al ministero dell`interno = roma

Mitt.____________________________ Via ________________________ n°____ (_________)_______________________ Tel/Fax. __________________________ <<<Modulo ‐ per l’Accredito dell’Elargizione/Indennizzo riservato alle Vittime del Dovere e Familiari>>> RICHIESTA DI ACCREDITAMENTO ELARGIZIONE/INDENNIZZO ( D.P.R. 138/1986 – D.P.R. 123/2002 ) AL MINISTERO DELL’INTERNO = R O M A = ‐ DIPARTIMENTO DELLA PUBBLICA SICUREZZA – ‐ DIREZIONE CENTRALE PER GLI AFFARI GENERALI DELLA POLIZIA DI STATO ‐ Ufficio Programmazione Interventi Assistenziali – ‐ Area I – Assistenza Vittime del Dovere – ‐ Via del Castro Pretorio n. 5 ‐ (00185) – ‐ FAX – 06.46572360 ‐ 06.46572361 COGNOME NOME DATA DI NASCITA
COMUNE DI NASCITA (o Stato estero) PROV.
CODICE FISCALE
RESIDENZA – VIA E N. CIVICO CAP
LOCALITA’
TELEFONO/CELLULARE
SESSO
PROV.
E‐MAIL
Il sottoscritto chiede che le proprie competenze vengano accreditate sul proprio Conto Corrente: □ C/C Bancario o □ C/C Postale
COORDINATE IBAN ( Il codice IBAN è sempre di 27 caratteri, è pertanto necessario riempire tutte le caselle sotto riportate. Il codice IBAN è indicato sull’estratto del conto corrente o può essere richiesto al soggetto presso il quale il conto o il libretto è intrattenuto) BANCA / UFFICIO POSTALE AGENZIA INDIRIZZO COMPLETO I B A N ( 27 CARATTERI ) PAESE CIN EUR CIN ABI 2 lettere 2 numeri CAB 1 5 numeri Lett. 5 numeri NUMERO C/C 12 numeri SWIT/BIC (8/11 CARATTERI) Conto Corrente Intestato al Sig………………………………………………………………………………………………………………………………………. • Il sottoscritto, allega: ‐ modulo attestante la contitolarità del conto corrente bancario/postale. • ‐ copia del documento di riconoscimento in corso di validità; • ‐ copia del codice fiscale; Data……………………………. Firma…………………………………………………………. Avvertenze: Il beneficiario delle competenze deve compilare il presente modulo ogni qualvolta decida di cambiare (anche nell’ambito della stessa banca) il conto corrente sul quale effettuare l’accredito. Le coordinate IBAN segnalate con il presente modulo potranno, comunque, essere aggiornate dall’amministrazione al fine di inoltrare correttamente la disposizione di pagamento delle competenze, qualora la banca comunichi la modifica dell’IBAN del conto del beneficiario stesso. Tale modifica sarà segnalata nell’avviso di pagamento inviato al beneficiario.