Modulo per autentica fotografia maggiorenni

AUTENTICA DI FOTO
Authentication of photograph
PLACE 1 PHOTOGRAPH
HERE
no more than 6-months old
1,5 × 1,5 inch in width
_ close up of your head
and top of your shoulders
so that your face takes up
70–80% of the photograph
Il sottoscritto/a, (Cognome e Nome) .........................................................................
The undersigned, (Last name / Name)
Cittadino italiano, nato a ……………………………… il ……………………..
Italian citizen, born in
Consapevole delle responsabilita’ penali in caso di false dichiarazioni
Aware of the responsibilities in case of false declaration
DICHIARA
Declares
Che la fotografia applicata su questo foglio riproduce le mie fatezze ed e’ di recente produzione
(massimo 6 mesi dalla data odierna).
That the above photograph reproduces myself and is recently done (no more than 6 months old).
Luogo e data, ………………………….
Place and date
FIRMA – signature ……………………………….………
The undersigned.......................................................………………….……….................................
(NAME OF THE NOTARY PUBLIC)
NOTARAZES that the photograph riproduced above is of Mr./Mrs.
…………………………………………………………...……………………………………...
Place and date, ……………………..
SIGNATURE AND STAMP OF NOTARY PUBLIC: