Il test genetico BRCA1/BRCA2

L’identificazione
Il test genetico
BRCA1/BRCA2
M.G.Tibiletti
UO Anatomia Patologica
Ospedale di Circolo-Università dell’Insubria Varese
IL CARCINOMA MAMMARIO
FORME SPORADICHE
FORME
EREDITARIE
FORME FAMIGLIARI
GENI DI SUSCETTIBILITA’
AD ALTA PENETRANZA
Conferiscono un
aumento di rischio
fino a 20 volte!
TEST GENETICO
BRCA1-BRCA2-TP53-PTEN
(frequenza dei portatori nella popolazione generale <0.1%)
GENI DI SUSCETTIBILITA’
AD ALTA PENETRANZA: quale rischio?
BRCA1-BRCA2: la storia
Science 1994
Nature 1995
BRCA1-BRCA2: la struttura
- 17q21
- 13q12.3
GENI ONCOSOPPRESSORI
geni grandi circa 80 Kb
proteine nucleari di 1863 e 3418 aa
BRCA1-BRCA2:
la funzione nel riparo del DNA
I
Brca 55
II
Brca sx 53
Brca dx 66
Ovca 68
III
2
2
2
2
Brca 40Brca 33
Ovca 45
4
Brca 30 Brca 41
Brca 38
Brca 29
IV
BRCA1
5382insC
I
Ca sto
II
Ca lung Ca pancreas
limph
Brca 69
III
Brca 48
Ovca 42
Brca 57
IV
29
25
BRCA2 mut 432delA
34
45
Quali sono i tumori coinvolti nello spettro?
•Mammella
•Ovaio
•Mammella maschile
BRCA1
BRCA2
Penetranza a 70 anni di età
Aumento di rischio anche per altri tumori:
• Melanoma
• Pancreas
• Tiroide
• Prostata
Qual è il rischio?
Popolazione generale
carcinoma mammario=11%
carcinoma ovarico= 1.4%
Donne con mutazioni di BRCA1
carcinoma mammario= 55-85%
carcinoma ovarico = 15-45%
Donne con mutazioni di BRCA2
Rischio di
carcinoma
mammario
controlaterale a 10
anni
20-30%
carcinoma mammario= 35-85%
carcinoma ovarico = 10-25%
Test genetico
BRCA1-BRCA2
è oggi una REALTA’ disponibile
nella pratica clinica quotidiana
= miglior prevenzione
Per la paziente
TEST DIAGNOSTICO
-diagnosi di ereditarietà
-stima del rischio
-modificazione del trattamento
Il test genetico: quale utilità?
Per i famigliari
TEST PREDITTIVO
-identificazione dei portatori
-inclusione dei portatori nei
percorsi di prevenzione alti rischi
IL TEST GENETICO BRCA1-BRCA2
80 Kb DNA genomico, 24 esoni (22 codificanti), 7.8 Kb mRNA, 1863 amminoacidi
80 Kb DNA genomico, 27 esoni (26codificanti), 10.4 Kb mRNA, 3418 amminoacidi
QUALI SONO LE
PROBLEMATICHE
PRINCIPALI CHE NE
LIMITANO L’UTILIZZO?
1. Le mutazioni descritte sono moltissime
BIC DATABASE
http://research.nhgri.nih.gov/bic
BRCA1 > 1560 mutazioni/polimorfismi
BRCA2> 1880 mutazioni/polimorfismi
2. Non esistono “hot spot” di mutazione
BRCA1
BRCA2
3. Le mutazioni sono di diverso tipo
difficoltà tecniche = sono necessarie più
metodiche per aumentare la
SENSIBILITA’ (95%~)
GOLD STANDARD
Sequenziamento diretto degli esoni codificanti
-38 sequenze BRCA1
-48 sequenze BRCA2
MLPA per larghe delezioni o duplicazioni
-BRCA1 (kit P002-C2)
-BRCA2 (kit P045-B2)
-BRCA1 PROMOTORE (kit P239)
4. I costi del test sono molto elevati
(USA ~3800$ a test)
5. Le implicazioni psicologiche di questo test
sono “notevoli”
-Informazione che non si modifica per il resto della vita
-Convivenza con un potenziale RISCHIO ELEVATO di malattia
neoplastica
-Informazione che riguarda un intero nucleo famigliare e che
può modificare le dinamiche di relazione
Perché è utile il test genetico ?
Identifica una popolazione ad alto rischio
Screening clinici
Prevenzione personalizzata
Evidenza di efficacia
prevenzione secondaria
La sorveglianza intensiva aumenta la possibilità di una
diagnosi precoce
La RNM identifica cancri di piccole dimensioni e in stadi
precoci
RNM associata alla mammografia si stima ridurre la
mortalità del 23%
-Plevritis et al, JAMA 2006
-Lowry et al, Cancer 2011
-Lee et al, Breast Cancer Res Treat 2010
I
Brca 55
II
Brca sx 53
Brca dx 66
Ovca 68
III
2
2
2
2
Brca 40Brca 33
Ovca 45
4
Brca 30 Brca 41
Brca 38
Brca 29
IV
BRCA1
5382insC
Evidenza di efficacia
prevenzione primaria
I test genetici vengono
proposti dal genetista secondo
specifici criteri di eleggibilità
in un contesto di
Consulenza Genetica
Oncologica (CGO)
Perchè il test genetico viene proposto
attraverso la CGO?
1. Non può essere proposto a tutti
E’ UN TEST COMPLICATO
E COSTOSO!
Perchè il test genetico viene proposto
attraverso la CGO?
2. La storia famigliare è suggestiva
TP53
BRCA
QUALE TEST PER
QUALE SINDROME?
PTEN
????
CHEK2 5%
TP53 <1% PTEN <1%
BRCA2 20%
BRCA1
20%
Geni sconosciuti con rischio variabile
53%
Perchè il test genetico viene
proposto attraverso la CGO?
3. Interpretazione del test genetico (GENETISTA!!)
POSITIVO
MUTAZIONE
PATOGENETICA
IDENTIFICATA
“DUBBIO”
MUTAZIONE UV
IDENTIFICATA
NEGATIVO
NESSUNA MUTAZIONE
PATOGENETICA/UV
IDENTIFICATA
(POLIMORFISMI)
Test genetico negativo
o non informativo?
errore di reclutamento
FENOCOPIA!!!
Perchè il test genetico viene
proposto attraverso la CGO?
4. Le mutazioni sono ereditate
sono ereditate come
caratteri mendeliani
trasmissione autosomica dominante
COINVOLGIMENTO
DELLA FAMIGLIA
L’AMBULATORIO CGO
nel Centro di Senologia
come parte integrante
dell’equipe multidisciplinare
www.sigu.net
Perché la gestione
deve essere multidisciplinare?
Le mutazioni genetiche identificano sindromi di suscettibilità al
cancro
Le opzioni di prevenzione sono diverse e devono essere
personalizzate
Solo una gestione multidisciplinare può attuare la corretta
presa in carico delle pazienti ad alto rischio genetico
Senologia
Ginecologia
Oncologia medica
Chirurgia
MMG
adeguati protocolli
clinici di
prevenzione
-sorveglianza
-chirurgia profilattica
-farmacoprevenzione
POSITIVO
(ALTO RISCHIO)
Ambulatorio CGO (in
senologia)
Counselling
Albero genealogico
Validazione dati
Stima del rischio con modelli computerizzati
(BRCAPRO; BOADICEA)
SOSPETTA
SINDROME
EREDITARIA
TEST GENETICO
Nessun sospetto
per neoplasia
ereditaria
NEGATIVO
La nostra esperienza dal 1994
TOT CGO = 645
Attivita’ in
SENOLOGIA
Quanti test?
(120)
N°TEST IN CORSO = 32
(84)
Quale
detection rate?
-limitazione del test
-alta % di validazione
-aspetti istologici
-selezione per ca ovaio
Quali
mutazioni?
Famiglie e mutazioni
-BRCA1
exon13ins6kb
2131insG
3121G>T
1806C>T
633delC
3596del4
2606insT
5578G>A (UV)
3600del11
5382insC
4603G>T
1207delA
-BRCA2
517-2A>G
Ivs2-5A>G (UV)
3623A>G (UV)
1093A>C (UV)
2041delA
3058A>G
3036del4
2231G>A (UV)
4510insT
3827delGT
Famiglie mammella
Famiglie ovaio
Famiglie mammella/ovaio
6904delGA
5445del4
6024delTA
7907delTT
7408A>T
7590dupT
8714A>G
9106C>T
9726delT
40 Famiglie
con mutazione
BRCA
84 test predittivi nei famigliari
41
Test predittivi positivi
(31 donne 10 maschi)
43
Test predittivi wt
CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO: IL
RUOLO DEL CARCINOMA OVARICO
26 famiglie con almeno 1
ca ovaio
sieroso-papillifero
ovaio
sieroso
(range età 30-72)
21 famiglie con mutazione
(11 BRCA1; 10 BRCA2)
(di cui 2 UV)
6 famiglie con almeno 1
borderline
ca ovaio
ovaio sieroso
21/26 (80.7%)
DETECTION RATE
0 famiglie con mutazione
CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO
17 famiglie con 1 caso di
cancro bilaterale
mammella
10 famiglie con mutazione
(6 BRCA1; 4 BRCA2)
(di cui 3 UV)
20 famiglie con carcinomi
triplo negativi della
mammella
11 famiglie con mutazione
(10 BRCA1; 1 BRCA2)
CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO
22 famiglie con 3
carcinomi mammari in
almeno 2 parenti di
1°grado
5 famiglie con
carcinomi mammari maschili
10 famiglie con mutazione
(2 BRCA1; 8 BRCA2)
1 famiglie con mutazione
BRCA2 UV
CRITERI DI ACCESSO AL TEST GENETICO
Modulati secondo la disponibilità del test
Criteri tabellari
Modelli predittivi
Caratteristiche della famiglia
Motivazione delle pazienti