modulo b prescrizione del medico curante (pediatra libera scelta o

MODULO B
PRESCRIZIONE DEL MEDICO CURANTE (PEDIATRA LIBERA SCELTA O MEDICO MEDICINA
GENERALE) ALLA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI A SCUOLA
Vista la richiesta dei genitori e constatata l’assoluta necessità
SI PRESCRIVE LA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI SOTTOINDICATI IN AMBITO ED IN ORARIO
SCOLASTICO ALL’ALUNNO/A
Cognome e Nome …………...............................…………………………………. data di nascita ……………………….
Classe/Sezione……………..………. della Scuola ………….………………..................……………….........................
del seguente farmaco:
Patologia per la quale si prescrive il farmaco: …………………..……………………..…………………………………….
Nome commerciale del farmaco: ……………………………………………………............………………...............……
Modalità e tempi di somministrazione, posologia:……………………........................................……………..
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………
Eventuale descrizione dell’evento che richiede la somministrazione del farmaco: ...........................
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………
Durata terapia: ……………………………………………………………..................................………………..........………
Modalità di conservazione del farmaco ………………………………………...........……………..……...........……….
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………
Indicazioni di pericolosità in caso di uso improprio……………………………………………………..…………………
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………
Somministrazione:
necessità di somministrazione del farmaco da parte del personale scolastico
necessità di somministrazione del farmaco da parte di persone esterne alla scuola (genitori,
personale medico o operatori specificamente formati)
possibilità di autosomministrazione del farmaco
La somministrazione è indispensabile a causa della malattia da cui il bambino è affetto e
l’impossibilità della sua somministrazione ne impedirebbe la frequenza in comunità.
La somministrazione del farmaco non richiede il possesso di cognizioni di tipo sanitario, né di
discrezionalità tecnica e può essere erogata da parte di personale adulto non sanitario, purchè
adeguatamente formato.
Istruzioni indirizzate al personale scolastico sui comportamenti da assumere nel caso in cui il
farmaco non risultasse efficace: ...........................................................................................................
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………..
…………………………………………………………………………..........………………………………………..…………………………..
Si rilascia al genitore di …………………………………………………………………….……. su propria richiesta.
Data
________________
Timbro e firma del Medico di Medicina Generale o Pediatra
________________________________________________