La clinica del Gioco d`Azzardo Patologico nei Dipartimenti per le

La clinica del Gioco d’azzardo patologico
nei Dipartimenti per le Dipendenze
Giuseppe Zanda
(Lucca)
Convegno “Giocare per vivere o vivere per giocare”
Torino, 21 novembre 2006
Argomenti
 Definizione di gioco d’azzardo patologico
 Lo spettro del gioco d’azzardo patologico
 I modelli interpretativi del gioco d’azzardo patologico
 Il gioco d’azzardo patologico come dipendenza patologica
 La scelta della Regione Toscana
 La formazione sul gioco d’azzardo patologico nella Regione Toscana
 I Dipartimenti per le Dipendenze e il gioco d’azzardo patologico
 L’Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca: organizzazione e
dati di attività
 Conclusioni
Definizione di gioco d’azzardo patologico
Viene definito gioco d’azzardo (o scommessa)
giocare per denaro o scommettere denaro (o
qualsiasi altra cosa che abbia valore) su di un
evento incerto, il cui esito dipende dal caso.
In pratica, giocare d’azzardo comporta rischiare
denaro (o altri valori) confidando nella
possibilità (più o meno influenzata dal caso) di
ottenere altro denaro in un periodo di tempo
relativamente breve.
Il gioco d’azzardo patologico è un disturbo
mentale comune (con stime di prevalenza
maggiori di quelle del disturbo bipolare e della
schizofrenia), associato ad un’importante
morbilità (diminuzione dell’autostima,
compresenza di disturbi da uso di sostanze,
difficoltà finanziarie e legali, causa di stress
sulle relazioni e sulle famiglie, rischio di
suicidio).
Alienata con monomania del gioco.
Theodore Gericault, 1822
Lo spettro del gioco d’azzardo patologico. 1
 Livello 0: indica le persone che non giocano d’azzardo e quelle che non
hanno giocato nell’anno precedente;
 Livello 1: indica le persone che giocano d’azzardo senza avere
conseguenze negative, che rappresentano la stragrande maggioranza della
popolazione. Corrisponde al gioco d’azzardo sociale o ricreazionale;
 Livello 2: indica che il gioco d’azzardo comporta una serie di problemi,
quali, per esempio, essere criticati a causa del gioco, sentirsi colpevoli per il
modo in cui si gioca, occupare più tempo o spendere più denaro di quanto si
vorrebbe, prendere in prestito denaro dal bilancio domestico, dai familiari o
dalle carte di credito.
 Livello 3: indica le persone che hanno conseguenze negative
sufficientemente gravi da soddisfare i criteri diagnostici per il GAP. Oltre che
patologico, viene definito compulsivo o anche, come quello corrispondente al
livello 2, problematico o disturbato.
National Research Council, 1999; Shaffer et al., 1999
Lo spettro del gioco d’azzardo patologico. 2
Modelli interpretativi del gioco d’azzardo patologico
Disturbo del controllo degli impulsi
Disturbo affettivo
Disturbo dello spettro ossessivo-compulsivo
Disturbo da uso di sostanze
Il gioco d’azzardo patologico come Disturbo del
controllo degli impulsi. 1
Disturbi di personalità del Cluster B
Spettro bipolare
Spettro ADHD
Sindrome di Tourette/OCD
Impulsività
Disturbi dello sviluppo
Disturbi del controllo degli impulsi
PTSD
Disturbi da uso di sostanze
Hollander, 2003
Il gioco d’azzardo patologico come Disturbo del
controllo degli impulsi. 2
DCI non altrove classificati





Disturbo esplosivo intermittente
Cleptomania
Piromania
Gioco d’azzardo patologico
Tricotillomania
DCI non altrimenti specificati




Disturbo impulsivo-compulsivo sessuale
Disturbo impulsivo-compulsivo autolesivo
Disturbo impulsivo-compulsivo da uso di Internet
Disturbo impulsivo-compulsivo da shopping
DSM-IV-TR (APA, 2000)
Il gioco d’azzardo patologico come Disturbo affettivo
 Nei soggetti con gioco d’azzardo patologico si riscontrano alti tassi
life-time di depressione (fino al 76%). Tuttavia un’associazione tra
depressione e gioco d’azzardo patologico non indica un rapporto di
causa-effetto né necessariamente suggerisce una comune
eziologia.
 La sintomatologia a carico del tono dell’umore riscontrata nel gioco
d’azzardo patologico potrebbe costituire una reazione secondaria
alle conseguenze negative del gioco d’azzardo stesso.
 Elevati tassi di tentativi di suicidi nelle persone con gioco d’azzardo
patologico supportano l’ipotesi che lo si possa considerare come
un disturbo dello spettro affettivo.
 Nel gioco d’azzardo patologico sono stati provati con successo
farmaci efficaci nei disturbi dello spettro affettivo, tra i quali il litio, la
carbamazepina e il valproato.
Il gioco d’azzardo patologico come Disturbo dello
spettro ossessivo-compulsivo
Lo spettro ossessivo-compulsivo
 Dismorfofobia corporea
 Ipocondria
 Disturbi da depersonalizzazione
 Anoressia nervosa
 Binge eating disorder
 DOC delirante, DOC schizotipico, Schizofrenia ossessiva
 Sindrome di Tourette e Tics motori
 Corea di Sydenham, Epilessia, Malattia di Huntington, Torcicollo,
Disturbi dei gangli
 Tricotillomania, Gioco d’azzardo patologico, Comportamento autolesivo,
Cleptomania, Shopping compulsivo, Compulsioni sessuali
 Disturbi borderline e antisociale di personalità
Hollander & Wong, 1995
Lo spettro della compulsività / impulsività
Compulsività (sovrastima del danno – egodistonia)
Disturbo ossessivo-compulsivo
Disturbo di dismorfofobia corporea
Anoressia Nervosa
Disturbo di depersonalizzazione
Ipocondria
Sindrome di Tourette
Tricotillomania
Autismo
Alimentazione compulsiva (Binge eating)
Shopping compulsivo
Cleptomania
Gioco d’azzardo patologico
Autolesionismo
Sesso compulsivo
Disturbo borderline di personalità
Disturbo antisociale di personalità
Impulsività (sottostima del danno – egosintonia)
Hollander & Rosen, 2000
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 1
Il gioco d’azzardo patologico presenta molti aspetti caratteristici dei
Disturbi da uso di sostanze:
 intenso desiderio (craving) di soddisfare un bisogno,
 perdita del controllo sul comportamento,
 stati di astinenza e tolleranza,
 eccessivo interesse e coinvolgimento nel gioco d’azzardo
malgrado le conseguenze negative a livello familiare,
professionale, finanziario e sociale.
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 2
Si può ipotizzare che il gioco d’azzardo patologico sia un tipo di “dipendenza
patologica naturale” (natural addiction), caratterizzata dal consumo
compulsivo di una ricompensa naturale, come si osserva in certi casi di
alimentazione incontrollata e di dipendenza sessuale.
Sembra che una via molecolare comune sia coinvolta nelle dipendenze
patologiche sia naturali che da droghe. Questa circuiteria comune sarebbe la
Via mesolimbica della dopamina nel Sistema limbico del cervello, in
particolare la parte che connette l’Area tegmentale ventrale nel tronco al
Nucleus accumbens nei gangli della base.
Tutte le sostanze d’abuso aumentano, direttamente o indirettamente, il
rilascio della dopamina verso il Nucleus accumbens e molte anche stimolano
il rilascio di peptidi oppioidi endogeni (per es. encefalina) in questa regione.
Nelle dipendenze patologiche sono coinvolti anche circuiti cerebrali più ampi,
comprendenti l’Amigdala, l’Ippocampo e la Corteccia frontale, che sono parti
dei sistemi cerebrali della memoria. Questi dati implicano che nell’uomo le
dipendenze patologiche coinvolgono potenti ricordi emozionali.
Tamminga & Nestler, 2006
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 3
Circuito mesolimbico dopaminergico
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 4
Comorbilità tra gioco d’azzardo patologico
e disturbi da uso di sostanze
 Nel gioco d’azzardo patologico si riscontra un alto tasso di comorbilità con i
disturbi da uso di sostanze, in particolare abuso e dipendenza da alcol.
 Le stime della comorbilità di disturbi da uso di sostanze nel gioco d’azzardo
patologico variano dal 10 % al 52 %, fino all’85 % se si include la dipendenza da
nicotina.
 Anche nei disturbi da uso di sostanze si riscontrano alti tassi di gioco
d’azzardo patologico, dal 9 % al 33 %.
 Tale associazione può dipendere da comuni fattori eziologici, ma anche dalla
diffusione della presenza e dell’uso di sostanze nei luoghi dove si gioca
d’azzardo.
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 5
Comorbilità tra gioco d’azzardo patologico
e disturbi da uso di sostanze
DUS
Popolazione generale
Giocatori d’azzardo
in trattamento
Qualsiasi sostanza
> 50% nei soggetti con GAP
< 20% nei soggetti senza GAP
Alcol
4-5 volte maggiore nei soggetti
con GAP
Tassi lifetime da ¼ a 2/3:
 8,1-16,8% nei soggetti con
 membri di Gamblers
Sostanze illegali
Nicotina
GAP di liv. 2-3 lifetime
 4,2-7,8% nei soggetti con GAP
di liv. 1
 2,0-3,5% nei soggetti con GAP
di liv. 0
Anonimous,
 soggetti ricoverati o
ambulatoriali
% maggiore nei soggetti con GAP 62-69% → uso
di liv. 3 che in quelli di liv. 0
37% → dipendenza
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 6
Genetica
Scoperte preliminari di genetica molecolare suggeriscono l’esistenza di
aspetti comuni tra gioco d’azzardo patologico e disturbi da uso di
sostanze, in particolare i polimorfismi del gene del recettore della
dopamina D2 (DRD2), del gene della monoamino-ossidasi A (MAOA) e
del gene trasportatore della serotonina (SLC6A4).
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 7
Neuropsicologia
Test neuropsicologici hanno evidenziato nel gioco d’azzardo patologico
un deficit delle capacità di attenzione di ordine superiore relative al
mantenimento di programmi finalizzati, che comporta la pianificazione,
l’esecuzione ed il mantenimento del controllo inibitorio sugli stimoli
distraenti; tali deficit sono simili a quelli riscontrati nei disturbi da uso di
sostanze.
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 8
Altri dati
 Studi epidemiologici indicano che circa 2/3 dei giocatori d’azzardo sono di
sesso maschile; anche i disturbi da uso di sostanze hanno una maggiore
prevalenza tra i maschi.
 Il disturbo da deficit di attenzione con iperattività (ADHD) è associato sia al
gioco d’azzardo patologico che ai disturbi da uso di sostanze.
 Anche la presenza di impulsività e, in particolare, la correlazione tra livello di
impulsività e gravità si riscontrano nel gioco d’azzardo patologico e nei
disturbi da uso di sostanze.
 E’ stato osservato che i tossicodipendenti con gioco d’azzardo patologico
sono più impulsivi dei tossicodipendenti senza gioco d’azzardo patologico.
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 9
Terapia
 Gli aspetti comuni del gioco d’azzardo patologico e dei disturbi da uso
di sostanze riguardano anche il trattamento.
 Il naltrexone e gli antidepressivi SSRI sembrano essere efficaci in
entrambi i disturbi.
 Anche la partecipazione a programmi di self-help (12 passi: GA, AA) e
le terapie cognitivo-comportamentali si sono dimostrati efficaci in trials
terapeutici controllati del gioco d’azzardo patologico e dei disturbi da
uso di sostanze.
Il gioco d’azzardo patologico come Dipendenza
patologica. 10
Terapia
Il Nalmefene, farmaco utilizzato della dipendenza da oppiacei e da
alcol, sembrerebbe efficace anche nel gioco d’azzardo patologico.
Il Nalmefene agirebbe tramite il blocco dei recettori degli oppiacei
nel Nucleus accumbens, riducendo di conseguenza le azioni dei
peptidi oppioidi endogeni, liberati un questa regione nel gioco
d’azzardo patologico, e anche bloccando l’induzione in questi
neuroni del delta FosfB, che è un Fos family transcription factor.
Grant et al., 2006
La scelta della Regione Toscana
Piano Sanitario Regionale 2005-2007
Prevenzione e cura delle condotte di abuso e delle dipendenze
 Linee strategiche per il triennio:
“Sostenere e sviluppare azioni specifiche per le seguenti aree di
attenzione:
[……]
Dipendenze senza sostanze, quali il gioco d’azzardo patologico, la
dipendenza da internet, etc “.
La formazione sul gioco d’azzardo patologico nella
Regione Toscana
 Congresso Nazionale “Il gioco & l’azzardo”
Forte dei Marmi, 6 - 8 aprile 2000
 Seminari di formazione “Il gioco d’azzardo patologico”
Lucca, 25 Settembre – 9 Ottobre – 11 Dicembre 2001
 Convegno/Giornata di Studio “Quali servizi per i giocatori d’azzardo
patologici?”
Lucca, 28 giugno 2002
 Giornata di Studio “Il gioco d’azzardo patologico tra teoria e percorsi
assistenziali”
Lucca, 21 aprile 2006
 Giornata di Studio “Prevenzione, diagnosi e trattamento delle
dipendenze comportamentali” (Master II livello “Dipendenze patologiche” Università di Pisa)
Pisa, 10 ottobre 2006
I Dipartimenti per le Dipendenze e il gioco d’azzardo
patologico
16 anni dopo …
Droghe legali
Alcol
Nicotina
Dipendenze
comportamentali
Droghe illegali
Oppiacei
Cannabinoidi
SERT
Gioco d’azzardo
Internet
Designer drugs
Sesso
Cocaina
Shopping
Doppia diagnosi
L’Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca:
organizzazione e dati di attività. 1
 Inizio attività: Maggio 2001
 Trattamento ambulatoriale con équipe multidisciplinare (psicologo,
educatore, psichiatra).
 Approccio terapeutico di tipo multimodale, costituito da un
complesso sistema di supporto:
• supporto psico-educativo individuale combinato, quando indicato,
con una terapia psicofarmacologica;
• tutoring finanziario, supportato dal gruppo curante;
• supporto mediante due tipi di gruppo, uno riservato ai tutors
finanziari, in genere familiari dei pazienti, e uno riservato ai
pazienti in fase avanzata di trattamento (remissione completa
protratta o stato di “gioco controllato”).
L’Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca:
organizzazione e dati di attività. 2
Caratteristica dell’approccio terapeutico è la personalizzazione del
trattamento e del suo obiettivo, che non è per tutti raggiungere
l’astinenza in tempi brevi.
Da tale impostazione di base deriva che:
 il trattamento non viene interrotto anche quando l’astinenza
sembra essere un obiettivo impossibile da raggiungere (“strategia
della riduzione del danno”);
 il trattamento non viene interrotto anche di fronte a ripetute
ricadute dopo il raggiungimento dell’astinenza (“strategia della
prevenzione delle ricadute”).
L’Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca:
organizzazione e dati di attività. 3
Tabella 1 - Sesso
N
%
maschi
68
90.7
femmine
7
9.3
totali
75
100
L’Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca:
organizzazione e dati di attività. 4
Tabella 2 - Età
anni
N
%
20-29
17
22.7
30-39
27
36
40-49
18
24
50 e oltre
13
17.3
totali
75
100
L’Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca:
organizzazione e dati di attività. 5
Tabella 3 - Tipo di gioco
N
%
videopoker
38
50.7
videopoker + altro (cavalli, lotto,
carte, internet)
27
36
cavalli
9
12
totocalcio
1
1.3
75
100
totali
L’Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca:
organizzazione e dati di attività. 6
Tabella 4 - Comorbilità psichiatrica
N
%
presente (*)
29
38.7
non presente
46
61.3
totali
75
100
(*) Disturbi d’ansia: 10
Disturbi dell’umore: 8
Disturbi di personalità: 9
D.C.A.: 2
L’Ambulatorio per la cura del GAP del SerT di Lucca:
organizzazione e dati di attività. 7
Tabella 5 - Comorbilità con disturbi da uso di sostanze
N
%
presente (*)
24
32
non presente
51
68
totali
75
100
(*) politossicodipendenza: 19
alcol: 5
(nicotina: 55)
Concludendo
Pro e contro dell’inclusione del gioco d’azzardo
patologico nelle dipendenze patologiche. 1
Elementi a sfavore
 I tossicodipendenti spesso sperimentano un sollievo significativo una
volta cessati gli effetti acuti dell’astinenza, mentre gli effetti negativi del
gioco d’azzardo patologico persistono a lungo, specie quelli connessi
ai problemi finanziari.
 Il fenomeno del chasing, l’aspetto clinico più tipico del gioco d’azzardo
patologico, non ha un diretto parallelo nei disturbi da uso di sostanze.
 L’impatto del gioco d’azzardo patologico sulle finanze in genere è
molto più grave di quello dei disturbi da uso di sostanze, mentre alcuni
effetti dei disturbi da uso di sostanze sulla salute fisica non si hanno
nel gioco d’azzardo patologico.
Pro e contro dell’inclusione del gioco d’azzardo
patologico nelle dipendenze patologiche. 2
Elementi a sfavore (continua)
Includere il gioco d’azzardo patologico tra i disturbi da uso di sostanze
può aumentare la sua stigmatizzazione.
 I Servizi per le tossicodipendenze possono non essere idonei a curare
il gioco d’azzardo patologico per mancanza di esperienza o per
mancanza del numero di pazienti necessario per fare i gruppi.
 L’eccessiva espansione della categoria dei disturbi additivi può far
ritenere malattia quello che è solo un comportamento eccessivo
(televisione, lavoro, esercizio, cioccolato) non distinguendolo da un
“vero” disturbo psichiatrico.
Pro e contro dell’inclusione del gioco d’azzardo
patologico nelle dipendenze patologiche. 2
Elementi a favore
 Alta comorbilità con i disturbi da uso di sostanze.
 Aspetti clinici paralleli.
 Aspetti demografici comuni.
 Sovrapposizioni nelle fisiologia e nella genetica.
Pro e contro dell’inclusione del gioco d’azzardo
patologico nelle dipendenze patologiche. 2
Elementi a favore (continua)
I Servizi per le Tossicodipendenze sembrano più idonei dei Servizi
per la Salute Mentale ad indagare sulla storia di gioco d’azzardo
patologico nei loro pazienti.
 Nell’ambito dei Servizi per le Tossicodipendenze forse sono possibili:
• una maggiore accuratezza nella classificazione degli individui,
• una classificazione della sottodiagnosi di abuso,
• un’individuazione delle manifestazioni sottosoglia lungo un
continuum.
 Se il gioco d’azzardo patologico e i disturbi da uso di sostanze
fossero nello stesso sistema classificatorio i fondi e la ricerca per il
gioco d’azzardo patologico sarebbero maggiori.
grazie dell’attenzione