criteri di appropriatezza negli accertamenti medico

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PROBLEMATICHE LEGATE ALL’USO DI ALCOL E DROGHE
Milano – 23 settembre 2015
CRITERI DI APPROPRIATEZZA NEGLI
ACCERTAMENTI MEDICO LEGALI D’IDONEITÀ
ALLA GUIDA, CON PARTICOLARE
RIFERIMENTO ALLA GUIDA PROFESSIONALE
Intervento a cura di: Gabriella SALVATI
Responsabile S.s. Medicina Legale Distretto 2 ASL Milano
“GUIDA PROFESSIONALE”:
da valutare secondo quale prospettiva?
- quella degli organismi sanitari chiamati a valutare
l’idoneità alla guida (medico monocratico, CML)
- quella del medico del lavoro chiamato ad esprimersi
sull’idoneità specifica alla mansione
(trasporto pubblico di passeggeri, servizio taxi, trasporto stradale di merci su
lunga distanza, trasporto di merci pericolose, servizi di corriere)
VI SONO DIFFERENZE?
SUCCESSIONE CRONOLOGICA DEI GIUDIZI
In generale, il giudizio sull’idoneità
a conseguire o confermare una patente di guida
precede il giudizio sull’idoneità alla mansione
RIFERIMENTI NORMATIVI
Nel caso dell’idoneità alla guida,
il Codice della strada e sue modificazioni (D.Lgs 59/2011)
ed il Regolamento attuativo (D.P.R. 495/1992)
FINALITA’ DEL GIUDIZIO
Conseguimento, conferma o revisione di una patente di guida sulla base
dei requisiti psico-fisici previsti dalle normative per le diverse
CATEGORIE DI PATENTI (Gruppo 1 – Gruppo 2) VS Idoneità lavorativa
specifica
IL RISCHIO LEGATO ALLA GUIDA DI PER SE’:
Con riguardo ai lavoratori, le uniche norme specifiche definiscono:
- “l’accertamento e il controllo dell’idoneità fisica e psico-attitudinale del
personale addetto ai pubblici servizi di trasporto ai sensi dell’art.
9, comma 3 e 4 del DPR 753/1980” (Decreto del Ministero dei Trasporti e della
Navigazione n. 88 del 23 febbraio 1999);
- “Verifica di assenza
di condizioni di alcol dipendenza e di
assunzione di sostanze psicotrope e stupefacenti” (D.Lgs. 81/08 Art.
41,comma 4 Conferenza Stato-Regioni del 30.10.2007)
per il resto, la guida professionale costituisce
un “rischio non normato” …
Tutela dell’Esercizio (mezzi di trasporto)
e dell’Utenza (trasportati)
Tutela della salute del Lavoratore
Vibrazioni
Microclima
Lavoro su turni
Posture obbligate e protratte
Affaticamento visivo
Movimentazione manuale carichi
Condizioni patologiche da cui il soggetto è affetto e
che fanno sì che la guida – nelle specifiche condizioni
di lavoro proprie del singolo caso – sia un rischio
quesito su un giudizio di idoneità
“ieri ho visitato un autista (patente superiore e quindi non solo automobile)
che al termine di una estenuante anamnesi... ha ammesso di avere una
invalidità civile pari al 100% in quanto affetto tra le altre cose... da MEN I, e
diabete insulino dipendente; voi come vi comportereste? Il lavoratore mi ha
mostrato una patente superiore DE “normale”. È possibile giudicare idoneo
all'uso di mezzi meccanici un tale paziente???”
Lavoratore in terapia con sereupin, obiettivamente molto emotivo e con stato ansioso già
evidente in sede di visita medica (tremore incontrollato delle gambe e degli arti superiori,
tachicardia 90 bpm con innalzamento della pressione sistolica a 165 mmHg).
Sono dell'idea di esprimere una idoneità relativamente agli altri rischi (MMC, rumore)
sconsigliando la guida di automezzi aziendali.
Come tecnicamente formulereste l'idoneità?
Idoneità piena con indicazione su destinazione lavorativa: si sconsiglia l'utilizzo di
automezzi aziendali o idoneità con limitazione: non adibire alla guida di automezzi
aziendali?
Ciò che mi fa sorgere dubbi in merito alla limitazione è che, sino a prova contraria, il
lavoratore è a tutti gli effetti in possesso di regolare patente di guida, di recente
rinnovata senza alcuna limitazione temporale/prescrizione dall'organo per legge
deputato, e la terapia con sereupin era già da tempo in atto al momento del rinnovo della
patente di guida.
Forum di Medico competente.it
quesito su un giudizio di idoneità
non sono daccordo con alcuni colleghi che affermano che gli autisti
vadano visitati tutti e sempre, bisogna valutare bene a quali rischi sono
esposti prima di decidere se sussiste l 'obbligo o meno della
sorveglianza sanitaria, ad es, per l 'esposizione a rumore difficilmente
hanno un Lepd/w > 85 dbA ,per il rischio da vibrazioni a corpo intero
non si può generalizzare, i mezzi più nuovi sono tutti certificati a basso
rischioin tal senso. Se sussistono patologie che controindicano alla
guida di mezzi la soluzione più corretta è sicuramente quella di inviarli
alla Commissione medica per le patenti che è l 'unica che può stabilire
in base al codice della strada se una persona risulta idonea o no alla
guida …
Se però ad un mulettista epilettico che fà uso di psicofarmaci (per l'epilessia) io
certamente tolgo l'idoneità per l'uso del carrello elevatore, non capisco perchè in un
caso simile non dovrei fare la stessa cosa per un autista che usa la patente C (d'altra
parte si trovano nello stesso elenco...), ma qui mi scontro di nuovo con la normativa
prevista per la titolarità esclusiva dei medici certificatori previsti dal CdS per le patenti di
guida!
Forum di Medico competente.it
IDONEITA’ AL CONSEGUIMENTO /CONFERMA DI
PATENTE PROFESSIONALE
Vs
IDONEITA’ ALLA GUIDA PROFESSIONALE
LE NORME GENERALI SUI REQUISITI PSICOFISICI DI IDONEITA’ ALLA
GUIDA
prevedono espressamente il caso della “guida professionale”?
In senso letterale, NO: nel senso che l’unico parametro che la
norma indica è la diversità dei requisiti psico-fisici previsti
per le patenti di Gruppo 1 rispetto a quelle di Gruppo 2
modificato
modificato
modificato
Normativa – aspetti essenziali
Decreto Legislativo 18 aprile 2011, n. 59
Allegato III
-
Modalità di accertamento e valutazione per le seguenti
patologie:
Vista
Affezioni cardiovascolari
Diabete mellito
Epilessia
Dipendenza da alcol o impossibilità di dissociare alcol/guida
Uso di sostanze stupefacenti o psicotrope e abuso o consumo
abituale di medicinali
Turbe psichiche
Cosa valutare?
(INDICATORI
CLINICOSTRUMENTALI)
PATOLOGIE
D’APPARATO
Come valutare?
(CRITERIOLOGIA
VALUTATIVA
SULL’IDONEITA’)
Riferimenti
normativi
Definizioni di appropriatezza
“…la cura è efficace (basata
su prove valide); efficiente
(costo-efficacia); e
coerente con i principi etici
e le preferenze della persona
in questione, comunità o
società. Le priorità
assegnate a ciascuna di
queste dimensioni variano
nelle diverse popolazioni”
Appropriateness in Health Care
Services, 2000
Interpretazione economica
dell’appropriatezza
• E’ inappropriato il sottoutilizzo (underuse) di
interventi che comportino benefici in rapporto al
costo
• E’ inappropriato il sovrautilizzo (overderuse) di
interventi che non comportino benefici netti (in
rapporto al costo)
• E’ inappropriato l’utilizzo erroneo (misuse) di
interventi che non comportino benefici
WHO Regional Office for Europe. Appropriateness in health care services,
2000
Cosa significa parlare di “appropriatezza” in
rapporto all’accertamento dell’idoneità alla guida?
…“la cura (?? IL GIUDIZIO SULL’IDONEITA’) è efficace
(basata su prove valide);
efficiente (costo-efficacia);
coerente con i principi etici e le preferenze della persona in
questione, comunità o società.
Coerente con quanto il dettato normativo richiede alle
Commissioni Mediche Locali
DL del 18 aprile 2011, n.59
E. ALCOOL
Il consumo di ALCOL costituisce un pericolo importante per la
SICUREZZA STRADALE. Tenuto conto della gravità del problema, si
impone una grande vigilanza sul piano medico.
PATENTI Gruppo 1 La patente di guida NON deve essere rilasciata né
rinnovata al candidato o conducente che si trovi in STATO di
DIPENDENZA o che non possa DISSOCIARE la guida dal consumo di
ALCOL.
La patente di guida può essere rilasciata o rinnovata al candidato o
conducente che si sia trovato in stato di DIPENDENZA dall'alcool, al
termine di un periodo constatato di ASTINENZA, previa valutazione
della CML.
PATENTI Gruppo 2 La CML tiene in debito conto e valuta con estrema
severità i rischi e pericoli addizionali connessi con la guida dei veicoli
che rientrano nella definizione di tale gruppo. La validità della patente,
in questi casi non può essere superiore a due anni.
D.Lgs 59/2011:
Allegato IIII – Lettera F. SOSTANZE PSICOTROPE, STUPEFACENTI
E MEDICINALI
F.1. Uso di sostanze psicotrope o stupefacenti.
La patente di guida non deve essere rilasciata ne' rinnovata al
candidato o conducente che FACCIA USO di sostanze
psicotrope o STUPEFACENTI, qualunque sia la categoria di
patente richiesta.
UTILIZZO PREGRESSO
… “Nel caso in cui tale dipendenza (da alcool o sostanze
stupefacenti) sia passata e non più attuale la commissione medica
locale, dopo aver valutato con estrema cautela il rischio di recidiva
del singolo candidato o conducente, sulla base di idonei
accertamenti clinici e di laboratorio, e dopo essersi eventualmente
avvalsa della consulenza di uno specialista appartenente ad una
struttura pubblica può esprimere parere favorevole al rilascio o
alla conferma”.
Appendice II all’art. 320 DPR 495/1992 (ORA ABROGATA)
Allegato III – D.Lgs 59/2011
SOSTANZE STUPEFACENTI:
METODOLOGIA DI ACCERTAMENTO E CRITERIOLOGIA
VALUTATIVA
CONSUMO DI ALCOL:
METODOLOGIA DI ACCERTAMENTO E CRITERIOLOGIA
VALUTATIVA
ASSUNZIONE DI FARMACI E INFLUENZA SULLA
CAPACITA’ DI GUIDA: METODOLOGIA DI
ACCERTAMENTO E CRITERIOLOGIA VALUTATIVA
RIFERIMENTI SCIENTIFICI
ASL MILANO
4000
REVISIONI PER GUIDA IN STATO D'EBBREZZA ANNI 2000/2011
3500
3018
3000
3371 3300
3620
3435
3724
3473
3077
2500
2000
1500
1013
1000
500
332
425
67
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
ALCOL E STUPEFACENTI
Tipologie di soggetti
da inviare ai NOA/SERD
Anamnesi/
Esame obiettivo mirato/
Partecipazione alla CML
dello specialista
delle dipendenze
CML
Certificato specialistico
rilasciato dai Servizi
NOA/SERD
Esami di laboratorio
e tossicologici
Tipologie di soggetti
da inviare ai NOA/SERD
CML
- Il Documento prevede l’invio ai NOA/SERD almeno delle
seguenti tipologie di soggetti (senza escludere altre categorie
laddove possibile localmente):
Valutazione clinica NOA/SerD preliminare alla visita in CML:
•soggetti in possesso di patenti di Gruppo 2 (C- D –E –K);
•soggetti recidivi, ovvero conducenti già incorsi in violazione
dell’art. 186-187 Cds;
•soggetti che, all’atto della prenotazione a visita, risultano essere
già in carico ai Servizi per le dipendenze.
Valutazione clinica NOA/SerD attivata a seguito di richiesta
della CML in corso di visita:
•soggetti con esami di laboratorio alterati in possesso di qualsiasi
categoria di patente;
•soggetti con segni clinici suggestivi per un possibile utilizzo di
sostanze stupefacenti o affetti da patologie correlate a tale utilizzo,
in atto o pregresso / clinica positiva per patologie alcol-correlate
•anamnesi positiva per dipendenza/abuso/uso incongruo e
continuativo di bevande alcoliche
Esami di laboratorio
e tossicologici
CML
ACCERTAMENTI DI
LABORATORIO / ALCOL
Markers biochimici specifici:
•Etil
glucuronato (EtG): ricerca nel capello
•Transferrina carboidrato-carente (CDT):
dosaggio della concentrazione sierica
ACCERTAMENTI DI LABORATORIO / ALCOL
Markers biochimici non specifici:
enzimi epatici (GGT: gamma-glutamil transpeptidasi,
AST: aspartato aminotransferasi;
ALT: alanina aminotransferasi);
volume corpuscolare medio eritrocitario;
elettroforesi siero proteica (per individuare condizioni di
ipoalbuminemia e ipergammaglobulinemia).
Circolare DG Sanità R.L. n. 35/2002:
Stante la difficoltà di individuare mediante l’indagine
anamnestica la sostanza d’abuso eventualmente
utilizzata …si indica una serie predefinita di
accertamenti:
Patenti A-B
Urine: oppiacei, cocaina, cannabinoidi,
amfetamine/metamfetamine metilendiossi-derivati e
benzodiazepine
Capello: oppiacei, cocaina, cannabinoidi,
amfetamine/metamfetamine e metilendiossi-derivati
Patenti C-D-E
Urine: oppiacei, cocaina, cannabinoidi,
amfetamine/metamfetamine metilendiossi-derivati,
benzodiazepine, metadone
Capello: oppiacei, cocaina, amfetamine/metamfetamine e
metilendiossi-derivati, cannabinoidi
Documento Stupefacenti e guida:
Tabella B ) – URINE
CLASSE
SCREENING
(ng/ml)
SOSTANZE
CONFERMA (ng/ml)
OPPIACEI
300
morfina
6-acetilmorfina
100
10
codeina
diidrocodeina
100
100
COCAINA
150
cocaina
benzoilecgonina
100
100
CANNABINOIDI
AMFETAMINE
50
500
THCCOOH
amfetamina
metamfetamina
15
200
200
METILENDIOSSIAMFETAMINE
500
200
200
200
200
BENZODIAZEPINE
200
MDMA
MDA
MDE
MBDB
IDENTIFICAZIONE
BUPRENORFINA
5
buprenorfina
norbuprenorfina
5
5
METADONE
300
KETAMINA
300
metadone
EDDP
Ketamina
100
100
200
Documento Stupefacenti e guida:
La POLIASSUNZIONE: campione di conducenti sottoposti ad
esami tossicologici sia per l'alcol che per la droga
Fonte: Dipartimento
Politiche Antidroga,
Progetto Quadro
NNIDAC, Protocollo
DOS 2011
- Sostanziale uniformità tra quanto previsto nell’Accordo
Stato-Regioni del 18.9.2008 ed i cut-off suggeriti nel
Documento
Scostamenti:
CAPELLO
CLASSE
SOSTANZA
CANNABINOIDI
THC
URINE – SCREENING
CLASSE
COCAINA
URINE – CONFERMA
CLASSE
AMFETAMINE E ANALOGHI
CUT-OFF
DOCUMENTO
(ng/mg)
0.05
CUT-OFF
ACCORDO
(ng/mg)
0.1
CUT-OFF
DOCUMENTO
(ng/mL)
150
CUT-OFF
ACCORDO
(ng/mL)
300
CUT-OFF
DOCUMENTO
(ng/mL)
200
CUT-OFF
ACCORDO
(ng/mL)
250
- Il Documento tiene conto delle Linee guida
diffuse dal Gruppo Tossicologi Forensi
Italiani (GTFI), nell’ultima revisione del
dicembre 2012 (“Linee guida per le strutture
dotate di laboratori per gli accertamenti di
sostanze d’abuso con finalità tossicologicoforensi e medico-legali su campioni biologici
prelevati da vivente”, revisione n. 4 del 6
dicembre 2012)
- Ed inoltre della Circolare D.G. Sanità
Lombardia n. 35 del 31.7.2002 (“Indicazioni
operative per l’accertamento dello stato di
dipendenza da sostanze stupefacenti al fine
di esprimere giudizio collegiale di idoneità
alla guida di automezzi”): cut-off
cannabinoidi su capello 0.05 ng/mg
• La stessa Circolare regionale n. 35/2002 ricorda che
“la presenza di sostanze psicotrope nei liquidi biologici
può confermare l’uso ma non la dipendenza,
diagnosticabile in base alla storia e al quadro clinico,
così come la non identificazione di una sostanza non
costituirebbe motivo per escludere una dipendenza”.
NOA/SERD
Partecipazione dello
specialista delle dipendenze
alla CML
CML

Giudizio clinico
 Richiesta dal paziente
 Finalità di prevenzione nell’interesse del
singolo e della collettività
 Prescrizione divieto di guidare rientra
negli aspetti di medicina sociale
DOCUMENTO ALCOL
SCHEDA VALUTATIVA PER ATTRIBUZIONE DELLA CLASSE DI RISCHIO E GIUDIZIO SULL’IDONEITA’
relativa al sig/ra
nato/a
il
VISITA IN CML PER: [ ] REVISIONE
[ ] CONTROLLO SUCCESSIVO N°
Classe di rischio attribuibile
(indicare con una “X” la classe attribuita)
Classe di rischio 1
DEVONO ESSERE PRESENTI TUTTI I SEGUENTI PARAMETRI:
- consumo occasionale moderato di bevande alcoliche
- esami di laboratorio generali e specifici nella norma
- anamnesi generale e obiettività negativa
- tasso alcolimetrico < 1,5 g/l
[ ]
Classe di rischio 2
DEVONO ESSERE PRESENTI TUTTI I SEGUENTI PARAMETRI:
- consumo incongruo ma occasionale di bevande alcoliche
OPPURE consumo continuativo ma moderato di bevande alcoliche
OPPURE (dopo valutazione NOA non ostativa) una singola recidiva
- esami di laboratorio specifici (CDT e/o EtG) nella norma
- anamnesi generale e obiettività negativa
INOLTRE, E’ SEMPRE INSERITO IN CLASSE 2 IL SOGGETTO CON TASSO ALCOLIMETRICO
> 1,5 G/L
[ ]
Classe di rischio 3
DEVE ESSERE PRESENTE ALMENO UNO DEI SEGUENTI PARAMETRI:
- utilizzo patologico di alcol OPPURE deficit di controllo (consumo incongruo e
continuativo) dell’uso dell’alcol
- plurirecidivi
- esami di laboratorio specifici (CDT e/o EtG) alterati
- segni clinici di patologie alcol-correlate
[ ]
Alla luce del complesso dei dati raccolti e
degli elementi di giudizio disponibili, si
ritiene che la situazione del soggetto
possa essere inquadrata come:
•
Non esistenza di segni o sintomi
(anamnestico-clinici, laboratoristici) di
utilizzo attuale di sostanze stupefacenti o
psicotrope
•
Assunzione di sostanze stupefacenti o
psicotrope a scopo terapeutico su
prescrizione medica (indicare quali)
___________________________________
___________________________________
______________________
•
Assunzione saltuaria di sostanze
stupefacenti a scopo non terapeutico
•
Assunzione patologica di sostanze
stupefacenti che integra i criteri (indicare
il sistema diagnostico utilizzato)
___________________________________
__ per le seguenti diagnosi
___________________________________
___________________________________
___________________________________
__
NOA/SERD
Alla luce del complesso dei dati raccolti e
degli elementi di giudizio disponibili, si
certifica che la situazione attuale del
soggetto è inquadrabile come:
•
Non esistenza di segni o sintomi
(anamnestico-clinici, laboratoristici) di
utilizzo patologico o di deficit di controllo
dell'uso di alcol
•
Assunzione patologica di alcol che
integra i criteri (indicare il sistema
diagnostico utilizzato)
________________________per le
seguenti
diagnosi____________________________
_______________________________
___________________________________
___________________________________
______________________________
•
Consumo di bevande alcoliche che, nel
corso della valutazione, non rientra nelle
condizioni precedentemente descritte
(SPECIFICARE):
•
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
_
DOCUMENTO ALCOL
Classi di
rischio
Classe di
rischio 1
Patenti di Gruppo 1 (A B)
Visita di revisione: idoneo fino a 6
mesi
Prima visita di conferma: idoneo con
validità di legge
Patenti di Gruppo 2 (C D E K)
Visita di revisione: idoneo fino a 6 mesi
Prima visita di conferma: idoneo fino a 6 mesi
Seconda visita di conferma: idoneo fino a 12
mesi
Terza visita di conferma: idoneo con validità di
legge
Visita di revisione: idoneo fino a 6 mesi
Prima visita di conferma: idoneo fino a 6 mesi
Seconda visita di conferma: idoneo fino a 12
mesi
Visite di conferma successive: idoneo fino a
24 mesi
(i soggetti titolari di patente superiore, cui è
attribuita la classe di rischio 2, DI NORMA
RIMANGONO DI COMPETENZA DELLA CML)
Classe di
rischio 2
Visita di revisione: idoneo fino a 6
mesi
Prima visita di conferma: idoneo fino
a 12 mesi
Seconda visita di conferma: idoneo
con validità di legge
Classe di
rischio 3
SOSPENSIONE O TEMPORANEA NON IDONEITA’ – di norma valutazione e/o presa in
carico da NOA/SERT – sulla base dell’esito degli approfondimenti specialistici la
valutazione va modulata nel tempo con prima idoneità fino a mesi sei qualora le
valutazioni dimostrino un reale miglioramento e consapevolezza della situazione
DOCUMENTO STUPEFACENTI
Il giudizio epicritico sull’idoneità alla guida deve essere formulato sulla base
della valutazione complessiva e comparata di tutti i dati clinico-anamnestici
e di laboratorio, avvalendosi (ove necessario) delle risultanze della
valutazione specialistica effettuata presso i Servizi per le dipendenze.
I riferimenti valutativi, applicabili ai soggetti sottoposti ad accertamento ai sensi
dell’art. 187 Cds previo inquadramento degli stessi all’interno di una delle
seguenti categorie diagnostico-cliniche generali, sono riassunti nelle
seguenti categorie:
- soggetti con clinica ed esami tossicologici negativi (Tabella 1)
- soggetti con clinica e/o esami tossicologici positivi (Tabella 2)
- soggetti con in corso trattamenti sostitutivi per dipendenza da sostanze
(es.: terapia metadonica) o comunque in carico ai Servizi per le dipendenze
(Tabella 3)
In caso di soggetti sottoposti a visita di revisione ai sensi dell’art. 128 Cds (ad
esempio, soggetti segnalati da Autorità di pubblica sicurezza perché trovati
in possesso di sostanze stupefacenti o soggetti segnalati da Commissione
Invalidi o altri organismi sanitari per patologie droga-correlate) si applicano i
medesimi indirizzi operativi, previsti dalle tabelle
CRITERIOLOGIA VALUTATIVA
Linee guida per la terapia sostitutiva con metadone nella
dipendenza cronica da eroina
3. Fase di stabilizzazione
Dose e tempi: questa fase può durare due, tre mesi o più. Il paziente
in questo periodo sviluppa una buona tolleranza. (..)
Vi sono molte variazioni personali in base alla risposta del paziente.
www.dronet.org/lineeguida
Perché parlare di farmaci e guida?
PROBLEMA SOTTOSTIMATO
NUOVO QUADRO NORMATIVO
F. SOSTANZE PSICOTROPE, STUPEFACENTI E MEDICINALI
F.2.1. Gruppo 1
La patente di guida non deve essere ne' rilasciata ne' rinnovata al
candidato o conducente che abusi o faccia uso abituale di qualsiasi
medicinale o associazione di medicinali nel caso in cui la quantità
assunta sia tale da avere influenza sull'abilita' alla guida. La relativa
valutazione della sussistenza dei requisiti di idoneità psicofisica per la
guida di veicoli a motore e' demandata alla Commissione medica locale.
F.2.2. Gruppo 2
La Commissione medica locale tiene in debito conto e valuta con
estrema severità' i rischi e pericoli addizionali connessi con la guida dei
veicoli che rientrano nella definizione di tale gruppo. La validità della
patente, in questi casi non può essere superiore a due anni.
Drug Enforcement Administration (DEA) drug schedules
There are five schedules of controlled substances, I, II, III, IV, and V. The
drug schedules are based on addiction potential and medical use but
not on side effects. The lists are updated annually.
Schedule I - These substances include many opiates, opiate derivatives, and
hallucinogenic substances. Heroin and marijuana are examples of Schedule I
drugs.
Schedule II - Schedule II drugs include opioids, depressants, and
amphetamines. The opioids in Schedule II include natural opioids (e.g.,
morphine) and synthetic opioids (e.g., OxyContin).
Schedules III - V
Schedule III drugs include tranquilizers. Schedule IV drugs include drugs such
as chlorhydrol and phenobarbital. Schedule V drugs have the lowest potential
for abuse and include narcotic compounds or mixtures.
FARMACI
17%
AD UNA TERAPIA
FARMACOLOGICA SOTTOSTA’
UNA PATOLOGIA
TERAPIE FARMACOLOGICHE SU
PRESCRIZIONE DEL MEDICO DI
BASE E IN ASSENZA DI CHIARO
INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO
SPECIALISTICO
!
Importanza dell’indagine anamnestica
Prevalenza di farmaci psicoattivi in conducenti seriamente feriti
(2.492) o uccisi (1.118) in incidenti stradali (dati su 9 Paesi europei,
periodi indagati compresi tra 2006 e 2010)
…
LA VALUTAZIONE
DELL’IDONEITA’
Gruppo di lavoro su patologie psichiche e idoneità alla guida
Modello di certificazione psichiatrica
Terapia attualmente prescritta al paziente:……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..........................................................................................................
(elencarla per principio attivo/formulazione commerciale, dosaggio giornaliero, modalità e periodicità di somministrazione)
In base all’esame clinico attuale ed alla storia clinica, le terapie determinano effetti collaterali di tipo neurologico ( es.: sedazione,
rallentamento psico motorio, sindromi extrapiramidali, acatisia) di grado:
☐ nullo;
☐ lieve;
☐ moderato;
☐ grave.
La compliance alla terapia (come riferita dal paziente ed [ ] in presenza [ ] in assenza di informatori indipendenti) può ritenersi:
☐ piena, correttamente condotta e monitorata ed in grado di garantire un quadro stabile;
☐ accettabile, con sufficiente controllo di sintomatologia, recidive e ricadute;
☐ insufficiente (vi è possibilità di migliore adesione a breve-medio termine, sulla base degli elementi noti: ☐ si ☐ no)
☐ indefinibile, per difficoltà di monitoraggio o non essendo il/la paziente in carico allo/a scrivente (e/o al Servizio)
LA VALUTAZIONE
DELL’IDONEITA’
CONSIDERARE SEMPRE IL TEMPO TRASCORSO
DALL’ASSUNZIONE
(es.: ipnotici short-acting)
CONSIDERARE IL TEMPO INTERCORSO DALL’INIZIO DELLA
TERAPIA
(es.: analgesici oppioidi)
LA VALUTAZIONE
DELL’IDONEITA’
Progetto DRUID – Farmaci e guida
CRITERI DI APPROPRIATEZZA NEGLI
ACCERTAMENTI MEDICO LEGALI D’IDONEITÀ
ALLA GUIDA:
LE PATOLOGIE D’APPARATO
Malattie dell’apparato cardiovascolare
• AFFEZIONI CARDIOVASCOLARI
Le affezioni che possono esporre il
conducente … a una improvvisa
menomazione del suo sistema
cardiovascolare, tale da provocare
una repentina alterazione delle
funzioni cerebrali, costituiscono un
pericolo per la sicurezza stradale
Allegato III – D.Lgs 59/2011:
in quali casi la norma esclude l’idoneità
• La patente di guida non deve essere ne'
rilasciata ne' rinnovata al candidato colpito
da gravi disturbi del ritmo cardiaco.
• In generale, la patente di guida non deve
essere ne' rilasciata ne' rinnovata al
candidato o conducente colpito da angina
pectoris che si manifesti in stato di
riposo o di emozione.
Cosa valutare
L’idoneità è invece da valutare
nei casi seguenti..
• La patente di guida puo' essere rilasciata o rinnovata al
candidato o conducente portatore di uno stimolatore
cardiaco, previo parere di un medico autorizzato e controllo
medico regolare
• Il rilascio o il rinnovo della patente di guida al candidato o
conducente colpito da “anomalie della tensione arteriosa”
deve essere valutato in funzione degli altri dati dell'esame,
delle eventuali complicazioni associate e del pericolo che
esse possono costituire per la sicurezza della circolazione
• Il rilascio o il rinnovo della patente di guida al candidato o
conducente che sia stato colpito da infarto del miocardio
e' subordinato al parere di un medico autorizzato e, se
necessario, a un controllo medico regolare
Cosa valutare
Come valutare
Come valutare
Come valutare
Diabete
• Diabete mellito
La patente di guida non deve essere né rilasciata
né rinnovata al candidato o al conducente affetto da
diabete mellito che soffre di ipoglicemia grave e
ricorrente o di un'alterazione dello stato di
coscienza per ipoglicemia. Il candidato o
conducente affetto da diabete mellito deve
dimostrare di comprendere il rischio di
ipoglicemia e di controllare in modo adeguato la sua
condizione.
• Diabete mellito
per "ipoglicemia grave" si intende la condizione
in cui e' necessaria l'assistenza di un'altra
persona,
per "ipoglicemia ricorrente" si intende la
manifestazione in un periodo di 12 mesi di una
seconda ipoglicemia grave.
nei casi seguenti..
- In presenza di comorbilita' o di gravi
complicanze che possono pregiudicare la
sicurezza alla guida
- Per PATENTI DI GRUPPO 2, in caso di trattamento con farmaci che possano
indurre ipoglicemie gravi (come insulina, e farmaci orali come sulfaniluree e
glinidi) la
certificazione diabetologica deve attestare le
seguenti condizioni:
a) assenza di crisi di ipoglicemia grave nei dodici mesi precedenti;
b) il conducente risulta pienamente cosciente dei rischi connessi all'ipoglicemia;
c) il conducente ha dimostrato di controllare in modo adeguato la sua condizione,
monitorando il livello di glucosio nel sangue, secondo il piano di cura;
d) il conducente ha dimostrato di comprendere i rischi connessi all'ipoglicemia;
e) assenza di gravi complicanze connesse al diabete che possano
compromettere la sicurezza alla guida.
Diabete
Come valutare
Malattie respiratorie e sindrome delle
apnee ostruttive da sonno
Silenzio normativo…
• Il Codice della strada ITALIANO ed il suo
Regolamento attuativo non citano le patologie
dell’apparato respiratorio, rispetto alla possibile
incidenza negativa sulle capacità di guida
• Tuttavia, i disordini respiratori del sonno pongono
indubbiamente problemi in materia di giudizio
sull’idoneità alla guida: ciò in relazione,
principalmente, alle condizioni più o meno gravi di
ipossia, ipercapnia, sonnolenza diurna o veri e
propri episodi di addormentamento che ne
costituiscono la manifestazione clinica.
•
La sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS), presenta una
elevata prevalenza negli autisti professionali.
Direttiva UE - 2014/85/UE - Modifica della direttiva
2006/126/CE
OGGETTO: Direttiva recante modifica della direttiva
2006/126/CE del Parlamento europeo e del Consiglio
concernente la patente di guida.
LA COMMISSIONE EUROPEA,
visto il trattato sul funzionamento dell'Unione europea,
vista la direttiva 2006/126/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 20 dicembre
2006, concernente la patente di guida, …considerando quanto segue:
…
di recente sono stati pubblicati studi e ricerche che confermano come la
sindrome delle apnee ostruttive da sonno sia uno dei principali fattori
di rischio negli incidenti automobilistici. Pertanto questa patologia non
dovrebbe più essere ignorata nell'ambito della legislazione unionale in
materia di patente di guida. …
Articolo 2
1. Gli Stati membri adottano e pubblicano, entro il 31 dicembre 2015, le
disposizioni legislative, regolamentari e amministrative necessarie per
conformarsi alla presente direttiva. …
Cosa valutare
• Esame spirometrico per la valutazione della funzione
respiratoria
• Emogasanalisi
In seconda battuta:
• esame polisonnografico
indici:
• AHI (Apnea Hypopnea Index) 5-14 = OSAS lieve
• AHI 15-29 = OSAS moderata
• AHI >= 30 = OSAS grave
Anamnesi:
precedente episodio di addormentamento alla guida o
incidente stradale/sul lavoro da sonnolenza negli ultimi
sei mesi, numero di ore di utilizzo di CPAP notturna
SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO
11.2. Nei paragrafi seguenti, una sindrome da apnea ostruttiva notturna
moderata corrisponde a una serie di apnee e ipopnee (indice di apneaipopnea) comprese tra 15 e 29 l'ora, mentre una sindrome da apnea
ostruttiva notturna grave corrisponde a un indice di apnea-ipopnea pari o
superiore a 30, e sono entrambe associate a un'eccessiva sonnolenza
notturna.
11.3. Il richiedente o il conducente in cui si sospetti una sindrome da apnea
ostruttiva notturna moderata o grave deve essere sottoposto a un consulto
medico approfondito prima dell'emissione o del rinnovo della patente di guida.
A tali soggetti si può consigliare di non guidare fino alla conferma della
diagnosi.
11.4. La patente di guida può essere rilasciata ai richiedenti o conducenti con
sindrome da apnea ostruttiva notturna moderata o grave che dimostrano un
adeguato controllo della propria condizione, il rispetto delle cure adeguate e il
miglioramento della sonnolenza, se del caso, confermato dal parere di un
medico autorizzato.
11.5. I richiedenti o i conducenti in cura per sindrome da apnea ostruttiva
notturna moderata o grave sono soggetti a un esame medico periodico, a
intervalli che non superano i tre anni per i conducenti del gruppo 1 e un anno
per i conducenti del gruppo 2, al fine di stabilire il livello di rispetto delle
cure, la necessità di protrarle e una buona vigilanza continua.»
Come valutare
Come valutare
Come valutare
Malattie dell’apparato uro-genitale
D.P.R. 495/1992:
H. Malattie dell'apparato urogenitale (Appendice II Art. 320 DPR
495/92)
La patente di guida non deve essere rilasciata né
confermata ai candidati o conducenti che soffrono di
insufficienza renale grave.
D.P.R. 495/1992:
nei casi seguenti..
Limitatamente ai candidati o conducenti per patenti
delle categorie A, B, la patente di guida può essere
rilasciata o confermata quando l'insufficienza
renale risulti positivamente corretta a seguito di
trattamento dialitico o di trapianto.
La validità della patente non può essere superiore a
due anni.
In presenza di emodialisi o di PREGRESSO
TRAPIANTO RENALE, non può essere conseguita o
confermata l’idoneità per patenti di Gruppo 2
Malattie neurologiche e deficit degli arti
D.P.R. 495/1992:
DEFICIT DEGLI ARTI (Art. 321 DPR 495/92)
Non possono conseguire o ottenere la conferma di validità della [normale]
patente di guida coloro che presentino, in uno o più arti, alterazioni
anatomiche o funzionali invalidanti. Sono da giudicare invalidanti, ai
fini della guida, le alterazioni anatomiche o funzionali, considerate
singolarmente e nel loro insieme, tali da menomare la forza o la
rapidità dei movimenti necessari per eseguire con sicurezza tutte le
manovre inerenti alla guida di quei determinati tipi di veicoli ai quali la
patente abilita.
- Il soggetto può essere giudicato idoneo, in presenza di “minorazioni
anatomiche o funzionali a carico degli arti o colonna vertebrale”,
purché la relativa funzione possa essere vicariata o assistita con
l'adozione di adeguati mezzi protesici od ortesici o mediante
adattamenti particolari ai veicoli da condurre.
D.P.R. 495/1992:
MALATTIE NEUROLOGICHE
La patente di guida non deve essere né rilasciata né confermata a
candidati o conducenti colpiti da:
• a) encefalite, sclerosi multipla, miastenia grave o malattie del sistema
nervoso, associate ad atrofia muscolare progressiva e/o a disturbi
miotonici;
• b) malattie del sistema nervoso periferico;
• c) postumi invalidanti di traumatismi del sistema nervoso centrale o
periferico.
-
Il soggetto può essere giudicato idoneo in presenza di malattie
neurologiche che non siano in stato avanzato e in cui la funzione
degli arti sia buona, per cui non venga pregiudicata la sicurezza
della guida. In tali casi gli interessati devono mostrare di essere
capaci di usare i comandi del veicolo appartenente alla categoria per
la quale si richiede il rilascio della patente, in condizioni di sicurezza.
La validità della patente non può essere superiore a due anni.
Come valutare
Come valutare
Come valutare
Epilessia
definizioni
D. EPILESSIA
• Le crisi epilettiche o le altre alterazioni improvvise
dello stato di coscienza costituiscono un pericolo
grave per la sicurezza stradale allorche'
sopravvengono al momento della guida di un veicolo
a motore.
• Per "epilessia" si intende il manifestarsi di due o
piu' crisi epilettiche non provocate, a distanza di
meno di cinque anni l'una dall'altra.
• Per "crisi epilettica provocata" si intende una crisi
scatenata da una causa identificabile e
potenzialmente evitabile.
Come valutare
Malattie psichiche
La patente di guida non e' ne' rilasciata ne'
rinnovata al candidato o conducente:
- colpito da turbe psichiche gravi congenite o
acquisite in seguito a malattie, traumi o interventi
neurochirurgici;
- colpito da ritardo mentale grave;
- colpito da turbe del comportamento gravi della
senescenza o da turbe gravi della capacita' di
giudizio, di comportamento e di adattamento
connessi con la personalita'
nei casi seguenti..
- “..nel caso in cui la domanda sia
sostenuta dal parere di un medico
autorizzato ed eventualmente sottoposta a
un controllo medico regolare..”
- Per le patenti di GRUPPO 2, “la Commissione
medica locale tiene in debito conto e valuta con
estrema severita' i rischi o pericoli addizionali
connessi con la guida dei veicoli che rientrano nella
definizione di tale gruppo. La validita' della patente,
in questi casi non puo' essere superiore a due
anni”.
Come valutare
PER CONCLUDERE…
la diversa finalità del giudizio di idoneità alla
mansione, la sua specificità (che non si ferma ai
requisiti minimi generali di legge per l’idoneità alla
guida, ma deve tener conto di tutti le peculiari
caratteristiche della prestazione lavorativa espletata
dal singolo soggetto) può giustificare l’applicazione,
indipendentemente dalla tipologia di veicolo
condotto, di criteri valutativi più restrittivi,
assimilabili a quelli delle patenti di Gruppo 2

criteri di appropriatezza negli accertamenti medico

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