance terapeutica Andamento temporale di aderenza e compliance (esecuzione,persistenza) BMJ 2008;336;1114-1117; 14 May 2008; Cause di cambiamento o interruzione della terapia antipertensiva % ( Costa FV et al, 2001 ) The Clinical and Economic Burden of Nonadherence with Antihypertensive and Lipid-Lowering Therapy in Hypertensive Patients …In patients with hypertension and multiple cardiovascular risk factors, more than half of the potential benefits from antihypertensive and statin therapies are lost to poor adherence. Antihypertensive and statin therapies are cost effective at adherence levels seen in real-world settings but are more cost-effective when taken at levels seen in clinical trials… VA L U E I N H E A LT H , • 2009 ,Vol 12 • Number 4: 489-497 Il ruolo cruciale della scelta del farmaco Livello di persistenza a varie classi di antipertensivi rilevata in 47 studi diversi highest good medium scarce lowest 100% Persistence rate 80% 60% 40% 20% 0% ARB ACE CCB BB FV Costa et al: High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (3): 101-110 D Lo studio PAPEETE Suddivisione dei pazienti inclusi per livelli di aderenza al trattamento INCLUSI 63,584 (100.0%) CONTINUI 7,394 (11.6%) STESSA TERAPIA 4,274 (6.7%)* (57.8%)** * Percentuali ASSOCIAZIONI 635 (1.0%)* (8.6%)** DISCONTINUI 56,190 (88.4%) CAMBI 2,485 (3.9%)* (33.6%)** OCCASIONALI 21,928 (34.5%)* (39.0%)** SOSPESI 13,378 (21.0%)* (23.8%)** calcolate rispetto ai pazienti inclusi. ** Percentuali rispetto al singolo sottogruppo FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10 INTERMITTENTI 0,884 (32.8%)* (37.2%)** Persistenza mono + combo Stessa ter combo cambio % 36 32 28 24 20 16 12 8 4 0 FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 110 Rischio relativo di non-persistenza a seconda del farmaco prescritto inizialmente +970% Variazioni di persistenza al trattamento dal 2003 al 2006 % persistent 17 15 13 11 9 7 5 2003 2004 2005 2006 FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10 Nel corso degli anni la persistenza è aumentata Perché? Correlazione tra % prescrizioni di sartani e persistenza al trattamento % persistenti 23 21 19 17 15 Persistent i 13 Prescrizioni sartani 11 9 7 5 2003 2004 2005 2006 FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10 Non tutti i sartani garantiscono gli stessi livelli di persistenza Rischio relativo di non-persistenza alla terapia iniziale con differenti Sartani in confronto al Losartan (monoterapie e combinazioni fisse sono cumulati) * p-value ≤ 0.001; ** p < 0.01; *** p < 0.05. FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10 Il costo dei pazienti non persistenti Costi totali dei pazienti inclusi per livelli di aderenza al trattamento INCLUSI € 9,187,336.15 (100.0%) CONTINUI € 2,646,349.33 (28.8%) STESSA TERAPIA ASSOCIAZIONI € 1,262,297.33 € 315,815.22 (13.7%)* (47.7%)** (3.5%)* (11.9%)** DISCONTINUI € 6,540,986.82 (71.2%) CAMBI € 1,068,236.78 (11.6%)* (40.4%)** OCCASIONALI € 516,789.48 (5.6%)* (7.9%)** SOSPESI € 2,821,794.95 (30.7%)* (43.1%)** SALTUARI € 3,202,402.39 (34.9%)* (49.0%)** * Percentuali calcolate rispetto ai pazienti inclusi. ** Percentuali calcolate rispetto al nodo precedente. FV Costa et al, 2009 High Blood Press Cardiovasc Prev 2009; 16 (4): 1-10 IMPATTO DELL’ ’ADERENZA AL TRATTAMENTO SUL RISCHIO DI OSPEDALIZZAZIONE NEGLI IPERTESI Sokol M.C Med Care 43:521, 2005 Rischio ospedalizzazione (%) 40 30 20 10 0 0-19 20-39 40-59 60-79 80-100 Livello aderenza (%) Ciò che costa non sono i farmaci bensì le complicanze legate a una insufficiente prevenzione Obiezione: per vedere i vantaggi clinici occorre aspettare molti anni Adherence to AH Drugs and primary Prevention of Cerebrovascular Disease 83 267 pazienti, età media 65 a, nuovi trattati Un’ alta aderenza (80%) ai farmaci antipertensivi ha ridotto già ad un anno il rischio di eventi cerebrovascolari del 22% rispetto ai pazienti con aderenza più bassa (Stroke. 2009;40;213-220.) Relazione tra primo evento CV e aderenza alla terapia HR 95% 1 Modello 1 Modello 2 0,8 P< 0.001 per la tendenza 0,6 0,4 0,2 0 bassa (<40%) media(40-79%) alta(80%) Aderenza media a 6 mesi (Adherence to Antihypertensive Medications and Cardiovascular Morbidity Among Newly Diagnosed Hypertensive Patients Circulation. 2009;120:1598-1605.) Conclusioni 1 Gli ipertesi a rischio elevato o molto elevato sono circa la metà del totale e spesso sono sottotrattati. Il telmisartan è l’unico sartano indicato in questi soggetti Per controllare l’ipertensione occorre impostare la terapia con dosi adeguate e sapendo che, a seconda del farmaco prescritto, le probabilità che il paziente segua regolarmente il trattamento sono molto differenti. I sartani sono i farmaci che garantiscono la migliore aderenza. Non tutti i sartani garantiscono la stessa aderenza Conclusioni 2 La strategia vincente per contenere la spesa consiste nel controllare i fattori di rischio prevenendo così gli eventi CV che condizionano oltre il 75% dei costi sanitari Nei pazienti persistenti,già entro 1 anno si possono osservare riduzioni dell’ictus superiori al 20% % Prevalenza della sindrome metabolica in Italia in soggetti di età compresa tra 35 e 74 anni It Heart J 2004 (suppl 3): 49S-52S. Pazienti Ipertesi a rischio elevato o molto elevato secondo le Linee guida ESH-ESC 2007 • PAS >180mmHg e/o PAD >110 mmHg • PAS >160mmHg e con valori diastolici bassi (PAD >70 mmHg) • Diabete mellito • Sindrome Metabolica • >3 o più fattori di rischio cardiovascolare • Malattie cardiovascolari o renali conclamate • Uno o più dei seguenti danni d’organo subclinici: • ipertrofia ventricolare sinistra • evidenza ultrasonografica di ispessimento o placche carotidee • Aumentata rigidità vascolare • moderato aumento della creatininemia • VFG calcolato ridotto • microalbuminuria o proteinuria Principi di valutazione farmacoeconomica 2 Generico: medicinale a base di uno o più principi attivi, prodotto industrialmente, non protetto da brevetto o da certificato protettivo complementare, identificato dalla denominazione comune internazionale del principio attivo o, in mancanza di questa, dalla denominazione scientifica del medicinale, seguita dal nome del titolare dell'AIC, che sia bioequivalente * rispetto ad una specialità medicinale già autorizzata con la stessa composizione quali-quantitativa in principi attivi, la stessa forma farmaceutica e le stesse indicazioni terapeutiche. * range ± 0,20, senza tener conto degli eccipienti “Due prodotti farmaceutici sono considerati bioequivalenti quando i loro profili concentrazione-tempo, ottenuti con la stessa dose somministrata, sono così simili che è improbabile producano differenze rilevanti negli effetti terapeutici e/o avversi” 1.44 mt La rimborsabilità Brand/generico è IDENTICA Paolo Generico 1.80 mt Paolo BRANDi La spesa per il SSN Brand/generico è IDENTICA “La differenza fra il prezzo più basso ed il prezzo del farmaco prescritto è a carico dell'assistito” Fonte: http://www.camera.it/561?appro=215&Farma ci+e+spesa+farmaceutica E se fossero 180 mg ? 72 cm 36 cm 2.16 mt Paolo Generico Comparsa di una costellazione di fattori di rischio cardiovascolare (sindrome metabolica) Geni “del risparmio” Incremento del rischio “cardiometabolico “ Comparsa di manifestazioni cliniche e subcliniche (aterosclerosi e danno d’organo) ↕ Ambiente (↑calorie, Comparsa di Disabilità ↑ sedentarietà, Morte ↑ NaCl, etc.) X1 X2 X3 X4 X5 Diabete mellito di tipo 2 Resistenza insulinica Ridotta biodisponibiità NO ROS - Flogosi vascolare …….. Sodiosensibilità ……. Ipertensione arteriosa Dislipidemie Obesità centrale anni di vita… Odds Ratio 0,6 0,4 PA + CHO 1 PA: CHO: Alc: SMK: 0 Odds Ratio PA + SMK + CHO + BMI<30 PA + SMK + CHO + BMI<25 0,4 0,2 PA + BMI<30 0,6 0,8 Men physically active low and moderate carbohydrate intake (for men) light to moderate alcohol consumption (for women) Non smoking PA + SMK 1,2 PA + SMK + Alc + BMI<30 PA + SMK + Alc + BMI<25 PA + SMK + Alc PA + SMK + BMI<30 PA + SMK + BMI<25 PA + Alc + BMI<30 PA + Alc + BMI<25 PA + Alc PA 1 PA + BMI<25 1,2 PA + SMK + CHO PA + SMK + BMI<25 PA + SMK + BMI<30 PA + SMK PA + CHO + BMI<30 PA + CHO + BMI<25 PA + BMI<25 0,2 PA + BMI<30 0,8 PA ORs of having the metabolic syndrome with low-risk behaviors or lifestyle (NHANES III) 0 Women Overall Overweight Normal weight Metabolism, 2004, 53, 11:1503-1511 Ipertensione arteriosa in età pediatrica: il problema obesità il 12,3% dei bambini è obeso,il 23,6% è in sovrappeso: più di 1/3, quindi, ha un peso superiore a quello che dovrebbe avere per la sua età Indagine ISS - Okkio alla salute Ipertensione arteriosa in età pediatrica: il problema obesità Indagine ISS - Okkio alla salute Prevalenza dell’obesità in Italia 11,3% Prevalenza in % 8.8% ’99 ’00 ‘01 ’02 ‘03 ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 ‘08 ‘09 www.oecd.org Prevalenza dell’obesità in Italia – dati per età: Normopeso – Sovrappeso – Obesità >85 Anni 74-85 37.4 50.9 41.2 65-74 37.2 55-64 38.7 38.7 45-54 48.4 35-44 58.6 25-34 69.8 45.8 13.0 47.2 15.6 46.2 15.1 39.8 11.8 33.8 7.5 15 13 76.8 11 76.4 8-9 66 4.7 25.5 18-24 80,7 81.4 A N Z I A N I 11.7 2 . 6 16.7 2 7 15.9 2 7 18.5 3.6 20.0 23.0 11 Indagine ISTAT 2009, dati autoriferiti - Cavallo F., Lemma P., Santinello M., Giacchi M. (a cura di), Stili di vita e salute dei giovani italiani tra 11-15 anni. II Rapporto sui dati italiani dello studio internazionale HBSC. CLEUP Editrice, Padova - Studio ISS Okkio alla salute Projected Estimates of Comparative Effect of Various Population Interventions on Annual Reductions in Cardiovascular Events Bibbins-Domingo K et al. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa0907355 Projected Estimates of the Cost and Effectiveness of Salt Reduction and Hypertension Treatment Annually and Cumulatively, 2010-2019 Bibbins-Domingo K et al. N Engl J Med 2010;10.1056/NEJMoa0907355 Rischio predetto a 10 anni (%) The Framingham Study: Rischio di manifestare malattia cardiovascolare a 10 anni Uomini Colesterolo totale (mg/dl) Colesterolo HDL (mg/dl) Sistolica NON trattati (mmHg) Sistolica trattati (mmHg) Rischio predetto a 10 anni (%) Donne Colesterolo totale (mg/dl) Colesterolo HDL (mg/dl) Sistolica NON trattate (mmHg) Sistolica trattate(mmHg) Eta’ ’ Anni Marma,A.K. Lloyd-Jones DM. Circulation 2009;120:384-390 Efficacia ed efficienza Quale è l’obiettivo ideale? Obiettivo della prevenzione Allenza tra medico e paziente Intervenire sui meccanismi che determinano la comparsa dei fattori di rischio e la comparsa/peggioramento di danno d’organo e/o malattia conclamata = Modificazioni stile di vita Farmaci che: Prevenzione pre-primaria 1) Siano efficaci 2) Siano assunti effettivamente 3) Agiscano come disease-modifying drugs 1)Fenotipi (normalizzare PA,IMC,Glicemia,LDl) 2) Procedure invasive Danno d’organo subclinico Malattia conclamata Principi di valutazione farmacoeconomica La valutazione economica, per un trattamento farmacologico antiipertensivo, è fondata su due aspetti: Costi e Conseguenze (Eventi) Programma A CostoA Scelta CostoX CostoB Programma X Programma B ConsequenzeA ConsequenzeA Consequenze X Consequenze Consequenze B B 2. Valuta sempre almeno 2 alternative Principi di valutazione farmacoeconomica 1. Considera sempre sia I costi (inputs) che le conseguenze (outputs) NO Valutare solo le conseguenze NO 1A YES 1B Descrizione dei costi e delle conseguenze • Descrizione dei costi Valutazione scorretta • Valutazione di efficacia antiipertensiva oppure di effectiveness 2. Valutazione corretta (ma non completa) Valutare solo I costi Valutazione scorretta • Descrizione dell’evento 3A SI 3B 4. Valutazione corretta e completa • Analisi dei costi • • • • Cost-minimisation analysis Cost-effectiveness analysis Cost-utility analysis Cost-benefit analysis Principi di valutazione farmacoeconomica Type of Analysis Costs Consequences Result Cost Minimisation Money Identical in all respects. Least cost alternative. Money Different magnitude of a common measure eg., LY’s gained, blood pressure reduction. Cost per unit of consequence eg. cost per LY gained. Cost Utility Money Single or multiple effects not necessarily common. Valued as “utility” eg. QALY Cost per unit of consequence eg. cost per QALY. Cost Benefit Money As for CUA but valued in money. Net Euro Cost:benefit ratio. Cost Effectiveness Principi di valutazione farmacoeconomica 2 Generico: medicinale a base di uno o più principi attivi, prodotto industrialmente, non protetto da brevetto o da certificato protettivo complementare, identificato dalla denominazione comune internazionale del principio attivo o, in mancanza di questa, dalla denominazione scientifica del medicinale, seguita dal nome del titolare dell'AIC, che sia bioequivalente * rispetto ad una specialità medicinale già autorizzata con la stessa composizione quali-quantitativa in principi attivi, la stessa forma farmaceutica e le stesse indicazioni terapeutiche. * range ± 0,20, senza tener conto degli eccipienti “Due prodotti farmaceutici sono considerati bioequivalenti quando i loro profili concentrazione-tempo, ottenuti con la stessa dose somministrata, sono così simili che è improbabile producano differenze rilevanti negli effetti terapeutici e/o avversi” 1.44 mt La rimborsabilità Brand/generico è IDENTICA Paolo Generico 1.80 mt Paolo BRANDi La spesa per il SSN Brand/generico è IDENTICA “La differenza fra il prezzo più basso ed il prezzo del farmaco prescritto è a carico dell'assistito” Fonte: http://www.camera.it/561?appro=215&Farma ci+e+spesa+farmaceutica E se fossero 180 mg ? 72 cm 36 cm 2.16 mt Paolo Generico Principi di valutazione farmacoeconomica 3 A 1 month Change in office blood pressure (mmHg) 0– (n=41) * 3 months 6 months (n=39) (n=26) 9 months (n=20) 12 months (n=9) B 24 months (n=18) -14 10 – -32 20 – 30 – 40 – C HOMA index after 3 months +5 – +0.3 0– -5 – -3.7 P<0.001 Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multicentre safety and proof-of-principle cohort study. Change in office blood pressure (95% CI) at 1, 3, 6, 9, and 12 months Numbers in parentheses indicate patients who had attended each predefined visit at the time of submission of this publication. * Last 2011 data are from 138, 135, 86, 64, 36 pts after 1, 3, 6, 9 and 12 months, respectively A) Krum H et al Lancet 2009;373(9671):1275-81. B) Symplicity HTN-1 Investigators, Hypertension 2011;57:911-917. C) Mahfoud F et al Circulation. 2011;123(18):1940-6. Predictive value of the prevalence of components of MetS on incident MetS (Logistic regression) from examination 4 to examination 6 (Prevalence from 23.5% to 40.6%) <0.0001 4.40 5.12 Hypertriglyceridemia <0.0001 3.44 5.10 HDL <0.0001 4.21 4.87 Hyperglycemia <0.0001 2.56 3.89 Blood pressure <0.0001 3.25 3.76 Age 0.9937 <0.0001 1.00 1.03 Large waist circumference -2.0 M N = 3078, age = 51.6±9.9 Significance Odds Ratio 95% CI Variables F 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 Odds Ratio Franco OH. et al, Circulation 2009,120(20):1943-1950 Principi di valutazione farmacoeconomica 1 COSTI Possibili Costi Possibili Eventi Maggiori NON SOSTENIBILE SOSTENIBILE 4 BEST PRACTICE 3 1 2 POSSIBILE SITUAZIONE ATTUALE Minori EVENTI Minori Maggiori Prevalenza dell’obesità in Italia – dati per età 50.9 74-85 41.2 65-74 37.2 55-64 38.7 50.9 45-54 48.4 35-44 58.6 25-34 69.8 Anni >85 37.4 45.8 13.0 47.2 15.6 46.2 15.1 39.8 11.8 33.8 7.5 4.7 25.5 18-24 80,7 16.7 Normopeso Indagine ISTAT 2009, dati autoriferiti, 11.7 Sovrappeso Obeso 2 . 6 Il rischio cardiometabolico è complesso La sua correzione basata sulla valutazione del profilo clinico individuale ha valenza simultanea di protezione cardiaca, cerebrale, renale e d’organo in generale Altri fattori di rischio,danno d’ ’organo oppure Malattia Livello di Pressione Arteriosa (mmHg) Nessun altro Fattore di rischio 1-2 Fattori di rischio >3 Fattori di rischio, sindrome metabolica, Danno d’ ’organo o diabete mellito Malattia cardiovascolare o renale * Normale Normale elevata IA Grado 1 IA Grado 2 IA Grado 3 PAS 120-129 o PAD 80-84 PAS 130-139 o PAD 85-89 PAS 140-159 o PAD 90-99 PAS 160-179 o PAD 100-109 PAS ≥180 o PAD ≥110 Nessuna terapia Modificazione stile di vita per qualche mese poi anche t. farmacologica se PA non controllata Modificazione stile di vita per qualche settimana poi anche t. farmacologica se PA non controllata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita Modificazioni stile di vita Modificazione stile di vita per qualche settimana poi anch t. farmacologica se PA non controllata Modificazione stile di vita per qualche settimana poi anche t. farmacologica se PA non controllata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita Modificazioni stile di vita e considera t. farmacologica Modificazioni stile di vita + t. Modificazioni stile di vita farmacologica Modificazioni stile di vita Modificazioni stile di vita + t. farmacologica Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Nessuna terapia + t. farmacologica Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata Modificazioni stile di vita + t. farmacologica immediata * Oppure qualunque altra concomitante patologia conclamata o non concalamata in grado di aumentare il rischio cardiovascolare 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension-Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187