MODULO ISCRIZIONE CAMPIONATO DI PALLAVOLO PER

MODULO ISCRIZIONE
CAMPIONATO DI PALLAVOLO PER SQUADRE MISTE 2015/2016
(DA CONSEGNARE COMPILATO E FIRMATO ENTRO IL 30 SETTEMBRE 2015)
Il sottoscritto ________________________________________, nato a _______________
il ____________________ e residente a _________________________________ indirizzo
_________________________________________________________________________
Codice fiscale ________________________________________ in qualità di legale
rappresentante
pro-tempore
dell’Ente
(G.S./U.S./A.S./POL/ASD
ecc)
denominata
_______________________________________________________________________
con sede in _______________________________________________________________
indirizzo __________________________________________________________________
tel ____________________cell ______________________fax ______________________
e-mail (anche più di una) _________________________@_________________________
______________________________________________@_________________________
DICHIARA
Di aver preso visione e di accettare il “Regolamento Aics per il Campionato di Pallavolo per
squadre miste” valido per la Stagione Sportiva in corsa e
CHIEDE
Di
iscrivere
la
squadra
da
lui
rappresentata,
denominata
_________________________________________________________________________
al campionato 2015-2016.
COMUNICA INOLTRE
1 - Di aver tesserato per la propria squadra anche atleti iscritti a campionati di pallavolo
U.i.s.p. per la stagione di corso:
 Sì
 No
2 – che comunicherà prontamente a Aics, tramite email a [email protected],
l’eventuale tesseramento di nuovi atleti iscritti anche a compionati di pallavolo U.i.s.p. per
la stagione in corso.
3 - i seguenti contatti a cui inviare le comunicazioni ufficiali:
Sede legale Via Luigi La Vista 1/B – Firenze
Tel. 055561172/3 Fax 0555001056
email [email protected]
Partita Iva 04652060486
1
Sig. _____________________email:_________________________cell:_______________
Sig. _____________________email:_________________________cell:_______________
4 - colori maglie ufficiali:_____________________________________________________
5 - giorno e orario delle partite svolte “in casa” presso la propria palestra
_________________________________________________________________________
6 - sede della Palestra _______________________________________________________
(se la società non ha spazi palestra, può rivolgersi alla nostra. segreteria per partecipare
comunque al Campionato)
DICHIARA INFINE
a) A norma della vigente normativa in materia e della L.R. n. 35 del 09/07/2003 s.i.m.
-
“Tutela sanitaria dello sport” e s.m.i., che ogni tesserato che svolge attività
sportiva nel suddetto Ente è in possesso di ideneo certificato medico attestante
l’idoneità fisica. I certificati sono conservati presso la sede dell’Ente.
b) Di conoscere dettagliatamente il D.lgs 196/03 - Codice in materia di protezione dei
dati personali, e con la sottoscrizione della presente scrittura privata attesta di aver
preso visione dell’informativa sul trattamento dei propri dati personali ai sensi
dell’articolo 13 D.LGS 196/03 autorizzando nel contempo Aics al trattamento dei
dati personali e delle immagini nell’ambito degli impieghi leciti previsti.
Luogo e Data
FIRMA
____________________
___________________
Sede legale Via Luigi La Vista 1/B – Firenze
Tel. 055561172/3 Fax 0555001056
email [email protected]
Partita Iva 04652060486
2
ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE E L’INVIO
DEL MODULO DI ISCRIZIONE
La scheda compilata in ogni sua parte deve esser consegnata o inviata alla Segreteria
dell’AICS COMITATO PROVINCIALE FIRENZE – Via Luigi La Vista 1/b, dal Lunedì al Venerdì
dalle 9:00 alle 13:00 e dalle 15:00 alle 19:00 - Tel 055561172 (stessi orari).
E’ possibile effettuare l’invio del “Modulo di iscrizione” anche tramite fax al n. 0555001056,
o tramite e.mail all’indirizzo [email protected] o [email protected],
specificando nell’oggetto «Pallavolo 2015–2016 – iscrizione campionato» e allegando la
documentazione attestante l’avvenuto pagamento (copia bonifico).
In tal caso il richiedente dovrà richiedere la conferma dell’avvenuta ricezione della
documentazione da parte di Aics e dovrà recarsi quanto prima c/o la sede dell’ AICS
COMITATO PROVINCIALE FIRENZE negli orari sopra indicati per firmare in originale.
DATI PER IL BONIFICO
Intestato a Aics Comitato Provinciale di Firenze
IBAN: IT44A0103002800000003686333 - Banca Monte dei Paschi di Siena
Causale versamento: “Pallavolo 2015/2016 – iscrizione campionato ….”
PREZZI STAGIONE 2015/2016
(i prezzi riportati sono Iva inclusa)
SCONTO DEL 20% SCONTO DEL 10%
Descrizione
Affiliazione Ente (circolo,
società sportiva ecc)
Quota
Campionato
iscrizione
Se i pagamenti
Se i pagamenti
sono effettuati
sono effettuati
entro il
entro il
18/09/2015
24/09/2015
€ 80
€ 64
€ 72
€ 50
€ 40
€ 45
Prezzo
standard
Sede legale Via Luigi La Vista 1/B – Firenze
Tel. 055561172/3 Fax 0555001056
email [email protected]
Partita Iva 04652060486
3
Prezzo applicato in
Prezzo
Descrizione
standard
caso di pagamento di
tutte le tasse gara
della fase a gironi
entro il 31/10/2015
Tasse gara
€ 24
Descrizione
Prezzo
Tessera
direttivo
o
dirigente
Tessera atleta
Costo
orario
pulizia
€8
€ 10
palestra
assegnata da Aics*
Costo
€ 22
palestra
singolo intervento**
€ 10,50
€ 10
*Il costo indicato potrebbe subire modifiche indipendenti da Aics, in quanto i prezzi sono
definiti dagli Enti Pubblici che assegnano le strutture;
** Il costo indicato potrebbe subire modifiche nel caso di pulizie di palestre di dimensioni molto
ampie (ad esempio palazzetti o strutture similari) e/o per esigenze specifiche dell’Ente
Pubblico di riferimento.
Sede legale Via Luigi La Vista 1/B – Firenze
Tel. 055561172/3 Fax 0555001056
email [email protected]
Partita Iva 04652060486
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