pseudo-crisi - San Camillo

Roma Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini – 30 ottobre 2013
Epilessie e “pseudo-crisi” in pediatria:
inquadramento e prognosi
Pasquale Parisi
Ambulatorio di Neurologia Pediatrica
Cattedra di Pediatria
Facoltà di Medicina e Psicologia “Sapienza” Roma
c/o Azienda Ospedaliera “Sant’Andrea”
Secondo Policlinico
Università di Napoli Federico II
2006
1988
I° Facoltà
Maggio 1999 – Novembre 2002
UOC di Pediatria – San Camillo
2013
II° Facoltà
Premessa
• Approccio da una prospettiva “più
pratica”, “più concreta”, perché
tiene conto delle evenienze in cui ci
imbattiamo più comunemente in
epilettologia pediatrica
• Approccio da una “prospettiva”
“complessa”, “globale”
Meccanismi di base della epilettogenesi
Blocco Trasmissione
Gabaergica
Meccanismi
trasmettitoriali
(bicucullina-picrotossina)
Potenziamento degli AAE
(agonisti: kainato, ibotenato,
NMDA)
PDS
Aumento delle correnti
depolarizzanti del Na+ e
del Ca2+ (EGTA, BAPTA)
Meccanismi
ionici
Riduzione delle correnti
iperpolarizzanti del K+ e
Cl- (Ioni Cesio, TEA)
EPILETTOGENESI
Crisi epilettica:
Fattori genetici e/o acquisiti
Scarica eccessiva, ipersincrona, di un “pool” di neuroni
ipereccitabili (“network neuronale” + complesso !!).
Considerazioni sulle possibili “espressioni
semeiologiche” di una crisi epilettica
• Anche se esistono aree cerebrali più prone di altre
a “fare crisi” per una intrinseca maggiore
ipereccitabilità (es: corteccia dell’ippocampo)
• Qualunque gruppo neuronale corticale può dare
origine ad una scarica epilettica ipersincrona che
darà luogo ad una manifestazione clinica “critica”
correlata alla “funzione” tipica di quel gruppo di
neuroni (o “network cortico-sottocorticale”
“funzionalmente correlato”, e più o meno
complesso !) coinvolti dalla scarica ipersincrona
Fattori che caratterizzano la
espressione semeiologica delle crisi
•
•
•
•
Sede del focolaio
Andamento temporale (recruitment)
Propagazione della scarica
Ma una crisi epilettica non è sempre una
“banale” crisi T-C di Grande Male
Terminologia
• CRISI EPILETTICA: manifestazione clinica
improvvisa, con fenomenologia motoria o
non motoria, (sensoriale, sensitiva,
autonomica, emotivo-cognitiva-psichiatrica )
accompagnata (o meno) da una più o meno
pronunciata perdita di coscienza.
• EPILESSIA: disturbo caratterizzato da crisi
epilettiche ricorrenti.
• CONVULSIONE: contrazione involontaria
della muscolatura somatica.
Wider than the sky.
The phenomenal Gift of
Consciousness
Epilessie “comuni” e di “facile inquadramento”
ed il “vastissimo” possibile spettro intermedio
•
•
1) Crisi generalizzata (grande male):
La crisi motoria più nota
Oltre questi 2 tipi di crisi che agli
estremi rappresentano la più classica
crisi motoria e la più classica delle crisi
“non-motorie” esiste una vastissima
( Wider than the sky ! )
gamma di crisi a più o meno estesa
compartecipazione di componenti
sensitive, sensoriali, autonomiche,
Psico-emotivo-cognitivo-comportamentali
•
•
2) Assenze dell’infanzia (quadro EEG patognomonico) :
La crisi non motoria più nota
Strutture “più frequentemente”
coinvolte nelle manifestazioni ictali
epilettiche “emozionali e cognitive”
•
•
•
•
•
Area Cingolare
Corteccia Prefrontale
Lobo Temporo-basale
Altre strutture Limbiche (es: amigdala)
Aree associative della Corteccia
Parietale
Tali “networks” hanno una diversa soglia ?
EEG di scalpo sempre probativo ?
• Strutture Filogeneticamente più antiche
(POLISINAPTICHE ED AMIELINICHE)
1)“Soglia critica” di depolarizzazione più
bassa per la propagazione dell’ impulso
(scarica epilettica ictale !!)
• 2) L’evento “può” anche non essere
“visibile” da una “registrazione di scalpo” !!
Approccio alla Diagnosi e
classificazione nelle epilessie del
bambino
• Prospettiva “più pratica”, “più
concreta”, “sistematica”, perché
tiene conto delle evenienze in cui
ci imbattiamo più comunemente
Anche nei Centri di terzo livello nella
diagnosi e terapia delle epilessie infantili
• FALSI POSITIVI : 10% - 15 %
Domande a cui dobbiamo rispondere
di fronte ad un evento clinico
Si tratta di Crisi o Pseudocrisi ?
E’ una crisi ….occasionale o …”epilessia” ?
Che tipo di epilessia ?
Merita Terapia oppure possiamo aspettare ?
Riconducibile ad una sindrome nota ?
Che indagini effettuare per riconoscere le
eventuali cause alla base di una manifestazione
epilettica ?
• Prognosi a breve e lungo termine ?
• Può evolvere in “Encefalopatia Epilettica” ?
• Non farsi condizionare da patologie già note in
Famiglia : possibile una “dual” o shift !
•
•
•
•
•
•
Crisi o Pseudocrisi (EPNE) ?
Gold Standard (Video-EEG)
• Criterio Clinico: evento parossistico,
“generalmente” di breve durata (eccezioni
sono soprattutto manifestazioni ictali
autonomiche) con una semeiologia che si
ripete in modo “stereotipato” con o senza
alterazione dello stato di coscienza
• Criterio EEG:
EEG registrazione da EEG di
scalpo delle anomalie “sincrone“ (VideoEEG è il gold standard)
EPNE
Eventi
parosssistici
non epilettici
Possono essere
parafisiologici
con risoluzione
Spontanea o
Patologiche ma
Non Epilettiche
Mioclono Benigno
Shuddering
Tremulousness
Equiv. Masturbatori
Sincopi vaso-vagali
Torcic. Paros. Ben.
Opsocl.-miocl.-atas.
Spasmi affettivi
RGE e Sandifer S.
Emiplegia alternante
dell’infanzia
Mioclono Benigno nel sonno
•
Insorgenza nelle prime settimane di vita e risoluzione entro 3-4 mesi
•
Caratterizzate da scosse miocloniche ad insorgenza durante "sonno
quieto" in neonati sani con anamnesi negativa per asfissia perinatale
•
Regressione spontaneamente intorno ai 3-4 mesi
•
Mioclonie, bilaterali e sincrone o focali, isolate o in cluster.
Interessano tutto il corpo o limitate agli arti superiori.
• Durante le mioclonie il neonato non presenta variazione del colorito né
alterazioni della frequenza cardio-respiratoria.
• L’ EEG è normale e se il bambino viene svegliato o cambia stadio di
sonno, il fenomeno mioclonico scompare.
Mioclono Benigno del Lattante o della
prima infanzia
• Insorgenza nel primo anno di vita e risoluzione entro 3-4
anni
• Caratterizzate da scosse miocloniche o veri e propri
spasmi muscolari o manifestazioni a tipo brivido ad
insorgenza sia in neonati sani sia con PCI, durante il
sonno o la veglia
• Sono associati dondolamento del capo, blinking oculare o
brivido, che interessano tronco ed arti, sincronamente o in
sequenza.
• L’ EEG “critico” è normale in tutti i bambini mentre può
essere alterato e con anomalie l’EEG intercritico nei
bambini con PCI.
Shuddering, Jitteriness, Spasmus Nutans
• Shuddering sono attacchi di brivido: spesso
sono correlati a momenti “piacevoli” per il
neonato-lattante (es: allattamento)
• Jitteriness sono tremori: presenti nelle prime
3-6 settimane e sopravvengono spesso a seguito
di manipolazione durante la visita (piedi, mento,
etc. Possono essere indice di lieve iperecc.)
• Spasmus Nutans sono: dondolamento ed
inclinamento del capo associati a “nistagmo
pendolare”, talvolta torcicollo (si risolve entro i 2
anni ma escludere lesioni intracraniche ed in
particolare “gliomi del nervo ottico”)
Equivalenti Masturbatori
(Comportamenti autogratificanti)
• Interessa bambini più grandi (di solito dai 45 anni in su): comportamenti favoriti da
lunghi viaggi (aereo o macchina) con le
stringhe e cinture di contenimento che
tengono l’interno delle cosce strette che si
strofinano medialmente. Il bambino si può
presentare “arrossato” in volto e “confuso”,
confuso
talvolta la iperestensione degli arti inferiori
può “simulare” una “crisi comiziale”
comiziale
Diagnosi Differenziale nella
Sindrome di Sandifer e nel RGE
• Bisogna considerare la possibilità con una
certa frequenza dell’errore “bidirezionale”:
• 1) La sindrome di Sandifer ha caratteristiche di
presentazione che predispongono ad una erronea
diagnosi di sovrastima della epilessia
• 2) La elevata sottostima in Pediatria delle
epilessie autonomiche “benigne” (sindrome di
Panayiotopoulos) fa sovrastimare i casi di RGE
“non responsivi” alla terapia antireflusso !
Sindrome di Sandifer
• Estensioni “toniche” (raramente
cloniche) del tronco e deviazione
di testa e collo (con lo scopo di
limitare il RGE (Sindrome di
Sandifer), possono indurre in
errore e far porre sospetto di
epilessia.
RGE
• La epilessia autonomica (S. di
Panayiotopoulos) ha una
prevalenza elevata nella prima e
seconda infanzia !!
• In via di pubblicazione 10 casi tra i
6 mesi ed i 4 anni “erroneamente”
trattati per più di un anno come
RGE non-responder EEG sonno
SPASMI AFFETTIVI: “Pallidi” o “Cianotici”
“Breath Holding Spells” or
“Prolonged expiratory syncope”
• Di solito in prima infanzia, scatenati o
correlati con eventi emozionali (pos. o
neg. (contrarietà, divieti, rimproveri)
• Esludere motivazioni cardiache ma
talvolta è utile anche effettuare EEG di
sonno per DD con epilessie (fron.temp.)
• Una sincope “prolungata”
crisi ipos.
“SINCOPI VASO-VAGALI”
Di solito in bambini più grandi (adolescenti),
preceduta da sudore e pallore ed evento scatenante
• Ogni sincope “prolungata”
crisi
• (Utile
TILT TEST ed EEG)
• Dirimenti la familiarità (spesso per
“sincopi ed emicrania”) e relazione
“temporale”con evento scatenante
(prelievo di sangue, escursione
termica, emozioni negative o posit.)
Emiplegia Alternante dell’Infanzia
• Nistagmo, irrequietezza e pianto,
distonia e rigidità da un lato,
possono precedere una debolezza
da un lato (emiparesi) fino a vere e
proprie “emiplegie” che durano
minuti o pochi giorni
• Nei vari episodi “ricorrenti” le
manifestazioni possono cambiare
lato.
Torcicollo parossistico Benigno
• Episodi ricorrenti di distonia cervicale
(con alternanza di lato), di solito, tra i 2
e gli 8 mesi di vita, associato a pallore
e vomito, della durata di poche ore o
pochi giorni. Può essere associato
ipoacusia monolaterale transitorio. Si
risolve di solito entro i 3 anni di vita.
Torcicollo parossistico Benigno
• Considerato “equivalente emicranico”
(attenzione alla familiarità per emicrania !!)
• Attualmente la ICHD-III (July 2013-Cephalgia)
riconosce come “equivalenti” emicranici solo:
• Dolori addominali ricorrenti
• Vertigine parossistica benigna dell’infanzia
• Vomito Ciclico
Crisi “occasionali” o crisi acute
“sintomatiche” o “età-correlate”
Non “richiedono la diagnosi di epilessia”
Insulti acuti del SNC di vario tipo:
1)Trauma
2)Infezioni (Meningoencefaliti, etc.)
3)Ipossia-ischemia
4)Diselettrolitemie (Na+, Ca++, etc.)
5)Alterazioni metaboliche transit. (PH, Glic., etc.)
Una volta fatta diagnosi di epilessia
Che tipo di epilessia ?
Merita Terapia AEDs ?
• Quale farmaco AEDs è più idoneo ?
• E’ una sindrome epilettica nota ?
Quali indagini effettuare ?
•
•
•
•
•
•
•
Anamnesi familiare e personale
Semeiologia delle crisi (Home-Video !!!) ed Es. Ob.
EEG di veglia e sonno con poligrafia
NPSG e Video-EEG (centri di terzo livello)
Indagini ematologiche e urinarie di I livello
Indagini ematologiche II liv. e metaboliche specif.
Neuroradiologia (in urgenza o differita)
• Sono di solito sufficienti ad inquadrare il quadro
epilettologico
Valutazione Prognostica
• Fondamentale il corretto
inquadramento classificativo
(ILAE) perché è da esso che
dipende la corretta istituzione di
terapia, se necessaria, e la
prognosi a breve ed a lungo
termine
Encefalopatia Epilettica ?
Concetto peculiare
della età evolutiva
PREMESSA
• Negli Ultimi 20 anni si sono accumulati
dati che sottolineano la rilevanza nel
determinismo dei deficit cognitivi associati
alla epilessia (particolarmente in età
pediatrica !)
SLEEP DISRUPTION
Conseguenza del mancato controllo delle
crisi e/o delle anomalie EEG in sonno !
Teoria unificante sul ruolo cognitivo del sonno
(Fogel & Walker, 2009)
•
•
Ruolo sequenziale
nei processi memor.
Stadi del sonno
coinvolti
Aree Cerebrali
coinvolte
Network:
•
Prima parte della notte
Ippocampo
SWS (f. 3 N-REM)
Neocorteccia
Network: Con. Cortico-Corticali
•
Fasi tardive della notte
Fase 2 N-REM
REM
Rimaneggiameno
plastico sinaptico
Consolidamento memorizzaz.
Epilessie su Macro e Microstruttura del sonno
N-REM
REM
N-REM
CAP
90%
•
Epi Gen. Primarie
•
Epi Foc. Idiopat.
•
Epi Gen. Sintom.(S. L-G)
•
(Eisensehr, et al 2001)
•
Epi Foc. Sintom.
Niedermeyer, 1965
Passouant et al., 1962
Nobili et al., 2001
Parrino et al 2006
Non-CAP
10%
82% di queste anomalie
si presenta nella fase A
del CAP , in particolare
nella fase A1
Terzano, et al 1991
Parrino et al 2001
Parrino et al 2006
Effetti delle epilessie “per sé” e Disturbi cognitivi
• Quindi
• Anomalie epilettiche ictali ed interictali
agiscono proprio nei tempi, nelle fasi e
negli elementi microstrutturali del sonno
che sembrano maggiormente coinvolti nel
processo di memorizzazione
Sonno Non-REM, CAP
e Fase A e A1 del CAP !
Nella bambino questi danni possono
essere molto più spiccati per gli ovvi
motivi legati al progressivo sviluppo
neuropsicologico e comportamentale,
Concetto di “Encefalopatia Epilettica”
che è peculiare della età evolutiva
“DULCIS IN FUNDO”
• Considerare comunque, anche se
raro , la possibile evenienza di :
• 1) “dual pathology”
• 2) “shift fenotipico”
Possibile “dual pathology”
oppure “shift fenotipico”
• Non farsi condizionare da patologie
presenti in Famiglia che “sembrano
spiegare” il quadro e “guardare e
ipotizzare” sempre a 360°
• Caso Clinico: Sindrome di Brugada
•
ed Epilessia
Famiglia con Epilessia e Sindrome di Brugada
Altre “epilessie” “inusuali”
Caso Clinici inusuali
Associati ad anomalie EEG “ictali”
Associati ad anomalie EEG
“apparentemente” “inter-ictali”
SOTTOSTIMA DI EVENTI “ICTALI”
SOTTESI DA NETWORKS
NEUROBIOLOGICI POLISINAPTICI
E SCARSAMENTE MIELINIZZATI
Manifestazioni Autonomiche nella S.
Panayiotopoulos
“Ictal Epileptic Headache”
SOTTOSTIMA DI EVENTI
“INTERICTALI” DISCOGNITIVI
CON DETERIORAMENTO
COGNITIVO PROGRESSIVO
ESES O LANDAU-KLEFFNER
Caso Clinico: D. Mirko, di anni 8
•
Anamnesi familiare negativa per cefalea o epilessia
•
•
Anamnesi personale negativa per patologia pre-perinatale
Sviluppo Psicomotorio e rendimento scolare nella norma (QI=106)
• 3 anni prime manifestazioni: vomito notturno accessuale e cefalea
•
•
•
•
Episodi solo notturni, sempre alla stessa ora (5- 6.30 a.m.)
Frequenza 1-2 notti al mese
Inoltre crisi di emicrania senz’aura, di giorno (1 o 2 volte al mese)
Dai 3 agli 8 anni:
(Diversi Centri) diagnosi emicrania e/o PSD
A 8 anni
DIAGNOSI
Inviato dalla Pediatra
Video-PSG
Ambulatorio Cefalee
Uno stato epilettico autonomico in un bambino può
durare ore: lunga durata di questi fenomeni con
bassa soglia di attivazione !! (ore o giorni !!)
“Ictal Epileptic Headache”
Cefalea ictale quale unico
elemento semeiologico di una
crisi epilettica
Caso Clinico: Stella F., di anni 14
• Anamnesi familiare negativa per epilessia, positiva per Emicrania SA.
• Anamnesi personale positiva per ESA (1 episodio/mese).
• Sviluppo Psicomotorio e rendimento scolare nella norma (QI=115).
• 1° crisi secondariamente generalizzata tonico-clonica dopo aver
guardato la televisione numerose ore e dopo essere stata alla mostra
di Bonnard e Matisse tenutasi in Roma.
• 6 ore prima della crisi e per 3 giorni circa dopo la crisi TCG ha
presentato crisi di emicrania senz’aura non responsiva a terapia.
• EEG critico : attività theta-delta con onde aguzze e punte sovraimposte
in regione occipitale destra
DZP i.v.
Risoluzone clinica ed
EEG grafica. 6 ore non presentava emicrania e l’EEG era normale.
Ambulatorio di Neurologia dove ha effettuato
SLI
EEG con insorgenza di anomalie, emicrania e
luci circolari multicolorate
Cefalea emicranica come unica
manifestazione ictale di una epilessia
ESES o CSWSS
Tipico pattern EEG con quadro
di punte-onda continuo durante
sonno lento (CSWSS), che
interessa 85% almeno del
sonno lento (SWS) totale.
Secondo altri Autori è
sufficiente anche il 50% del
SWS
ESES: Polisomnographic
findings before i.v. hydrocortisone.
ESES: Polisomnographic findings after i.v. hydrocortisone.
Stigma attached to Epilepsy
Makes People and Phisicians reluctant to
accept that rarely the overlap is complete !
Diagnosi di epilessia
• Stigma socio-economico
attached
• Interventi Educativi
• Scuole Primarie
VI RINGRAZIO PER L’ ATTENZIONE
SENZA LA COLLABORAZIONE DI STUDENTI E SPECIALIZZANDI NON
POTREMMO FARE NE ASSISTENZA NE RICERCA
Ogni 24 anni tocca a Noi !
Grazie per l’ attenzione !