Iscrizione Enduro Country Mod.15uc
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Iscrizione Enduro Country Mod.15uc
CLASSE CLASSE N.GARA FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA FEDERAZIONE MOTOCICLISTICA ITALIANA COMITATO REGIONALE F.V.G. COMITATO REGIONALE F.V.G. MODULO DI ISCRIZIONE (1-4) MODULO DI ISCRIZIONE (1-4) N.GARA Da inviare al M.C. organizzatore nei termini previsti dalle Norme Sportive Vigenti Da inviare al M.C. organizzatore nei termini previsti dalle Norme Sportive Vigenti MANIFESTAZIONE:.............................................................................................................. MANIFESTAZIONE:......................................................................................................... .........................................................................DEL:................................................................ .........................................................................DEL:............................................................ COGNOME:...................................................NOME:............................................................. COGNOME:...................................................NOME:.......................................................... NATO A......................... ............................................IL......................................................... NATO A.....................................................................IL...................................................... ABITANTE IN.........................................................................................CAP........................ ABITANTE IN.........................................................................................CAP...................... VIA........................................................................................TEL........./.................................. VIA........................................................................................TEL........./............................... N.DI GARA:.....................................MOTO CLUB:............................................................... N.DI GARA:.....................................MOTO CLUB:............................................................. CODICE MOTO CLUB......................LOCALITA’................................................................ CODICE MOTO CLUB......................LOCALITA’.............................................................. LICENZA N.(2).........................................CAT.:................................................................... LICENZA N.(2).........................................CAT.:................................................................... SPECIALITA’:............................................GRUPPO SANGUIGNO:.................................... SPECIALITA’:............................................GRUPPO SANGUIGNO:.................................... CLASSE..................................MOTOCICLO MARCA:........................................................... CLASSE.................................MOTOCICLO MARCA:........................................................... DI............................CC.: A 2 DI............................CC.: A 2 4 TEMPI. 4 TEMPI. CODICE FISCALE (3) ........................................................................................................... CODICE FISCALE (3) ........................................................................................................... PAGATO QUOTA CON ASSEGNO N°....................................................ALLEGATO (5).. PAGATO QUOTA CON ASSEGNO N°....................................................ALLEGATO (5).. DATA:........................................................FIRMA:..............................................................(6) DATA:........................................................FIRMA:..............................................................(6) (1) Viene applicata la doppia tassa in caso di modulo incompleto. (2)Trascrivere il numero della licenza promozionale, nazionale o internazionale a seconda del carattere della gara, la categoria e la specialità praticata (3) l codice fiscale è obbligatorio nel caso di gara con premi in denaro. (4) Il presente modulo è valido solo per le iscrizioni a gare sul territorio nazionale. (5) L’iscrizione è valida solo se accompagnata dalla relativa tassa. (6) La firma del presente modulo comporta la conoscenza e l’accettazione delle Norme Sportive vigenti(RMM), e suoi Annessi e le Norme Sportive Supplementari per l’anno in corso. (1) Viene applicata la doppia tassa in caso di modulo incompleto. (2)Trascrivere il numero della licenza promozionale, nazionale o internazionale a seconda del carattere della gara, la categoria e la specialità praticata (3) l codice fiscale è obbligatorio nel caso di gara con premi in denaro. (4) Il presente modulo è valido solo per le iscrizioni a gare sul territorio nazionale. (5) L’iscrizione è valida solo se accompagnata dalla relativa tassa. (6) La firma del presente modulo comporta la conoscenza e l’accettazione delle Norme Sportive vigenti(RMM), e suoi Annessi e le Norme Sportive Supplementari per l’anno in corso. Mod.15 U.C. Mod.15 U.C.