Richiesta di ammissione a SOCIO

Nr. Progr.__________/2013
Ricevuta n.
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Richiesta di ammissione a socio
Il/La sottoscritto/a……….………………………………………………………………………nato/a……………………………….
il….……………residente in……………………………….Via/Piazza…………………………………………………………n……
Cap.……..Città……………………………Prov………………………………….Telefono……………………………..………………
C.F………………………………………………………………………email……………………………………………………………………
nella qualità di genitore del/della minore
M
I
N
O
R
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N
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Cognome………………………........Nome………………………………………………………nato/a……………………………..
il….……………residente
in……………………………….Via/Piazza…………………………………………………………n……
Cap.……..Città……………………………Prov………………………………….Telefono……………………………..………………
C.F………………………………………………………………………email……………………………………………………………………
chiede di essere ammesso ovvero di ammettere il/la figlio/a minore
quale socio ordinario dell’Associazione Sportiva Dilettantistica “Kite Beach Fiumara” senza
scopo di lucro affiliata all’U.I.S.P., dichiarando di aver preso visione dello Statuto e del
Regolamento dell’Associazione, nonché di essere a conoscenza in particolare delle date delle
assemblee indette dall’Associazione e che pertanto non necessita di ulteriore altro avviso.
Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle vigenti ordinanze balneari e di accettarne il
contenuto. Solleva l’Associazione da ogni responsabilità per danni a persone o cose derivanti
dal mancato rispetto del Regolamento dell’Associazione e delle ordinanze balneari deliberate
dalle autorità competenti, essendo a conoscenza che l’attività sportiva del kitesurf può
provocare gravi danni a se stessi ed a terzi.
Dichiara di essere in possesso dell’idoneita’ fisica, ed inoltre di :
-
saper nuotare
non assumere farmaci
non avere allergie particolari
non soffrire di choc anafilattici
non essere diabetico
non avere precedenti di convulsioni,
vertigini, svenimenti
non avere problemi cardiaci
non avere riportato recentemente traumi
alla testa o spina dorsale
non essere soggetto ad asma o altri
problemi polmonari
non avere ernie o problemi agli arti inferiori
non essere attualmente sotto cure mediche
per malattie croniche
non soffrire di alta pressione sanguigna
In caso di utilizzo di insulina o di adrenalina per shock anafilattico, indicare l’ubicazione.
Data__________________
Firma__________________________
(per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci)
associazione sportiva dilettantistica Kite Beach Fiumara
via Francesco Baracca n. 24, 58046 Marina di Grosseto
Tel. 348/2817661 - [email protected]
c.f. 92050240537
Consenso al trattamento dei dati personali riguardanti l’associazione sportiva
Con la presente dichiaro di aver ricevuto l’informativa sui diritti connessi al trattamento dei
miei dati personali da parte dell’Associazione, trattamento finalizzato alla gestione del rapporto
associativo e dell’adempimento di ogni obbligo di legge. Presto pertanto il consenso al
trattamento dei miei dati per le finalità sopra descritte ai sensi della legge sulla privacy.
Autorizzazione all’utilizzo dell’immagine
Con la presente esprimo inoltre il mio consenso alla pubblicazione, in qualsiasi forma, di
immagini che mi ritraggono nello svolgimento delle attività associative, purchè la pubblicazione
non avvenga per perseguire finalità di natura economica.
Data__________________
Quota associativa anno 2013:
Firma__________________________
(per i minori firma del genitore o di chi ne fa le veci)
€ 80,00 1
SALDO
ACCONTO
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Corso Kitesurf (5 ore di lezione) € 260,00 (include la quota associativa, da corrispondere dopo la prima lezione)
SALDO
ACCONTO
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CORSO
1^ ora
Ore singole Data:
2^ ora
3^ ora
4^ ora
5^ ora
Data:
Data:
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Istr:
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Note
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Istr:
Gli istruttori e l’Associazione Sportiva Dilettantistica “Kite Beach Fiumara” non sono in alcun
modo responsabili dal punto di vista sia penale che civile degli eventuali danni causati dalla
pratica e dall’insegnamento del kitesurf.
1
La quota associativa comprende tessera U.I.S.P. e copertura assicurativa per infortuni
responsabilità civile verso Terzi (RCT).
associazione sportiva dilettantistica Kite Beach Fiumara
via Francesco Baracca n. 24, 58046 Marina di Grosseto
Tel. 348/2817661 - [email protected]
c.f. 92050240537