Esiste un overlapping tra IBS e la malattia diverticolare

ESISTE UN OVERLAPPING
TRA IBS E MALATTIA DIVERTICOLARE?
F
Rosario Cuomo, Giovanni Sarnelli, Maria Erminia Bottiglieri*
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università degli Studi di Napoli “Federico II“
*U.O.S. di Celiachia e Malattie Motorie Digestive, PO Marcianise, ASL CE
La malattia diverticolare (MD) è la quinta malattia gastrointestinale in
termini di costi sanitari nei paesi occidentali (1). La MD è comunemente
diffusa nei paesi sviluppati, leggermente più prevalente negli Usa che
in Europa, mentre rappresenta una condizione rara in Africa (2). La prevalenza è largamente dipendente dall’età. Infatti è poco comune nei giovani con una prevalenza al di sotto del 5% nei soggetti al di sotto dei 40
anni, mentre aumenta al di sopra del 65% in quelli che hanno un’età superiore ai 65 anni (3).
I pazienti appartenenti ad un sottogruppo con diverticolosi hanno sintomi cronici gastrointestinali ed alcuni hanno tipici sintomi di sindrome
dell’intestino irritabile (IBS) (4). Tra questi pazienti sintomatici, in circa
l’85% la malattia rimane non complicata con un pattern sintomatologico
caratterizzato da dolore addominale specialmente al quadrante sinistro
inferiore, una defecazione alterata, flatulenza e gonfiore addominale (Figura 1). Poiché questi sintomi sono tutti caratteristici della IBS, la diagnosi differenziale con la forma sintomatica (MDS) diviene difficoltosa.
La possibilità che la IBS ed MDS siano coesistenti è scarsamente studiata,
e se tale associazione è dovuta al caso rimane controverso perché le due
condizioni sono molto prevalenti nella popolazione.
Figura 1. La malattia diverticolare si identifica con una forma asintomatica
ed una forma sintomatica (MDS). La forma asintomatica in una percentuale
sconosciuta potrebbe essere sindrome dell'intestino irritabile (IBS), mentre
un'altra quota potrebbe essere realmente malattia diverticolare con sintomi
da riferire alla presenza di diverticoli. L'importanza della forma sintomatica
è correlata alla probabilità che il 15% di questa può complicarsi.
La sovrapponibilità della MDS con la IBS deve essere analizzata, oltre
che per una casuale coesistenza che interviene casualmente per la già
citata elevata prevalenza di entrambe le sindromi, anche per una possibile presenza di un meccanismo patogenetico comune tra le due condizioni morbose.
Volendo affrontare la tematica in maniera analitica dobbiamo considerare, quindi, diversi elementi: i sintomi, il possibile ruolo della IBS come
condizione prodromica della MDS, una ipotesi di patogenesi comune e
la ricerca di markers clinici di differenzazione.
I sintomi non sono di supporto ad una diagnosi differenziale, infatti il
dolore addominale prevalente a sinistra e nel quadrante inferiore è molto
tipico di entrambe le condizioni. Come anche sono frequenti sia nella
MDS che nella IBS la caratteristica ricorrenza, la durata breve, l’esacerbazione correlata al pasto, la riduzione con la defecazione o i flati, l’associazione con un’alterazione della consistenza delle feci, il meteorismo,
il senso di evacuazione incompleta, l’urgenza defecatoria e il muco nelle
feci. Inoltre, gli esami di laboratorio nella norma sono frequentemente
presenti in entrambe le condizioni.
Diversi studi hanno, inoltre, valutato il ruolo dei diverticoli nel generare
sintomi, ma nessuno di questi studi ha dimostrato che la presenza dei
diverticoli sia in grado di determinare sintomi simili a quelli della IBS
(5). In uno studio condotto su 69 soggetti con e senza diverticoli, la presenza degli stessi non era correlata ad i sintomi e non modificava il decorso clinico della IBS in una osservazione di circa 7 anni (6). In un altro
studio condotto su 238 pazienti sottoposti ad un clisma con bario i sintomi, raccolti mediante un questionario standardizzato, erano simili tra
i soggetti con diverticoli e quelli con esame negativo (7).
Un altro aspetto che accomuna la MDS e la IBS è la possibile presenza di
anormalità come la somatizzazione con multiple manifestazioni. Spiller
et al. hanno studiato 319 pazienti con IBS, 113 con malattia diverticolare
asintomatica e 173 con malattia diverticolare sintomatica utilizzando un
questionario modificato che esplorava i sintomi somatici (ad es., palpitazioni, senso di mancanza di respiro, ecc.). Questo studio ha dimostrato che
la somatizzazione è simile tra i pazienti con malattia diverticolare sintomatica e quelli con IBS (8).
In uno studio condotto nella popolazione della contea di Olmsted nel
Minnesota, Jung et al. hanno trovato che vi è un incremento della prevalenza dei sintomi di IBS nei soggetti con MDS correlata all’età (9). Questo dimostrerebbe che una persistenza della condizione di MDS
incrementa la probabilità di sintomi di IBS. Inoltre, nello stesso studio gli
autori dimostrano una prevalenza di variante diarroica della IBS e con-
cludono che vi è un’alta probabilità di questa variante in coloro che
hanno la MDS.
Alcuni studi hanno tentato di dimostrare che la IBS possa essere una
condizione prodromica alla MDS. Ad esempio, un vecchio studio pubblicato nel 1958 dimostra che 35 di 42 pazienti, che avevano praticato una
rx del colon prima del manifestarsi della diverticolosi, presentavano segni
clinici e radiologici di IBS (10). Anche un’altro studio, in cui i pazienti
erano stati studiati in uno stadio prediverticolare sia con tecnica radiologica che con valutazione della pressione intraluminale, gli autori dimostravano che la condizione di IBS predisponeva alla MDS (11). Altri
studi, invece, non hanno trovato chiare correlazioni tra le due condizioni
morbose (4,12).
Risultati inconsistenti sono stati ottenuti quando si comparavano le due
condizioni dal punto di vista dell’attività mioelettrica e della misura della
pressione intraluminale del colon (13,14). Invece uno studio sulla sensibilità viscerale ha evidenziato alcune analogie tra la MDS e la IBS (15).
La presenza di alterazioni della trasmissione della serotonina a livello
del sistema nervoso eneterico nella MDS è stata dimostrata nei pazienti
con diverticolite. Infatti uno studio su biopsie di aree mucosali interessate
da processi con infiammazione diverticolare, ha evidenziato la riduzione
del SERT (trasportatore sinaptico della serotonina) con possibili ricadute
sulla sensibilità viscerale, molto simili a quelle che si osservano nella IBS
(16). Da un punto di vista strutturale, nella MDS è stata anche dimostrata
una riduzione delle fibre colinergiche con aumentata sensibilità alla stimolazione con acetilcolina con aspetti molti simili a quelli che determinano ipersensibilità in alcuni sottogruppi della IBS (17). Queste
alterazioni strutturali sarebbero correlate alla presenza di una neuropatia
su base infiammatoria che rappresenterebbe anche una condizione di
microinfiammazione rilevabile solo con studi ultrastrutturali (18).
L’aspetto sicuramente più interessante è quello della possibile individuazione di markers clinici capaci di distinguere la condizione di MDS
da quella in cui si sovrappone una sintomatologia IBS. In particolare lo
scopo degli studi clinici su questo argomento è quello di individuare quel
sottogruppo di pazienti in cui appare indispensabile una prevenzione
della diverticolite che una complicanza temibile in grado di evolvere in
perforazione ed ascesso. In questo ambito vi sono osservazioni fatte del
gruppo di Spiller che ha individuato nella durata del dolore addominale
un possibile marker di rischio di diverticolite (19). Il dolore addominale
è un sintomo aspecifico perche può essere correlato in maniera evidente
ad un’infiammazione attuale (diverticolite; smouldering diverticulitis;
colite segmentaria associata alla diverticolosi: SCAD), oppure può essere
successivo all’infiammazione diverticolitica o preesistente alla condizione
diverticolare. Tuttavia, il dolore prolungato, ed in particolare quello superiore alle 24 ore, sembra invece avere delle caratteristiche che appaiono specifiche alla MDS. Se osservato in concomitanza di un episodio di
diverticolite diagnosticato su base morfologica (ecografia intestinale, TC
addome), bioumorale (incremento degli indici infiammatori) e clinica
(febbre) rappresenta l’aspetto sintomatico di una manifestazione infiammatoria e, soprattutto, ha aspetti clinici che lo distinguono in maniera precisa dal dolore della IBS come la scarsa o assente modificazione
dell’intensità dopo la defecazione. Inoltre, l’associazione del dolore di
lunga durata con dolori di breve durata, che più facilmente esprimono
una condizione assimilabile alla IBS, è un altro aspetto che sottintende
una caratteristica clinica che potrebbe essere specifica della MDS. Degli
studi su animale, confermati da osservazioni nell’uomo, hanno dimostrato che una infiammazione acuta potrebbe determinare delle modificazioni persistenti della sensibilità e della motilità in grado di spiegare
anche la presenza nella malattia diverticolare di dolori simili a quelli
della IBS (20,21).
La presenza di questo caratteristico pattern del dolore addominale, dolore di lunga durata associato a quello di breve durata, è stato studiato
su una popolazione di 91 soggetti selezionati da un gruppo di 261 con
diverticolosi (19). In questi pazienti era stata verificata la presenza di
un dolore di breve durata con una frequenza mediana di 5 volte al mese
ed una durata di 3 ore, 51 di questi pazienti presentavano all’anamnesi
anche un dolore di lunga durata (>24 ore) con una frequenza mediana
di 3 giorni.Valutando l’associazione tra le due tipologie di dolore, quello
di lunga durata e quello di breve durata erano associati nel 60% dei casi,
mentre il dolore di breve durata era presente solo nel 30% di quelli che
non avevano avuto il dolore prolungato. In questo studio, la possibilità
che il dolore di lunga durata fosse espressione di una manifestazione
infiammatoria di tipo diverticolitico era anche confermata dalla stretta
associazione con l’uso di antibiotici, la presenza di febbre, la necessità
di stare a letto e la consultazione di un sanitario. In sostanza, questo studio evidenzia un’associazione tra i segni clinici di infiammazione acuta
e la successiva comparsa di dolori di breve durata molto simili a quelli
della IBS. Per confermare questa associazione, Simpson et al hanno studiato anche prospetticamente un gruppo di 27 pazienti per un periodo
di 24 mesi dopo la diagnosi di una diverticolite trattata conservativamente (19). Di questi pazienti, 18 avevano presentato la comparsa di
una sintomatologia caratterizzata da dolori addominali di breve durata
che nella metà dei casi era anche giornaliera.
In un nostro studio su una larga popolazione italiana caratterizzata da
598 pazienti, abbiamo dimostrato che il dolore di lunga durata (>24
ore) è presente nel 27% della popolazione studiata e che vi è una forte
presenza (73%) del dolore di breve durata con caratteristiche simili a
quelle della IBS (22). In questa ricerca abbiamo anche valutato l’associazione tra i due dolori (quello di breve e di lunga durata) ed abbiamo
dimostrato un’associazione fortemente significativa, confermando, probabilmente, che il dolore di lunga durata e, quindi, una possibile infiammazione diverticolare, può predisporre al manifestarsi successivo
di sintomi simili a quelli della IBS.
In conclusione, la presenza di analogie tra il dolore addominale della IBS
con quello della MD fa ipotizzare che esiste un meccanismo patogenetico
comune, ma la cui causa potrebbe essere diversa, fenomeno prevalentemente post-infettivo nella IBS ed infiammazione diverticolare nella MDS.
Inoltre, la possibilità di distinguere, focalizzando l’attenzione nell’anamnesi
del paziente sul dolore prolungato, potrebbe essere una buona strategia
per distinguere la MD dalla IBS, con ovvie ed importanti ricadute sulla gestione terapeutica e, quindi, sulla prevenzione delle complicanze.
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