DISPOSITIVI PROTESICI CODICE ISO QUANTITÀ MESE

M DSS 017
RICHIESTA DI FORNITURA AUSILI PER
MEDICAZIONE DOMICILIARE
Rev. 01
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31.05.2016
Dr./Dr.ssa __________________________________ c MMG/PdF c operante presso _____________________
Assistito Sig./Sig.ra ____________________________ nato/a a __________________________ il ____________
residente a ____________________ (____) in Via _____________________________________________n.____
C.F. ___________________________________ N. Tel. _______________________________________________
affetto/a da __________________________________________________________________________________
Stato attuale c Domiciliare c RSA regime ______________ c RSD regime ___________ c Altro __________
NUMERO, DESCRIZIONE E OBIETTIVO TRATTAMENTO LESIONI (MAX 6 MESI)
MODALITÀ DI GESTIONE DELLE LESIONI E DELLA PREVENZIONE
SECREZIONI
 SIEROSE
DIMENSIONI
cm ________ X cm _________
 EMATICHE
 MARGINI______________
 PURULENTE
 FONDO_______________
 ALTRO______
 DOLORE-VAS_________
_______________
 PERILESIONALE________
_______________
_______________
 NOTE _____________________________________________________________________________________________________________________
richiede per una durata di mesi _____ (max 6 mesi)
c Prima prescrizione c Rinnovo di fornitura (allegare relazione dettagliata)
DISPOSITIVI PROTESICI
CODICE ISO
QUANTITÀ MESE
Bendaggi flessibili tipo A (10 cm x 10 cm)
limite massimo di 10 pezzi/mese
Bendaggi flessibili tipo B (20 cm x 20 cm)
limite massimo di 6 pezzi/mese
Idrogel (pasta da 100 gr oppure gel da 50 gr)
limite massimo di 1 pezzo/mese
Nel caso in cui le lesioni siano più di tre, è necessario allegare alla domanda una documentazione
fotografica. La validità dell'autorizzazione è di mesi 3 e può essere autorizzato un rinnovo di 3 mesi
previa richiesta.
L'erogazione è successiva all'autorizzazione da parte del medico ASST.
Data ______________
Il Medico Prescrittore
(Timbro e firma)
_____________________________________
Mod./ASST
AZIENDA SOCIO-SANITARIA TERRITORIALE DELLA VALCAMONICA
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