Modulo iscrizione compilabile corso IRATA

MTA
Consulting srl
For vertical work
Formazione IRATA
INFORMAZIONI
Organismo di formazione:
MTA Consulting Srl Società Certificata IRATA n. 5021/OT
Inizio corso :
ore 08,30
Fine corso:
ore 18,30
Esame:
ore 08,30
con esaminatore esterno IRATA
Luogo:
Via Francesco Petrarca, 29
IT – 22070 Rovello Porro (CO)
Numero di partecipanti:
Max. 8 persone
Pre-requisiti:
L1: nessuno (buone condizioni psicofisiche )
L2: minimo 12 mesi + almeno 1000 ore come tecnico IRATA di livello 1
L3: minimo 12 mesi + almeno 1000 ore come tecnico IRATA di livello 2
Condizioni Psicofisiche:
Avere buona mobilità articolare ed essere in grado di superare tutte le
manovre su doppia corda richieste
Lingua d’insegnamento:
Italiano
Prezzo:
€ 1'350,00 + IVA 22%
Incluso nel prezzo:
Pranzo, Pernottamento e colazione in hotel (stanza doppia) Materiale didattico,
commissione d’esame, registrazione IRATA, logbook, tessera Irata
Da portare:
Abbigliamento comodo
Scarpe da trekking o da lavoro
(L1)
(L1 Ricertificazione)
Logbook + Irata ID
(L2)
Logbook + Irata ID
(L2 Ricertificazione)
Logbook + Irata ID
(L3)
Logbook + Irata ID + Certificato valido di primo soccorso
(L3 Ricertificazione)
Logbook + Irata ID + Certificato valido di primo soccorso
Documenti:
Certificato medico di buona salute
Autocertificazione di idoneità psicofisica (in allegato)
Fotocopia fronte/retro di un documento d'identità
(L2-L3)Tessera, Copia Certificato, Logbook IRATA
MTA Consulting srl Via F. Petrarca n°29 Tel. +39 02 96751450 - fax +39 02 96754345
sito: www.mtaconsulting.it e-mail:[email protected]
Contatti: Massimo +39 339 894 39 10 - Dolores +39 328 714 45 60
MAPPA D’ACCESSO
Come arrivare :
IN AEREO + TRENO
Aeroporto di Milano Malpensa
Trenord, Linea Malpensa – Milano, Stazione Saronno
Trenord, Linea Milano – Como, Stazione di Rovello Porro
IN AEREO + TRENO
Aeroporto di Milano Linate
Bus, linea 73 fermata Forlanini
Metropolitana, Linea 1 fermata Cadorna
Trenord, Linea Milano – Como, Stazione di Rovello Porro
IN TRENO:
Trenord, Linea Milano – Como, Stazione di Rovello Porro
IN AUTO:
Per chi proviene da Milano / Varese : Autostrada A9 dei Laghi, direzione Como / Chiasso (CH), uscita
Turate, tenere la destra, Via Vittorio Veneto, direzione Rovello Porro, alla prima rotatoria svoltare a sinistra,
Zona industriale Via Petrarca, svoltare alla seconda a sinistra, proseguire per 500 mt, siamo sulla sinistra.
Per chi proviene da Como / Chiasso (CH) : Autostrada A9 dei Laghi, direzione Milano, uscita Turate, tenere
la destra, Via Vittorio Veneto, direzione Rovello Porro, alla prima rotatoria svoltare a sinistra, Zona industriale
Via Petrarca, svoltare alla seconda a sinistra, proseguire per 500 mt, siamo sulla sinistra.
MTA Consulting srl Via F. Petrarca n°29 Tel. +39 02 96751450 - fax +39 02 96754345
sito: www.mtaconsulting.it e-mail:[email protected]
Contatti: Massimo +39 339 894 39 10 - Dolores +39 328 714 45 60
Coordinate GPS
45°39’20.30’’ N
9°01’27.58’’ E
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Contatti: Massimo +39 339 894 39 10 - Dolores +39 328 714 45 60
MODULO D’ISCRIZIONE
Io sottoscritto:
Nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cognome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . . . . .
Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° . . . . . .
Cod. Post. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cell. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codice Fiscale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Della Ditta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° . . . . . . . Cod. Post. . . . . . . . . . .
Comune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . . . . .
Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P.IVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Codice. Fiscale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ruolo ricoperto:
Desidero iscrivermi al corso
□ titolare/legale rappresentante
□ socio
□ dipendente
□ altro . . . . . . . . . . . . . . . . . .
□ IRATA 1° livello
□ IRATA 2° livello
□ IRATA 3° livello
Dichiaro di essere in possesso di certificato di primo soccorso es. BLS / BTLS
MTA Consulting srl Via F. Petrarca n°29 Tel. +39 02 96751450 - fax +39 02 96754345
sito: www.mtaconsulting.it e-mail:[email protected]
Contatti: Massimo +39 339 894 39 10 - Dolores +39 328 714 45 60
□ SI
□ NO
Modalità di pagamento
All’atto dell’iscrizione si dovrà effettuare il versamento
partecipare,tramite bonifico bancario a favore di :
MTA Consulting Srl,
Codice IBAN IT86 F056 9650 1200 0000 7410 X07
dell’importo del corso a cui si desidera
Clausole
1
Si intende completata l’iscrizione al momento della consegna del presente modulo compilato,
firmato e accompagnato dalla cedola attestante il versamento e dall’autocertificazione.
2
In caso di rinuncia, comunicata (per fax, lettera o e-mail) nei 10 giorni antecedenti l‘inizio dello
stesso, MTA Consulting sarà autorizzata a fatturare il 30% + IVA della quota di partecipazione
3
In caso di mancata partecipante al corso, MTA Consulting sarà autorizzata ad emettere fattura per
l’intero importo versato.
4
In caso di ritiro a corso iniziato, MTA Consulting sarà autorizzata ad emettere fattura per l’intera
quota di partecipazione.
5
Eventuali sostituzioni di partecipanti possono essere effettuate, per iscritto, e fatte pervenire alla
MTA Consulting, almeno
7 giorni prima dell’inizio del corso
6
Per esigenze di natura organizzative e didattiche, MTA Consulting si riserva la facoltà di annullare
o rinviare il corso programmato. Ogni variazione sarà tempestivamente segnalata alle aziende ed ai
partecipanti, le quote versate saranno rimborsate, o tenute fino al corso successivo in accordo con
l’iscritto e/o la ditta.
7
Il sottoscritto prende atto che le clausole di cui sopra sono state stabilite anche in considerazione
dei costi fissi a carico di MTA Consulting.
Agli effetti dell’Art. 1341 del C.C. si approvano specificatamente le disposizioni dei seguenti punti delle
clausole sopra citate: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7).
Firma per approvazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . . . .
Informativa privacy
In conformità al D. L. 196/03, la informiamo che i suoi dati, raccolti inizialmente da elenchi di pubblico
dominio saranno trattati nel rispetto della normativa e degli obblighi di riservatezza, allo scopo di inviarLe
materiale informativo relativo ai fini istituzionaòli. Lei potrà conoscere, modificare, cancellare i suddetti dati ed
opporsi al loro utilizzo indirizzando la richiesta all’ente scrivente.
In considerazione dell’obbligo per le aziende di raccogliere il consenso al trattamento dei dati dei propri
dipendenti per le finalità previste dal rapporto di lavoro, consideriamo sufficiente la sottoscrizione del consenso
al trattamento dei dati da parte dell’azienda. Si autorizza il trattamento dei dati riportati per la finalità inerenti
l’iscrizione al corso in oggetto, secondo quanto previsto dalla legge 196/03.
Firma per approvazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . . . .
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Contatti: Massimo +39 339 894 39 10 - Dolores +39 328 714 45 60
Autodichiarazione dello stato medico
Io sottoscritto ………………………………………… nato a ……………………………………………….
il ……………………………
residente in ………………………………………………… via ……………………………….. n°……
codice fiscale ……………………………………………..
PREMESSO


Che sono a conoscenza che i corsi per l’utilizzo di corde ad uso industriale, a tutti i
livelli, comportano un certo sforzo sia fisico che mentale;
Che sono a conoscenza che certe condizioni mediche hanno una chiara
controindicazione per la sicurezza e il buon esito del corso, quali a titolo di esempio
non esaustivo:
 malattie al cuore
 alta o bassa pressione arteriosa
 epilessia,
 disturbi visivi
 paura dell’altezza
 vertigini
 difficoltà di equilibrio
 difficoltà motorie degli arti
 abuso di alcool e/o tossicodipendenza
 disturbi mentali
 diabete
DICHIARA

di essere in possesso di un certificato medico.

che storicamente sono libero delle condizioni sopra elencate, pertanto, non vi è alcun
motivo che escluderebbe dal partecipare alla valutazione ed al corso per i lavori in
altezza su corda.

di essere a conoscenza che la mancata produzione di un certificato medico, ovvero di
una specifica autocertificazione, il sottoscritto dovrà avere una dichiarazione che
certifichi il motivo del ritardo, pena, l'esclusione dalla valutazione e dal corso. In
alternativa al certificato medico che affronta questi punti.
Nome del candidato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Contatti: Massimo +39 339 894 39 10 - Dolores +39 328 714 45 60