Francesco Savelli

ESISTE UN RUOLO PER LA
MISURAZIONE DEL CO E DELLE SVR
IN MODALITÀ NON INVASIVA IN PS ?
Roma 4 novembre 2011
Francesco Savelli
PS-MURG-118 Faenza
Esistono strumenti non invasivi o
minimamente invasivi attendibili per
la misura del CO utilizzabili al di fuori
della terapia intensiva tradizionale?
STRUMENTI INVASIVI PRETTAMENTE DA TP INTENSIVA:
• TERMODILUIZIONE: Swan Ganz
• PULSE CONTOUR ANALYSIS (e termodiluizione): PiCCO
STRUMENTI MIMIMAMENTE INVASIVI:
• PULSE CONTOUR ANALYSIS: Flow-Trac Vigileo e LiDCO
(richiedono incannulazione arteria periferica)
STRUMENTI NON INVASIVI:
• ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER
• ECODOPPLER TRANSTORACICO: monitor USCOM
• PULSE CONTOUR ANALYSIS: sistema NEXFIN e MODELFLOW
(basati su analisi onda sfigmica non invasiva arterie digitali)
• BIOIMPEDENZA
• BIOREATTANZA: monitor NICOM
USCOM
Sonda ecodoppler “cieca”
misura il flusso attraverso
v. aortica e/o polmonare
GS: stroke distance x Area valvolare
(Velocity Time Integral)
Area valv. stimata da algoritmo antropometrico in base all’altezza
BP = CO x SVR
SVR = BP/CO
USCOM
- Operatore dipendente anche se curva di
apprendimento rapida
- Non sempre è possibile trovare un’adeguata
finestra acustica
- Sovrastima in caso di steno-insufficienze aortiche
- Non universalmente validato (in alcuni studi
discordanze rispetto allo Swan-Ganz)
- Non possibilità di monitoraggio in continuo
- Oltre alla GC e GS fornisce altri parametri utili
indicativi di contrattilità miocardica (Vpk, SMII),
stato iper o ipodinamico del circolo (MD),
precarico (FTc)
NICOM
Bioreactance: Changes in aortic
blood flow drive phase shifts of
propagating waves (detected as
frequency changes and independent
of amplitude variations). Such
changes in frequency correlate well
with instantaneous changes in blood
volume and blood flow in the aorta.
NICOM
- Universalmente validato dalla letteratura ed unico
apparecchio noninvasivo approvato dalla FDA
- Non operatore dipendente
- Monitoraggio continuo
- Sottostima in presenza di importante insufficienza
aortica non influenzato da altre valvulopatie
- Informazioni sulla contrattilità (Ejection Time, Dx/dT)
- Consumo di materiale (elettrodi)
PULSE CONTOUR ANALYSIS
La calibrazione attraverso termodilizione
permette di determinare la costante “cal” e la
costante “aortic compliance”
Il sistema NEXFIN non prevede calibrazione e
le caratteristiche elastiche del sistema
vascolare vengono calcolate in base a sesso,
età, peso ed altezza, facendo riferimento ad
un database di misure invasive
NEXFIN
NEXFIN
• In caso di marcata ipotensione o altre condizioni che
determinino ipoperfusione delle dita non è possibile
ottenere una misura
• Nei pazienti critici in ICU scarsa corrispondenza con
la termodiluizione
• Monitoraggio PA e GC in continuo battito per battito
• Particolarmente utile nello studio passaggi posturali
(tilt test)
• Non consumo di materiali
• Informazioni su contrattilità (dP/dT)
Ma a cosa può servire la misura del
CO al medico di PS?
• Inquadramento fisiopatologico stati di
shock/ipotensione o di inadeguatezza
perfusione tissutale
• Monitoraggio ed ottimizzazione della terapia
infusionale: paziente fluid responder?
• Monitoraggio del trattamento con amine
• Monitoraggio della risposta emodinamica al
trattamento ventilatorio
• Diagnosi differenziale insufficienza respiratoria
INQUADRAMENTO SHOCK/IPOTENSIONE
↓CO e ↑ SVR
• Parametri emodinamici indicativi
di ↓ contrattilità Vsn
• ↑ Ø IVC ↓ variabilità respiratoria
• Stima ecocardiografica visiva:
ridotta performance ventricolo sn
• Parametri emodinamici indicativi di
contrattilità Vsn conservata
• ↓ Ø IVC collasso inspiratorio
• Stima ecocardiografica visiva: buona
performance Vsn
Quadro ecografico cardiopolmonare integrato
patognomonico o altamente
suggestivo
DEFICIT DI POMPA
SHOCK OSTRUTTIVO
Embolia polmonare massiva
PNX iperteso
Tamponamento cardiaco
IPOVOLEMIA
INQUADRAMENTO SHOCK/IPOTENSIONE
=↑CO e ↓SVR
In questo caso alla valutazione ecografica avremo:
cava inf. “vuota”,
aspetto ipercinetico del cuore
Shock distributivo
(sepsi grave, anafilassi, shock neurogeno, tossici)
DUE PAZIENTI IPOTESI/IPOPERFUSI CON
pz ipovolemico DEFICIT
CAVA VUOTA E NON GROSSOLANI
e beta blocco…
CINETICA GLOBALE Vsn
fase iperdinamica
con ¯ tono vascolare…
Ricapitolando….
Shock cardiogeno ed ostruttivo
identificabili con il solo approccio clinico-ecografico
integrato (polmoni-cava-cuore)
Shock ipovolemico e distributivo
generalmente ben identificabili clinicamente. Con il
solo approccio ecografico integrato possono aversi
situazioni dubbie o quadri misti in cui è difficile
valutare il peso relativo delle due componenti, ma
il trattamento iniziale non cambia
LIQUIDI!
Ma allora a cosa servono il CO e le SVR?
Ma come ci comportiamo se dopo l’iniziale
“Fluid resuscitation” il pz rimane ipoteso o
continua a presentare segni di
ipoperfusione?
Altri liquidi?
Amine?
FLUID RESPONDER OR NOT FLUID
RESPONDER ?
THAT IS THE QUESTION
Fluid responsiveness: capacità di incrementare la gittata cardiaca
(≥ 10-15%) in risposta ad aumenti del precarico (fluid challenge
standardizzato)
NON HO DETTO:
PA media
PA differenziale
Fc
PVC
Diuresi
What is a fluid challenge?
Cecconi M et al. Curr Opin Crit Care. 2011 Jun;17(3):290-5.
RECENT FINDINGS:
Dynamic predictors of fluid responsiveness are increasingly used in
preference to the central venous and pulmonary artery occlusion
pressure. The gold standard to monitor the response to a fluid
challenge is using a continuous cardiac output monitoring. Fluid
therapy guided by flow monitoring has been shown to reduce
hospital stay and postoperative complications.
NO CO = NO ICU
…o meglio come piace a Nicola
No CO = NO NIC…
PASSIVE LEG RAISING
Possibili falsi negativi passive leg raising test
•
Condizioni di elevata P intra-addominale
…should be noted that intra-abdominal hypertension (intra-abdominal pressure > 16 mmHg)
impairs venous return and reduces the ability of PLR to detect fluid responsiveness [54]...
Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1
•
Stati di severa disidratazione
…the blood volume mobilized by leg raising is dependent on total blood volume and so could be
small in severely hypovolemic patients [39]…
Pinsky et al. Critical Care 2005, 9:566-572
•
Intempestiva misura della GS
…Because the maximal hemodynamic effects of PLR occur within the first minute of leg elevation
[43], it is important to assess these effects with a method that is able to track changes in
cardiac output or stroke volume on a real-time basis.
Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1
•
Manovra in posizione supina con sollevamento delle sole gambe
…Jabot et al. [16] found significant differences in hemodynamic response to PLR performed by
starting from supine versus semirecumbent position but in our analysis the reliability of PLRcCO was proven to be independent from how the PLR manoeuvre was performed….
Cavallaro F et a. Intensive Care Med (2010) 36:1475–1483
…It should be noted that increasing cardiac
output/oxygen delivery in patients with adequate
organ perfusion serves no useful purpose. Indeed,
studies of yesteryear have demonstrated that
targeting “supra-normal” hemodynamic parameters
may be harmful…
Marik et al. Annals of Intensive Care 2011, 1:1
Sepsi grave con ipotensione in grande anziano con comorbidità
non ammesso in ICU
In PS infusi 4000 cc di cristalloidi con transitorio miglioramento
All’ingresso in MURG nuovamente ipoteso PA 70/40
cava collassante in inspirium
Infusione di ulteriori 1000cc di cristalloidi PA → 90/50
Dopo circa un’ora nuovamente ipoteso PA 70/40 mmHg
DOPAMINA?
DOBUTAMINA?
DOBUTAMINA E
NORADRENALINA?
CASO CLINICO
Donna 74 aa, pregresso IMA, AR, ipertensione, osteoporosi, s
depressiva, s vertiginosa cronica.
Tp domiciliare: nebivololo, perindopril, pentossifillina, paroxetina,
lansoprazolo, difosfonato, metotrexate.
Da 5 gg febbre e dispnea per sforzi lievi, rif. scarsa idratazione
E.O: apiretica, modica polipnea, non edemi, mucose e cavo
ascellare non aridi, crepitazioni bibasali sn> ds.
PA140/90, Fc 100,
FR 24, SpO2 87% AA (94% in O2 40%), StO2 72-73%
EGA: pH 7,43; pO2 54; pCO2 31; HCO3 20
Lab: GB 5.850; Hb10,2; creat 1,98; urea 73; Na 137; K 5; PCR 166
Eco: segni di impegno interstiziale con linea pleurica ispessita ed
irregolare, non versamento pleurico.
VCI di 1,8 cm collassante in inspirium
SIAMO SICURI CHE NON VI SIA UNA
QUOTA DI SCOMPENSO?
1 FL DI LASIX NON SI NEGA A
NESSUNO…
MA NOI ABBIAMO IL NICOM!
Condizioni basali
SV Medio
47,3
Passive leg raising
Dopo fluid challenge (Fis 1000cc)
SV Medio
64,1
↑ 35,5%
CPAP 5 cm H2O FIO2 40% ↑ SpO2 97-98%
StO2 ↑ 76-77%
RICOVERO IN MEDICINA……..
EFFETTI NIMV CON ELEVATE PSV SUL CO
NO CPAP
CPAP 12,5 CM H2O
CASO CLINICO
PEEP IDEALE
DONNA DI 67 ANNI CON POLMONITE PNEUMOCOCCICA
BILATERALE IN VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA
MODALITA’ SIMV
CON FiO2 70% E PEEP 5 cm H2O → SpO2 85%
VIENE INCREMENTATA LA PEEP A 12 cm H2O → SpO2 94%
TUTTO CORRETTO?
CASO CLINICO
PEEP IDEALE
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POLMONITE FASE INZIALE IPERDINAMICA
IL GIORNO SUCCESSIVO DOPO TP ANTIBIOTICA E REIDRATAZIONE