Incidenza di manifestazioni allergiche nei settori agricoli della

Vol. 1, n. 3-4, 1-23
Incidenza di manifestazioni allergiche nei
settori agricoli della viticoltura ed olivocoltura
P. Sartorelli*, A.G. Sisinni*, R. Romeo*, C. Menichetti*, F. Cioni*,
L. Barabesi**, L. Bellussi***, P. Russo***, A. Papale****
La Toscana è una Regione dove l’agricoltura e in particolare la viticoltura e l’olivocoltura sono
particolarmente diffuse e la provincia di Siena rappresenta un centro di queste attività.
Scopo dello studio è di ricercare in una popolazione di viticoltori ed olivocoltori l’eventuale presenza di
allergopatie cutanee e respiratorie professionali, in particolare quelle causate da allergeni considerati
emergenti in letteratura.
Per la selezione della casistica è stato utilizzato un questionario appositamente predisposto contenente
domande sulla presenza di fattori predisponenti ed adiuvanti.Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visita
medica, prick test per 12 allergeni comuni (graminacee, composite, parietaria, olivo, cipresso, alternaria,
dermatophagoides farinae e pteronyssinus, aspergillus fumigatus, cane, gatto, cavallo oltre ai controlli
negativo e positivo) integrati da allergeni professionali (derivati dermici di animali ed acari non piroglifici),
nonchè a prove di funzionalità respiratoria.
Dai risultati dello studio emerge come le manifestazioni allergiche non siano più frequenti negli
agricoltori rispetto ai controlli sia per quanto riguarda gli agricoltori italiani che per quelli stranieri.
L’indagine inoltre non conferma l’elevata prevalenza della patologia respiratoria negli agricoltori riportata
in letteratura. Anche la presenza di bronchite cronica, soprattutto nei fumatori anche di età relativamente
(Parole chiave: agricoltura, allergie, dermatite, asma)
BOW PO/base indexing:
EUOSHA - OSH: Skin diseases (53721C), Respiratory diseases (52801C), Asthma (52841D), Allergy (49481C), Contact dermatitis
(53801D), Agricultural accidents (47361D), Risk assessment (19641D)
CIS: Allergies (Mca), Allergic asthma (Nike), Allergic respiratory disorders (Nik), Dermatitis (Nod), Skin diseases (No), Hazard
evaluation (Qra), Agriculture (Xad)
NACE - ATECO: Agriculture, hunting and related service activities (01), Forestry, logging and related service activities (02)
EUOSHA - OSH: Malattie delle pelle (53721C), Malattie respiratorie (52801C), Allergia (49481C), Asma (52841D), Dermatite da
contatto (53801D), Infortuni agricoli (47361D),Valutazione del rischio (19641D)
CIS: Allergie (Mca), Asma allergica (Nike), Dermatiti (Nod), Agricoltura (Xad), Malattie della pelle (No), Malattie respiratorie
allergiche (Nik),Valutazione dei rischi (Qra)
NACE - ATECO: Agricoltura, caccia e relativi servizi (01), Silvicoltura e utilizzazione di aree forestali e servizi connessi (02)
Valutato e accettato: 28/09/2005 da Gualtiero Ricciardi; 06/10/2005 da Giuseppe La Torre - Università Cattolica del
Sacro Cuore; 12/10/2005 da Giuseppe Campo - ISPESL
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Prevenzione Oggi
SINTESI
Luglio - Dicembre 2005
* Università degli Studi di Siena, Sezione di Medicina del Lavoro, Dip. Medicina Clinica e Scienze Immunologiche
** Università degli Studi di Siena, Dip. Metodi Quantitativi
*** Università degli Studi di Siena, Dip. Scienze Ortopedico-Riabilitative, Radiologiche e Otorinolaringoiatriche
**** ISPESL, Dip. Medicina del Lavoro - Monteporzio Catone, Roma
giovane, non differisce significativamente da quella dei controlli. La patologia cutanea non risulta
particolarmente presente nel gruppo degli agricoltori studiati. È probabile che i disturbi cutanei di tipo
irritativo siano in parte sottovalutati dai lavoratori stessi perché transitori date le caratteristiche rotazioni
delle mansioni agricole.
Anche considerando l’insorgenza di disturbi quali lacrimazione, secrezione nasale, ostruzione nasale,
prurito nasale ed iperemia faringea alla stregua di manifestazioni allergiche, non si osserva alcuna differenza
significativa tra agricoltori e controlli. Addirittura, se si eccettua l’iperemia congiuntivale, la frequenza di tali
disturbi risulta maggiore nei controlli rispetto ai viticoltori ed olivocoltori.
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INTRODUZIONE
Prevenzione Oggi
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Il tratto respiratorio è direttamente esposto all’azione nociva di polveri, gas, fumi, e vapori nell’ambiente
lavorativo ed è secondo solo alla cute come organo bersaglio di irritanti e allergeni occupazionali. Le
broncopneumopatie degli agricoltori che riconoscono fattori e cofattori eziologici professionali, sono da
molti anni oggetto di attenzione sia per la loro frequenza, sia perché spesso rappresentano una
importante causa di invalidità1.
La patologia respiratoria dei lavoratori agricoli, può essere direttamente o indirettamente correlata a
fattori di rischio professionale di tipo fisico (stress da calore e da freddo), chimico (fitofarmaci) e biologico
(batteri, virus, miceti). Molte sostanze inoltre sono irritanti e/o allergizzanti per l’apparato respiratorio, che
rappresenta la porta di ingresso di pollini, polveri vegetali, derivati dermici degli animali e da sostanze
chimiche2.
Le patologie che più frequentemente si presentano all’osservazione clinica sono3:
• malattie infiammatorie acute (bronchiti, polmoniti, febbre Q)
• bronchite cronica
• asma bronchiale
• alveoliti allergiche estrinseche
• micosi polmonari
• tumori polmonari.
L’esigenza di una tutela assicurativa di tali forme morbose è stata recepita dalla nostra legislazione già con il
D.P.R. n. 482 del 9/6/1975 in cui veniva riportata nelle nuova tabella delle malattie assicurate in agricoltura
la voce “Broncopneumopatie causate da derivati dermici ed escrementi di animali, da polveri di cereali, da
polveri di fieno, da miceti”. Tale gruppo di malattie comprende quadri morbosi, ad eziopatogenesi
prevalentemente allergica, fra cui le alveoliti allergiche estrinseche, l’asma e la bronchite asmatiforme1.
Le broncopatie croniche ad eziopatogenesi presumibilmente multifattoriale sono pure frequenti negli
agricoltori, ma non rientravano nella tutela assicurativa anche se abbastanza spesso veniva sospettata
l’esistenza di cofattori eziologici professionali di tipo irritativo rappresentati dall’inalazione di polveri miste
vegetali e minerali4. Le sentenze della Corte Costituzionale nn. 178, 179, 180 del febbraio 1988 hanno
aperto una nuova prospettiva nella valutazione della professionalità delle malattie, introducendo la
possibilità di indennizzo di malattie anche non tabellate delle quali sia comunque provata l’origine
professionale. Da ciò emerge la necessità di fornire al singolo lavoratore gli elementi su cui fondare la
domanda di indennizzo, il che significa la dimostrazione con metodi scientifici adeguati dell’esistenza del
nesso di causalità tra rischio professionale accertato e danno conseguente3.
La salute e la sicurezza del lavoratore, sia dell’industria sia dell’agricoltura, sono stati i temi predominanti
dell’ultimo decennio. Il D.lgs. 626/94 e succ. mod. e l’aggiornamento della Tabella delle Malattie Professionali
336/94 sono l’espressione di un’attività legislativa che si propone di tutelare e favorire il benessere e
l’integrità fisica di chi lavora2. La tutela della salute per gli agricoltori però è solo limitata al riconoscimento
dell’“asma bronchiale primario estrinseco causato da sostanze vegetali e derivati animali, con le loro
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conseguenze dirette” e delle “alveoliti allergiche estrinseche e fibrosi polmonari da esse derivate, causate
da miceti o da altre sostanze vegetali o animali, con le loro conseguenze dirette”.
La bronchite cronica ostruttiva è oggetto di tutela solo nel caso dei lavoratori dell’industria, rientrando in
questo caso nelle Malattie Professionali Tabellate.
Le allergopatie respiratorie degli agricoltori di origine professionale sono di tipo diverso a seconda degli
allergeni in causa e del soggetto sensibilizzato. Si può trattare di reazioni allergiche di tipo I secondo la
classificazione di Gell e Coombs, ossia di anticorpi di tipo reaginico (Immunoglobuline di tipo IgE). Le
reazioni allergiche di tipo I si manifestano nei soggetti atopici e sono caratterizzate clinicamente dapprima
da episodi di congiuntivite e rinite acuta e successivamente da attacchi di asma bronchiale. L’asma
bronchiale allergica di origine professionale, come pure la congiuntivite e la rinite acuta allergica, che
spesso costituiscono manifestazioni preasmatiche, è in genere dal punto di vista patogenetico l’espressione
di una reazione allergica di tipo I (da anticorpi reaginici), pur potendo intervenire in determinati casi anche
reazioni allergiche di tipo II (da anticorpi precipitanti) e forse anche di tipo IV (sensibilizzazione di tipo
ritardato), nonché fattori fisici e chimici (agenti irritanti, sostanze istamino-liberatrici). Gli agenti eziologici
possono essere allergeni presenti unicamente negli ambienti di lavoro oppure allergeni ubiquitari, ma
presenti in concentrazione particolarmente elevata negli ambienti di lavoro. Si possono osservare anche
polisensibilizzazioni ad allergeni professionali ed extraprofessionali.
Gli allergeni professionali in ambiente agricolo sono rappresentati prevalentemente da sostanze organiche
complesse (allergeni comuni, quali polveri contenenti sostanze vegetali o di derivazione animale; antigeni di
miceti). Esiste spesso una fase preasmatica in cui il soggetto presenta manifestazioni congiuntivali e
rinitiche. Successivamente compaiono crisi asmatiche esclusivamente nell’ambiente di lavoro, mentre al di
fuori di esso il soggetto non ha alcuna manifestazione clinica. Infine il soggetto può entrare nella fase di
asma cronica, con comparsa di accessi asmatici anche lontano dagli ambienti di lavoro e successiva
evoluzione verso l’enfisema polmonare cronico ostruttivo e l’insufficienza respiratoria, spesso a causa del
sovrapporsi di una complicanza bronchitica1.
I casi di asma professionale in agricoltura sono molto meno definibili che nell’industria dove i lavoratori sono
esposti a specifiche sostanze asmogene. Si potrebbe ipotizzare che numerose sostanze asmogene ubiquitarie
presenti nell’atmosfera (pollini, miceti, polveri vegetali varie, acari) vengano inalate in quantità e/o concentrazioni
maggiori dalle popolazioni rurali rispetto a quelle cittadine con un rischio asmogeno superiore per le prime
rispetto a queste ultime5.Tuttavia questa ipotesi non trova una sicura conferma negli studi epidemiologici6-9.
Se da una parte, in alcune indagini epidemiologiche sulla patologia respiratoria in agricoltura, viene
segnalata una prevalenza abbastanza elevata della malattia asmatica in questo ambiente, dall’altra
osserviamo un rapporto tra inquinamento atmosferico e asma, la cui prevalenza è maggiore nelle città
industriali rispetto alle zone agricole.
È noto come negli agricoltori sia riconosciuta come professionale non solo l’asma da cereali, ma anche
quella da derivati dermici degli animali, da miceti e da alcuni fitofarmaci come nel caso dell’asma da
organofosforici causato dal blocco dell’acetilcolina, meccanismo possibile anche per i carbammati10.
Certamente l’esposizione a polveri di cereali rappresenta la causa più importante di asma professionale in
agricoltura, essendo anche responsabile di flogosi acuta dell’apparato respiratorio, di bronchite cronica,
nonchè di sindromi acute febbrili. La polvere di cereali consiste in una complessa miscela di particelle
organiche ed inorganiche, altamente variabile, condizionata dal tipo di cereale, dalle condizioni e luogo di
crescita, dai metodi di raccolta, conservazione e trattamento11. Oltre a contenere derivati animali, acari e
miceti (in particolare della specie Penicillium, Aspergillus e Alternaria), le polveri di cereali contengono una
notevole quantità di endotossine derivate dai batteri Gram negativi12. L’esposizione a batteri Gram negativi
ed alle endotossine, presente in molte lavorazioni agricole, è responsabile di una sintomatologia
broncospastica simile a quella dell’asma bronchiale, associata talora a reazioni febbrili e mioartralgiche che
a loro volta la fanno confondere con le alveoliti allergiche estrinseche. Particolare attenzione è stata rivolta
negli anni alla Organic Dust Toxic Sindrome (ODTS).Tale patologia sembra essere comune soprattutto tra
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gli agricoltori scandinavi ed è stata correlata all’esposizione di elevate concentrazioni di endotossine
batteriche spore di muffe e miceti13.
L’asma bronchiale viene considerata una patologia multifattoriale nella cui genesi concorrono non solo
fattori di rischio ambientale e professionale, ma anche altri fattori di rischio. Sono stati pubblicati vari studi
trasversali sui fattori di rischio significativi per la patologia asmatica, tra cui l’età, la familiarità per l’asma, la
presenza di dermatite atopica o asma durante l’infanzia, il sesso, il fumo, l’allevamento di animali, la
produzione di cereali, le polveri organiche14-17.
Molto meno indagato, perché considerato di scarso interesse dal punto di vista professionale, è il ruolo
degli acari, che sono i maggiori responsabili della comune sensibilizzazione alle polveri di casa. In passato è
stata segnalata un’elevata prevalenza di sensibilizzazioni al Dermatophagoides negli abitanti di zone rurali e
ciò veniva messo in relazione al cattivo stato di conservazione delle abitazioni. Recentemente l’attenzione
è stata focalizzata sul ruolo delle sensibilizzazioni dei lavoratori agricoli verso antigeni derivati dagli acari
cosiddetti minori (acari delle derrate secondo la dizione anglosassone). Questi acari (Acarus Siro,
Tyrophagus putrescientiae, Glyciphagus domesticus, Lepidoglyphus destructor) sono particolarmente
presenti negli ambienti umidi, nelle stalle, nei silos, nei magazzini, nei granai e nei fienili.
Studi condotti in vari Paesi come Francia18, Svezia19, 20, Danimarca21, 22 ed Inghilterra23, 24, ad eccezione della
Finlandia25, hanno rilevato un’alta prevalenza di sensibilizzazione agli acari rispetto a pollini, derivati dermici
e miceti.
In Scandinavia alcuni studi hanno rilevato una prevalente sensibilizzazione al Lepidoglyphus destructor
rispetto agli altri acari minori soprattutto negli addetti allo stoccaggio26.
Anche in Italia sono stati effettuati studi sulla sensibilizzazione agli acari minori. Da uno di essi è risultato
che il 90% dei soggetti che presentavano una positività cutanea esclusivamente verso gli acari minori
lavorava o viveva in ambiente rurale, con la presenza di animali da cortile stalle e fienili27.
Anche se spesso i cutipositivi risultano asintomatici, in base a questi studi la sensibilizzazione verso gli acari
minori deve ormai essere considerata come un rischio per i lavoratori agricoli.
Benché l’asma occupazionale richiami gran parte dell’attenzione tra le patologie respiratorie di origine lavorativa,
la rinite occupazionale in realtà costituisce la più comune. La rinite professionale è l’episodico verificarsi di
starnutazioni, rinorrea e ostruzione nasale correlato all’attività lavorativa. Spesso si presenta accompagnata da
congiuntivite allergica e frequentemente si verifica in concomitanza o preludio di asma occupazionale28.
L’intervallo tra esposizione iniziale all’agente aggressivo e lo sviluppo dei sintomi può variare da poche
settimane a più di vent’anni, con un periodo variabile tra uno e tre anni29. Spesso nello stesso soggetto
coesistono asma bronchiale e rinite allergica. Infatti il 70-80% dei pazienti asmatici riferisce sintomi rinitici
ed il 50% dei pazienti con rinite allergica presenta anche una sintomatologia asmatica30.Tale associazione
non stupisce considerando la stretta continuità strutturale della superficie mucosa lungo tutto l’albero
respiratorio ed il fatto che queste due patologie condividono tutti i fattori di rischio.
I fattori di rischio per la rinite e l’asma allergico appaiono costituiti da31:
• storia familiare di asma e rinite allergica
• fattori genetici (atopia)
• esposizione e sensibilizzazione ad allergeni indoor e outdoor
• fattori adiuvanti quali fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, fattori climatici e microambiente
domestico
• fattori legati allo stile di vita.
Lo sviluppo dei sintomi nasali di natura allergica sul luogo di lavoro spesso è correlato all’esordio dei
sintomi bronchiali, probabilmente a causa della comune immunopatogenesi32. La gravità della patologia è
definita dal grado di disagio, dal fastidio e dalla diminuita produttività che i sintomi comportano.
I caratteri patognomonici delle diverse forme di rinite e le indagini utilizzate per formulare la diagnosi
dipendono dalla loro patogenesi33. A seconda della sua patogenesi la rinite professionale può essere
classificata in reattiva34, irritativa o immunologica.
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Prevenzione Oggi
La maggior parte dei casi di rinite allergica sul luogo di lavoro, deriva dall’esposizione ad allergeni ad alto
peso molecolare quali proteine animali, vegetali, alimentari ed enzimatiche35, 36.
Le noxae professionali che negli agricoltori possono essere causa di rinite allergica sono costituite da
polveri di grano, muffe, spore fungine, proteine derivate da epiteli ed urine di animali da allevamento.
La forma di rinite irritativa può essere provocata da diossido di azoto, endotossine batteriche,
pesticidi (organofosforici ed organoclorati), fer tilizzanti (ammonio solfato e nitrato e clorato di
potassio) e disinfettanti (aldeidi) 37-40. Il numero di casi di rinite occupazionale negli agricoltori è
notevolmente sottostimato. A tutt’oggi non esistono delle precise stime di incidenza e prevalenza di
questa patologia, anche se appare essere molto frequente. Uno studio epidemiologico condotto
recentemente in Finlandia ha dimostrato che il 20% di tutti i casi ripor tati di rinite erano di natura
occupazionale e che i più comuni agenti causali provenivano da esposizioni professionali
nell’ambiente di lavoro agricolo37.
La diagnosi della rinite allergica nella pratica clinica si basa sull’accurata anamnesi accompagnata dalla
raccolta dei sintomi e dall’esame obiettivo eseguito in rinoscopia anteriore, meglio se affiancata
dall’indagine endoscopica.Tali indagini devono essere supportate e confermate dall’effettuazione dei test
cutanei ed eventualmente del RAST.
La rinite allergica professionale, per i risvolti di carattere preventivo e assicurativo che pone, deve essere
differenziata in modo certo da altre forme di rinite anche su base allergica. Per tale motivo nell’anamnesi è
importante indagare il periodo di comparsa dei sintomi in relazione all’attività lavorativa, la loro variazione
in rapporto a fattori ambientali lavorativi e domestici. Nell’iter diagnostico è inoltre indispensabile inserire
test specifici, in particolar modo il Test di Provocazione Nasale (TPN) il cui compito non è solo quello di
confermare la diagnosi, ma anche di stabilire il nesso di causalità tra la comparsa dei sintomi e l’esposizione
nell’ambiente lavorativo.
Il TPN specifico è dunque nato dal tentativo di riprodurre a livello locale, e quindi nell’organo di shock, la
serie di eventi che portano alla manifestazione del corredo sintomatologico della patologia in esame.
Nell’esecuzione di tale test, proposto ormai da alcune decine di anni, ma che non ha ancora raggiunto la
standardizzazione necessaria per consentire l’applicazione nella routine clinica, è inoltre necessario far
riferimento oltre che ad uno score sintomatologico soggettivo, ad indagini strumentali di tipo obiettivo.
Infatti il paziente affetto da rinite cronica associata all’ambiente di lavoro può riferire la sintomatologia
caratteristica di una reazione allergica immediata con prurito-starnuti e secrezione acquosa, ma anche una
non meglio definita sensazione di naso chiuso, secchezza della mucosa nasale accompagnata dalla presenza
di croste con scarsa secrezione ematica. Durante il test il grado di ostruzione nasale viene misurato con la
rinomamanometria anteriore attiva (RAA)41.
L’alveolite allergica estrinseca o polmonite da ipersensibilità è una risposta immunologia non asmatica ad
una polvere inalata. Da un punto di vista anatomo-patologico, indipendentemente dalla noxa causale, è
caratterizzata da una reazione infiammatoria granulomatosa che interessa principalmente la periferia del
polmone deputata agli scambi gassosi42.
Svariate sono le potenziali cause note di alveolite allergica estrinseca e vengono per comodità suddivise in
categorie organiche ed inorganiche. Le cause organiche vengono poi ulteriormente suddivise in due
gruppi: le spore microbiche, che crescono nei terreni vegetali, come fieno o concime vegetale, e le
proteine animali sia aviarie (in particolare quelle che derivano dai piccioni), sia di mammifero (estratti
bovini e ipofisari)43, 44.
In aggiunta alle polveri organiche sembra che anche composti chimici45, 46, minerali47, 48 ed un certo numero
di farmaci49, 50 siano in grado di causare la malattia.
La maggior parte dei casi di alveolite allergica estrinseca riportati sono il risultato di un’esposizione
professionale. La forma di gran lunga più importante è quella che prende il nome di Polmone
dell’Agricoltore (Farmer’s Lung)51. Nel 1963 Pepys e coll. individuarono nella mycopolyspora faeni e nel
thermoactinomyces vulgaris gli agenti eziologici della malattia. Nella maggior parte dei Paesi la più alta
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prevalenza si registra ancora tra i contadini. Dato che si tratta solitamente di una patologia cronica,
l’incidenza annua è molto bassa e si stima sia all’incirca 2-4 casi per 10.00052.
L’alveolite allergica estrinseca si presenta sia come malattia acuta potenzialmente reversibile sia come
malattia cronica irreversibile e questi due quadri si possono anche sovrapporre. La forma acuta risulta
soprattutto da un’esposizione intensa ad allergeni. I sintomi non compaiono durante l’esposizione, ma
dopo parecchie ore di latenza, quando si presentano dispnea ed una sindrome “simil-influenzale” (con
febbre, cefalea, mialgia). Di solito, in assenza di un’ulteriore esposizione ad allergeni, i sintomi iniziano a
migliorare. Qualora l’esposizione continui, invece i sintomi non si risolvono ma diventano sempre più gravi.
La periodicità dell’andamento nell’alveolite allergica estrinseca acuta può essere utile per distinguere la
malattia da altre patologie con degli aspetti clinici simili quali le polmoniti atipiche e l’ODTS.
L’alveolite allergica cronica si sviluppa dopo degli episodi sintomatici ricorrenti di alveolite acuta.Talvolta
invece viene evidenziata senza che vi sia stata una tipica storia con dei sintomi respiratori acuti o sintomi
sistemici. In questi casi si assume che l’esposizione antigenica non sia stata sufficientemente intensa da
provocare una malattia acuta, ma sia stata comunque sufficiente a causare un danno polmonare
progressivo.
Una caratteristica dell’alveolite allergica estrinseca è la dimostrazione di anticorpi sierici precipitanti contro
l’antigene causale detti precipitine. Questi sono prevalentemente di classe IgG, ma si possono evidenziare
anche degli anticorpi IgM ed IgA53.
La presenza di precipitine circolanti correla poco con i sintomi clinici ed è generalmente un indice più
sensibile che specifico di alveolite allergica estrinseca. Nel polmone del contadino le precipitine per il fieno
ammuffito Micropolyspora faeni o Thermoctinomices vulgaris si ritrovano nel siero nel 75-100% dei casi
durante l’episodio acuto, e solo nel 50% circa dopo 2 anni dall’ultima esposizione ed in un terzo dei
soggetti passati i 5 anni54. D’altro canto la maggior parte dei contadini positivi per la presenza di precipitine
sieriche non sono affetti dal polmone del contadino. Sicuramente più del 50% dei soggetti esposti possono
presentare dei valori misurabili di anticorpi nonostante l’assenza di una qualsiasi forma di malattia55.
La diagnosi delle allergie respiratorie professionali si fonda anzitutto sull’anamnesi lavorativa (in particolare
sul test arresto-ripresa che permette una valutazione dei rapporti cronologici tra manifestazioni morbose
e attività lavorative) ed in secondo luogo sulla dimostrazione di una sensibilizzazione nei confronti di uno o
più allergeni esistenti nell’ambiente di lavoro (prove intradermiche, reazioni sierologiche di precipitazione,
prove inalatorie di provocazione).
Si definisce bronchite cronica (BC) la presenza di tosse con espettorazione per almeno tre mesi all’anno
da almeno due anni, associata o meno ad alterazioni funzionali respiratorie56. Alcuni Autori hanno
proposto il termine di sindrome ostruttiva di grado lieve, discreto, medio e grave per definire il
complesso sintomatologico delle bronchiti croniche e delle loro complicanze nei vari stadi evolutivi3.
Inoltre la bronchite cronica e le sue complicanze risultano clinicamente più manifeste nei fumatori e
significativamente associate al numero di sigarette fumate57. Non vi è dubbio peraltro che a favorire una
bronchite cronica, possono esservi anche elementi relativi all’età (infanzia, senilità), alla presenza di
par ticolari abitudini (alcoolismo, tossicodipendenza), a malattie debilitanti (diabete, cardiopatie,
nefropatie, epatopatie, reflusso gastroesofageo, deficienze immunologiche generali) che, determinando
un deficit dei sistemi difensivi dell’individuo, possono favorire la comparsa di infezioni ripetute a carico
dell’apparato respiratorio58. Appare pertanto difficile individuare con sicurezza il rispettivo ruolo causale
svolto da specifici agenti nocivi presenti nell’atmosfera degli ambienti di lavoro in concentrazioni spesso
assai variabili nel tempo5.
La diagnostica clinica è ben consolidata e comprende l’anamnesi guidata con questionario CECA, le prove
di funzionalità respiratoria ed altri eventuali esami.
Numerose ricerche sono state eseguite per accertare il tipo e l’incidenza delle alterazioni professionali
dell’apparato respiratorio in campo agricolo. I dati fino ad oggi raccolti in Italia59-61 ed Europa62-65 sulle
broncopneumopatie nel settore agricolo sono tuttavia del tutto insufficienti per una valutazione della
prevalenza delle malattie sopramenzionate in senso epidemiologico.
Le malattie cutanee sono considerate comuni in agricoltura, nonostante ciò l’epidemiologia della
sensibilizzazione da contatto negli agricoltori non è ben descritta66-69.
1. METODI
1.1 Soggetti
La popolazione oggetto dello studio è composta da 248 lavoratori agricoli (189 maschi, 59 femmine)
addetti alla viticoltura e olivocoltura di età media 41,2 ± 13,9 (range 17-77), 197 dei quali di nazionalità
italiana e 51 stranieri. Si è selezionato inoltre un gruppo di controllo costituito da 150 soggetti (70 maschi,
80 femmine) di cui 115 scelti nell’ambito di una popolazione rurale residente nello stesso territorio, ma
non esposta ai rischi delle lavorazioni agricole e 35 con residenza urbana ed attività impiegatizia.
Per la selezione della casistica è stato utilizzato un questionario appositamente predisposto contenente
domande sulla presenza di fattori predisponenti (atopia e preesistenti manifestazioni allergiche
respiratorie e cutaneee) e di fattori adiuvanti (fumo di sigaretta, inquinamento ambientale, microambiente
domestico), sull’uso di dispositivi di protezione individuali e sulla eventuale esposizione a pesticidi. Ogni
gruppo è stato suddiviso in fumatori e non fumatori. Per i viticoltori ed olivocoltori è stata presa in
considerazione anche l’anzianità lavorativa nel settore agricolo. Le caratteristiche dei vari gruppi sono
sintetizzate in Fig. 1.
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Prevenzione Oggi
La Toscana è una regione dove l’agricoltura ed in particolare la viticoltura e l’olivocoltura sono
particolarmente diffuse e la provincia di Siena rappresenta un centro di queste attività.
La Sezione di Medicina del Lavoro del Dipartimento di Medicina Clinica e Scienze Immunologiche
dell’Università degli Studi di Siena, in collaborazione con l’Unione Agricoltori della Provincia di Siena, svolge
un programma di sorveglianza sanitaria in una popolazione di addetti di aziende agricole di medie e
piccole dimensioni.
Scopo dello studio era quello di ricercare in tale popolazione lavorativa l’eventuale presenza di allergopatie
cutanee e respiratorie professionali, in particolare quelle causate da allergeni considerati emergenti in
letteratura. L’indagine presentava aspetti specialistici diversi, prendendo contemporaneamente in esame casi
di sospetta dermatite da contatto, oculorinite ed asma professionali. Particolare attenzione è stata posta alla
valutazione rinologica dei pazienti. Dato che la rinite allergica professionale può evolversi in asma bronchiale
una diagnosi precoce riveste infatti notevole importanza per prevenire l’insorgenza di patologie
occupazionali più gravi.
In passato un gruppo di addette alla raccolta di frutta, olive e uva in un’azienda agricola della provincia di
Siena sono state sottoposte a visita dermatologica e test epicutanei per la ricerca di eventuali casi di
dermatite allergica da contatto professionale69. La ricerca aveva l’obiettivo di valutare i cambiamenti
avvenuti nella stessa zona a distanza di alcuni anni individuando eventuali allergeni emergenti e fattori
ambientali, etnici e di organizzazione del lavoro (quali l’uso dei DPI) in grado di influenzare l’insorgenza di
tale tipo di patologia.
Nella popolazione studiata i soggetti di etnia italiana sono stati tenuti distinti dai lavoratori stranieri la
maggior parte dei quali era rappresentata da extracomunitari di origine africana. Contemporaneamente
sono stati esaminati due gruppi di controllo suddivisi in residenti in zone rurali ed abitanti della città di Siena.
Luglio - Dicembre 2005
Le allergopatie respiratorie e cutanee nei viticoltori ed olivocoltori della provincia di Siena
Figura 1 - Abitudine al fumo nella popolazione esaminata
Controlli
cittadini (n. 35)
Controlli
rurali (n. 115)
Agricoltori
stranieri (n. 51)
Luglio - Dicembre 2005
Agricoltori
italiani (n. 197)
Prevenzione Oggi
8
Età media
38,5 aa
16 (non fumatori)
Età media
39,8 aa
19 (fumatori)
Età media
37,2 aa
51 (non fumatori)
Età media
37,6 aa
64 (fumatori)
Età media
38,1 aa
29 (non fumatori)
Età media
37,8 aa
22 (fumatori)
Età media
41,9 aa
82 (non fumatori)
Età media
42,2 aa
115 (fumatori)
0
20
40
60
80
100
120
140
Numero di soggetti
1.2 Indagini clinico-allergologiche
Tutti i soggetti sono stati sottoposti a visita medica, prove di funzionalità respiratoria (PFR) e prick test
(Lofarma, Milano) per 12 allergeni comuni (graminacee, composite, parietaria, olivo, cipresso, alternaria,
dermatophagoides farinae e pteronyssinus, aspergillus fumigatus, cane, gatto, cavallo oltre ai controlli
negativo e positivo) integrati da allergeni professionali costituiti da 4 acari non piroglifici (acarus siro,
glyciphagus domesticus, lepidoglyphus destructor, tyrophagus putrescentiae) e dai seguenti altri allergeni:
piume mix, loglio, cannarecchia, margherita, erba medica, trifoglio, erba canina. I risultati dei prick test sono
stati considerati positivi quando provocavano un pomfo di diametro medio ≥ 5 mm. Erano considerati
atopici i pazienti con una o più sensibilizzazioni ad allergeni.
Le PFR con curve flusso-volume sono state effettuate con spirometro portatile (Pneumotacografo
FLEISCH Biomedin, Padova), in accordo agli standard ATS 1987. Come valori teorici saranno utilizzati i
CECA 1971 per i volumi e quelli di Knudson per i flussi.
La diagnosi di bronchite cronica è stata fondata su anamnesi, obiettività toracica e risultati delle PFR. Sono
stati ritenuti affetti da bronchite cronica i soggetti che: a) denunciavano la presenza di tosse per almeno tre
mesi all’anno per più di due anni successivi, con recrudescenza di tali sintomi per almeno tre settimane
all’anno negli ultimi tre anni; b) presentavano un reperto toracico di bronchite; c) presentavano una
riduzione del CV, del FEV1 superiore al 20% e/o un indice di Tiffeneau inferiore al 60% del teorico. In
quest’ultimo caso si provvedeva ad effettuare nuovamente le PFR con spirometro a campana sigillato ad
acqua e dotato di analizzatore per l’elio per la determinazione del volume residuo (Biomedin, Padova).
Nei soggetti con sintomatologia respiratoria di tipo asmatico gli approfondimenti diagnostici previsti erano
costituiti dal test di provocazione bronchiale aspecifica con metacolina mediante dosimetro, secondo il
protocollo precedentemente riportato70 ed eventualmente, in caso di sospetta eziologia professionale, il
test di provocazione bronchiale specifica in cabina chiusa (TPBS) con prodotti d’uso.
I soggetti con sintomatologia cutanea sono stati sottoposti a visita dermatologica. In caso di sospetta
dermatite da contatto era prevista l’effettuazione di patch test (serie SIDAPA eventualmente integrata da
apteni professionali).
1.3 Analisi statistica
Nel gruppo di 398 soggetti studiati (suddivisi in 248 agricoltori e 150 soggetti di controllo) sono state
misurate 45 variabili (Tab. 1). Le variabili misurate sono di tipo dicotomico, escluso 5 variabili di tipo
quantitativo (età, anzianità lavorativa, FEV1, capacità vitale, indice di Tiffeneau). L’analisi statistica è stata
condotta inizialmente ad un livello esplorativo. In particolare sono state considerate le distribuzioni
marginali di ogni variabile rispetto al gruppo degli agricoltori e a quello di controllo, sintetizzando
l’informazione mediante tabelle a doppia entrata (raggruppando in maniera opportuna le variabili
quantitative in classi). Queste tabelle sono state successivamente rappresentate graficamente mediante
diagrammi a nastri. Successivamente è stata implementata un’analisi statistica esplorativa multivariata
mediante il metodo delle componenti principali. In effetti, data la numerosità delle variabili, è sembrato
logico ridurre la dimensionalità dei dati al fine di poter confrontare le distribuzioni multivariate dei due
9
Prevenzione Oggi
Il TPNs è stato effettuato nei pazienti con sintomatologia oculorinitica, la cui sensibilizzazione era stata
documentata mediante Prick test. Il test consiste nell’inalazione dell’allergene nella fossa nasale risultata più
pervia alla rilevazione basale. La valutazione della risposta tiene conto dei sintomi riferiti dal paziente
(prurito ed ostruzione nasale, vellichio faringeo) e dei segni osservati dall’esaminatore (starnutazione,
rinorrea, lacrimazione). Il primo step dopo la RAA basale è consistito nella somministrazione di un agente
inalante di controllo costituito da lattosio (rappresentante l’eccipiente inerte comunemente utilizzato nei
test con allergeni specifici) racchiuso in una capsula rigida di gelatina che viene rotta al momento
dell’utilizzazione grazie ad uno specifico insufflatore. Dieci minuti dopo l’insufflazione del lattosio ha fatto
seguito una seconda rinomanometria anteriore attiva che ci consentiva di evidenziare un’eventuale
ipereattività aspecifica. La presenza di quest’ultima con incremento della resistenza nasale uguale o
superiore al 100% del valore basale il test non veniva continuato. In caso di negatività, è stato erogato
l’estratto allergenico (Lofarma) a dosi crescenti con la stessa tecnica precedentemente descritta (2,5 U.A.,
5 U.A., 10 U.A., 20 U.A., 40 U.A., 60 U.A., 80 U.A.) ripetendo ad ogni incremento e fermandosi al dosaggio
che documentava un incremento uguale o superiore al 100% del valore basale di resistenza nasale o
comunque dall’insorgenza di un corteo sintomatologico ben evidente rilevato con uno score seguendo
una scala così stabilita: 0 sintomo assente, 1 lieve, 2 moderato, 3 intenso. Uno score maggiore o uguale a 3
accompagnato o meno dal raddoppio delle resistenze rinomanometriche, veniva considerato come valore
di soglia della reattività nasale.
Luglio - Dicembre 2005
In caso di sospetta rinite professionale era prevista la visita otorinolaringoiatrica, la rinomamanometria
anteriore attiva (RAA) ed il Test di Provocazione Nasale specifico (TPNs) presso l’ambulatorio di
rinoallergologia del Dipartimento di Scienze Ortopedico-Riabilitative, Radiologiche e Otorinolaringoiatriche
dell’Università degli Studi di Siena.
La RAA è un esame strumentale che serve ad obiettivare il grado di ostruzione nasale, sia su base
morfologica (deviazioni del setto, edema e congestione irreversibile dei turbinati) che su base funzionale
(rinopatia vasomotoria specifica ed aspecifica). L’esame fornisce la misura del flusso aereo (in cc/sec) e
della pressione (in Pa) esercitata dallo stesso nel passaggio attraverso le cavità nasali durante la
respirazione attiva in condizioni basali. Il rinomanometro è costituito da un manometro differenziale per la
rilevazione del gradiente pressorio e da uno pneumotacografo per la valutazione del flusso aereo collegati
ad un PC che ci consente l’immediata elaborazione dei valori rilevati e la loro trasformazione in resistenze
nasali in/espiratorie, parziali/totali. In tutti i casi di resistenze nasali aumentate in condizioni basali viene
eseguito il Test di Decongestione Nasale (TDN) che consiste nella somministrazione di un vasocostrittore
per spray nasale e nella ripetizione dell’esame rinomanometrico dopo 10 minuti. Le resistenze rimangono
immutate ed il test viene considerato negativo in caso di stenosi nasale su base organica, rientrano invece
nel range di normalità in caso di stenosi su base funzionale (rinopatia vasomotoria specifica ed aspecifica).
gruppi in uno spazio rappresentabile graficamente. Più esattamente è sembrato opportuno considerare
tre insiemi di variabili (ovvero le variabili relative alla sensibilizzazione ai pollini, alla sensibilizzazione agli
acari e ai disturbi) e applicare il metodo delle componenti principali ad ognuno di questi insiemi.
Per quanto riguarda l’analisi inferenziale, è stata considerata la verifica di ipotesi relativa all’omogeneità dei
due gruppi rispetto alle variabili studiate. In questo caso le consuete tecniche multivariate non sono adatte
all’inferenza data la natura dicotomica dei dati. Si è deciso quindi di adottare procedure basate su tecniche
di permutazione. Le significatività marginali relative all’omogeneità di ogni singola variabile sono state
dunque ottenute mediante opportuni test di permutazione. Inoltre l’analisi inferenziale multivariata è stata
condotta su tre insiemi di variabili (ovvero di nuovo le variabili relative alla sensibilizzazione ai pollini, alla
sensibilizzazione agli acari e ai disturbi) e su tutte le variabili nella loro globalità ricombinando in modo non
parametrico i test marginali sulla base delle tecniche di scomposizione di ipotesi.
Tabella 1 Variabili misurate nel gruppo di studio di viticoltori ed
olivicoltori (248) e nel gruppo di controllo (150)
Luglio - Dicembre 2005
Dati anagrafico - anamnestici
Prevenzione Oggi
10
Età media
Sesso
Tipo di residenza
Fumo
Anni-fumo
Patologie riscontrate
Asma bronchiale
Oculorinite
Bronchite cronica
Sensibilizzazioni ai test epicutanei
Loglio
Cannarecchia
Margherita
Erba medica
Trifoglio
Erba canina
Composite
Cipresso
Graminacee
Olivo
Parietaria
Dermatophagoides farinae
Dermatophagoides pteronissinus
Acarus Siro
Glycyphagus domesticus
Lepidoglyphus destructor
Tyrophagus putrescientiae
Cane
Cavallo
Gatto
Piume mix
Alternaria
Aspergillus
Presenza di disturbi
Bruciore occhi
Lacrimazione
Starnutazione
Secrezione nasale
Ostruzione nasale
Prurito nasale
Iperemia faringea
Manifestazioni allergiche riferite (*)
Prove di funzionalità respiratoria
FEV1
CV
Indice di Tiffeneau
(*) Disturbi respiratori, rinitici e cutanei riferiti anamnesticamente.
11
Prevenzione Oggi
I risultati ottenuti sono esposti sinotticamente nella Tab. 2 nella quale i vari gruppi sono stati suddivisi in
atopici e non atopici. L’età media non è molto dissimile nei vari gruppi oscillando tra 38 e 42 anni.
L’anzianità lavorativa degli agricoltori in media è maggiore tra gli agricoltori italiani rispetto a quelli stranieri
che risultano di più recente assunzione.
Sono risultati atopici 87 agricoltori (35,1%, 70 maschi e 17 femmine) e 55 controlli (36,7%, 26 maschi e 29
femmine) (Fig. 2). Di questi 4 agricoltori (1,6% della popolazione) presentavano asma bronchiale. Il 7,7%
degli agricoltori (16 maschi e 3 femmine) ed il 12,7% degli appartenenti al gruppo di controllo (9 maschi e
10 femmine) riferivano disturbi oculorinitici. Nel gruppo di controllo nel suo complesso i casi di asma
erano 6 (4%) di cui 5 residenti in zone rurali. In base alla storia anamnestica e all’esame clinico è stato
ritenuto opportuno effettuare il Test di Provocazione Bronchiale aspecifico in solo soggetto. I dati rilevati
nei soggetti asmatici sono riportati in Tab. 3.
Le sensibilizzazioni più frequenti negli agricoltori e nel gruppo di controllo con disturbi oculorinitici sono
riportate in Fig. 3.
Dei 38 soggetti oculorinitici soltanto 8 appartenenti alla popolazione agricola (6 maschi e 2 femmine) e 5
del gruppo di controllo (3 maschi e 2 femmine) tutti polisensibilizzati, hanno acconsentito a sottoporsi alla
visita specialistica ORL comprensiva di RAA e TPNs. Le sensibilizzazioni rilevate in questi pazienti e l’esito
dei TPNs effettuati sono riportati in Tab. 4.
Per quanto riguarda le patologie cutanee su 248 agricoltori, 17 (6,7%, di cui 7 atopici) riferiva episodi di
eczema, peraltro non correlabili all’esposizione lavorativa. Di questi, 5 soggetti (2%, di cui 1 atopico)
presentavano lesioni cutanee compatibili con un quadro di dermatite da contatto. La localizzazione era
rappresentata dalle mani (3 soggetti), dalle mani ed avambracci (1 soggetto) e dagli arti inferiori (1 soggetto).
Nel gruppo di controllo 13 soggetti (8,6%, di cui 6 atopici) hanno dichiarato di aver avuto in passato un
episodio di eczema. Di questi, uno solo durante l’indagine presentava lesioni eczematose delle mani,
risultando anche atopico.
Dei 35 soggetti del gruppo di controllo residente in città, al momento della visita nessuno presentava
lesioni cutanee (soltanto 3 soggetti hanno riferito l’insorgenza in passato di lesioni cutanee non meglio
definite).
Nessuno dei soggetti con obiettività cutanea compatibile con un quadro di dermatite da contatto (5
agricoltori e 1 controllo) ha acconsentito a sottoporsi a test epicutanei (patch test).
Dall’analisi statistica esplorativa delle tabelle di contingenza si evidenziava in qualche misura una maggiore
frequenza di sensibilizzazioni ai test epicutanei nei soggetti del gruppo di controllo rispetto ai soggetti del
gruppo di studio. Inoltre, per quanto riguarda l’analisi multivariata mediante il metodo delle componenti
principali, per ognuno dei tre insiemi di variabili considerati è sembrato ragionevole considerare solamente
le prime due componenti in quanto l’informazione spiegata è in questo caso il 54% per la sensibilizzazione
ai pollini, il 52% per la sensibilizzazione agli acari e il 59% per i disturbi. Di conseguenza, le prime due
componenti relative ad ogni insieme di variabili sono state rappresentate graficamente adottando un
colore differente a secondo che il dato sia relativo ad una unità del gruppo degli agricoltori o del gruppo
di controllo. I tre grafici risultanti sono contenuti nelle Figg. 4-6.
Dall’analisi di questi grafici non emergono apparentemente differenze statistiche, in quanto è immediato
constatare che la distribuzione delle prime due componenti principali appare simile nel gruppo degli
agricoltori e in quello di controllo.
Per quanto riguarda l’analisi inferenziale, nella successiva verifica di ipotesi relativa all’omogeneità dei due
gruppi rispetto alle variabili studiate, i test di permutazione marginali che hanno prodotto i livelli di
significatività più bassi sono risultati quelli relativi alla frequenza di sensibilizzazione all’erba medica
(p=0,05), sensibilizzazione al gatto (p=0,04), manifestazioni allergiche (p=0,03), asma (p=0,01), secrezione
nasale (p=0,04) ed ostruzione nasale (p=0,01).
Luglio - Dicembre 2005
2. RISULTATI
Tabella 2 Caratteristiche della popolazione agricola studiata e dei controlli
Agricoltori
italiani
(197)
Luglio - Dicembre 2005
Controlli residenti
in zone urbane
(35)
Non atopici
Atopici
Non atopici
Atopici
Non atopici
Atopici
Non atopici
66 (34%)
131 (66%)
21 (41%)
30 (59%)
39 (34%)
76 (66%)
16 (46%)
19 (54%)
Età media (aa)
39,1
43,6
38,2
37,8
35
38
40,9
39,8
Anzianità lavorativa
media (aa)
12,22
15,15
5,9
5,36
-
-
-
-
Fumatori
con bronchite
14 (21,2%)
27 (20,7%)
3 (14,3%)
5 (16,7%)
9 (23%)
4 (5,3%)
6 (37,5%)
5 (26,3%)
Non fumatori
con bronchite
0
1 (0,8%)
6 (28,6%)
0
0
0
0
1 (5,3%)
2 (3%)
0
2 (9,5%)
0
5 (12,8%)
0
1 (6,25%)
0
Oculorinite
13 (19,7%)
0
6 (28,6%)
0
14 (26%)
0
5 (31,2%)
0
Secrezione nasale
15 (22,7%)
1 (0,8%)
6 (28,6%)
1 (3,3%)
17 (43,6%)
2 (2,6%)
6 (37,5%)
0
Asma
Prevenzione Oggi
Controlli residenti
in zone rurali
(115)
Atopici
Numero
12
Agricoltori
stranieri
(51)
Ostruzione nasale
15 (22,7%)
0
5 (23,9%)
1 (3,3%)
19 (48,8%)
2 (2,6%)
5 (31,2%)
0
Lacrimazione
16 (24,2%)
10 (7,7%)
6 (28,6%)
2 (6,6%)
19 (48,8%)
1 (1,3%)
5 (31,2%)
0
Prurito nasale
33 (50%)
4 (3%)
5 (23,9%)
1 (3,3%)
23 (58,9%)
1 (1,3%)
8 (50%)
0
Iperemia
faringea
1 (1,5%)
0
0
0
0
0
0
0
Dermatite
da contatto
1 (1,5%)
4 (3%)
0
0
1 (1,6%)
0
0
0
11 (16,7%)
10 (7,7%)
5 (23,9%)
1 (3,3%)
17 (43%)
5 (6,5%)
5 (31,2%)
0
Manifestazioni
allergiche
in passato(*)
(*) Disturbi respiratori, rinitici e cutanei riferiti anamnesticamente.
Figura 2 - Percentuale di soggetti atopici, asmatici e oculorinitici nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo
40
35
30
Atopici
25
Asmatici
20
Oculorinitici
15
10
5
0
248 agricoltori
150 controlli
Tabella 3 Dati relativi ai soggetti asmatici
Gruppo di
appartenenza
Caso
Sensibilizzazioni
FEV1(*)
CV (*)
FEV1/CV(*)
TPBa
1
Cane, gatto, cavallo
118%
122%
97%
n.p.
2
Loglio, erba canina, graminacee,
dermatophagoides farinae, acarus siro
104%
99%
83%
negative
3
Composite, dermatophagoides farinae
e pteronissinus, acari non piroglifici
78%
108%
72%
n.p.
4
Loglio, margherita, trifoglio, composite, graminacee,
olivo, parietaria, dermatophagoides pteronissinus,
gliciphagus, tirophagus
84%
82%
102%
n.p.
Controlli residenti in zone rurali
5
Loglio, graminacee, parietaria, dermatophagoides
farinae e pteronissinus, cane
96%
101%
95%
n.p.
6
Graminacee, trifoglio
105%
112%
93%
n.p.
7
Parietaria
110%
123%
89%
n.p.
8
Dermatophagoides pteronissinus
97%
106%
92%
n.p.
9
Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee,
dermatophagoides pteronissinus
98%
97%
101%
n.p.
Composite, parietaria,
dermatophagoides pteronissinus
110%
99%
111%
n.p.
Controlli residenti in città
10
n.e. = non effettuato,TPBa = test di provocazione bronchiale aspecifico.
(*) espresso come percentuale rispetto al valore teorico.
Luglio - Dicembre 2005
Agricoltori
Figura 3 - Sensibilizzazioni più frequenti nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo con sintomatologia
oculorinitica
70
60
Popolazione
di agricoltori
50
Gruppo di controllo
40
30
20
10
0
a
b
a)
b)
c)
d)
e)
c
Gramicee
Loglio
Erba Canina
Dermatop. F.
Dermatop. Pt.
d
e
f
f)
g)
h)
i)
l)
g
h
Paritaria
Acarus siro
Glyciphagus
Tyrophagus
Cannarecchia
i
l
m
n
m) Olivo
n) Trifoglio
o) Composite
o
Prevenzione Oggi
13
Tabella 4 Sensibilizzazioni ed esito dei TPNs in 8 agricoltori e 5 controlli oculorinitici sottoposti a visita ORL
Gruppo
Caso
appartenenza
Sensibilizzazioni
TPNs
Luglio - Dicembre 2005
Agricoltori
Prevenzione Oggi
14
1
Margherita, erba canina, acarus siro, dermatophagoides farinae, dermatophagoides
pteronissinus, gliciphagus, tirophagus, lepidoglyphus, cane
2
Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee
3
Cipresso, graminacee, acarus siro, dermatophagoides farinae, dermatophagoides
pteronissinus, gliciphagus, tirophagus, lepidoglyphus
4
Dermatophagoides farinae, dermatophagoides pteronissinus, gliciphagus, tirophagus,
lepidoglyphus, acarus siro, cane
5
Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee, dermatophagoides pteronissinus
6
Cipresso, dermatophagoides pteronissinus, cane, cavallo
7
Dermatophagoides farinae, dermatophagoides pteronissinus, tirophagus,
lepidoglyphus, acarus siro
8
Parietaria, graminacee
Dpt positivo
a 80 U.A.
(*)
Graminacee
positivo a 80 U.A.
Dpt Positivo
a 80 U.A.
Graminacee
positivo a 80 U.A.
(*)
Dpt Positivo
a 60 U.A.
Parietaria Negativo
Controlli residenti in zone rurali
9
Loglio, cannarecchia, erba canina, graminacee, Dermatophagoides farinae,
dermatophagoides pteronissinus, lepidoglyphus, acarus siro, glicyphagus
Dpt Positivo
a 60 U.A.
10
Loglio, graminacee, paritaria, Dermatophagoides farinae, dermatophagoides
pteronissinus, cane
Dpt Positivo
a 80 U.A.
11
Parietaria
12
Olivo, dermatophagoides pteronissinus, dermatophagoides farinae
13
Loglio, cannarecchia, margherita, trifoglio, erba canina, cipresso, graminacee, paritaria,
gatto, dermatophagoides pteronissinus
(**)
Dpt negativo
Parietaria Positivo
a 60 U.A.
U.A. = Unità Allergenica.
TPNs = test di provocazione nasale specifico.
Dpt = dermatophagoides mix.
(*) TPNs non effettuato per positività al test con lattosio.
(**) TPNs non effettuato per poliposi nasale bilaterale riscontrata nel corso della rinoscopia anteriore.
Figura 4 - Rappresentazione grafica delle prime due componenti principali per la sensibilizzazione ai pollini (gruppo
agricoltori in rosso, gruppo controlli in blu)
poll 2
7
6
5
4
3
2
Gruppo 1
1
0
Gruppo 2
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
poll 1
7
8
9
10
11
12
13
14
Figura 5 - Rappresentazione grafica delle prime due componenti principali per la sensibilizzazione agli acari (gruppo
agricoltori in rosso, gruppo controlli in blu)
acar 2
11
10
9
8
7
6
Gruppo 1
5
4
Gruppo 2
3
2
1
0
-1
-3
-4
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
acar 1
15
Prevenzione Oggi
Figura 6 - Rappresentazione grafica delle prime due componenti principali per i disturbi (gruppo agricoltori in rosso,
gruppo controlli in blu)
Luglio - Dicembre 2005
-2
dis 2
7
6
5
4
Gruppo 1
3
Gruppo 2
2
1
0
-1
-2
-3
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
dis 1
5
6
7
8
9
10
Luglio - Dicembre 2005
Tuttavia, anche se questi valori-p risultavano a prima vista relativamente bassi, in presenza di una
numerosità campionaria così elevata non esiste abbastanza evidenza empirica per rifiutare l’ipotesi di base.
Infatti il valore-p non è un indice normalizzato dell’evidenza empirica, nel senso che maggiormente la
numerosità campionaria è elevata, maggiormente il valore-p deve risultare basso per ottenere un chiaro
rifiuto dell’ipotesi di base. Per quanto concerne l’analisi multivariata inferenziale, i test di ricombinazione dei
test marginali per i tre insiemi di variabili (ovvero quelli relativi alla sensibilizzazione ai pollini, alla
sensibilizzazione agli acari e ai disturbi) sono risultati tutti non significativi (p>0,1). Anche la ricombinazione
in un unico test globale dei precedenti tre test composti è risultata non significativa (p>0,1). Si deve quindi
concludere che non esiste abbastanza evidenza empirica per rifiutare l’ipotesi di base, ovvero che il gruppo
degli agricoltori e quello di controllo non differiscono in maniera significativa anche se si considera l’analisi
congiunta delle variabili. Da un punto di vista statistico sembrano non esistere dunque differenze
significative fra i due gruppi.
L’analisi statistica non ha considerato la patologia dermatologica data la scarsa presenza al momento
dell’indagine di dermatiti da contatto sia negli agricoltori sia nei controlli.
Prevenzione Oggi
16
3. CONCLUSIONE
Dai risultati si rileva nella popolazione studiata una prevalenza di atopia variabile tra il 30% e il 50% nei vari
sottogruppi, senza differenze sistematiche (Tab. 2). Anche per quanto che riguarda la prevalenza delle varie
sensibilizzazioni nei diversi gruppi non si rilevano differenze sistematiche di qualche importanza (Tab. 5).
Per quanto riguarda la prevalenza delle varie patologie, la sintomatologia oculorinitica è presente in
percentuali varianti dal 7,7% negli agricoltori al 12,7% nel gruppo di controllo, con una maggiore frequenza
nel gruppo degli agricoltori stranieri (28,6%), rispetto a quelli di nazionalità italiana (19,7%).Tale patologia
sembra quindi più frequente nei soggetti di controllo rispetto agli agricoltori e nei viticoltori stranieri
rispetto a quelli di nazionalità italiana.Tuttavia tali differenze non sono statisticamente significative.
Il 50% degli agricoltori affetti da oculorinite sottoposti a TPNs è risultato positivo al test con allergeni
specifici dimostrando l’esistenza di una relazione con la cutipositività, mentre nel 25% dei casi il TPNs è
risultato negativo e nel rimanente 25% di pazienti la positività al lattosio ha impedito di proseguire l’iter
diagnostico. Nel gruppo di controllo il TPNs ha avuto esito positivo nel 60% dei casi. Sembra quindi
confermarsi l’utilità del TPNs nell’indentificazione della mucosa nasale come organo bersaglio in presenza
di disturbi oculorinitici in pazienti con positività ai test epicutanei, costituendo l’unico test in grado di
evidenziare la presenza di una reattività d’organo dato che ostruzione, lacrimazione, prurito e
starnutazione sono risposte standard della mucosa nasale a qualsiasi tipo di stimolo, non solo allergenico,
ma anche fisico (caldo, freddo), chimico (gas tossici e irritanti) e perfino psicologico (stress emozionali).
Il TPNs trova indicazione non solo quale utile strumento diagnostico tra le indagini allergologiche, ma
rappresenta un presidio fondamentale per la determinazione del dosaggio soglia al quale eseguire
l’immunoterapia locale specifica, per la valutazione ed il monitoraggio oggettivo dei pazienti in terapia (in
particolare immunoterapia locale specifica), essendo tra l’altro in possesso di una maggiore specificità,
rispetto ai prick test ed al RAST, nelle fasi spente della malattia.
La sintomatologia asmatica ha una prevalenza non elevata in tutti i gruppi di fumatori oscillando tra il 2%
ed il 5% e in genere risulta più bassa o completamente assente nei gruppi di non fumatori.
La bronchite cronica è stata rilevata mediante l’utilizzo di noti criteri già impiegati in numerose altre
indagini eseguite in passato su popolazioni lavorative, cioè considerando l’associazione dei dati anamnestici
ottenuti dal questionario con alterazione delle prove spirometriche oppure la presenza di segni fisici. In tal
modo tra l’altro era possibile operare confronti con altre indagini, in particolare quelle condotte in varie
epoche sui lavoratori agricoli della Toscana meridionale.
La prevalenza di alterazioni del FEV1, della CV e del Tiffeneau è in media bassa con l’eccezione dei gruppi
di agricoltori stranieri fumatori e non fumatori che presentavano CV e FEV1 ridotti rispetto agli agricoltori
Agricoltori
Italiani
(Atopici 66)
Agricoltori
Stranieri
(Atopici 21)
Controlli residenti
in zone rurali
(Atopici 39)
Controlli residenti
in zone urbane
(Atopici 16)
Loglio
14 (21.20%)
6 (28.57%)
17 (43.59%)
4 (25.00%)
Cannarecchia
8 (12.12%)
1 (4.76%)
7 (17.95%)
1 (6.25%)
Margherita
8 (12.12%)
4 (19.05%)
7 (17.95%)
2 (12.50%)
Pollini
Erba medica
4 (6.06%)
1 (4.76%)
7 (17.95%)
2 (12.50%)
Trifoglio
8 (12.12%)
2 (9.52%)
6 (15.38%)
1 (6.25%)
Erba canina
12 (18.18%)
6 (28.75%)
10 (25.64%)
1 (6.25%)
5 (7.58%)
0 (0.00%)
5 (12.82%)
2 (12.50%)
Composite Mix
Cipresso
3 (4.55%)
1 (4.76%)
3 (7.69%)
2 (12.50%)
15 (22.73%)
8 (38.10%)
12 (30.77%)
2 (12.50%)
Olivo
6 (9.09%)
0 (0.00%)
6 (15.38%)
2 (12.50%)
Parietaria Mix
7 (10.61%)
1 (4.76%)
7 (17.95%)
2 (12.50%)
Dermatophagoides farinae
36 (54.55%)
8 (38.10%)
18 (46.14%)
11 (68.76%)
Dermatophagoides pteronissinus
37 (56.06%)
6 (28.75%)
22 (56.41%)
10 (62.50%)
Acarus siro
22 (33.33%)
3 (14.29%)
8 (20.51%)
5 (31.25%)
Glyciphagus domesticus
26 (39.39%)
2 (9.52%)
10 (25.64%)
3 (18.75%)
Lepidoglyphus destructor
23 (34.85%)
2 (9.52%)
10 (25.64%)
3 (18.75%)
Tyrophagus putrescentiae
23 (34.85%)
3 (14.29%)
7 (17.95%)
5 (31.25%)
Cane
12 (18.18%)
2 (9.52%)
5 (12.82%)
4 (25.00%)
Gatto
1 (1.52%)
2 (9.52%)
5 (12.82%)
2 (12.50%)
Cavallo
4 (6.06%)
2 (9.52%)
0 (0.00%)
1 (6.25%)
Piume Mix
0 (0.00%)
0 (0.00%)
1 (2.56%)
1 (6.25%)
Alternaria
0 (0.00%)
1 (4.76%)
4 (10.265)
0 (0.00%)
Aspergillus fumigatus
0 (0.00%)
1 (4.76%)
1 (2.56%)
1 (6.25%)
Graminacee Mix
Acari
Derivati Epiteliali
Micofiti
17
Prevenzione Oggi
Tabella 5 Prevalenza delle varie sensibilizzazioni nei diversi gruppi
Luglio - Dicembre 2005
ed ai controlli Italiani.Tali differenze però non sono statisticamente significative. Si deve in ogni caso tener
presente che il confronto con i valori normali teorici Europei non è molto corretto, dato che come è noto
nelle popolazioni di origine africana i valori spirometrici del FEV1 e della CV sono in genere inferiori a
quelli delle popolazioni Europee (Fig. 7).
La prevalenza della bronchite cronica risulta maggiore nei sottogruppi dei fumatori rispetto ai non
fumatori. L’unica eccezione è data dagli agricoltori stranieri nei quali è elevata la prevalenza della bronchite
cronica anche nei non fumatori con un’età media dei soggetti piuttosto bassa. Quest’ultimo dato potrebbe
però essere falsato dalla definizione adottata per la bronchite cronica basata come si è detto non solo sul
criterio anamnestico, ma anche sui dati di funzionalità respiratoria. In tal modo vengono classificati come
bronchitici anche quei soggetti di origine africana che, come si è detto, costituzionalmente presentano una
riduzione dei valori di FEV1 e CV in assenza di segni e sintomi di ostruzione bronchiale.
La prevalenza della bronchite cronica è sicuramente piuttosto elevata nei fumatori considerando l’età
media, ma non è dissimile negli agricoltori rispetto ai controlli. La massima prevalenza è stata infatti
riscontrata nei controlli fumatori viventi in città. (Fig. 8).
Figura 7 - Prevalenza di alterazioni del FEV1, CV e Tiffeneau nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo
Tiffeneau < 60%
Non fumatori
Controlli
cittadini
CV < 80%
Fumatori
FEV1 < 80%
Non fumatori
Controlli
rurali
Fumatori
Non fumatori
Agricoltori
stranieri
Fumatori
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Non fumatori
Prevenzione Oggi
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Agricoltori
stranieri
Fumatori
0
5
10
15
20
25
Figura 8 - Prevalenza della bronchite cronica nella popolazione agricola e nel gruppo di controllo
Non atopici con bronchite
Atopici con bronchite
Bronchitici
Non fumatori
Controlli
cittadini
Fumatori
Non fumatori
Controlli
rurali
Agricoltori
stranieri
Fumatori
Non fumatori
Fumatori
Agricoltori
stranieri
Non fumatori
Fumatori
0
10
20
30
40
50
60
70
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19
Prevenzione Oggi
La presenza di atopia nei bronchitici risulta piuttosto elevata in tutti i sottogruppi.
Negli agricoltori affetti da asma ed oculorinite le sensibilizzazioni ad allergeni specifici (acari minori e
piante) appaiono relativamente frequenti.
Peraltro questo fenomeno è osservabile anche nei soggetti asmatici ed oculorinitici appartenenti al
gruppo di controllo residente in zone rurale. In definitiva la sensibilizzazione di tali pazienti a questi
allergeni, che potremmo definire emergenti, sembra dipendere dalla sede di residenza più che da fattori
lavorativi veri e propri.
La frequenza di sensibilizzazione ai singoli allergeni risulta costantemente superiore nel gruppo di controllo
nel suo complesso rispetto a quanto avviene nei viticoltori e olivicoltori, ad eccezione degli acari non
piroglifici e del cavallo.Tali differenze però sono in molti casi marginali e non risultano mai statisticamente
significative.
La mancata collaborazione dei soggetti affetti da dermatite conferma la scarsa attenzione rivolta dalle
popolazioni rurali a tali patologie, considerate spesso alla stregua di stigmate professionali e non di malattia
soprattutto quando la sintomatologia dermatologica è modesta. Sulla scorta di quanto osservato in altri
settori lavorativi (ad esempio quello sanitario) si può ipotizzare che l’incidenza di manifestazioni allergiche
cutanee possa aumentare nel momento in cui vengano adottati con maggiore frequenza DPI di vario genere.
In conclusione dai risultati dello studio emerge soprattutto come le manifestazioni allergiche non siano più
frequenti negli agricoltori rispetto ai controlli sia per quanto riguarda gli agricoltori italiani che per quelli
stranieri. Se si osservano le frequenze delle sensibilizzazioni anche ad allergeni specifici quali i pollini (in
particolare quelli di piante presenti nella zona considerata) addirittura sembrerebbero più esposti a rischio
allergologico i soggetti di controllo.
Sia per quanto riguarda i casi di oculorinite che di asma il fattore predisponente evidente è rappresentato
dall’atopia.Tale dato non stupisce considerando i risultati di numerose indagini compiute su soggetti con
patologie oculorinitiche e respiratorie appartenenti a diverse professioni. Peraltro l’atopia è abbastanza
frequente anche nei bronchitici appartenenti al gruppo di controllo abitante in città.
La prevalenza della bronchite cronica, almeno per quanto riguarda i controlli e gli agricoltori italiani, è
indubbiamente in relazione con il fumo di sigaretta e nei gruppi dei fumatori esaminati è piuttosto elevata
tenendo conto dell’età media dei vari sottogruppi.
Il confronto con i dati ottenuti in precedenti ricerche su agricoltori della provincia di Siena59-60 evidenzia
una maggiore prevalenza di bronchite cronica negli agricoltori non fumatori esaminati in passato. Si deve
tuttavia tenere conto della differenza dell’età media che è superiore di ben 15 anni negli agricoltori
esaminati nei precedenti studi. È da rilevare anche che l’atopia è risultata maggiormente presente in tutti i
gruppi studiati rispetto a quanto osservato nelle indagini precedenti, nelle quali comunque era stata messa
in evidenza una rilevante presenza di atopia nei bronchitici cronici.
L’indagine non conferma l’elevata prevalenza della patologia respiratoria negli agricoltori riportata in
letteratura. Anche la presenza di bronchite cronica, soprattutto nei fumatori anche di età relativamente
giovane, non differisce significativamente da quella dei controlli. È probabile che la comparsa di bronchite
cronica e broncopneumopatie ostruttive negli agricoltori possa essere spesso messa in relazione
all’esposizione a polveri organiche come avviene quando sono presenti colture di cereali ed allevamenti
animali, ma da considerarsi meno frequente in viticoltura e olivocoltura.
La patologia cutanea non risulta particolarmente presente nel gruppo degli agricoltori studiati e ciò
conferma i risultati ottenuti in una precedente indagine69. È probabile che i disturbi cutanei di tipo irritativo
siano in parte sottovalutati dai lavoratori stessi perché transitori date le caratteristiche rotazioni delle
mansioni agricole.
Anche considerando l’insorgenza di disturbi quali lacrimazione, secrezione nasale, ostruzione nasale,
prurito nasale ed iperemia faringea alla stregua di manifestazioni allergiche, non si osserva alcuna differenza
significativa tra agricoltori e controlli. Addirittura, se si eccettua l’iperemia congiuntivale, la frequenza di tali
disturbi risulta maggiore nei controlli rispetto ai viticoltori ed olivocoltori.
L’indagine infine mostra un quadro del mondo agricolo Toscano completamente diverso dal passato anche
recente, quando la forza-lavoro era prevalentemente composta da soggetti non più giovani con una
notevole anzianità lavorativa e profondamente radicati nel territorio. Attualmente il turn-over dei lavoratori
agricoli appare notevolmente accelerato, mentre è molto più frequente rispetto al passato il passaggio da
altri settori quale quello industriale all’agricoltura e dalla città alla campagna.A ciò si deve aggiungere l’effetto
dell’immigrazione, particolarmente evidente in molte zone rurali, che contribuisce ad un cambiamento
etnico e sociale le cui ripercussioni sui rischi occupazionali sono al momento difficilmente prevedibili.
Luglio - Dicembre 2005
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