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Per consultazione Consensus di un gruppo di esperti sulla
G It Diabetol Metab 2014;34:5-13 Per consultazione Consensus di un gruppo di esperti sulla selezione dei pazienti eleggibili al monitoraggio continuo della glicemia real-time RIASSUNTO 1 2 3 G. Grassi , M. Aragona , M. Bonomo , D. Bruttomesso4, V. Cherubini5, E. De Feo6, P. Di Bartolo7, G. Lepore8, D. Pitocco9, R. Schiaffini10 1 SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, AO Città della Salute e della Scienza, Torino; 2Dipartimento di Area Medica, UO Malattie Metaboliche e Diabetologia, AOU Pisana, Pisa; 3SSD di Diabetologia, Ospedale Niguarda Ca’ Granda, Milano; 4UO Malattie del Metabolismo, AO di Padova, Padova; 5SOD Diabetologia Pediatrica, AOU Ospedali Riuniti, Ancona; 6UO Diabetologia, AO Cardarelli, Napoli; 7 Dipartimento di Malattie Digestive e Metaboliche, PO di Ravenna; 8UO Diabetologia, AO Ospedali Riuniti di Bergamo; 9 Servizio di Diabetologia, Policlinico Gemelli di Roma; 10 UO Endocrinologia e Diabetologia, Dipartimento Medicina Pediatrica, IRCCS Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma Corrispondenza: dott. Giorgio Grassi, SCDU Endocrinologia, Diabetologia e Metabolismo, AO Città della Salute e della Scienze, corso Bramante 88, 10126 Torino e-mail: [email protected] G It Diabetol Metab 2014;34:5-13 Pervenuto in Redazione il 31-01-2014 Accettato per la pubblicazione il 02-02-2014 Parole chiave: diabete, diabete di tipo 1, CGM real-time, indicazioni, popolazione target Key words: diabetes, type 1 diabetes, CGM real-time, indications, target population La letteratura e la pratica clinica dimostrano che perché il monitoraggio in continuo “real time” della glicemia (real-time continuous glucose monitoring, RT-CGM) abbia successo, sono cruciali le caratteristiche dei pazienti cui viene applicato. Sono quindi indispensabili precise indicazioni in merito all’uso di questa tecnologia, soprattutto al giorno d’oggi in cui la crescente attenzione da parte del governo alla spesa sanitaria potrebbe limitarne la diffusione. Attraverso un approccio evidence-based, basato sulla revisione di studi clinici, di linee guida di società scientifiche nazionali e internazionali e di indicazioni di rimborso nei Paesi europei, nonché sulla base della propria esperienza clinica, gli autori di questo articolo hanno cercato di identificare le categorie di pazienti maggiormente candidabili per il RT-CGM. Questo “consensus” ha lo scopo di fornire indicazioni utili alla selezione del paziente da avviare al RT-CGM, in modo da massimizzarne il beneficio clinico, garantendo al contempo un utilizzo sempre più appropriato delle risorse sanitarie. SUMMARY Consensus of an expert panel on the selection of patients eligible for real-time continuous glucose monitoring Clinical studies and real-life practice all indicate that the efficacy of real-time continuous glucose control (RT-CGM) closely depends on the selection of patients. Moreover, in these days of healthcare cost containment, the lack of clear identification of patients eligible for RT-CGM could limit its adoption and diffusion. Taking an evidence-based approach, with their daily practical experience, the authors have reviewed clinical studies, clinical guidelines and reimbursement indications in order to identify the categories of patients who are most likely to benefit from this recent technology. This consensus panel aims to identify criteria for patient selection in order to maximize the clinical benefit while, at the same time, ensuring the most appropriate use of healthcare resources. 6 G. Grassi et al. Introduzione Il monitoraggio continuo del glucosio (continuous glucose monitoring, CGM) è una tecnologia innovativa che può trovare diverse applicazioni diagnostiche e terapeutiche sia in campo diabetologico sia in altre condizioni di alterata omeostasi glucidica. Un sensore sottocutaneo rileva, continuativamente nell’arco delle 24 ore, la concentrazione del glucosio interstiziale, offrendo al diabetologo e al paziente una visione completa delle dinamiche glicemiche, dei trend e delle eventuali fluttuazioni, informazioni non diversamente ottenibili. Nonostante le innumerevoli potenzialità di questa tecnologia e la continua produzione di evidenze di efficacia clinica, l’adozione del real-time CGM (RT-CGM) in Italia rimane limitata ed eterogenea tra le diverese regioni e all’interno della stessa regione tra i diversi Servizi di diabetologia. Le ragioni di ciò possono essere ricondotte a molteplici fattori tra cui il tempo necessario alla completa implementazione del trattamento (per es. educazione e training del paziente, scarico e analisi dei dati acquisiti, follow-up), la mancanza di budget dedicati e di criteri definiti e condivisi di identificazione e selezione dei pazienti candidabili al trattamento. Riguardo a quest’ultimo aspetto, la letteratura ha mostrato come il beneficio clinico ottenibile con il RT-CGM sia tanto maggiore quanto migliore è l’aderenza al protocollo terapeutico (compliance); esso risulta, inoltre, fortemente dipendente dalle caratteristiche cliniche dei pazienti al momento dell’avvio del trattamento, in particolare il beneficio è tanto maggiore quanto maggiore è l’età, la frequenza di automonitoraggio (SMBG) pre-CGM, la frequenza di utilizzo del CGM nel primo mese di utilizzo dello stesso, la percentuale di valori glicemici nel range 70-180 mg/dl e la bassa percentuale di valori > 180 mg/dl sempre nel primo mese di utilizzo(1,2). In un’ottica di sempre maggiore attenzione all’ottimizzazione delle risorse economiche e organizzative, trattandosi di una metodica che può risultare costosa e time-consuming, la mancata individuazione di indicazioni precise e adeguatamente circostanziate sul suo utilizzo potrebbe generare ulteriori ostacoli alla diffusione da parte degli organi di governo sanitari. Al fine di superare queste barriere, negli ultimi anni numerose società scientifiche sia nazionali sia internazionali hanno adottato approcci evidence-based mirati alla elaborazione di indicazioni all’utilizzo e/o di linee guida che garantiscano un utilizzo efficace ed efficiente del RT-CGM. L’Associazione Italiana Medici Diabetologi (AMD) e la Società Italiana di Diabetologia (SID) hanno identificato e raccomandato tre aree di applicazione del CGM(3) e, successivamente, il Gruppo di Studio Intersocietario SID-AMD-SIEDP “Tecnologie e Diabete” (Società Italiana di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica) ha analizzato l’efficacia clinica in tutti gli ambiti di utilizzo del RT-CGM e concluso che il RT-CGM può contribuire alla gestione del diabete mellito di tipo 1 (DMT1), alla prevenzione e trattamento dell’ipoglicemia e alla gestione del preconcepimento e della gravidanza(4). Poiché in Italia esistono vari documenti a valenza locale o re- gionale circa le possibili applicazioni del RT-CGM, lo scopo di questo articolo è quello di fornire una guida verso l’utilizzo più efficace del RT-CGM, grazie all’identificazione delle categorie di pazienti che dovrebbero beneficiare in massima misura di questa tecnologia. A tal fine è stata condotta un’ampia revisione della letteratura specifica (studi clinici, linee guida, health technology assessments e indicazioni di rimborso nel contesto europeo) ed è stata anche presa in considerazione l’esperienza clinica di ciascun autore. Analisi degli studi clinici sull’efficacia del RT-CGM La Cochrane Collaboration ha recentemente pubblicato una revisione degli studi clinici condotti fino al 2011(5). Le considerazioni emerse possono essere sintetizzate come segue. – Bambini: rispetto al SMBG (self-monitoring of blood glucose), il RT-CGM consente a un maggior numero di pazienti di ridurre l’emoglobina glicata (HbA1c) di almeno 0,5% già dopo i primi tre mesi di utilizzo. L’entità della riduzione è tanto più importante quanto maggiore è la compliance al monitoraggio continuo, cioè quanto più tempo viene utilizzato il sensore. Dopo 12 mesi di avvio al RTCGM, i pazienti più complianti ottengono un miglioramento dell’HbA1c maggiore rispetto ai pazienti che utilizzano il sensore in modo intermittente. – Adolescenti: in pazienti che utilizzano il microinfusore per insulina, il RT-CGM consente dopo 12 mesi di ridurre l’HbA1c dello 0,4% in più rispetto al SMBG. – Adulti: rispetto al SMBG il RT-CGM dimostra un miglioramento della HbA1c significativamente maggiore sia nel breve sia nel lungo periodo. Anche in questo caso il risultato è correlato alla compliance. Gli autori hanno concluso che, in pazienti scarsamente controllati, il sistema integrato microinfusore e sensore per la lettura in continuo della glicemia (sensor augmented pump o SAP therapy) è più efficace della sola terapia con microinfusore (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) nel determinare un miglioramento della HbA1c(5). La metanalisi di Yeh et al. del 2012(6) ha successivamente confermato la maggiore efficacia del RT-CGM rispetto al SMBG nella riduzione dell’HbA1c, che risulta tanto più marcata quando la frequenza di utilizzo del sensore supera il 60% del tempo. Lo stesso studio ha evidenziato la maggiore efficacia del RT-CGM, rispetto al SMBG nel ridurre il tempo trascorso in iperglicemia e la paura per l’ipoglicemia(6). Con particolare riferimeno a bambini e adolescenti, in un recente documento di consenso si asserisce che il RT-CGM riduce non solo l’HbA1c ma anche la variabilità glicemica (mean amplitude of glycaemic excursions, MAGE) e il rischio di ipoglicemia, e che l’efficacia è direttamente correlata al tempo di utilizzo del sensore per la lettura in continuo della glicemia(7). In tabella 1 sono elencati i principali studi clinici che hanno 7 Consensus di un gruppo di esperti sulla selezione dei pazienti eleggibili al monitoraggio continuo della glicemia real-time Tabella 1 Studi clinici sull’efficacia del RT-CGM. Studio Criteri di inclusione Durata Danne et al., 2009(8) DMT1 > 18 anni 2 mesi JDRF CGM Study Group, 2010(9) Weinzimer et al., 2009(10) Studi in cui è stato considerato il CGM stand-alone JDRF CGM Study Group, 2008(11) DirectNet Study Group Weinzimer et al., 2008(12) Garg et al., 2007(13) DirectNet Study Group Buckingham et al., 2007(14) Halvorson et al., 2007(15) Bailey et al., 2007(16) Mastrototaro et al., 2006(17) Guardcontrol Deiss et al., 2006(18) Garg et al., 2006(19) Valutata l’efficacia della sensor augmented pump Bode et al., 2004(20) INTERPRET NØrgaard et al., 2013(21) DMT1 Bambini/adolescenti e adulti MDI o CSII HbA1c > 7,0% DMT1 Bambini CSII o MDI DMT1 Bambini/adolescenti e adulti MDI o CSII 7 < HbA1c < 10% DMT1 Bambini/adolescenti MDI T1 e T2 Adulti CSII or MDI DMT1 Bambini/adolescenti CSII DMT1 Bambini CSII DMT1 e DMT2 Adulti Terapia insulinica o orale DMT1 Adulti CSII o MDI DMT1 Bambini/adolescenti e adulti MDI or CSII HbA1c > 8,1% DMT1 e DMT2 Adulti MDI o CSII 7,6% < HbA1c < 8,0% DMT1 Adulti Terapia insulinica 7,5% < HbA1c < 7,6% DMT1 Adulti e bambini CSII 6 mesi (continua) Endpoint primari Risultati Riduzione di 0,5% della HbA1c Riduzione HbA1c Riduzione della variabilità glicemica (MAGE, HBGI, GRADE) Variabilità glicemica Aumento del tempo passato in euglicemia Riduzione del tempo passato con BG < 70 mg/dl Tempo passato ≤ 70 mg/dl (54 vs 91 min/giorno) (non significativo) Riduzione HbA1c Riduzione del tempo passato con BG < 60 mg/dl (18 vs 35 min/giorno) (significativo) Differenza di 0,34% nella HbA1c dopo 6 mesi 6 mesi Riduzione HbA1c Tollerabilità del device Riduzione di 0,3% della HbA1c dopo 3 mesi 6 mesi Riduzione HbA1c Parametri del CGM Riduzione di 0,5% della HbA1c negli adulti (> 25 anni) 3 mesi Riduzione HbA1c Parametri del CGM Riduzione di 0,6% della HbA1c 3 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 0,4% della HbA1c 3 mesi Riduzione HbA1c Parametri del CGM Riduzione di 0,3% della HbA1c Aumento del tempo speso in euglicemia 1 mese Riduzione HbA1c Parametri del CGM Riduzione di 0,3% della HbA1c 3 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 0,4% della HbA1c 3 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 1,1% della HbA1c 3 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 0,6% della HbA1c (compliance al sensore: 100%) 9 giorni Tempo speso in ipere ipoglicemia Aumento del 26% del tempo speso in euglicemia Diminuzione del 21% del tempo speso in ipoglicemia Diminuzione del 23% del tempo speso in iperglicemia 12 giorni Tempo speso in ipere ipoglicemia Riduzione di 28 min del tempo speso in ipoglicemia nel gruppo con CGM vs 4,5 minuti del gruppo di controllo Riduzione della HbA1c PROs Riduzione significativa (–0,43%) della HbA1c nei pazienti con valori al baseline ≥ 8% Aumento dei pazienti con HbA1c < 7,5% in modo direttamente proporzionale alla percentuale di utilizzo del sensore Riduzione del tempo speso in ipoglicemia Miglioramento dei parametri di soddisfazione dei pazienti 12 mesi 8 G. Grassi et al. (segue) Tabella 1 Studi clinici sull’efficacia del RT-CGM. Studio SWITCH Battelino et al., 2012(22) Valutata l’efficacia della sensor augmented pump EURYTHMICS Hermanides et al., 2011(23) STAR3 Bergenstal et al., 2010(24) JDRF CGM Study Group 1 anno follow-up, 2009(25) RealTrend Raccah et al., 2009(26) ASAP O’Connell et al., 2009(27) STAR2 Peyrot et al., 2009(28) STAR1 Hirsch et al., 2008(29) Criteri di inclusione DMT1 Adulti e bambini CSII 7,5% < HbA1c < 9,5% DMT1 Adulti MDI HbA1c > 8,2% DMT1 Bambini e adulti Nessuna precedente esperienza con la CSII 7,4 < HbA1c < 9,5% DMT1 Bambini/adolescenti e adulti MDI o CSII 7 < HbA1c < 10% DMT1 Bambini/adolescenti e adulti MDI HbA1c > 8,0% DMT1 Adolescenti e adulti CSII HbA1c ≤ 8,5% DMT1 Adulti MDI HbA1c: 8,87/8,36% DMT1 Adulti CSII HbA1c > 7,5% Durata Endpoint primari Risultati 6 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 0,43% della HbA1c Riduzione del tempo speso in iper- e ipoglicemia Aumento del tempo speso in euglicemia 12 mesi Riduzione HbA1c 1,1% di differenza nella HbA1c nel gruppo in SAP rispetto a quello in MDI + SMBG Il 34% dei pazienti in SAP ha raggiunto il target di HbA1c < 7,0% vs 0% nel gruppo di controllo 12 mesi Riduzione HbA1c Differenza di 0,6% nella HbA1c in pazienti adulti con SAP vs MDI + SMBG Differenza di 0,4% nella HbA1c in pazienti pediatrici con SAP vs MDI + SMBG 12 mesi Riduzione HbA1c Parametri del CGM Riduzione di 0,4% della HbA1c rispetto al baseline nel gruppo > 25 anni 6 mesi Riduzione HbA1c Riduzione di 0,4% della HbA1c nei pazienti con compliance al sensore > 70% 3 mesi Tempo speso nel range del buon controllo Riduzione HbA1c Differenza di 0,4% nella HbA1c alla fine dello studio Riduzione di 0,5% della HbA1c in pazienti con compliance al sensore ≥ 70% vs < 70% Nessuna differenza nel tempo speso nel range di controllo 4 mesi Patient Reported Outcomes (PROs) Riduzione HbA1c Miglioramento dei parametri PROs Riduzione della HbA1c non significativa 6 mesi Riduzione HbA1c Parametri del CGM Riduzione della HbA1c non significativa Riduzione della AUC in ipoglicemia valutato l’efficacia del RT-CGM, con i relativi criteri di inclusione, durata dello studio e risultati principali. In sintesi gli studi clinici portano alle seguenti conclusioni: – in pazienti con DMT1, il RT-CGM migliora il controllo metabolico riducendo l’HbA1c e il tempo trascorso in iper- e ipoglicemia; – la riduzione dell’HbA1c non si associa a un aumento del rischio di ipoglicemia: i pazienti in RT-CGM hanno la stessa frequenza di episodi ipoglicemici moderati e severi rispetto ai controlli in SMBG, ma con un’HbA1c significativamente più bassa; – la riduzione dell’HbA1c si verifica sia quando il valore di partenza è superiore sia quando è inferiore al 7%; – la riduzione dell’HbA1c dipende dalla compliance all’uso del sensore, ovvero al tempo di utilizzo; – l’efficacia è mantenuta nel tempo. Analisi delle linee guida e raccomandazioni nei Paesi europei Lo scopo di questa sezione è stato quello di esaminare le linee guida e le raccomandazioni di utilizzo presenti nel contesto europeo al fine di identificare criteri condivisibili di selezione dei pazienti. La tabella 2 sintetizza le indicazioni all’utilizzo del RT-CGM secondo quanto emerso dall’analisi di questi documenti. La tabella 3 sintetizza le indicazioni all’utilizzo del RT-CGM secondo quanto emerge dai report HTA (health technology assessment) sempre nel contesto europeo. Per quanto riguarda i documenti delle società scientifiche italiane, sono state prese in considerazione quattro fonti: Standard Italiani di Cura del Diabete Mellito(3), gruppo di studio intersocietario SID-AMD-SIEDP “Tecnologie e Diabete”, Consensus di un gruppo di esperti sulla selezione dei pazienti eleggibili al monitoraggio continuo della glicemia real-time 9 Austria(34) Controllo metabolico: HbA1c > 7,5% Germania(35) Controllo metabolico: insufficiente Ipoglicemia: ≥ 2 episodi severi/anno che richiedano l’aiuto di una terza persona Ipoglicemia: Ipoglicemia: episodi severi, ipoglicemia frequente, severa o notturna, ipoglicemia notturna, inavvertita inavvertita Olanda(36) Controllo metabolico: scarso controllo glicemico a lungo termine (frequenti ipoe iperglicemie) nonostante educazione intensiva, buona aderenza alla IIT e almeno 4 SMBG/giorno negli ultimi 3 mesi Bambini Gravidanza e preconcepimento Spagna(38) Ipoglicemia: inavvertita (sulla base dei test SMBG) Altre indicazioni: sviluppo rapido della chetoacidosi o con necessità regolare di ospedalizzazione (> 2 nel precedente anno); fluttuazioni glicemiche documentate e inspiegabili > 10 SMBG/giorno, non clinicamente giustificabili, nel tentativo di ottenere valori accettabili di HbA1c ed evitare episodi di ipoglicemia severa Scarsa percezione Nessuna indicazione dell’ipoglicemia Bambini con elevata sensibilità all’apporto glucidico e che spesso non sono in grado di esprimersi o reagire autonomamente Di età inferiore a 6 anni Nessuna indicazione Nessuna indicazione Preconcepimento (DMT1,2): HbA1c non in target, episodi frequenti e/o severi di ipoglicemia, ipoglicemia inavvertita, fluttuazioni marcate e imprevedibili delle glicemie Gravidanze con glicemie non soddisfacenti e necessità di più di 10 SMBG/giorno Gran Bretagna(37) Controllo metabolico: HbA1c > 7,5% Ipoglicemia: ricorrente disabilitante, inavvertita o disabilitante o paura dell’ipoglicemia Nessuna distinzione sulla base dell’età Svezia(32,33) Controllo metabolico: HbA1c > 9% Nessuna distinzione sulla base dell’età Adulti Tabella 2 Pazienti identificati come target del RT-CGM nelle linee guida e raccomandazioni di utilizzo nei Paesi europei. Francia(39) Controllo metabolico: HbA1c oltre limite stabilito dalla Haute Autorité de Santé (≥ 8,1%) nonostante una buona gestione della IIT, incluse CSII o MDI Ipoglicemia: – ipoglicemie lievi inavvertite o frequenti ipoglicemie, particolarmente Controllo metabolico: gli episodi notturni discrepanze tra HbA1c – ipoglicemie severe frequenti e i test SMBG Ipoglicemia: inavvertita, notturna e in pazienti non diabetici Controllo metabolico: HbA1c oltre limite stabilito dalla Haute Autorité de Santé Ipoglicemia: – ipoglicemie lievi inavvertite o frequenti ipoglicemie, particolarmente gli episodi notturni – ipoglicemie severe In gravidanza (DMT1,2): – fluttuazioni delle glicemie, frequenti episodi iperglicemici, ipoglicemia frequente e/o severa (almeno 1 episodio) o ipoglicemia inavvertita – macrosomia con scarsa regolazione glucidica Diabete gestazionale: in caso di indicazione specifica In gravidanza o preconcepimento in caso di mancato raggiungimento del target stabilito di HbA1c o HbA1c in controllo ma con conseguenti frequenti ipoglicemie lievi HbA1c > 6,1% Diabete gestazionale e preparazione alla gravidanza 10 G. Grassi et al. Tabella 3 Pazienti identificati come target del RT-CGM in Health Technology Assessment report nei Paesi europei. Francia Spagna(43) Gran Bretagna(44) (40,41) RT-CGM stand-alone Sensor augmented pump(42) DMT1 DMT1 DMT1 DMT1 Nessuna distinzione in base all’età Nessuna distinzione in base all’età Controllo metabolico: Controllo metabolico: HbA1c ≥ 8,1% nonostante HbA1c > 8% una buona gestione della IIT, incluse CSII o MDI Adulti Bambini e giovani adulti Controllo metabolico: HbA1c ≥ 8,1% nonostante la IIT Ipoglicemia: inavvertita o ripetuta o iperglicemia Adulti Ipoglicemia: – almeno un episodio di ipoglicemia severa (per cui si è resa necessaria l’assistenza di una terza persona) o coma nei precedenti 6 mesi – almeno una media di 4 ipoglicemie moderate (< 70 mg/dl) alla settimana nei precedenti 6 mesi “Documento di consenso sulla prescrizione e gestione della terapia con microinfusori della regione Lazio redatto dalle Società scientifiche di diabetologia AMD/SID/SIEDP”(30) e le Consensus Guidelines sull’automonitoraggio del gruppo di studio Diabete della SIEDP(31). Sintesi delle indicazioni di rimborso del RT-CGM nei Paesi europei dove la tecnologia è formalmente rimborsata Linee guida cliniche e documenti di consenso redatti dalle società scientifiche hanno un impatto non solo sulla pratica clinica ma anche sulle decisioni di politica sanitaria. La loro corretta implementazione assicurerebbe percorsi di cura omogenei e standard qualitativi elevati fornendo, in questo modo, supporto a decisioni informate di rimborso formale. Le indicazioni fornite da alcuni Paesi europei per il rimborso per il CGM sono variabili da Paese a Paese. In quasi tutti i Paesi sono differenziate tra adulto e bambino, non vi è uniformità per quanto riguarda la soglia di HbA1c e l’ipoglicemia viene in genere citata come indicazione al rimborso se presente in forma severa. A tal proposito, in tabella 4 sono sintetizzate le indicazioni dei Paesi europei in cui il CGM è formalmente rimborsato. Ipoglicemia: ripetuti episodi di ipoe iperglicemia allo stesso tempo, ipoglicemia inavvertita, non responsiva agli aggiustamenti delle dosi di insulina Caratteristiche dei pazienti eleggibili al RT-CGM secondo gli autori dell’articolo Alla luce dei diversi pattern metabolici, schemi di trattamento, stili di vita ed evidenze cliniche disponibili, i criteri di identificazione dei pazienti eleggibili al trattamento con RT-CGM, sono state suddivise in tre macro-categorie: pazienti pediatrici/adolescenti, pazienti adulti e donne in gravidanza o nel preconcepimento. Nell’individuazione di questi criteri, oltre che dalle evidenze cliniche, si è attinto anche dalla pratica clinica quotidiana dei diabetologi. Pazienti con DMT1 < 18 anni: – in terapia con microinfusore; – con ipoglicemia: • severa → RT-CGM fortemente raccomandato; • frequente, ricorrente, inavvertita → RT-CGM raccomandato; – con più di 10 SMBG al giorno; – con elevata variabilità glicemica, indipendentemente dal valore di HbA1c; – con HbA1c < 7% (< 53 mmol/mol) in cui si renda necessario minimizzare il rischio di ipoglicemia. Adulti con DMT1: – in terapia con microinfusore e HbA1c > 8% (> 64 mmol/mol), o Consensus di un gruppo di esperti sulla selezione dei pazienti eleggibili al monitoraggio continuo della glicemia real-time 11 Tabella 4 Sintesi delle indicazioni di rimborso vigenti nei Paesi europei dove il RT-CGM è formalmente rimborsato(45). Adulti Svezia Olanda Controllo metabolico: Controllo metabolico: HbA1c > 8,5% HbA1c > 8% Ipoglicemia: ≥ 2 episodi severi/anno > 10 SMBG/giorno Slovenia Estonia Slovacchia Nessuna distinzione in base all’età DMT1 DMT1 ≤ 7 anni di età 0-4 anni: 48 sensori/anno Bambini 5-18 anni: 12 sensori/anno se HbA1c ≥ 10% Gravidanza e preconcepimento – – Irlanda Rimborsato senza particolari restrizioni Ipoglicemia: inavvertita, severa DMT1 < 15 anni di età in CSII DMT1 e DMT2 DMT1 e DMT2 Controllo metabolico: HbA1c ≥ 8% Controllo metabolico: Ipoglicemia: HbA1c > 8% severa Ipoglicemia: severa – Svizzera Altre indicazioni: diabete gravemente instabile con necessità di visite urgenti o ospedalizzazioni Trattamento insulinico intensivo con ipoglicemia: • severa → RT-CGM fortemente raccomandato; • frequente, ricorrente, inavvertita → RT-CGM raccomandato; con diabete instabile per cui si rendono necessari frequenti accessi al pronto soccorso e ospedalizzazioni; in presenza di discrepanza tra i valori glicemici riscontrati con SMBG e il valore di HbA1c. Donne in programmazione di gravidanza con HbA1c > 7,0% (> 53 mmol/mol) e donne in gravidanza con HbA1c > 6,0% (> 42 mmol/mol). (Indicazione per cui l’evidenza clinica è ancora in sviluppo e per cui risulta più determinante il parere del gruppo di esperti). Conclusioni L’individuazione delle caratteristiche dei pazienti eleggibili all’utilizzo di sistemi RT-CGM ha la finalità di contribuire alla produzione di raccomandazioni efficaci, affiancandosi alle risposte derivanti da studi “osservazionali” su larga scala e condotti in tempi lunghi. Come noto, la selezione del paziente è uno dei fattori determinanti il successo della terapia con RT-CGM. Nonostante questo, solo in pochi casi sono stati chiaramente definiti i criteri utili a tale selezione. Lo scopo di questo documento è stato quello di offrire una revisione della letteratura e di condividere le esperienze degli autori al fine di fornire maggiore chiarezza in merito. Soprattutto in un momento in cui la spesa sanitaria è costantemente sotto controllo da parte degli enti amministrativi competenti e le pressioni per il contenimento della stessa sono crescenti, la scarsa definizione della popolazione candidabile al RT-CGM rischia di essere un fattore limitante l’adozione e l’appropriata diffusione di questa tecnologia innovative nonostante la letteratura ne confermi l’efficacia nella gestione del paziente con DMT1. Per meglio definire la popolazione target del RT-CGM, sarebbe stato opportuno fare una valutazione epidemiologica delle categorie di pazienti identificate, ma si è scelto di non corredare il documento di stime che sarebbero probabilmente non del tutto realistiche. Infatti, a tutt’oggi esiste una marcata eterogeneità nelle stime epidemiologiche della popolazione con diabete in Italia specialmente per quanto riguarda il DMT1. Ciò è indubbiamente riconducibile alle caratteristiche della popolazione esaminata e alle modalità di rilevazione del dato. Infine, le popolazioni identificate in questo documento non sono mutualmente esclusive, pertanto si incorreva nel rischio di sovrastimare il numero totale di potenziali target del trattamento. Si auspica che questo consensus contribuisca fattivamente a ridurre l’incertezza attorno alla selezione del paziente da indi- 12 G. Grassi et al. rizzare al RT-CGM, favorendone l’utilizzo clinicamente appropriato ed economicamente più sostenibile per il sistema. Conflitto di interessi Nessuno. 13. Garg SK, Kelly WC, Voelmle MK, Ritchie PJ, Gottlieb PA, McFann KK et al. Continuous home monitoring of glucose: improved glycemic control with real-life use of continuous glucose sensors in adult subjects with type 1 diabetes. Diabetes Care 2007; 30:3023-5. 14. 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